報告
The Journal of the Japan Academy of Nursing Administration and Policies Vol 7, No 2, pp 19_30, 2004
わが国の病院外来における
インスリン非使用糖尿病患者に対する
看護個別相談・指導体制の実態
Survey on Counseling Services Performed by Nursing Professionals for
Diabetic Outpatients Not Using Insulin in Japan
柴山大賀
1）小林康司
1）数間恵子
2） Taiga Shibayama Koji Kobayashi Keiko Kazuma看護職者が，インスリンを使用していない患者に対して，外来で 30 分以上かけて個別相 談・指導を行っている全国の 200 床以上の病院 179 施設を対象に，看護職者による外来での個 別相談・指導の実態を，自記式調査票を用いて郵送法により調査した． 281 人から回答が得られた．外来での個別相談・指導に従事していた看護職者は，臨床経験 が 10 年以上のものが 70.1 ％で，管理職が 28.5 ％もいたことから，個別相談・指導は，熟練を 要する行為であり，相応の臨床経験が必要とされていることがうかがわれた． 看護職による外来での個別相談・指導を実施している施設では，糖尿病診療のための多職種 チームの 72.1 ％に看護職者が参画していたことから，看護職者が診療チームの一端を担う重要 な存在であることが示唆された． 個別相談・指導にあたる看護職者の活動形態としては，診療の補助業務のかたわらで対応す る場合が圧倒的に多く，専門部署の看護職者による個別相談・指導体制はまだ整っていないと いう現状が明らかになった． 個別相談・指導を実施する場所としては，相談・指導専用ではないながらも個室を利用する ケースが多く，患者のプライバシーに留意していることがうかがえた． 糖尿病患者の受診時の対応として，糖尿病診療科の外来患者および糖尿病診療科の入院患者 の退院後の受診時には，比較的よく対応されていたが，糖尿病診療科以外の糖尿病患者への接 触は少なく，改善を要すると考えられた． キーワード：糖尿病，外来患者，看護活動，個別相談・指導
To clarify the actual conditions under which counseling services are performed by nursing professionals in Japan for diabetic outpatients not using insulin, a postal survey was conducted using a self-administered questionnaire.
The subjects of the survey consisted of nursing professionals（nurses, public health nurses, midwives, and jyun-kangoshi）who worked at 179 hospitals containing more than 200 beds, acted as counselors in outpatient clinics, and who spent more than 30 minutes with each patient.
Overall, 70.1％ of the nursing professionals who responded to the survey had worked in an outpatient
Accepted : October 18, 2003
1）東京大学大学院医学系研究科健康科学・看護学専攻成人看護学分野
Department of Adult Nursing, School of Health Sciences and Nursing, Graduate School of Medicine, The University of Tokyo
2）東京大学大学院医学系研究科健康科学・看護学専攻成人看護学／ターミナルケア看護学分野
Department of Adult Nursing/Terminal & Long-term Care Nursing, School of Health Sciences and Nursing, Graduate School of Medicine, The University of Tokyo
はじめに
慢性疾患の増加や入院期間の短縮に伴い，長期 療養を要する人々に対する療養上の相談・指導の 重要性はますます高まっている．看護職者は種々 の職種の中ではその役割・機能を担うに適した教 育属性を有しており，外来での相談指導活動やそ の体制についての報告もなされつつある現状にあ る1）― 4）．しかし，診療報酬上での評価は「在宅療養 指導料」があるのみで，他の相談・指導には評価が なく，そのために体制・整備の実施が進まない状 況も考えられる． 数間らが 2001 年に全国の 200 床以上の病院 2,237 施設を対象に行った「外来における看護の相談機能 拡充・確立のための基礎的研究」（以下，平成 13 年 度調査）5）― 8）では，有効回答 1,083 施設の結果から， すでに看護職者の外来医療における活動として診 療報酬が整備されている「在宅療養指導料」の算定 対象以外に，同様の時間をかけて個別に相談・指 導を提供していたのは 490 施設であり，対象とし て，最も多くの病院（490 施設中 66 ％）から報告さ れたのは，インスリンを使っていない糖尿病患者 （以下，インスリン非使用患者）であった． しかしこれらの施設では，インスリン非使用患 者に対する外来における看護の相談・指導に対し て，現在診療報酬上何ら評価されていないため， 相談・指導のニーズに対して十分な対応ができな いという問題が指摘されている5）6）．診療報酬上の 評価が得られれば，今まで以上に多くの病院で， インスリン非使用患者に対する看護個別相談・指 導が促進され，患者の糖尿病自己管理行動に対す る適切な援助が実現されうると考えられる．診療 報酬上の評価獲得のためには，どのような診療体 制・看護体制で看護個別相談・指導を実施すると 効果・効率が上がるのかを検討する必要がある． そのためには，まず外来におけるインスリン非使 用糖尿病患者に対する看護個別相談・指導が，全 国の病院でどのように実施されているのかという 実態について調査する必要がある． そこで本研究では，全国の 200 床以上の病院で， 平成 13 年度調査の回答より，外来でインスリン非 使用患者に対して，「在宅療養指導料」算定要件を 参考に，1 回 30 分以上をかけて看護職者が個別相 談・指導を提供していることが明らかな施設を対 象に，その活動の実態について調べ，糖尿病外来 看護機能のあり方について検討することを目的と した． なお，本研究では，個別に 30 分以上の時間をか けて行われる相談・指導を「個別相談・指導」と称 した．I．方法
1．対象 平成 13 年度調査で有効回答があった 1,083 施設 のうち，以下の条件に合致した 179 施設に勤務し， clinic for more than 10 years, and 28.5％ held administrative positions. This finding indicates thatcounseling requires a high level of skill and relevant clinical experiences.
In hospitals where nursing professionals counseled outpatients with diabetes, the nurses accounted for 72.1％ of the medical team for diabetes. This finding suggests that nursing professionals play an important role in the medical teams that are responsible for the management of diabetes.
The fact that most nursing professionals counseled their patients while performing other work suggests that consultation systems engaging nursing professionals have not been established in many hospitals in Japan.
Many nursing professionals used a single room（not specifically for counseling purposes）to counsel patients to assure patient’s privacy.
Nursing professionals tended to counsel outpatients who also saw a physician specializing in diabetes or who had been the hospital before. However, only a few diabetic patients who were seeing other specialist were counseled by the nursing professionals. Nevertheless, such patients may also be in need of counseling.
外来で糖尿病患者の相談・指導に携わっている， あるいはその経験のある看護職者とした．すなわ ち，外来で看護職者がインスリン非使用患者に対 して，1 回 30 分以上の時間をかけて個別相談・指 導を提供しており，病院名を記載して調査票が返 送された施設である． 2．調査方法 情報の収集には研究者らが作成した自記式調査 票を用いた． 調査は 2 段階に分けて行った． 1）第 1 段階 対象とした 179 施設の看護部責任者あてに，調 査趣意書およびその施設における診療や個別相 談・指導体制について尋ねる調査票 A（調査内容の 詳細については後述）を送付した．調査期間は 2002 年 10 月 18 日から 11 月 5 日までとし，その後回収率 を上げるために 11 月 6 日に督促を行った．なお， 調査票 A の中で，次の第 2 段階調査への協力の可否， また協力可能な場合にはその看護職者数を尋ねた． 2）第 2 段階 第 2 段階は，各看護職者の活動状況や考えにつ いて尋ねる調査票 B（調査内容の詳細については後 述）を用いて行った．調査趣意書，調査票 B および 返信用封筒を一組みとし，それを第 1 段階で協力 の回答が得られた施設の看護部責任者あてに，協 力可能な看護職者の数に合わせて送付し，配票を 依頼した．回収は返信用封筒を用いて個別に直接 投函してもらうようにし，強制にならないよう配 慮した．調査期間は 11 月 6 日から 12 月 2 日までと した． 3．調査票の作成 糖尿病外来看護に先駆的な取り組みを行ってい る全国 8 施設での面接調査の結果をもとに，面接 に携わった研究者 3 名が討議のうえ，調査項目を 作成し，調査票（案）を構成した．調査票（案）の表 面妥当性は，面接調査の対象となった 2 名に加え， 看護師免許と臨床経験を有する 11 名と糖尿病患者 への個別相談・指導の経験のある看護職者 2 名の 計 15 名により検証された．そこであげられた改善 点を研究者 3 名で検討，改善し，調査票 A，B を完 成させた． 4．調査内容 各段階での調査内容を以下に示した． 1）第 1 段階（調査票 A） ①施設背景：設置主体，病床数 ②糖尿病患者に対する外来医療体制： 1 か月の 糖尿病受診患者数，1 か月の糖尿病新規受診者数， 糖尿病専門外来の有無，多職種よりなる糖尿病診 療チームの有無，教育入院制度の有無，外来患者 向けの糖尿病教室の有無，外来患者向けの栄養士 による個別相談・指導体制の有無 ③インスリン非使用患者に対する，看護職者に よる外来での個別相談・指導体制： 1 か月の平均 相談・指導件数，個別相談・指導にあたる看護職 者の活動形態，個別相談・指導の場所，予約制の 有無，個別相談・指導の時間帯，個別相談・指導 の対象者の拾い上げ方法 2）第 2 段階（調査票 B） ④インスリン非使用患者に対する個別相談・指 導の活動状況： 1 週間の個別相談・指導の対応時 間，個別相談・指導の活動形態，個別相談・指導 時に行う具体的行為 ⑤インスリン非使用患者に対する個別相談・指 導体制の現状と今後についての考え ⑥対象者属性：看護職者としての取得免許，職 位，臨床経験年数，糖尿病療養指導士の資格の有 無，糖尿病看護認定看護師の資格の有無，性別， 年齢 以上のうち，数についての回答は，具体的な数 値の記述を求めた．「個別相談・指導時に行う具体 的行為」については，その項目ごとに 4 件法で尋ね た（1．ほとんど行わない，2．あまり行わない，3． 時々行う，4．よく行う）．それ以外の回答はすべ て多肢選択式とし，必要に応じて自由記載欄を設 けた．
5．分析方法
現行の糖尿病患者に対する外来医療体制，イン スリン非使用患者に対する個別相談・指導の実態 に つ い て ， 回 答 分 布 を 記 述 し た ． 分 析 に は Windows 版 SAS version 8.2J を用いた．
II．結果
1．調査の応諾状況 本調査対象は 179 施設で，第 1 段階調査の回収率 は 81.6 ％（146 施設），有効回答率は 77.1 ％（138 施 設）であった．そのうち，1）一般病床が 200 床以上 で，2）30 分以上の時間をかけて，個別相談・指導 を 2 か月に 1 件以上実施していた，111 施設を分析 対象とした． 第 2 段階調査の対象は，第 1 段階調査で分析対象 とした 111 施設のうち，第 2 段階調査への協力の同 意が得られた 105 施設の看護職者 402 名とした．回 収率は 85.6 ％，有効回答は 95 施設の看護職者 306 名（76.1 ％）から得られた．そのうち，「1 週間の個 別相談・指導の対応時間」を 1 か月あたりの対応時 間に換算し，1 か月に 30 分以上個別相談・指導に 従事していた 95 施設の看護職者 281 名を分析対象 とした． 2．インスリン非使用患者に対する看護職者による 外来での個別相談・指導の実態 1）第 1 段階調査結果 ①調査対象施設の背景（表 1）：設置主体は，市町 村立の施設が全体の 21.6 ％と最も多かった．また， 大学病院が全体の 27.9 ％を占めていた．病床数は， 全体の 39.6 ％が 600 床以上の施設であった． ②糖尿病患者に対する外来医療体制（表 2）：全体 の 79.3 ％が糖尿病専門外来を有し，72.1 ％の施設 で多職種による糖尿病診療チームが形成されてい た．チームの主要な構成メンバーは，医師，看護 職者，栄養士，薬剤師であり，理学療法士や臨床 検査技師が参画している施設は約 3 分の 1 であっ た．さらに，ほぼすべての施設が，教育入院制度 や外来患者向けの栄養士による個別相談・指導体 制を整え，78.4 ％の施設が外来患者向けの糖尿病 教室を実施していた． ③インスリン非使用患者に対する，看護職者に よる外来での個別相談・指導件数と体制（表 3）：個 別相談・指導にあたる看護職者の活動形態は，「外 来の看護職者が，診療の補助業務のかたわらで必 要に応じて対応」している施設が 70.3 ％，「相談・ 指導の専門部署の看護職者が対応」している施設は 25.2 ％であった． なお，表中に記載していないが，個別相談・指 導の場所については，個室をまったく利用しない 施設は 24 施設（21.6 ％）であった．また，多職種が 使用可能なものを含め，相談・指導のための専用 の個室を利用している施設は 54 施設（48.6 ％）であ った．うち 4 施設は，多職種用と看護師専用の両 方を併用していた． 予約に関しては，27.0 ％の施設が予約制であり， 多くの施設は予約以外にも対応していた． 個別相談・指導の時間帯は，医師の診察後が最 も多く，診察前のみは全体の 13.5 ％から回答され た．その他と回答した施設は，診察日に限らず， 患者の都合にあわせて受診日でない日にも対応す る施設であり，全体の 15.3 ％を占めていた． 個別相談・指導の対象者の拾い上げ方法は，他 表 1 第 1 段階調査―対象施設の背景 施設数＝ 111 n ％ 病院形態・設置主体 大学病院 31 27.9 一般病院 国 10 9.0 公的医療機関 44 39.6 社会保険関係団体 8 7.2 公益法人 1 0.9 医療法人 5 4.5 社会福祉法人 3 2.7 その他 9 8.1 病床数（床） 200 以上 600 未満 67 60.4 600 以上 1,000 未満 28 25.2 1,000 以上 16 14.4の職種，特に医師からの依頼によるものが最も多 く，患者や家族の希望によるもの，相談・指導担 当の看護職者が必要な患者を選択するものがそれ に続いていた．糖尿病患者の受診時にルーチンと して対応するのは，糖尿病診療科に入院していた 患者の退院後のフォローとしてのものが最も多い 36.0 ％の施設で行われ，糖尿病診療科以外の糖尿 病患者への接触は，初診時 2.7 ％，他科退院時は 9.0 ％と少なかった． 2）第 2 段階調査結果 ①対象者の属性（表 4）：全体の 34.9 ％が糖尿病療 養指導士の資格を取得しており，また 36.7 ％が今 後の資格取得を希望していた．糖尿病看護認定看 護師についても，33.1 ％が今後の資格の取得を希 望していた． ②インスリン非使用患者に対する個別相談・指 導の活動状況： 1 か月あたりの対応時間（分）の分 布は，非常にばらつきが大きく，最小値，25 パー センタイル，中央値，75 パーセンタイル，最大値 の順に，それぞれ 40 分，120 分，240 分，600 分， 16,800 分であった． 表 5 に示すように，「個別相談・指導の活動形態」 としては，53.0 ％の者が，「外来に所属し，診療の 補助業務のかたわらで必要に応じて対応」しており， 「相談・指導の専門部署に所属して対応」している 者は 11.4 ％であった． 表 6 に示すように，「個別相談・指導時に行う具 体的行為」に関しては，すべての行為について，半 数以上の者が「時々行う」あるいは「よく行う」と回 答していたが，「身体的なケアを提供する」という 活動については，48.4 ％が「ほとんど行わない」あ るいは「あまり行わない」と回答していた．このこ とに関して，どのような要因により回答に相違が 現れたのかを，次のように事後的に追加分析した． すなわち，「身体的なケアを提供する」という活動 の実施状況について，「よく行う」「時々行う」と回 答したものを『実施』，「ほとんど行わない」「あまり 行わない」としたものを『非実施』として 2 群に分け， 『非実施』に対する『実施』のロジットを目的変数， 活動形態，個室での対応，対応時間（分／月）および 表 2 糖尿病患者に対する外来医療体制 施設数＝ 111 n ％ 糖尿病外来患者数（人／月） 500 未満 27 24.3 500 以上 1,000 未満 33 29.7 1,000 以上 1,500 未満 25 22.5 1,500 以上 26 23.4 インスリン使用中の糖尿病外来患者数 （人／月） 200 未満 43 38.7 200 以上 300 未満 22 19.8 300 以上 400 未満 15 13.5 400 以上 31 27.9 糖尿病新規受診者数（人／月） 10 未満 17 15.3 10 以上 30 未満 41 36.9 30 以上 50 未満 21 18.9 50 以上 32 28.8 糖尿病専門外来 ない 23 20.7 ある 88 79.3 多職種による糖尿病診療チーム 形成されていないが現在検討中 6 5.4 形成されておらず今後もわからない 25 22.5 形成されている 80 72.1 チームの構成メンバー（複数回答） 糖尿病専門医 76 68.5 専門医以外の医師 28 25.2 看護職者 80 72.1 栄養士 80 72.1 薬剤師 70 63.1 理学療法士 37 33.3 臨床検査技師 36 32.4 その他 16 14.4 教育入院制度 行っていない 3 2.7 行っている 108 97.3 外来患者向けの糖尿病教室 ない 24 21.6 ある 87 78.4 外来患者向けの栄養士による 個別相談・指導体制 ない 1 0.9 ある 110 99.1
表 3 インスリン非使用患者に対する，看護職者による外来での個別相談・指導件数と体制 施設数＝ 111 n ％ 対応件数 2 か月に 1 件 7 6.3 月に 1 ∼ 4 件（平均して週に 1 件未満） 30 27.0 月に 5 ∼ 19 件（平均して日に 1 件未満） 35 31.5 月に 20 件以上（平均して日に 1 件以上） 39 35.1 個別診断・指導にあたる看護職者の活動形態（複数回答） 外来の看護職者が，診療の補助業務のかたわらで必要に応じて対応 78 70.3 外来の看護職者が，特定の曜日あるいは時間帯に対応 21 18.9 病棟の看護職者が，外来患者に必要が生じたときのみ対応 5 4.5 病棟の看護職者が，特定の曜日あるいは時間帯に対応 14 12.6 相談・指導の専門部署の看護職者が対応 28 25.2 その部署が対象とする患者 糖尿病患者に限る 6 21.4 糖尿病患者に限らない 21 75.0 無回答 1 3.6 その他 2 1.8 個別相談・指導の場所（複数回答） 看護師による相談・指導のための専用の個室 33 29.7 多職種が使用可能な相談・指導のための専用の個室 25 22.5 外来に設置された，看護師による相談・指導のための窓口 17 15.3 外来に設置された，多職種による相談・指導のための窓口 11 9.9 相談・指導のときに偶然空いている個室 47 42.3 相談・指導のときに偶然空いている，個室ではない場所 42 37.8 予約制 予約制で，それ以外には対応しない 1 0.9 予約制だが，それ以外にも対応する 29 26.1 予約制ではない 81 73.0 個別相談・指導の時間帯 主に診察前 15 13.5 主に診察後 43 38.7 診察前と診察後がほぼ同じぐらい 36 32.4 受診日でない日 0 0.0 その他 17 15.3 個別相談・指導の対象者の拾い上げ方法（複数回答） 糖尿病を診療する科を受診した患者 32 28.8 糖尿病を診療する科以外の科を初めて受診した糖尿病患者 3 2.7 糖尿病を診療する科を退院した糖尿病患者の初回外来受診時 40 36.0 糖尿病を診療する科以外の科を退院した糖尿病患者の初回外来受診時 10 9.0 患者や家族の希望 83 74.8 相談・指導担当の看護職者が相談・指導の必要な患者を選択 66 59.5 他の職種からの依頼 94 84.7 相談を依頼する他職種（複数回答） 医師 90 95.7 外来の看護職者 40 42.6 病棟の看護職者 41 43.6 訪問看護の看護職者 18 19.1 栄養士 17 18.1 薬剤師 16 17.0 臨床検査技師 13 13.8 その他 13 13.8
看護職者の属性因子を説明変数としたロジスティ ック回帰分析を行った．その結果，対応時間の長 いものほど実施される傾向があった（オッズ比： 1.001，95 ％信頼区間： 1.000―1.001，p ＝ 0.0017）． ③インスリン非使用患者に対する個別相談・指 導体制の現状と今後についての考え：まず，個別 相談・指導という業務を今後も継続する必要があ るか，について尋ねたところ，全員が「はい」と回 答した．理由（自由記載，以下省略）としては，「ラ イフスタイルは個別性が大きく，その指導は時間 がかかるから」「患者のニーズの多様化に対応する ため」などがあがった． 次に，個別相談・指導の具体的な体制の現状と 今後についての考えに対する回答について述べる． 表 4 第 2 段階調査―対象者の属性 例数＝ 281 n ％ n ％ 性別 糖尿病看護経験年数 女性 277 98.6 3 年未満 72 25.6 男性 2 0.7 3 年以上 5 年未満 56 19.9 無回答 2 0.7 5 年以上 10 年未満 89 31.7 10 年以上 49 17.4 無回答 15 5.3 年齢 29 歳以下 44 15.7 30 ∼ 39 歳 112 39.9 看護相談経験年数 40 ∼ 49 歳 82 29.2 1 年未満 27 9.6 50 ∼ 59 歳 41 14.6 1 年以上 3 年未満 67 23.8 無回答 2 0.7 3 年以上 5 年未満 51 18.1 5 年以上 94 33.5 無回答 42 14.9 取得免許（複数回答） 看護師 263 93.6 准看護師 24 8.5 糖尿病看護相談経験年数 保健師 24 8.5 1 年未満 39 13.9 助産師 3 1.1 1 年以上 3 年未満 88 31.3 無回答 2 0.7 3 年以上 5 年未満 57 20.3 5 年以上 70 24.9 無回答 27 9.6 現在の職位 師長・課長 28 10.0 主任・係長 52 18.5 糖尿病療養指導士の資格 スタッフ 198 70.5 取得している 98 34.9 無回答 3 1.1 取得希望あり 103 36.7 取得希望なし 75 26.7 無回答 5 1.8 臨床経験年数 5 年未満 22 7.8 5 年以上 10 年未満 56 19.9 糖尿病看護認定看護師の資格 10 年以上 20 年未満 61 21.7 取得している 5 1.8 15 年以上 20 年未満 46 16.4 現在認定コースを受講中 4 1.4 20 年以上 25 年未満 53 18.9 認定コース受講希望 93 33.1 25 年以上 37 13.2 取得希望なし 163 58.0 無回答 6 2.1 無効回答 9 3.2 無回答 7 2.5
個別相談・指導専用の窓口については 95.1 ％が 必要と感じており，理由としては「患者が看護師に 相談しやすくなり，安心だと思うから」などがあが った． 個別相談・指導専用の個室については 93.2 ％が 必要と感じており，理由としては「プライバシーへ の配慮」「落ち着いた環境のほうが患者も話しやす くなるから」などがあがった． 個別相談・指導の予約制については 85.1 ％が必 要と感じており，理由としては「患者を待たせる時 間が減るから」「ゆとりをもった対応が可能になる から」などがあがった．一方，13.5 ％が不要と感じ ており，理由としては「患者が必要なときにすぐ対 応できることのほうが重要だから」などがあがっ た． 電話相談については 58.7 ％が必要と感じており， 理由としては「タイムリーに対応できるから」「どう しても病院に来られない患者に役立つ」などがあが った．一方，37.7 ％は不要と感じており，理由と しては「電話では患者の思い，状態がわかりづら く，看 護師からも伝えづらい」などがあがった． 電子メールでの相談については，現在導入され ていると回答したのは同一施設に所属する 4 名の みであったが，41.6 ％が必要と感じており，理由 としては「時間帯を気にせず個別に対応できるか ら」な どがあがった．一方，55.9 ％は不要と感じて おり，理由としては「メールのやりとりより，直接 患者に対応したほうが情報がよくわかるから」「利 用が少ないと思うから」「必要であるかよくわから ないから」などがあがった． 医師との情報共有のためのコンピュータ端末に ついては 80.5 ％が必要と感じており，理由として は「情報が共有でき，指導に生かせるから」「素早く 情報交換ができるから」などがあがった．一方， 15.7 ％は不要と感じており，理由としては「外来カ ルテに必要情報を記載し，医師が必要時に看護記 録を見たり，看護師が医師へ情報を伝えればよい から」などがあがった． 患者への説明のためのコンピュータ端末につい ては 60.1 ％が必要と感じており，理由としては「医 師に直接聞かなくても患者のデータがわかり，患 者に指導・説明できる」「教育をするための方法は 表 5 インスリン非使用患者に対する個別相談・指導 の活動形態 例数＝ 281 n ％ 外来に所属し，診療の補助業務のかたわらで 必要に応じて対応 149 53.0 外来に所属し，特定の曜日あるいは時間帯に 対応 34 12.1 病棟に所属し，外来患者の必要時に対応 9 3.2 病棟に所属し，特定の曜日あるいは時間帯に対応 36 12.8 相談・指導の専門部署に所属して対応 32 11.4 その他 21 7.5 表 6 インスリン非使用患者に対する個別相談・指導時に行う具体的行為 例数＝ 281 ほとんど あまり 時々行う よく行う （無回答） 行わない 行わない n ％ n ％ n ％ n ％ n 患者からの自発的な訴えを聞く 2 0.7 16 5.7 90 32.0 173 61.6 0 患者のニーズを尋ねる・確認する 3 1.1 26 9.3 104 37.1 147 52.5 1 患者を観察・測定する 4 1.4 38 13.6 122 43.7 115 41.2 2 身体的なケアを提供する 42 15.1 93 33.3 103 36.9 41 14.7 2 必要な知識の提供や手技の指導をする 2 0.7 15 5.4 99 35.4 164 58.6 1 患者の理解を助けるように例示する 5 1.8 28 10.0 118 42.1 129 46.1 1 患者を情緒的に支援する（ほめる・励ます） 1 0.4 13 4.6 93 33.1 174 61.9 0 個々の患者に自己管理目標やその具体的行動を提案する 13 4.6 41 14.6 125 44.5 102 36.3 0 個々の患者の自己管理目標やその具体的行動を一緒に考える 8 2.9 34 12.2 108 38.7 129 46.2 2 個々の患者にふさわしい自己管理行動を促す 9 3.2 51 18.2 126 45.0 94 33.6 1
多い方がよいから」などがあがった．一方，34.9 ％ は不要と感じており，理由としては「どのように使 用するのか，イメージがわかないから」「コンピュ ータを必要としないから」などであった． 個別相談・指導に専念できる立場の看護師につ いては，91.1 ％が増員の必要性を感じており，理 由としては「ゆっくりとかかわりをもって，個別性 を見いだして対応できるから」「個別相談・指導は， 他の業務の合間に行うものではなく，きちんとし た形で対応する必要があるから」などがあがった． 個別相談・指導の必要時に対応できる立場の看 護師についても 87.2 ％が増員の必要性を感じてお り，理由としては「患者を待たせずに素早く対応で きるようになるから」などがあがった． 個 別 相 談 ・ 指 導 に あ た る 看 護 師 に つ い て は ， 86.5 ％が増員の必要性を感じており，理由として は「患者数が増加してきているから」「現状では 1 人 の患者に十分な時間が割けないから」などがあがっ た． 個別相談・指導のプライマリー制については 79.0 ％がプライマリー制を支持しており，理由と しては「同じ看護師が継続的にかかわることによ り，そ の患者を把握でき，対応できるから」「個々 の患者の対応に責任をもつから」などがあがった． 一方，16.0 ％がプライマリー制を支持しておらず， 理由としては「何人かで指導にあたったほうが，指 導方法に偏りがないと思うから」などがあがった． 患者への継続的なかかわりについては，95.7 ％ が必要と感じており，理由としては「継続的にかか わることで，治療効果も上がると考えられるので」 などがあがった．
III．考察
1．調査対象施設，対象者属性 第 1 段階調査で分析対象とした施設には，わが 国の医療施設母集団9）と比較して，設置主体は国 や公的医療機関の割合が高く，また大学病院など の大規模な施設の割合が高かった．このことは， これらの施設で外来看護に対する関心が高いこと， および大学病院のほうが調査研究に理解があり， より協力的である可能性を反映していると考えら れる．ただし，本研究の対象は，数間らの平成 13 年度調査に協力のあった施設から抽出したもので あり，標本の代表性の解釈には注意を要する． 第 2 段階調査で分析対象とした，外来での個別 相談・指導に 1 か月あたり 30 分以上従事していた 看護職者は，臨床経験が 10 年以上の者がほとんど で，主任・係長や師長・課長といった管理職が 3 割弱を占めていた．このことから，個別相談・指 導は，熟練を要する行為10）であり，相応の臨床経 験が必要とされていることがうかがえる．また， 糖尿病療養指導士の有資格者が 34.9 ％いたことは， 必要性に迫られての取得と考えられるが，同時に 外来での個別相談・指導が，彼らの能力を発揮す るための場となっていることが推察された．また， 糖尿病療養指導士や糖尿病看護認定看護師の資格 の取得希望者が少なくないことは，看護職者自身 が個別相談・指導を実施するうえで，より高度な 知識や技術の必要性を感じていることの表れであ るとも考えられる．なお，認定看護師については 取得を希望しないものも多かったが，これは資格 取得に 6 か月以上を要し11），その間は離職あるい は休職せざるをえないことが，種々の面で負担に 感じられるためであろう． 2．糖尿病患者に対する外来医療体制 分析対象とした，看護職による外来での個別相 談・指導を実施している施設の 7 割以上が，糖尿 病専門外来，多職種によるチーム，教育入院制度， 外来患者向けの糖尿病教室，外来患者向けの栄養 相談といった，糖尿病診療体制を備えていた．こ のことは，野並ら1），鈴木ら12）の研究結果と同様， こうした診療体制を充実させている施設が，看護 職による外来での個別相談・指導をその一環とし てとらえていることの表れであると考えられる． また，こうした活動を行っている施設の多職種 チームの 7 割以上に看護職者が参画していた．こ のことから看護職者が外来で患者の個別相談・指 導にあたっている施設では，看護職者が診療チームの一端を担う重要な存在であることが示唆され た． 3．インスリン非使用患者に対する，看護職者によ る外来での個別相談・指導体制 個別相談・指導にあたる看護職者の活動形態は， 診療の補助業務のかたわら，すなわち診療の補助 業務の途中で，それを一時中断し，時間をやりく りして対応する場合が圧倒的に多く，専門部署の 看護職者による個別相談・指導体制はまだ広くは 行われていないという現状が明らかになった．そ の一方で，個別相談・指導の際には，相談・指導 専用ではないながらも偶然空いている個室を利用 するケースが多く，患者のプライバシーに留意し ていることがうかがえた．また，個別相談・指導 の時間帯は，医師の診察後が多かった．これは個 別相談・指導を医師から依頼されて実施するケー スが多いことと関連しているのであろうが，逆に このことが，治療の変更などの最新情報に対応し， 診察時間を気にせずに患者と看護職者がゆとりを もてる面接を可能にしていると考えられる．実際， 瀬戸ら2）により，ある一病院での診察前面接の時 間的な限界が報告されている．しかし一方で，診 察後の実施は，診療待ち時間のうえに，さらに， 相談・指導のための時間が必要になることから， 通院にかかる時間に対する患者の要望に配慮する ことも重要であろう． また本研究結果では，糖尿病診療科以外の糖尿 病患者は，相談・指導対象としては少なかった． これは現在，糖尿病患者に個別相談・指導を実施 している看護職者が，糖尿病専門医を中心とした 多職種診療チームなど，糖尿病を診療する科との つながりが深く，相談・指導の対象となりうる患 者が当該科を受診している場合には比較的容易に 拾い上げられるのに対し，それ以外の科を受診し た糖尿病患者の情報は入手しにくい，という現状 が反映されているものと考えられる．当該科以外 の患者の拾い上げを可能にするためには，少なく とも診療チームの中で相談・指導の対象患者の拾 い上げに携わる担当職種が，リアルタイムでアク セス可能な病院内情報システムを整備することも 一つの解決策となるだろう．また，看護職者自身 も，個別相談・指導の意義と院内における活動の 位置付けを明確化し，院内の他の医療職種に自ら の活動の理解を促すことも必要であろう． 次に，第 2 段階調査で分析対象とした看護職者 が，個別相談・指導時に行う具体的行為では，本 研究であげた 10 の行為のほとんどを行っていた が，「身体的なケアを提供する」という項目に関し ては，「行っている」（4 件法の 3 以上）と回答した者 は約半数であった．このことに関するロジスティ ック回帰分析の結果から，身体的なケアの提供に 関連しているのは，看護職者の属性因子や，活動 形態，場所といった状況ではなく，時間をかけて 対応できることであることが示された．フットケ アなどの身体的ケアの提供を含めて個別相談・指 導を行うことは，患者の身体への気づきを高め， 療養行動改善につながる可能性がある．個別相 談・指導には時間が確保される必要があることは すでに指摘されており2），そのための方策として， 看護職者の増員等を検討する必要があろう． 最後に，個別相談・指導に従事している看護職 者の今後の要望としては，ほとんどすべての項目 で肯定的な要望が多かったが，「電話相談」と「電子 メールでの相談」については，現在設置していない 施設で，患者からの利用のしやすさを考慮して肯 定する意見と，相談・指導では直接対面して患者 の全体像を把握することが重要だとする否定的な 意見とで賛否が分かれた．しかし，「電話相談」に ついては現在設置している施設も多く，患者から のニーズの高さがうかがえる．現行の相談・指導 体制では対応しきれていない患者の抱える困難に も，患者が必要としているときに対応できるとい う点で，電話や電子メールによる相談形態は有効 ではないかと考えられる．そしてそこで表出され る困難が，患者や患者を取り巻く環境を深く理解 しなければ対応できない種類のものであるときに は，当然のことながら，患者と直接面接する機会 をあらためて設ければよいだろう． 以上のことから，現状では，大半の施設で患者
のニーズや医師の要請に応えるために，看護職者 は，制限された環境の中で必要に応じて個別相 談・指導を実施せざるをえない状況にある．しか し，糖尿病患者個人個人の日常生活上の困難全般 に対して，より効果的な相談・指導を提供するた めには，他業務から独立した相談・指導に専念で きる立場の看護職者が，プライバシーの保たれる 相談・指導専用の場所で2）13），ある程度の時間を かけて落ち着いて患者と接することができる2）体 制が保証されていることが必要である．また実際， 個別相談・指導に従事していた看護職からのこう した体制に対する要望も高かった．しかしそれを 実現するには，人材の確保や設備の整備，および それにまつわる諸経費など，それぞれの医療施設 の努力に依存するだけでは困難である．今後は外 来での個別相談・指導に対する診療報酬の新規設 定等に向けた働きかけが必要であり，そのために， 個別的な相談・指導に対する患者のニーズや臨床 的効果，およびその経済的な効率性を踏まえたう えで検討していく必要があろう．
IV．結論
看護職者が，インスリンを使用していない患者 に対して，外来で 30 分以上かけて個別相談・指導 を行っている全国の 200 床以上の病院 179 施設を対 象に，看護職者による外来での個別相談・指導の 実態を調査し，以下の結果を得た． 1．回答が得られた 281 人の属性から，個別相 談・指導は，熟練を要する行為であり，相応の臨 床経験が必要とされていることがうかがわれた． 2．看護職による外来での個別相談・指導を実施 している施設では，看護職者が診療チームの一端 を担う重要な存在であることが示唆された． 3．個別相談・指導にあたる看護職者の活動形態 としては，診療の補助業務と兼任で対応する場合 が多く，専門部署の看護職者による個別相談・指 導体制はまだ整っていないという現状が明らかに なった． 4．個別相談・指導を実施する場所としては，相 談・指導専用ではないながらも個室を利用するケ ースが多く，患者のプライバシーに留意している ことがうかがえた． 5．糖尿病患者の受診時の対応として，糖尿病診 療科の外来患者および糖尿病診療科の入院患者の 退院後の受診時には，比較的よく対応されていた が，糖尿病診療科以外の糖尿病患者の拾い上げは 不十分であり，改善を要すると考えられた． 6．個別相談・指導に従事していた看護職は，相 談・指導に専任の看護職者が，患者のプライバシ ーの保たれる相談・指導専用の場所で，十分な時 間をかけて対応できる体制を望んでおり，その実 現にむけた働きかけが今後必要である． 本研究は，平成 14 年度厚生科学研究費補助金（政策 科学推進研究事業）「外来機能および看護職の役割とそ の効率性評価に関する研究（主任研究者：社団法人日 本看護協会，岡谷恵子）」によって行った． ■引用文献 1）野並葉子・山川真理子・飯岡由紀子・他：外来にお ける糖尿病患者の看護の実態調査，日本糖尿病教 育・看護学会誌 5（1）： 14―22，2001 2）瀬戸奈津子・森田弥江・平野美雪・他：加曽利病院 糖尿病センターにおける外来看護の実際，日本糖尿 病教育・看護学会誌 6（2）： 131―140，2002 3）木村理恵子・梅田光代・石川有紀・他：外来におけ る効果的な療養支援システムの構築とその評価，日 看管会誌 5（1）： 102―104，2001 4）数間恵子・岡本典子（編）：外来プライマリーナーシ ング，医学書院，東京，1996 5）数間恵子・青木春恵・小池智子・他：外来における 看護の相談機能拡充・確立のための基礎的研究―外 来における看護の相談・指導の実態，看護 54（15）： 100―105，2002 6）数間恵子・青木春恵・小池智子・他：外来における 看護の相談機能拡充・確立のための基礎的研究― 「在宅療養指導料」の算定・非算定に関する実態，看 護 55（1）： 92―96，2003 7）数間恵子・青木春恵・小池智子・他：外来における 看護の相談機能拡充・確立のための基礎的研究― 「在宅療養指導料」非適応対象に対する相談・指導の 実態と，相談・指導に対する考え・意見，看護 55 （2）： 98―102，2003 8）数間恵子・青木春恵・小池智子・他：外来における 看護の相談機能拡充・確立のための基礎的研究―外 来における看護の相談・指導に関する課題と展望，看護 55（3）： 92―96，2003
9）厚生労働省：厚生統計要覧 第二編 第二章 第 2 ― 29 表［online］http://wwwdbtk.mhlw.go.jp/toukei/ youran/data13/2-29.htm. Accessed 28 Mar 2003. 10）田中恒男・岡田晃（編），飯田澄美子・他：看護にお
ける相談の機能，看護科学へのアプローチ，看護相 談・面接，pp1―23，医歯薬出版，東京，1995 11）社団法人日本看護協会看護研修学校：認定看護師教
育専門課程［online］http://www.nurse.or.jp/kiyose/ kango/index.html. Accessed 28 Mar 2003.
12）鈴木和枝・池田義雄：わが国における糖尿病診療と 教育活動の実態（第 3 報）― 1992 年度全国アンケート 調査より，糖尿病 38（9）： 711―720，1995 13）田中恒男・岡田晃（編），飯田澄美子・他：相談面接 の方法と過程，看護科学へのアプローチ，看護相 談・面接，pp34―35，医歯薬出版，東京，1995
