第１号様式の５（第４条関係） 久 留 米 市 長 宛て 申請（申込）日 平成 年 月 日 次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る（ 支給認定の変更を申請 ・ 申請内容の変更を届出 ）します。 歳
□
1 保護者の変更
□
2 住所の変更
□
3 児童・保護者氏名の変更
□
4 連絡先の変更
（表） ふりがな 児童との続柄 年 月 日 個人番号（マイナンバー）１２桁を記入してください支給認定申請内容変更申請書 【１号認定用】
保護者との 続柄 生年月日 性別□
ふりがな 生年月日 保護者 （申請者）名 現在の保育の状況 －□
（ ）
児童名※裏面もご確認ください。
保護者氏名 □幼稚園 □保育所 □認定こども園 □届出保育施設 □一時預かり・預かり保育 □事業所内保育 □家庭等 ふりがな － － 個人番号（マイナンバー）１２桁を記入してください- -
児童との 続柄 生年月日 － 平成 年 月 日 現住所 久留米市 平成30年4/1時点 住民異動届の状況 □ 届出済 □ 見届 生年月日 平成 年 月 日男
・
女
年 月 日以下の欄は、該当する事項の□すべてにチェック（✓）したうえで、変更後の内容にて必要事項を記入してください。
保護者（申請者）の 連絡先 － － 現在入所中 の施設名 変更後の住所 区分 □ 児童 □ 保護者 ふりがな 区分 氏名 久留米市 ふりがな 区分 □ 父 □ 母 □ その他（ ） □ 児童 □ 保護者 氏名 生年月日 住民異動の届出日または届出予定日届出分類
□ 追加 □ 変更 □ 廃止 年 月 日電話番号
年 月 日Ｈ３０教育変更
□
5 結婚した 又は 未届だが共同生活（事実婚）を始めた
※結婚又は事実婚の相手の方が転入者などにより久留米市で市民税情報を確認できない場合は所得課税証明書が必要になります。□
6 離婚した 、 離婚調停・裁判中である 、 配偶者と死別した等
※離婚又は死別によりひとり親家庭になられた方は、児童扶養手当証書又は戸籍謄本（コピー可）の提出が必要です。 ※離婚調停・裁判中の方は、その事実を証明する書類（家庭裁判所等からの証明）の提出が必要です。 ※事実婚を解消した方は、相手方と住所が異なることが必要です。（別世帯でも住所が同一（同番地）の場合は、事実婚が解消されていないとみなします。）□
7 生活保護の受給状況が変わった
※生活保護の受給開始（又は停止解除）になった方は、生活保護受給証明書の提出が必要です。 □ □□
8 同居者の障害者手帳等の所持状況が変わった
※異動のあった対象者を記入してください。新たに対象となった場合は、各手帳、証書等のコピーを提出してください。 □ □ □ □ □ □ □ □□
9 同居親族（兄弟姉妹や祖父母等）に住所等の異動があった
※異動のあった親族について記入してください。 □ □ □ □ □ □ 生年月日 特別児童扶養手当 精神障害者保健福祉手帳 □ 婚姻した □ 婚姻届の提出をしていないが、共同生活（事実婚）を始めた 区分 区分 結婚又は事実婚 の相手の名前 □ 離婚した □ 離婚調停・裁判中 □ 配偶者と死別した □ 事実婚を解消した 生年月日 婚姻日 （又は共同生活を始めた日） 年 月 日 生活保護を受け始めた（又は停止解除となった） 生活保護が廃止になった（又は停止となった） 平成 年 月 日 児童との続柄 平成 年 月 日 異動内容 開始又は廃止年月日 平成 年 月 日 年 月 日 障害者手帳等 身体障害者手帳 異動日（いつから） 平成 年 月 日 氏名・手帳の等級・交付年月日部分のコピーが必要 保護者との続柄 平成 年 月 日 異動内容 新たに手帳等が交付された 同居区分 □ 同居 □ 別居 手帳所持者と同居することとなった 異動日（左の内容になった日） ふりがな 別居することになった 新たに同居を始めた その他（ ） 異動内容 異動日（左の内容になった日） 療育手帳 子 手帳等の資格がなくなった 手帳所持者と別居することとなった 生年月日 ふりがな 氏名 異動内容 氏名 保護者との続柄 □ 市内 □ 市外 年 月 日 生年月日 その他（ ） ふりがな現在の居住地
別居することになった □ 年 月 日 □ □ その他（ ）記入欄が不足する場合は、欄外に記入するか、別紙（様式任意）に記入してください。この申請書を複数枚利用しても構いません。
□ 同居 □ 別居 子 □ その他（ ） 氏名現在の居住地
□ 市内 □ 市外 同居区分 新たに同居を始めた第１号様式の５（第４条関係） 久 留 米 市 長 宛て 申請（申込）日 平成 年 月 日 次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る（ 支給認定の変更を申請 ・ 申請内容の変更を届出 ）します。 歳
□
1 保護者の変更
□
2 住所の変更
□
3 児童・保護者氏名の変更
□
4 連絡先の変更
4 5 6
7 8
0
（表） 個人番号（マイナンバー）１２桁を記入してください9
4
生年月日 児童との続柄□
保護者 （申請者）名 個人番号（マイナンバー）１２桁を記入してください 保護者との 続柄 児童名 平成 年 月 日 平成30年4/1時点支給認定申請内容変更申請書 【１号認定用】
ふりがな2 3
年 月 日1
3
－ － ふりがな 生年月日 性別 －2
4
7
9
届出分類
区分 氏名 ふりがな 生年月日 生年月日 年 月 日2
8
（ ）
5
6
0
□
男
・
女
3
－ 住民異動届の状況 □ 届出済 □ 見届 住民異動の届出日または届出予定日 現住所 久留米市1
平成 年 月 日 変更後の住所 久留米市 保護者氏名 年 月 日※裏面もご確認ください。
□ 児童 □ 保護者 氏名 年 月 日 区分 □ 父 □ 母 □ その他（ ） □ 追加 □ 変更 □ 廃止電話番号
- -
□幼稚園 □保育所 □認定こども園 □届出保育施設 □一時預かり・預かり保育 □事業所内保育 □家庭等 保護者（申請者）の 連絡先 ふりがな 生年月日 児童との続柄 － －1
□ 児童 □ 保護者以下の欄は、該当する事項の□すべてにチェック（✓）したうえで、変更後の内容にて必要事項を記入してください。
現在入所中 の施設名 区分 ふりがな 現在の保育の状況３０
６
１８
福岡 ひとみ
ふくおか ひとみ
昭和５８ １２ ２２母
子
２５ ５ ２３４
福岡 きらり
ふくおか きらり
田主丸町△ー△
ＸＸＸ
ＸＸＸＸ
ＸＸＸＸ
●●●幼稚園
✔
✔
福岡 太郎
ふくおか たろう
昭和５６４
７
父
✔
✔
✔
田主丸町△ー△
✔
３０
６
１５
✔
✔
福岡 ひとみ
ふくおか ひとみ
昭和５８ １２ ２２福岡 きらり
ふくおか きらり
平成２５ ５ ２３✔
✔
ＸＸＸ ＸＸＸＸ ＸＸＸＸ
Ｈ３０教育変更
母子家庭だったが、婚姻し、父と同居（転居を伴う）することになったケー ス。 ※婚姻日により適用開始月が変わります。 ※婚姻日が分かる戸籍謄本と父の保育が必要なことを証明する書類の 提出が必要です。□
5 結婚した 又は 未届だが共同生活（事実婚）を始めた
※結婚又は事実婚の相手の方が転入者などにより久留米市で市民税情報を確認できない場合は所得課税証明書が必要になります。□
6 離婚した 、 離婚調停・裁判中である 、 配偶者と死別した等
※離婚又は死別によりひとり親家庭になられた方は、児童扶養手当証書又は戸籍謄本（コピー可）の提出が必要です。 ※離婚調停・裁判中の方は、その事実を証明する書類（家庭裁判所等からの証明）の提出が必要です。 ※事実婚を解消した方は、相手方と住所が異なることが必要です。（別世帯でも住所が同一（同番地）の場合は、事実婚が解消されていないとみなします。）□
7 生活保護の受給状況が変わった
※生活保護の受給開始（又は停止解除）になった方は、生活保護受給証明書の提出が必要です。 □ □□
8 同居者の障害者手帳等の所持状況が変わった
※異動のあった対象者を記入してください。新たに対象となった場合は、各手帳、証書等のコピーを提出してください。 □ □ □ □ □ □ □ □□
9 同居親族（兄弟姉妹や祖父母等）に住所等の異動があった
※異動のあった親族について記入してください。 □ □ □ □ □ □ 区分 □ 婚姻した □ 婚姻届の提出をしていないが、共同生活（事実婚）を始めた 婚姻日 （又は共同生活を始めた日） 平成 年 月 日 結婚又は事実婚 の相手の名前 生年月日 年 月 日 区分 □ 離婚した □ 離婚調停・裁判中 □ 配偶者と死別した □ 事実婚を解消した 生活保護を受け始めた（又は停止解除となった） 平成 年 月 日 生活保護が廃止になった（又は停止となった） 異動内容 開始又は廃止年月日 異動内容 異動日（いつから） 障害者手帳等 新たに手帳等が交付された 手帳所持者と同居することとなった 平成 年 月 日 身体障害者手帳 手帳等の資格がなくなった 手帳所持者と別居することとなった 療育手帳 特別児童扶養手当 氏名・手帳の等級・交付年月日部分のコピーが必要 生年月日 保護者との続柄 氏名 新たに同居を始めた 平成 年 月 日 氏名 異動内容 年 月 日 異動日（左の内容になった日） ふりがな 精神障害者保健福祉手帳 ふりがな 生年月日 児童との続柄 保護者との続柄 □現在の居住地
生年月日 その他（ ） 別居することになった □ 市内 □ 市外 年 月 日 □ 子 別居することになった その他（ ） 同居区分 □ 同居 □ 別居 異動日（左の内容になった日） ふりがな 異動内容 新たに同居を始めた 平成 年 月 日 氏名 その他（ ） 同居区分 □ 同居 □ 別居現在の居住地
その他（ ） □ 市内 □ 市外 年 月 日 □ 子 □記入欄が不足する場合は、欄外に記入するか、別紙（様式任意）に記入してください。この申請書を複数枚利用しても構いません。
✔
✔
３０
６
１５
福岡 太郎
ふくおか たろう
昭和５６４
７
✔
✔
６
３０
１５
福岡 太郎
ふくおか たろう
✔
✔
昭和５６ ４ ７✔
夫
この例では６月１５日の婚姻なので、
７月から変更になります。
第１号様式の５（第４条関係） 久 留 米 市 長 宛て 申請（申込）日 平成 年 月 日 次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る（ 支給認定の変更を申請 ・ 申請内容の変更を届出 ）します。 歳
□
1 保護者の変更
□
2 住所の変更
□
3 児童・保護者氏名の変更
□
4 連絡先の変更
生年月日5
保護者 （申請者）名4
4
（表） － －7 8
支給認定申請内容変更申請書 【１号認定用】
ふりがな3
年 月 日1
0
6
2
電話番号
ふりがな 年 月 日 住民異動の届出日または届出予定日1
1
5
平成30年4/1時点 個人番号（マイナンバー）１２桁を記入してください9
9
平成 年 月 日8
－ 児童との続柄（ ）
0
- -
氏名 生年月日 － － □ 届出済 □ 見届 久留米市 □幼稚園 □保育所 □認定こども園 □届出保育施設 □一時預かり・預かり保育 □事業所内保育 □家庭等 □ 児童 □ 保護者□
7
性別男
・
女
3
4
－6
生年月日 区分 ふりがな 生年月日 区分 住民異動届の状況 変更後の住所 児童との 続柄 年 月 日 生年月日 年 月 日 平成 年 月 日 保護者氏名 現住所 現在の保育の状況 児童名 保護者（申請者）の 連絡先 ふりがな 久留米市 現在入所中 の施設名2
□ 児童 □ 保護者 氏名 区分 □ 父 □ 母 □ その他（ ）届出分類
※裏面もご確認ください。
□ 追加 □ 変更 □ 廃止□
3
2
保護者との 続柄 個人番号（マイナンバー）１２桁を記入してください ふりがな以下の欄は、該当する事項の□すべてにチェック（✓）したうえで、変更後の内容にて必要事項を記入してください。
３０
７
１０
福岡 ひとみ
ふくおか ひとみ
昭和５８ １２ ２２母
子
２５５
２３
４
福岡 きらり
ふくおか きらり
ＸＸＸ
ＸＸＸＸ
ＸＸＸＸ
●●●幼稚園
✔
✔
✔
✔
✔
３０
６
１５
✔
✔
福岡 ひとみ
ふくおか ひとみ
昭和５８ １２ ２２福岡 きらり
ふくおか きらり
平成２５ ５ ２３✔
✔
三潴町□ー□
三潴町□ー□
Ｈ３０教育変更
父母が離婚し、母子のみ世帯になり、久留米市内で転居したケース。
※離婚日および父母が別居した日により適用開始月が変わります。
※離婚日が分かる戸籍謄本が必要です。久留米市において児童扶養
手当を受給される方は提出不要です。
□
5 結婚した 又は 未届だが共同生活（事実婚）を始めた
※結婚又は事実婚の相手の方が転入者などにより久留米市で市民税情報を確認できない場合は所得課税証明書が必要になります。□
6 離婚した 、 離婚調停・裁判中である 、 配偶者と死別した等
※離婚又は死別によりひとり親家庭になられた方は、児童扶養手当証書又は戸籍謄本（コピー可）の提出が必要です。 ※離婚調停・裁判中の方は、その事実を証明する書類（家庭裁判所等からの証明）の提出が必要です。 ※事実婚を解消した方は、相手方と住所が異なることが必要です。（別世帯でも住所が同一（同番地）の場合は、事実婚が解消されていないとみなします。）□
7 生活保護の受給状況が変わった
※生活保護の受給開始（又は停止解除）になった方は、生活保護受給証明書の提出が必要です。 □ □□
8 同居者の障害者手帳等の所持状況が変わった
※異動のあった対象者を記入してください。新たに対象となった場合は、各手帳、証書等のコピーを提出してください。 □ □ □ □ □ □ □ □□
9 同居親族（兄弟姉妹や祖父母等）に住所等の異動があった
※異動のあった親族について記入してください。 □ □ □ □ □ □ 区分 □ 婚姻した □ 婚姻届の提出をしていないが、共同生活（事実婚）を始めた 婚姻日 （又は共同生活を始めた日） 平成 年 月 日 結婚又は事実婚 の相手の名前 生年月日 年 月 日 区分 □ 離婚した □ 離婚調停・裁判中 □ 配偶者と死別した □ 事実婚を解消した 生活保護を受け始めた（又は停止解除となった） 平成 年 月 日 生活保護が廃止になった（又は停止となった） 異動内容 開始又は廃止年月日 異動内容 異動日（いつから） 障害者手帳等 新たに手帳等が交付された 手帳所持者と同居することとなった 平成 年 月 日 身体障害者手帳 手帳等の資格がなくなった 手帳所持者と別居することとなった 療育手帳 特別児童扶養手当 氏名・手帳の等級・交付年月日部分のコピーが必要 生年月日 保護者との続柄 氏名 新たに同居を始めた 平成 年 月 日 氏名 異動内容 年 月 日 異動日（左の内容になった日） ふりがな 精神障害者保健福祉手帳 ふりがな 生年月日 児童との続柄 保護者との続柄 □現在の居住地
生年月日 その他（ ） 別居することになった □ 市内 □ 市外 年 月 日 □ 子 別居することになった その他（ ） 同居区分 □ 同居 □ 別居 異動日（左の内容になった日） ふりがな 異動内容 新たに同居を始めた 平成 年 月 日 氏名 その他（ ） 同居区分 □ 同居 □ 別居現在の居住地
その他（ ） □ 市内 □ 市外 年 月 日 □ 子 □記入欄が不足する場合は、欄外に記入するか、別紙（様式任意）に記入してください。この申請書を複数枚利用しても構いません。
✔
✔
✔
✔
３０
６
１５
✔
✔
昭和５６ ４ ７✔
久留米 太郎
くるめ たろう
元夫
離婚日および別居した日により、
変更になる月が決まります。
離婚日および別居した日により、
変更になる月が決まります。
第１号様式の５（第４条関係） 久 留 米 市 長 宛て 申請（申込）日 平成 年 月 日 次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る（ 支給認定の変更を申請 ・ 申請内容の変更を届出 ）します。 歳
