私は、2019N-ONE OWNER'S CUP耐久レース特別規則、本大会特別規則をはじめ、国際モータースポーツ競技規則、 国内競技規則など本競技に関わるモータースポーツ競技規則に従って下記の通り参加を申し込みます。 本書類提出日： フリガナ フリガナ エントラント名：
代表者氏名：
印
国内 / 国際
住所：
〒
-
ＴＥＬ： E-mail：【ドライバー情報 ご記入上の注意】
1月18日 Aライ講習にてJAFドライバーライセンスをご取得予定の方は、JAFドライバーライセンスNo.は空欄とし、｢Aライ講習にて取得予定｣に
○をご記入の上、ご提出ください。Aライ講習後ドライバーライセンスNo.が発行されましたら、ドライバーライセンスNo.をご記入いただきます。
※ スターティンググリッドは、Aドライバーの「2018 N-ONE OWNER'S CUP」シリーズランキング上位順により決定されます。
※ スタートドライバーは、Aドライバーとなります。
(詳細は｢2019 N-ONE OWNER'S CUP 耐久レース 特別規則 3.4 スターティンググリッド / 3.5.1.1 スタートドライバーおよび車両｣をご参照ください。)
フリガナ
生年月日：
（
歳 ）
血液型：ドライバー名：
年
月
日
ＲＨ+ /
-住所： 〒
-
ＴＥＬ：年
月
日
フリガナ氏名：
ＴＥＬ：
フリガナ生年月日：
（
歳 ）
血液型：ドライバー名：
年
月
日
ＲＨ+ /
-住所： 〒
-
ＴＥＬ：年
月
日
フリガナ氏名：
ＴＥＬ：
フリガナ生年月日：
（
歳 ）
血液型：ドライバー名：
年
月
日
ＲＨ+ /
-住所： 〒
-
ＴＥＬ：年
月
日
フリガナ氏名：
ＴＥＬ：
ドライバーとの続柄：
ドライバーとの続柄：
運転免許証 有効期限国内 A / 国際 A ・ B ・ C / Aライ講習にて取得予定
ドライバーとの続柄：
C ド ラ イ バ ー JAFドライバーライセンスＮo. E-mail： E-mail： 運転免許証 有効期限 E-mail： JAFドライバーライセンスＮo. 運転免許証Ｎｏ． 緊急 連絡先 JAFエントラントライセンスＮo.2019 N-ONE OWNER'S CUP 耐久レース 参加申込書
ゼッケンＮo.
2019 年 月 日
エントラント（参加者） または ドライバー代表 運転免許証Ｎｏ． 緊急 連絡先 ( ス タ ー ト ド ラ イ バ ー ) A ド ラ イ バ ー ※エントラントにて出場されるチームは、エントラント情報をご記入ください。ドライバーがエントラントを兼ねる場合は、ドライバー代表の情報をご記入ください。 ドライバー代表の名前がエントラントとしてプログラムに掲載となります。 B ド ラ イ バ ー JAFドライバーライセンスＮo. 運転免許証Ｎｏ． 緊急 連絡先国内 A / 国際 A ・ B ・ C / Aライ講習にて取得予定
国内 A / 国際 A ・ B ・ C / Aライ講習にて取得予定
運転免許証 有効期限
〈表面〉
Honda ワンメイクレース事務局（無限/㈱M-TEC内）
〒351-8586 埼玉県朝霞市膝折町2-15-11
ＴＥＬ 048-462-3131 ＦＡＸ 048-462-3121
私は、2019N-ONE OWNER'S CUP耐久レース特別規則、本大会特別規則をはじめ、国際モータースポーツ競技規則、 国内競技規則など本競技に関わるモータースポーツ競技規則に従って下記の通り参加を申し込みます。 本書類提出日： フリガナ
生年月日：
（
歳 ）
血液型：ドライバー名：
年
月
日
ＲＨ+ /
-住所： 〒
-
ＴＥＬ：年
月
日
フリガナ氏名：
ＴＥＬ：
フリガナ生年月日：
（
歳 ）
血液型：ドライバー名：
年
月
日
ＲＨ+ /
-住所： 〒
-
ＴＥＬ：年
月
日
フリガナ氏名：
ＴＥＬ：
フリガナ宛名：
住所： 〒
-
ＴＥＬ：JAFドライバーライセンスＮo. 国内 A / 国際 A ・ B ・ C / Aライ講習にて取得予定
2019 N-ONE OWNER'S CUP 耐久レース 参加申込書
ゼッケンＮo.
2019 年 月 日
運転免許証 有効期限 E-mail：ドライバーとの続柄：
参加車両車名：
E ド ラ イ バ ー D ド ラ イ バ ーJAFドライバーライセンスＮo. 国内 A / 国際 A ・ B ・ C / Aライ講習にて取得予定 運転免許証Ｎｏ． 緊急 連絡先 E-mail： 運転免許証 有効期限 運転免許証Ｎｏ． 緊急 連絡先
ドライバーとの続柄：
車両名：
Honda N-ONE
型式：
DBA-JG1
"句読点、括弧、記号、N-ONE"の文字を含み15文字以内。プログラムに掲載される車名です。
受理書送付先
記載事項に訂正がある場合、訂正部分を二重線で消し、余白に正書のうえ、訂正印をご捺印ください。 ※修正液等での訂正は不可となります。 ※本参加申込書に記載される個人情報の取り扱いに関してはN-ONE OWNER'S CUPオフィシャルホームページおよびN-ONE OWNER'S CUP 参加誓約書兼承諾書をご確認ください。 E-maill：
Honda ワンメイクレース事務局（無限/㈱M-TEC内）
〒351-8586 埼玉県朝霞市膝折町2-15-11
ＴＥＬ 048-462-3131 ＦＡＸ 048-462-3121
〈裏面〉
大会組織委員会
御中
エントラント（代表者） 署名：
月
日
印
Aドライバー （ドライバー代表）署名：
Aドライバー 親権者（保護者）署名：
印
実印
Bドライバー 署名：
Bドライバー 親権者（保護者）署名：
印
実印
Cドライバー 署名：
Cドライバー 親権者（保護者）署名：
印
実印
Dドライバー 署名：
Dドライバー 親権者（保護者）署名：
印
実印
Eドライバー 署名：
Eドライバー 親権者（保護者）署名：
印
実印
参加者名：〒
-
歳 代表者氏名： 年 月 日 フリガナ〒
-
歳 氏名： 年 月 日 フリガナ〒
-
歳 氏名： 年 月 日 フリガナ〒
-
歳 氏名： 年 月 日 フリガナ〒
-
歳 氏名： 年 月 日 フリガナ〒
-
歳 氏名： 年 月 日 フリガナ〒
-
歳 氏名： 年 月 日 フリガナ〒
-
歳 氏名： 年 月 日 フリガナ〒
-
歳 氏名： 年 月 日 フリガナ〒
-
歳 氏名： 年 月 日 フリガナ〒
-
歳 氏名： 年 月 日 -記載事項に訂正がある場合、訂正部分を二重線で消し、余白に正書のうえ、訂正印をご捺印ください。 ※修正液等での訂正は不可となります。 エントラント ※ドライバーが未成年者の場合、親権者（保護者）の署名・実印での捺印が必要です。チーム要員登録及び保険加入済申告書
登録者 種別検印
担当検印 生年月日： ピットクルー⑤ ※有効な保険（ＪＡＦ規定/ドライバーは900万円以上、ピットクルーは400万円以上）に未加入の方、または満18歳未満の方のピットクルー要員登録は不可。 ※鈴鹿サーキットおよびツインリンクもてぎ大会への参加には当該サーキットライセンス保持者以外はMS暫定共済会への申込みが必要です。 ピットクルー③ ピットクルー④ 生年月日： 生年月日： ピットクルー① ピットクルー② 生年月日： 生年月日： 生年月日： 生年月日： Eドライバー 生年月日： 生年月日： Dドライバー Bドライバー2019 N-ONE OWNER'S CUP 耐久レース 参加誓約書 兼 承諾書
私達は、2019年 1月 20日に開催される、2019 N-ONE OWNER'S CUP 耐久レース（通称：N耐）への参加に際し、 N-ONE OWNER'S CUP特別規則、本大会特別規則をはじめ、国際モータースポー ツ競技規則、国内競技規則など本競技に関わるモータースポーツ競技規則を承認し遵守いたします。また、運転者は参加種目について標準能力を持ち、参加車両についてもコースまたはスピードに対し て適性があり、競争が可能であることを申告いたします。私達はモータースポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切に競技を遂行するとともに、本競技会 に関連して万一事故が発生し、私達や私達の関係者が被害を被ることがあっても、一般社団法人日本自動車連盟（ＪＡＦ）をはじめ大会主催者・競技関係者（団体および個人）・Honda ワンメイクレー ス事務局・Hondaに対していかなる責任も追及することは致しません。
また、当該サーキットの施設機材等に損害を与えた場合、その損害について原状復帰に要した費用を支払います。
私達は、上記の責任を履行するため、「2018 N-ONE OWNER'S CUP」参加に必要な保険に、加入していることを誓約致します。
私達は、本大会での私達自身及び参加車両並びに関係者の肖像、音声、動画・写真映像ならびに参加誓約書兼承諾書、参加申込書等に記載した個人情報を、公式プログラム・リザルト・場内モニ ター・場内アナウンスなどに使用し、また報道、放送、放映、記載、出版、電子メディア等にHORSが使用すること、若しくは大会主催者、第三者に提供し、それを使用することを了承致します。 加入保険種類/会社 もてぎ･鈴鹿共済会会員No. 私達は上記内容を誓約したことを条件に、申込書に署名し、参加申込み致します。
2019 年
※ドライバーが未成年者の場合、親権者（保護者）の署名・実印での捺印が必要です。 ※ドライバーが未成年者の場合、親権者（保護者）の署名・実印での捺印が必要です。 ※ドライバーが未成年者の場合、親権者（保護者）の署名・実印での捺印が必要です。 ※ドライバーが未成年者の場合、親権者（保護者）の署名・実印での捺印が必要です。 参加ドライバーが未成年の場合、その親権者または保護者は上記内容を理解、了承の上、実印を捺印し、参加を承諾いたします。また、実印の証として印鑑証明を添付いたします。 登録者 詳細 住所 生年月日 生年月日： 生年月日： Aドライバー CドライバーHonda ワンメイクレース事務局（無限/㈱M-TEC内）
〒351-8586 埼玉県朝霞市膝折町2-15-11
ＴＥＬ 048-462-3131 ＦＡＸ 048-462-3121
2019 年
月
日 提出
国際 ・ 国内No.
国際 ・ 国内No.
国際 ・ 国内No.
国際 ・ 国内No.
国際 ・ 国内No.
国際 ・ 国内No.
名
mm
mm
mm
年
月
日
サイズ： 155/65 R14 ・ 165/55 R15 メーカー名/銘柄名 リム幅： 4.5 ・ 5.0 個数： メーカー名： メーカー名： 商品名： 商品名： メーカー名： メーカー名： 商品名： 商品名： メーカー名： 商品名： メーカー名： 商品名： メーカー名： メーカー名： 商品名： 商品名：2019 年
月
日
エントラント（参加者） 代表者 / ドライバー代表者 署名
認定部品番号： NOC参加者記入欄
エントラント名/ドライバー代表名競技参加者許可証
Aドライバー名競技運転者許可証
※ Bドライバー名競技運転者許可証
※ ※12月1日Aライ講習にてJAFドライバーライセンスＮo.取得予定の方は、空欄にてご提出ください。車両名（通称名）
Honda N-ONE
型式
DBA-JG1
乗車定員4
Cドライバー名
競技運転者許可証
※車両申告書 2019 N-ONE OWNER'S CUP 耐久レース
ゼッケンＮｏ．
登録車両表示
複数台で参加者のみ①② ③何れか記入し、それぞれ 提出ＪＡＦ登録番号標付車両による
公認レース車両申告書
Dドライバー名競技運転者許可証
※ Eドライバー名競技運転者許可証
※JAF国内競技車両規則に基づき参加車両の改造（変更・取付）点を申告致します。
外観形状 変更の有無 内容 車内室 変更の有無 内容長さ
幅
高さ
車体番号
自動車登録番号
自動車検査証（車検）有効期限
1 タイヤ (4本とも同一銘 柄、サイズに限 る) 有 ・ 無 6 安全 ベルト 有 ・ 無 2 ホイール 有 ・ 無 オフセット： 7 座席 有 ・ 無 メーカー名： 銘柄名： 車内室 変更の有無 内容 シャーシばね 変更の有無 内容 3 前照灯補助 有 ・ 無 8 消火器 有 ・ 無 5 ロールバー 有 ・ 無 乗車定員の変更（ 有 ・ 無 ） 10 スプリング 指定部品 4 ステアリングホイール 有 ・ 無 9 アブソーバーショック B トランスミッションオイルクーラー 有 ・ 無 G エアロパーツ （リヤスポイラー /リヤウィング） 有 ・ 無 N-ONE OWNER'S CUP 特別規則に基づくその他部品A および排気管マフラー 有 ・ 無 F エアロパーツ （リヤリップスポイ ラー/バンパー） 有 ・ 無 認定部品番号： NOC 認定部品番号： NOC 認定部品番号： NOC 指定部品 D （サイドシルカバー）エアロパーツ 有 ・ 無 I C エアロパーツ （フロントリップスポ イラー/バンパー） 有 ・ 無 H けん引フック 有 ・ 無 認定部品番号： NOC 認定部品番号： NOC
誓 約
参加車両の改造（変更・取付）点については上記申告内容に相違なく、国土交通省令道路運送車両の保安規準に適合し、国内競技規則に基づく車両 で公道を走行するに足りる条件を満たしており、自己の責任において保安基準への適合性の確認を行っていることを誓約いたします。尚、ロールバーの取付/ス プリングの変更に際しては、競技会車両検査時に当該部分詳細図/強度検討書等（カタログで可）を提示することを誓約致します。参加車両については「2018年ＪＡＦ国内競技車両規則」および 「2018 N-ONE OWNER'S CUP 特別規則 4．車両規則」に合致していることを誓約致しま す。
また、参加車両が、本田技研工業㈱発行の保証書に示される「4．保証できない事項」に該当し、保証期間内であっても保証修理を受けられない場合があ ることを、予め承知いたします。
印
記載事項に訂正がある場合、訂正部分を二重線で消し、余白に正書のうえ、訂正印をご捺印ください。 ※修正液等での訂正は不可となります。
本公認レース車両申告書に記載される個人情報の取り扱いに関してはN-ONE OWNER'S CUPオフィシャルホームページおよびN-ONE OWNER'S CUP参加誓約書兼 承諾書をご確認ください。 E （フロントグリル）エアロパーツ 有 ・ 無 J ブレーキパッド 有 ・ 無 認定部品番号： NOC メーカー名： 商品名： メーカー名： 商品名： （運転席のみ） （運転席のみ） 認定部品番号： メーカー名： 商品名： NOC 有 ・ 無
Honda ワンメイクレース事務局（無限/㈱M-TEC内）
〒351-8586 埼玉県朝霞市膝折町2-15-11
2019 年
月
日
提出
※開催サーキット名称開催日
整備工場等の名
※開催サーキット名称月
日
競技参加者（代表者） / ドライバー代表 署名
印
競技運転者（代表者）署名
印
誓約
検査結果に従い必要な整備作業等が完了しない限り、
当該車両で一般の交通の用に供することはせず、
自動車登録番号標付車両によるレースには参加しない事を
誓約致します。
2019 年
記載事項に訂正がある場合、訂正部分を二重線で消し、余白に正書のうえ、訂正印をご捺印ください。 ※修正液等での訂正は不可となります。
本車両検査票に記載される個人情報の取り扱いに関してはN-ONE OWNER'S CUPオフィシャルホームページおよびN-ONE OWNER'S CUP
参加誓約書兼承諾書をご確認ください。
車台番号
自動車
登録
番号
Ｅ ドライバー
氏名
許可証
国際A・B・C国内AAライ講習
Ｎｏ．
車両名
Honda N-ONE
型式
DBA-JG1
Ｃ ドライバー
氏名
許可証
国際A・B・C国内A Aライ講習Ｎｏ．
Ｄ ドライバー
氏名
許可証
国際A・B・C国内A Aライ講習Ｎｏ．
Ａ ドライバー
氏名
許可証
国際A・B・C国内A Aライ講習Ｎｏ．
Ｂ ドライバー
氏名
許可証
国際A・B・C国内A Aライ講習Ｎｏ．
参加者記入欄
競技会名称
2019 N-ONE OWNER'S CUP 耐久レース
鈴鹿サーキット
2019 年 1月 20日
鈴鹿サーキット
エントラント/
ドライバー代表
名称
許可証
国際
国内
Ｎｏ．
2019 N-ONE OWNER'S CUP 耐久レース レース終了後の車両検査票
ゼッケンＮo.
登録車両表示
複数台で参加者のみ ①②③何れか記入 し、 それぞれ提出JAF登録番号標付車両による
レース終了後の車両検査票
Honda ワンメイクレース事務局（無限/㈱M-TEC内）
〒351-8586 埼玉県朝霞市膝折町2-15-11
検 査 箇 所
可否
車 体 外 板
1
著しい損傷がないこと
2
ハンドルの操作に不具合がないこと
3
ロッド類又はアーム類の緩み、がた又は損傷がないこと
4
5
パワー・ステアリング装置のベルトの緩み又は損傷
―
6
パワー・ステアリング装置の油漏れ
―
7
ブレーキ・ペダルの踏みしろが適当でブレーキのききが十分であること
8
9
ホース又はパイプの漏れがなく、損傷又は取付状態に不良がないこと
10 ブレーキの液量が適当であること
11 タイヤの空気圧が適当であること
12 タイヤに亀裂及び損傷がないこと
13 溝の深さが十分であること
14 ホイール・ベアリングのがたがないこと
15 スプリングの損傷（エア・スプリングのエア漏れを含む）がないこと
16 緩衝装置の取付部又は連結部に緩み、がた又は損傷がないこと
17 ショック・アブソーバの油漏れ又は損傷がないこと
18 トランスミッション又はトランスファの油漏れがないこと
19 プロペラ・シャフト又はドライブ・シャフトの連結部に緩みがないこと
20
21 デファレンシャルの油漏れがないこと
―
22 バッテリー液量が適当であること
23 バッテリーターミナル部の接続状態に不良がないこと
24 原動機のかかり具合が不良でなく、かつ、異音がないこと
25 原動機の油漏れがなく、オイルの量が適当であること
26 燃料装置の燃料漏れがないこと
27 冷却水の量が適当であること
28 冷却装置のファン・ベルトの緩み又は損傷がないこと
29 CO、HCの排出濃度が当該車両の基準値を超えないこと。
30 熱害防止装置の遮熱板の取付けの緩み又は損傷がないこと
31 エクゾースト・パイプ又はマフラの取付の緩み又は損傷がないこと
32 点灯又は点滅具合が不良でなく、かつ、汚れ及び損傷がないこと
33 ホーンの音量及び音質に不良がないこと
34
35 ワイパーの払拭状態が不良でないこと
36 当該箇所に異常がないこと
か じ 取 り 装 置
制 動 装 置
自動車登録番号標付車両によるレース終了後の車両検査票
警音器・窓拭器・洗浄
液噴射装置
ロッド類又はアーム類のボール・ジョイントのダスト・ブーツの亀裂又は損傷が
ないこと
駐車ブレーキ・レバー（ペダル）の踏みしろが適当で、駐車ブレーキのききが十
分であること
検 査 内 容
走 行 装 置
緩 衝 装 置
（裏）
検査箇所の各々の検査結果については、可否欄に○もしくは×として記入する。
動 力 伝 達 装 置
電 気 装 置
原 動 機
排 気 系
灯火装置･方向指示器
プロペラ・シャフト又はドライブ・シャフトの自在継手部のダスト・ブーツに亀裂
がないこと
ウィンド・ウォッシャの液量が適当であり、かつ、噴射状態が不良でないこと
競技走行において異常
が認められた箇所
2018 NOCブルテン ゼッケン規定にてゼッケン登録をされていない参加者は
本申請書にてゼッケン登録を行っていただきます。
なお、希望ゼッケンが重複する場合は別途調整させていただきます。
本書類提出日：
フリガナ第三希望までご記入ください
｢2018 N-ONE OWNER'S CUP ブルテン ゼッケン規定｣ 一部抜粋
(全文はN-ONE OWNER'S CUP HP ブルテン ゼッケン規定をご参照ください)
1.使用されるゼッケン
： 0から始まる以外の3桁までの数字とする
： 以下のゼッケンはHORSが管理使用し、HORSが認めた場合を除き一般の申請は受け付けられない。
｢1｣｢8｣｢16｣｢17｣｢64｣｢100｣： なお2017N-ONE OWNER'S CUP シリーズチャンピオンドライバーは、ゼッケン｢1｣を付与される権利を有する。
2018/11/26時点にて使用不可ゼッケンは裏面をご参照ください。
希望ゼッケン
第一希望
第二希望
第三希望
2019 N-ONE OWNER'S CUP 競技番号(ゼッケン) 申請書
《表面》
2018 年 月 日
エントラント（参加者） または ドライバー代表者エントラント また
は
ドライバー代表者
：
記載事項に訂正がある場合、訂正部分を二重線で消し、余白に正書のうえ、訂正印をご捺印ください。 ※修正液等での訂正は不可となります。※本参加申込書に記載される個人情報の取り扱いに関してはN-ONE OWNER'S CUPオフィシャルホームページおよびN-ONE OWNER'S CUP参加誓約書兼承諾書をご確認ください。
Honda ワンメイクレース事務局（無限/㈱M-TEC内）
〒351-8586 埼玉県朝霞市膝折町2-15-11
ＴＥＬ 048-462-3131 ＦＡＸ 048-462-3121
《裏面》
2018/11/26時点 使用不可ゼッケン 下記に記載のあるゼッケン以外からお選びください
7
8
2019 N-ONE OWNER'S CUP 競技番号(ゼッケン) 申請書
1
2
3
4
5
6
9
10
11
12
13
14
15
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
23
24
25
26
27
28
16
17
18
19
20
21
22
57
58
60
62
63
64
45
46
47
48
49
50
51
54
55
56
39
40
41
42
43
44
81
82
83
84
85
86
88
71
72
65
66
67
68
69
70
102
103
104
105
106
89
77
78
80
73
74
75
76
97
98
91
92
93
94
96
115
108
109
110
127
129
130
132
144
223
225
133
136
177
222
116
117
119
120
121
122
123
124
125
111
113
114
99
100
101
273
277
202
175
176
178
182
183
188
190
194
200
150
151
158
165
168
171
137
138
139
140
141
203
210
214
221
331
332
333
336
337
344
311
312
315
316
319
320
321
324
327
330
283
298
306
307
308
310
226
229
240
270
271
272
392
393
394
396
401
410
416
371
373
345
346
347
356
358
364
421
384
390
391
374
375
377
380
461
462
432
443
444
445
460
808
622
634
723
789
484
488
492
496
503
505
513
515
527
825
826
758
717
719
724
727
728
730
737
738
756
678
690
700
707
710
715
671
805
770
774
777
780
518
519
525
475
482
483
537
538
541
549
550
551
555
565
600
611
612
616
618
814
818
820
821
637
653
658
660
666
878
881
882
883
888
891
892
893
900
903
909
915
917
919
930
935
828
850
854
855
860
868
810
813
989
990
993
995
996
997
963
969
971
978
987
988
998
999
記載事項に訂正がある場合、訂正部分を二重線で消し、余白に正書のうえ、訂正印をご捺印ください。 ※修正液等での訂正は不可となります。※本参加申込書に記載される個人情報の取り扱いに関してはN-ONE OWNER'S CUPオフィシャルホームページおよびN-ONE OWNER'S CUP参加誓約書兼承諾書をご確認ください。
