トキソプラズマ症
診療の手引き
平成 26 年度厚生労働科学研究費補助金 医療技術実用化総合研究事業 我が国における熱帯病・寄生虫症の最適な診断治療体制の構築 分担研究課題 国内未承認薬の輸入・管理・供給䝖䜻䝋䝥䝷䝈䝬ᴫㄽ
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TEL: 03-‐3202-‐7181
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■
先天性トキソプラズマ症の診断・治療（2）
［診断・評価のための検査］
妊娠第
1期 第2期
第
3期
妊婦の感染時期による胎児症状の違い
5％ • 胎児死 • 流産 13％ • 網脈絡膜炎 • 小眼球症 • 水頭症・小脳症 • 脳石灰化 • 精神運動障害 • 心奇形 32％ • 胎児発育不全 • 生後に網脈絡膜 炎・聴覚障害を 発症 感染妊婦から 胎児への 感染率6) 妊娠中 出生後 母親のIgG・IgM測定 児末梢血の抗体価測定（IgG・IgM） ※臍帯血は母体血が混入するため児から採血 胎盤の 病理・PCR 画像診断（エコー） 出生前はMRI, 出生後はCTも可 羊水PCR 児の血液・髄液などのPCR［治療］
以下の3剤の併用療法7,8） 児には粉砕して使用u ピリメタミン（ダラプリム®）（研究班保管薬） 2 mg/kg/dayで2日間ローディング、3日目より1 mg/kg/dayで 2～6カ月継続、以降同じ一日用量を週3日投与で計12カ月 ◆スルファジアジン（研究班保管薬） 100 ㎎/kg/dayを12カ月 ◆ホリナート（適応外使用） 1回 5〜10 mgを週3回、ただし好中球減少の程度によっては 5〜20 mg/day まで 増量ピリメタミン中止後1週間まで継続 先天性 トキソプラズマ症 を疑うポイント 眼底検査・聴力検査・心エコー 胎児に感染した場合、症候性/無症候性の割合1) 症候性 無症候性 母親IgGのアビディティインデックス TORCHの他疾患（特に梅毒、風疹、CMV）との鑑別：血清学的検査・PCRなど 代表的な副作用：骨髄抑制（ピリメタミン）、薬疹・腎障害（スルファジアジン） 治療開始後モニタリングすべき項目 ・血算（骨髄抑制の程度がわかるまで少なくとも週1回、問題なければ月1回程度） ・肝・腎機能検査（月１～数回） ・トキソプラズマIgG（3～6カ月毎） 40% 0% 5
■
免疫不全者のトキソプラズマ症の診断・治療
トキソプラズマの初感染の90％以上は無症候性感染であり、潜伏感染となるが、免疫
不全状態では再燃トキソプラズマ症としてトキソプラズマ脳炎、播種性トキソプラズマ症、 網脈絡膜炎、肺炎、心筋炎などが問題となる■治 療■
1,8)【導入療法】
下記3剤を4～8週間 ◆ピリメタミン（研究班保管薬） 初回 50～200 ㎎経口、翌日から1日1回25～75 ㎎ ◆スルファジアジン（研究班保管薬） 4～6 g分4（副作用に応じて減量） ◆ホリナート（適応外使用） 5～50 mg/day ピリメタミン中止後1週間まで継続
【維持療法】
決まった投与期間はないが一般には免疫状態が回復するまで 25～50 ㎎/day 2～4 g分2～4 ◆ピリメタミン ◆スルファジアジン ◆ホリナート 5～50 mg/day ピリメタミン中止後1週間まで継続
【その他の代替療法】
・ST合剤（適応外使用） トリメトプリム換算5 ㎎/kgを1日2回静注または経口 ・上記ピリメタミン使用レジメンのスルファジアジンに代えて以下のいずれかを併用 Ａ） クリンダマイシン（適応外使用） 600 ㎎ 8時間毎静注 Ｂ） アジスロマイシン（適応外使用） 1200～1500 ㎎/day Ｃ） ダプソン（適応外使用） 100 ㎎/day内服 Ｄ） アトバコン （適応外使用） 1回750 ㎎ 1日4回内服トキソプラズマ脳炎との鑑別疾患
悪性リンパ腫、脳腫瘍、結核、真菌感染症
診 断
病歴の確認 □ リンパ腫・白血病などの免疫不全をきたす基礎疾患 □ 悪性腫瘍の化学療法中 □ 移植後（造血幹細胞/固形臓器） □ ステロイドや免疫抑制剤の長期使用等 □HIV感染症合併→エイズ治療薬研究班に相談 h;p://labo-‐med.tokyo-‐med.ac.jp/aidsdrugmhlw/pub/portal/top/top.jsp 検 査 ①画像診断：頭部MRI, CT（感度はMRI>CT）：典型的には多発する壊死性病変 ②血清抗トキソプラズマIgG（感度80～90%） ③感染臓器におけるPCR検査（血液・髄液など） ④感染臓器の生検：病理診断は経験を有する病理医に相談することが望ましい主な副作用：骨髄抑制（ピリメタミン）、薬疹・腎障害（スルファジアジン）
眼トキソプラズマ症
3) トキソプラズマによる網脈絡膜炎で、視力低下や視野異常を主訴として発症する。免疫 不全のない症例でも再活性化として起こる。特に不顕性の先天性トキソプラズマ症で 新生児期に治療されていないケースが数週～数年後に発症してくることが多い。後天 性感染では2～3%が網脈絡膜炎を発症する。治療後にも16～50%が再発するという報 告がある。妊娠すると再発しやすいことも知られている。■
その他のトキソプラズマ症
診 断
病歴の確認 □ 小児では出生前の経過 □ 生肉摂食 □ 渡航歴 □ 動物曝露 □ 土壌曝露 検 査 ① 眼底検査（急性期は巣状壊死性網膜病変） ② 先天性トキソプラズマ症の所見の有無の確認 ③ 血清トキソプラズマIgG ④ 血清トキソプラズマIgM：再活性化では陰性 ⑤ 眼底所見が非典型的な例では硝子体液PCRの確認（眼房水でもよいが硝子体液の 方が望ましい1)） ⑥ 眼房水トキソプラズマIgGが血清より高値である［治 療］
以下の3剤の併用療法1,8） ◆ピリメタミン（ダラプリム®）（研究班保管薬） 200 mg をローディング、2日目より 50～75 mg/day（症状 軽快してから1～2週間後まで） ◆スルファジアジン（研究班保管薬） 1～1.5 g/day （症状軽快してから1～2週間後まで） ◆ホリナート（適応外使用） 1回 5〜20 mg を週3回（ピリメタミン中止後1週間まで継続） ◆プレドニゾロン 1 ㎎/kg/day を2回にわけて投与（症状軽快まで）急性感染
3) 免疫能のある宿主への初感染では90%は無症候性であるが、10%が伝染性単核球症 に類似した臨床像を呈する。圧痛のないリンパ節腫脹、倦怠感、筋肉痛、関節痛、頭痛、 咽頭炎、斑状丘疹や蕁麻疹様の発疹、肝脾腫がみられることがある。ほとんどの患者 は数カ月で自然に回復し、通常は治療を要さない。 診断はIgG抗体を2〜3週間以上の間隔で2回検査し、陽転化あるいは4倍以上の抗体 価上昇によって確定する。IgM 抗体は偽陽性の頻度が比較的高いため、IgGペア血清 で確認することが望ましい。組織中のタキゾイト（急増虫体）の証明や血液や体液にお けるトキソプラズマ遺伝子（PCR）の検出によって診断することもできる。 7【参考文献】
1. Lancet 2004; 363: 1965–1976
2. 愛媛県保健福祉部動物愛護センターh6p://www.pref.ehime.jp/h25123/4415/toxoplasma.html 3. 日本におけるトキソプラズマ症 矢野明彦（編著） 九州大学出版会 2007年
4. BulleEn of the School of Allied Medical Sciences, Nagasaki University. 1993, 6, p.107-‐110 5. 日産婦誌, 2007; 59(9): N382-‐N388
6. PLoS ONE 2014;9(5):e97775 doi:10.1371/journal.pone.0097775 7. Clinical infecEous diseases 1994;18:38-‐7
8. 寄生虫症薬物治療の手引き 改訂第8.2版 熱帯病治療薬研究班 2014年 検体輸送方法や費用など詳細は各機関へお問い合わせください。
【保険適応検査】
■トキソプラズマIgG（EIA法，CLEIA法） ■トキソプラズマIgM（EIA法，CLEIA法） ■トキソプラズマ抗体スクリーニング（ラテックス凝集法）
【保険適応外検査】
■PCR ＜羊水・血液・髄液＞ 千葉大学大学院医学研究院・感染生体防御学 TEL: 043-‐226-‐2073 ＜血液・髄液＞ 防衛医科大学校 感染症・呼吸器内科学 TEL：04-‐2995-‐1211（代表） ■IgGアビディティ 三井記念病院産婦人科 小島俊行医師 TEL：03-‐3862-‐9111(代表)
TORCH関連検査
【保険適応内】
＜CMV＞ IgG, IgM ＜風疹＞ IgG, IgM ＜梅毒＞ RPR
