尿路系 ：生成された尿を体外へ排出する。 腎髄質（尿細管と集合管）→ 腎杯 → 腎盂 → 腎盂尿管移行部 → 尿管 膀胱 膀胱平滑筋（排尿筋） 内尿道括約筋、外尿道括約筋 交感神経（蓄尿）：排尿筋弛緩 内尿道括約筋収縮 副交感神経（排尿）：排尿筋収縮 内尿道括約筋弛緩 腎・泌尿器 （教科書 380-381 ページ） 腎の血管系 心臓から排出された血液の約 1/4 が、 腹部大動脈 → 腎動脈 → 腎臓（ネフロン）→ 腎静脈 → 下大静脈
一般的には、急性に経過するものは大部分が単純性で、慢性に 経過するものの多くは複雑性である。 原因菌 ・大腸菌（約 70 %） ・ブドウ球菌 ・腸球菌 ・クレブシエラ 尿路感染症 （教科書 433～437 ページ、今日の治療薬 25 ページ）
診断 尿路に感染があることの確認 → 感染部位の決定 → 基礎疾患の診断 尿路感染症の中で最も多い。 大腸菌によるものが大多数である。 3 主徴：排尿痛（軽症では排尿時不快感程度） 頻尿（ひどいと 10 分おきになり、1 回排尿量は少なく残尿 感が強い） 尿混濁 腎盂腎炎を合併しない限りは、発熱・白血球増多などの全身症状 尿検査 尿沈渣を 400 倍視野で観察したときに、1 視 野に 5 個以上の白血球が認められる。 尿培養検査 尿 1 mL 中の細菌が 105 個以上ある。 急性膀胱炎
急性膀胱炎と同様の症状・所見がみられるが、一般に軽度である。 前立腺肥大症・神経因性膀胱・膀胱結石などの基礎疾患を伴い、 高齢者に多い。 急性単純性腎盂腎炎は、多くは女性に起こる。 膀胱からの菌の逆行性波及、血行性到達が主な経路である。 起因菌の大部分は大腸菌である。 腎盂腎炎の誘因：膀胱尿管逆流症、糖尿病、尿路結石など 症状：悪寒・戦慄・発熱・腰痛・膀胱炎症状など 検査所見：末梢血白血球増多、血沈亢進、CRP 陽性など 尿路に基礎疾患があるために起こる。 原因菌は大腸菌以外が多い。 急性憎悪期には急性腎盂腎炎と同様の症状・所見を示すが、そ 慢性膀胱炎 急性腎盂腎炎 慢性腎盂腎炎
基礎疾患の診断 ①前立腺肥大症や前立腺がん、尿道 狭窄などの下部尿路通過障害 ②水腎症や膀胱尿管逆流症などの上 部尿路通過障害 ③神経因性膀胱のように残尿を発生 させる疾患 ④尿路結石・腫瘍のように尿路に対し て異物として作用する疾患
尿路感染症の治療 主体は抗菌化学療法である。 ①原因菌に対して強い抗菌力を有する薬 ②腎組織内・尿中濃度が高い、すなわち腎排泄型の薬 ③腎への副作用が少ない薬 単純性尿路感染症は化学療法のみで治癒可能 複雑性尿路感染症は化学療法のみでなく、基礎疾患に対する治 療を行う必要がある。 ・最少発育阻止濃度（MIC） ・ディスク感受性試験：臨床で広く用いられている。 薬剤感受性試験
≪治療薬の選択≫ ①急性単純性膀胱炎 ニューキノロン薬、経口ペニシリン薬、経口セフェム薬 ②急性単純性腎盂腎炎 ニューキノロン薬（トスフロキサシン・フレロキサシン・レボフロキサ シンなど）、新経口セフェム薬（セフジニル・セフテラムピボキシル など）の経口投与を行う。 全身状態不良または経口摂取が困難なとき、菌血症を併発してい ると考えられる症例では、入院の上、セファゾリンなどの第一世代 またはセフメタゾールなどの第二世代の注射用セフェム薬を用い る。 ③複雑性尿路感染症 治療前に尿培養を行い、起因菌を同定する。 起因菌の種類、薬剤感受性試験の成績を参考に治療薬を選択す
抗菌薬 ペニシリン系薬：細胞壁のペプチドグリカンの合成を阻害 アンピシリン、バカンピシリン、アモキシシリン セフェム系薬：細胞壁のペプチドグリカンの合成を阻害 第一世代：セファレキシン、セフロキサジン、セファクロル 第二世代：セフロキシム、セフォチアム 第三世代：セフジニル、セフチブテン、セフィキシム テトラサイクリン系薬：タンパク質合成阻害 テトラサイクリン、ドキシサイクリン、ミノサイクリン クロラムフェニコール系薬：タンパク質合成阻害 クロラムフェニコール アミノグリコシド系薬：タンパク質合成阻害 カナマイシン、ゲンタマイシン、トブラマイシン、ジベカシン、アミカシン マクロライド系薬：タンパク質合成阻害 エリスロマイシン、クラリスロマイシン、アジスロマイシン キノロン系薬：トポイソメラーゼ阻害 ナリジクス酸、ピペミド酸 ニューキノロン系薬：トポイソメラーゼ阻害 ノルフロキサシン、オフロキサシン、レボフロキサシン、シプロフロキサシン
腎・尿路結石に罹患する患者は、日本では年間約 11 万人であり、 生涯罹患率は、約 20 人に 1 人である。男性に多くみられる疾患で ある。 尿路結石の形成機序 尿路結石の成因は非常に複雑で、まだ不明な点が多い。 腎尿細管や集合管で結晶が析出して核ができ、尿流の停滞やさ まざまな要因でこの核が成長・ 凝縮して大きくなり、結石が形成 されると考えられている。 尿路結石 （教科書 438～443 ページ）
結石形成を促進する因子 ・尿流の停滞 ・尿路感染症 ・長期臥床 ・食事 ・内分泌・代謝異常 ・薬剤性 結石形成阻止因子 ・クエン酸、マグネシウムイオンが 尿中に存在
尿路結石の成分 ①カルシウム結石（シュウ酸 Ca, リン酸 Ca） 日本では 85% を占める。 特発性が多い。 副甲状腺機能亢進症 ②感染結石 尿素分解菌によりアンモニア生成（尿がアルカリ性） → リン酸マグネシウム・アンモニウム形成（不溶性） ③尿酸結石 酸性尿では尿酸の溶解度が低下し、結晶化しやすい。 男性に多い。 ④シスチン結石 シスチン尿症（常染色体劣性遺伝による疾患）
尿路結石の病態 尿路結石症が臨床症状 ・疼痛（仙痛発作） ・尿路感染症 ・腎機能障害 早期診断、早期治療が大切。
尿路結石の診断 ①疼痛（背部から側腹部、下腹部への痛み＝仙痛発作） ②血尿 ③結石排出 尿管の生理的狭窄部 ①腎盂尿管移行部 ②総腸骨動脈との交差部 ③膀胱壁内尿管 結石が尿路を塞ぐ ↓ 腎で生成された尿の通過障害 ↓ 腎盂内圧が上昇して腎被膜が進展し疼痛をきたす ≪症状からみた診断≫
①尿所見 血尿（20 % が肉眼的血尿、80 % が顕微鏡的血尿） 尿路感染症合併時には、尿沈渣に白血球がみられる。 リン酸マグネシウムアンモニウム結晶（アルカリ尿） 尿酸・尿酸塩（酸性尿） ≪臨床検査・レントゲン所見≫
腹部単純 X 線撮 影（KUB）： 腎部（Kidney）・ 尿管（Ureter）・ 膀胱（Bladder） 約 85 % の尿路結石を検出可 尿酸結石、シスチン結石などは X 線透過性が 良いので描出されない。（X 線陰性結石） 排泄性尿路造影 （IVP：静脈性腎盂 造影） 静脈投与された造影剤が腎から排泄される 際に、腎盂・尿管・膀胱を造影。 X 線陰性結石の診断にも適している。 超音波検査 （腎エコー） 結石は音響陰影を生じることで診断可能。 低侵襲でくりかえし検査できる。 ＣＴ 小さい結石（2-3 ミリ以下）や、 X 線陰性結石、 水腎症を診断できる。 ②レントゲン所見
③血液・尿検査所見 尿路結石は再発しやすいので、その原因を診断することが重要で ある。 原因を診断する方法 ・結石成分分析 ・尿 pH ・血液・尿の生化学的・内分泌検査 血中カルシウム値、カルシウム代謝に関与する上皮小体ホルモン の測定 畜尿中のカルシウム濃度測定による 1 日排泄量測定 尿酸結石では血中尿酸測定
④尿路の基礎疾患
尿路の通過障害は、尿流の停滞を起こし、結石形成の原因となる。
画像診断によって確認する。
上部尿路の通過障害 腎盂尿管移行部狭窄
尿路結石の治療 ・仙痛発作 ・発熱 ー 腎盂腎炎の合併が考えられるので、入院治療を行う。 抗生物質の点滴治療。 ・悪心・嘔吐 ー 経口的に水分補給できない時には、点滴により水 分補給。 ≪救急処置≫ 仙痛発作 抑制薬 抗コリン薬 アトロピン（尿管攣縮抑制） 非ステロイド性 抗炎症薬 （NSAIDs） ジクロフェナク、ロキソプロフェン酸ナトリウム 麻薬拮抗性鎮痛 薬 ペンタゾシン（疼痛がひどい時）
・体外衝撃波結石破砕術（ESWL）：外科治療の第一選択法 90%以上がこの単独治療で治癒 ・経皮的腎結合摘除術（PNL） ・尿路結石摘除術（TUL） 尿路結石の 70～80 % を占めるカルシ ウム結石は、ほとんどが特発性で、再 発予防の決め手はない。 結石予防のため、食事療法を行う。 ≪外科的治療≫ ≪再発予防≫ ≪自然排石促進≫ 結石が長径 10 mm、短径 6 mm 以下なら自然排石が期待できる。 1 日尿量が 2 L 以上になるように水分を摂取する。
結石排出 促進薬 漢方・植物製剤 ウラジロガシエキス サイアジド系利 尿薬 ヒドロクロロチアジド、トリクロルメチアジド 体液量減少 → Ca 再吸収増加 → 管腔内 Ca 濃度低下 → 尿中 Ca 排泄抑制 アドレナリン α1A 受容体遮断薬 タムスロシン（保険適用外） 結石再発 予防薬 酸性尿改善薬 クエン酸 K・クエン酸 Na 尿酸結石、シュウ酸カルシウム結石の再発予防 （保険適用外） 痛風ならびに高尿酸血症における酸性尿の改善 （保険適用） ≪その他≫
