記入要領と記入例
【留意事項】
○ 実務経験（見込）証明書は、必ず所定の様式４を使用してください。
○ 現在の勤務先の実務経験証明書は必ず提出してください。
（現在、受験要件に該当する業務に勤務されていない場合は、過去の実務経験証明書と住民票を提出して
ください。）
○ 実務経験が複数の勤務先にわたる場合は、勤務先ごとに証明が必要になります（実務経験年数として必
要な分だけで結構です）。
○ 1 ヶ所の勤務先で受験資格年数（５年又は１０年）及び日数（900 日又は 1,800 日）を満たす場合には、
複数の勤務先の証明書をとる必要はありません。
○ 発行した施設や事業所に対し、就業状況に関する書類の提出を求めることがあります。
○ 実務経験証明書について、虚偽の内容を記載した場合は、
・介護保険法（平成９年法律第 123 号）第 69 条の 39 第１項第２号により不正の手段により登録を受けた
場合は、介護支援専門員の登録を消除する旨の規定が定められていますので、ご留意ください。なお、
登録の消除の処分を受けた場合は、その処分の日から起算して５年を経過しなければ、介護支援専門員
の登録を受けることができません。
・証明権限を有する代表者の方には、その顛末（てんまつ）を報告していただくとともにその責めを負っ
ていただく場合があります。
１ 介護支援専門員実務研修受講試験申込書 （様式１）
①受験申込書は、黒のボールペン（消えるボールペン不可）で楷書かつ正確に記入してください。
②訂正が必要な場合は、「氏名」欄で押印した個人印で訂正してください。
③「※欄」は記入しないでください。
項目 記入上の留意事項
記入日
氏 名 ・戸籍に記載されている文字を使用し、必ずふりがなを付してください。
・日本国籍を有しない者は、外国人登録原票に記載されている文字を使用してください。
・申込者氏名を記入のうえ、押印してください。
生年月日 ・該当する元号を○で囲んでください。
受験希望地 ・希望する受験地の数字を○で囲んでください。
性 別 ・該当する数字を○で囲んでください。
受験票又は結
果通知の同封
・特例の対象（P9 参照）として、第１５回、第１６回、第１７回「和歌山県介護支援専門員実務研修受
講試験」を受験され、「受験票」または「結果通知」を同封される場合は、「有」を○で囲んでください。
・「受験票」または「結果通知」を同封される場合は、必ず原本を同封してください。
現住所・
電話番号
・住民登録されている住所を記入してください。また、郵便番号は必ず７ケタで記入してください。
電話番号は市外局番から記入してください。
郵便物送付先 ・郵送希望先の住所を郵便番号から記入してください。なお、現住所と郵便物送付先が同じ場合は、
「同上」と記入してください。
・記入が不正確ですと、郵便物が届かず受験できなくなる場合がありますので注意してください。
現在の勤務先 ・名称については、例えば○○法人特別養護老人ホーム△△と記入してください。また、郵便番号
は必ず７ケタで記入してください。電話番号は市外局番から記入してください。
・現在受験要件に該当する業務に従事にされていない方（無職を含む）については、斜線を入れて
ください。
受験資格
（勤務歴）
[勤務時職種] ・実際に従事している職種名を記入してください。
[コード№] ・別表１～３（P17～27）から該当するコード№を記入してください。
[直接対人援助業務従事期間]
・要援護者に対する直接的な援助を本来業務として明確に位置づけられ、業務を行っていた
期間です。
・国家資格等に基づく業務の場合は、登録日からの算定になります。（※介護福祉士、社会福祉士
については、登録日以前に受験資格に該当する業務を行なっていた場合、その期間も算入できま
す。）
・育児等休業期間は、算入できません。従事期間が１ヶ月に満たない場合は切り捨てて記入して
ください。
[従事日数]
・休日・休暇・休職などで直接対人援助業務に従事しなかった日を除いた日数を記入してください。
*期間、年数等は施設又は事業所の代表者等が発行する実務経験証明書の期間と、原則一致します。
国家資格等 [コード№] ・別表１(P17)から該当するコード№を記入してください。
[資格名] ・別表１(P17)から当該国家資格等名（介護福祉士等）を記入してください。
[取得年月日] ・国家資格等の免許等の登録年月日を記入してください。
・社会福祉主事任用資格、介護職員初任者研修課程若しくは実務者研修又はこれらに
相当する研修を修了した者（介護職員基礎研修課程の修了者又は訪問介護員養成研
修２級課程以上の研修修了者）は、修了年月日を記入してください。
・対象国家資格等が複数ある方はすべて記入してください。
・「国家資格等」に記載した保有資格の取得証明書（資格免許証・登録証）の写しを必ず提出して
ください。
身体障害等によ
る受験に際して
の配慮
・該当する数字を○で囲んでください。
・配慮を希望する場合は、別途「身体障害者等受験特別措置申請書」及び医師の「診断・意見書」が
必要になりますので、受験申込受付後、「身体障害者等受験特別措置申請書」等を送付します。
受付日 ※ 整理番号 ※
(様式 1) ※印には、記入しないでください。
第１８回和歌山県介護支援専門員実務研修受講試験申込書
私は、上記試験を受験したいので、申し込みます。申込書記載事項には相違ありません。
記 入 日 平成27年 6月9日
ふりがな きしゅう たろう
受験番号 ※
氏 名 姓 紀州 名 太郎 受験会場 ※
生年月日 ㍽・㍼・㍻ ４０年 ５月 １日 受験希望地 １ 紀北(和歌山市) ２ 紀南(田辺市)
年 齢 ５０歳 性別 １ 男 ２ 女 受験票又は結果通知の同封 ： 有 ・ 無
現住所・
電話番号
〒 640 － 8545
和歌山県 和歌山市 手平二丁目１－２ ℡（自宅）×××（×××）××××
℡（携帯）×××（××××）××××
郵便物
送付先
〒 －
同 上
現在の
勤務先
〈名 称〉
社会福祉法人○○会 特別養護老人ホーム△△
〒＊＊＊－＊＊＊＊
和歌山県□□□市 ◇◇◇ ＊＊＊番地 ℡ ×××（×××）××××
Fax ×××（×××）××××
受験資格
(勤務歴)
※勤務歴の
古い順に
ご記入く
ださい。
勤務先等の名称 勤務時職種 直接対人援助業務
従事期間
従事
日数
コード NO
社会福祉法人○○会
特別養護老人ホーム△△
介護職員
㍻ ２２年 ３月 ２０日～
㍻ ２７年 ６月 ９日 ５年 ２ヶ月 1,025日
３００３
㍻ 年 月 日～
㍻ 年 月 日 年 ヶ月 日
㍻ 年 月 日～
㍻ 年 月 日 年 ヶ月 日
㍻ 年 月 日～
㍻ 年 月 日 年 ヶ月 日
合計 通算勤務年数 ５ 年 ２ ヶ月 1,025日
国家資格等
区分 コード No 国家資格名 取得年月日
(国家資格等は登録年月日)
国家資格等
(別表１)
１０１１ 介護福祉士
H２２年 ５月 ６日
年 月 日
社会福祉主事任用資格
年 月 日
介護職員初任者研修課程(以上)修了 ※旧ヘルパー２級以上
年 月 日
身体障害等（傷病者、妊婦等）による受験に際しての配慮 １ 希望する ２ 希望しない
別表１ (P17)参照
現在受験要件に該当する業務に従事されていない方
（無職を含む）については、斜線を入れる。
＊従事期間とは、受験申込者が要援護者に対する直接的な
援助を本来業務として明確に位置づけられ、業務を行って
いた期間です
＊国家資格等取得者の国家資格等に基づく業務は、登録年月
日以降の従事期間を記入
従事期間が１ヶ月に
満たない場合は切り捨て
ます
別表１～３(P17～27)から
該当のコード No を記入
※裏面には、受領証のコピーを貼付してください。
※勤務歴が4 ヶ所以上ある場合は、この用紙をコピーして使用してください。
③
㊞
資格証の
登録年月日を記入
２ 介護支援専門員実務研修受講試験受験整理票 （様式２）
①受験整理票は、黒のボールペン（消えるボールペン不可）で楷書かつ正確に記入してください。
②訂正が必要な場合は、「申込書（様式１）」の「氏名」欄で押印した個人印で訂正してください。
③「※欄」は記入しないでください。
項目 記入上の留意事項
「氏名」
「生年月日」
「受験希望地」
「性別」
「現住所・電話番号」
「郵便物送付先」
「現在の勤務先」
「身体障害等による受
験に際しての配慮」
・受講試験申込書（様式１）の書き方と同じです。
顔写真 ・受験申込前６ヶ月以内のカラーの顔写真（正面・無帽・無背景）とします。
・スナップ写真は不可です。
・受験時に眼鏡等を使用する方は、それらを着用したものとします。
・写真の大きさは、縦 3.5 ㎝×横 3.0 ㎝とします。
・写真の裏に氏名・生年月日を記入し、全面をしっかりとのり付けしてください。
（様式２） 第１８回 和歌山県 介護支援専門員実務研修受講試験 受験整理票
ふ り が な
氏 名
きしゅう た ろう
受 験 番 号 ※
紀 州 太 郎 受 験 会 場 ※
生 年 月 日 大正・昭和・平成４０年５月１日 受 験 希 望 地 １ 紀 北 ( 和 歌 山 市 ) ２ 紀 南 ( 田 辺 市 )
年 齢 ５０ 歳 性 別 １ 男 ２ 女
現 住 所
〒 ６ ４ ０ － ８ ５ ４ ５
和 歌 山 県 和 歌 山 市 手 平 二 丁 目 １ ― ２
顔 写 真
・受験申込前６ヶ月以内に
上半身正面脱帽で撮影
したカラーの写真。
・写真の裏に「氏名」「生
年月日」をご記入くださ
い。
サイズ
縦３．５㎝×横３．０㎝
電話（自宅） ××× （×××）×××× 携 帯 ××× （××××）××××
郵 便 物
送 付 先
〒 －
同 上
現 在 の
勤 務 先
名 称 社会福祉法人○○会 特 別 養 護 老 人 ホー ム △ △
所 在 地
〒＊ ＊ ＊－＊ ＊ ＊ ＊
和 歌 山 県 □□□市 ◇◇◇ ＊＊＊番地
電 話 ×××（×××）×××× FAX ×××（×××）××××
身 体 障 害 等 （ 疾 病 者 、 妊 婦 等 ） に よ る
受 験 に 際 しての 配 慮 希望する ・ 希望しない
（注意） ※印欄には、記入しないでください。
受験整理票は折り曲げないでください。
３ 介護支援専門員実務研修受講試験受験票用宛名シール （様式３）
①宛名シールは、黒のボールペン（消えるボールペン不可）で楷書かつ正確に記入してください。
②訂正が必要な場合は、「申込書（様式１）」の「氏名」欄で押印した個人印で訂正してください。
項目 記入上の留意事項
郵便物送付先
（受験票宛名シール）
・郵便物（受験票）が必ず受け取れる送付先住所を記入してください。
・必要事項を記入された宛名シールを貼付したうえで、受験票を郵送します。
・受験票は、試験当日必ず持参してください。
（様式３）
第１８回 和歌山県
介護支援専門員実務研修受講試験
受験票用宛名シール
右記の宛名シールを貼付したうえで、受験票
を郵送します。
※
【郵便物送付先】
郵便番号 〒 ６４０ － ８５４５
住所 和歌山県 和歌山市
手平二丁目１－２
氏名
紀州 太郎
様
（※）シールははがさないでください
４ 実務経験（見込）証明書 （様式４）
①証明権限を有する者が作成してください。
②受験申込者（個人開業等は除く）が自書したもの、証明権限を有する者の公印のないもの、記入漏れ及
び修正液による訂正は無効となります。
③訂正が必要な場合は、必ず「証明者の公印」を使用してください。
④施設又は事業所等勤務先に変更があった場合は、それぞれの勤務先の実務経験証明書が必要です。
⑤実務経験（見込）証明書は、黒のボールペン（消えるボールペン不可）で楷書かつ正確に記入してく
ださい。
項目 記入上の留意事項
表題
「実務経験（見込）
証明書」
・証明日までの実務経験を証明する場合は、 (見込)の部分を二重線で消してください。証明日以
降の実務経験を見込みで証明する場合は、「実務経験(見込)証明書」のままで証明してください。
・実務経験見込証明で受験の場合（この試験において実務経験が認められる期間は平成２７年１０
月１０日までです。）⇒平成２７年１０月２３日（金）までに、改めて実務経験証明書を必ず提出
してください(期間内に提出のない場合は、試験が無効になります)。
証明日 ・証明した日を記入してください。（平成 27 年 6 月 1 日以降に証明してください。）
証明者 ・代表者氏名には職名も記入し、必ず「公印」を押印してください。
・個人開業等で公印がない場合は、公的書類などで使用する個人印を使用してください。
・個人開業等で実務経験証明者と本人が同一となる場合、受験者本人が施設及び事業所の長、また
は代表者等であることを客観的に証明できる書類の写し（開設届など）を提出してください。
記入者氏名・連絡先 ・実務経験証明書で記入した就業状況について、確認するためのものですので必ず記入してください。
受験者氏名 ・勤務時の氏名を記入してください。
・結婚等により実務経験証明書と受験申込書の氏名が異なる場合は、戸籍抄本（原本）を添付して
ください。
施設又は事業所 [名称] ・法人名だけではなく「○○デイサービスセンター」「特別養護老人ホーム□□苑」等、施設
または事業所名を記入してください。
[種別] ・具体的に「老人デイサービスセンター」「障害者支援施設」等を記入してください。
[勤務状況] ・従事期間の最終日の勤務状況について該当するところに☑を記入してください。
直接対人援助業務従
事期間
・受験者が要援護者に対する直接的な援助を本来業務として明確に位置づけられ、業務を行っていた
期間を記入してください。（教育業務、研究業務、事務等は期間に算入できません）
・常勤、非常勤、アルバイト等の雇用形態については問いません。
・育児休業、介護休業、病気休職は従事期間に算入できません。
・育児等休業期間のある受験者は、休業取得前の期間と取得後の期間、2 枚に分けて証明をお願いし
ます。なお、証明日時点で育児休業中等の場合は、育児休業取得前までの従事期間を実務経験とし
て記入し、在籍していることがわかるよう、空欄へ「育児休業中」等と明記してください。
・国家資格に基づいた業務の場合は、登録日からの算定となります。
・同時期に２ヶ所以上の事業所で勤務（ダブルワーク等）していた場合、様式５「従事日数内訳証明
書」（P67）を事業所ごとに作成してください。
・従事期間が１ヶ月に満たない場合は切り捨てます。
業務に従事した日数 ・直接対人援助業務従事期間のうち、休日・休暇・休職等を除いて実際に従事した日数の合計を記入
してください。１日の勤務時間が短い場合についても、１日勤務したものと見なします。
・訪問介護等での生活援助は該当しません。
・「約 900 日」、「900.5 日」といった曖昧な記載は受理できませんので、正確な日数をご記入くださ
い。
職種名 ・実際に従事している職種名（辞令書に記載されている）を記入してください。（例：生活相談員、
介護職員、介護福祉士、訪問介護員、看護師等）
コード№ ・受験の手引きの別表１～別表３（P17～27）のうち、該当するコード番号を記入してください。
業務内容 ・受験者の本来業務について、具体的に記入してください。（例：介護業務、相談業務、看護業務等）
・医療機関において介護員が看護補助業務を行なっていた場合、実務経験として算入できません。
ただし、その主たる業務が介護業務（直接的な身体介護業務のみ）である場合は、従事していた
期間が業務従事期間として算定できます。
