下顎大臼歯の歯内―歯周病変Ⅰ型の根管治療
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(2) 日歯内療誌. 23(1)：61∼68 2002. 症例. 図 図. 初診時：. 図. 年. 月. 根管長測定時：. 日. 年. 根管充 塡 時 遠 心 舌 側 根 よ り Obtura年 tion-Gutta の溢出を認める： 月 日. 歳 男性. 月. 日 図. 症. 例. 症例 患 者：23歳 男性 初 診：1996年 10月 9日 主 訴：左下顎第一大臼歯部の腫脹と疼痛 一般既往歴：特記事項なし 現病歴：1990年頃 某歯科医院にて ６ のう 治療 を受けたが詳細は不明である ６ の違和感を感じ動揺 があるとのことで当医院へ来院した 現 症：６ 遠心頰側根周囲から 岐部かけて X 線 透過像を認め 歯髄反応（−) 咬合痛（＋＋) 誘発 痛 （＋＋) 歯肉の発赤 （＋＋) 腫脹 （＋) 動揺度 （M ) また ６ のプロービング時に出血と排膿を認めプロー ビングデプスは頰側 岐部の 1点のみ 8mm 他は 2 mm と 康な歯周組織を保っていた また 歯周ポ ケット部に歯石やセメント質の剥離は認められなかっ た 当医院における臨床診断名：歯周―歯内病変の 類. 年 月 日：予後約 カ月半. Ⅰ型 う 処置後数年経過し 2次う 発症から歯髄炎 に移行したもの もしくは ６ の 4根管のうち遠心頰側 根の潰瘍性歯髄炎を見落として修復処置を行い その 後歯髄壊疽を生じたと推測するが 詳細は不明である 骨格系 Class Ⅱ級 咀嚼時の咬頭干渉を生じていたた め 2次う による歯髄炎から歯髄壊疽 根尖部より瀰 漫性に歯周組織を破壊し 岐部を経て 瘻孔様の排 膿路が歯周ポケットに生じたものと診断する（図 1) 治療経過：1回目；1996年 10月 9日 ６ の根管治 療 ６ メタルインレーを除去後 天蓋除去 通法どお りに根管治療を行う 根管内を滅菌水で洗浄するが根 管内よりの排膿は認められなかった 抗生物質（サワ シリン 250mg×3/日 4日 ）と消炎鎮痛剤（ボルタ レン 25mg・疼痛時服用）の投与 綿球にて FC 貼薬後 仮封 2回目；1996年 10月 15日 ６ の根管治療 咬合痛 （−) 誘発痛（−) 歯肉の発赤（＋) 腫脹（−) 動 揺度（M ) ラバーダム防湿 根管形成後 電気的根管 長測定 （図 2) 歯周ポケットを滅菌水で洗浄 3％ H O.
(3) 下顎大臼歯の歯内―歯周病変Ⅰ型の根管治療. 症例. 図. 年 月 日：予後約 カ月 根尖 病変は ほ と ん ど 収 縮 し 多 少 Obturation-Gatta の溢出の吸収を認める. で洗浄後 綿球にて FC 貼薬 ZOE 仮封 3回目；1996年 10月 18日 ６ の根管充塡 咬合痛 （−) 誘発痛（−) 歯肉の発赤（−) 腫脹（−) 動 揺度（M ) ラバーダム防湿 No.50まで手用ファイ ルで根管形成を行い 3％ H O で洗浄後 滅菌水で洗 浄 根管内をエンドサクションで乾燥後 根尖部の最 終形成時に位相差顕微鏡にて象牙質削片に付着する細 菌の確認（＋) ̈ Ostby処方の 15％ EDTA を 2 間作 用 滅菌水で洗浄 エンドサクションで乾燥後 オブ チュレーョンガッタを軟化させ T.L.C.Brasseler （ヨ シダ）にて根管長まで根管充塡後 プラガーで垂直加 圧を行った（図 3) メタルコアー形成・印象採得後 仮封 予後：1996年 10月 25日 特記すべき臨床症状な し メタルコアー装着後 クラウン形成と印象採得後 テンポラリークラウン装着 1996年 11月 1日 特記すべき臨床症状なし メタル クラウン装着 1997年 2月 6日 ６ 根管充塡後約 3カ月半（図 4) 特記すべき臨床症状なし 遠心舌側根尖より溢出した オブチュレーションガッタの吸収はないが 根尖部お よび 岐部の X 線透過像はほぼ消失傾向にある ６ の頰側 岐部の歯周ポケットは 3mm と良好である 2001年 2月 1日 ６ の根管充塡後約 52カ月 （図 5) 特記すべき臨床症状なし 遠心舌側根尖より溢出した オブチュレーションガッタは約 1/3程度に吸収し 根 尖部および 岐部の X 線透過像はほぼ消失 ６ の頰 側 岐部の歯周ポケットは 3mm と良好である 症例 患 者：21歳 男性 初 診：1992年 2月 7日 主 訴：右下顎第一大臼歯部の腫脹と疼痛. 図. 初診： 年 月 日 歳 男性 右 下 の根尖部および右顎下リンパ節の腫 脹 動揺度 M EBE を説明し 残存の可 能性を説明する. 一般既往歴：特記事項なし 現病歴：1982年頃 某歯科医院にて ６ のう 治療 を受け 1991年頃 根管治療を行うも仕事の関係上 通院せずとのことであるが詳細は不明である 2日前 より ６ の疼痛と周囲組織と右下顎リンパ節の腫脹の ため当医院へ来院した 骨格系Ⅰ級 現 症：６ 根尖部と頰側根周囲に X 線透過像を認 め 歯髄反応（−) 咬合痛（＋＋) 誘発痛（＋＋) 歯肉の発赤（＋＋) 腫脹（＋＋) また ６ のプロー ビング時に出血と排膿を認めプロービングデプスは頰 側 岐部 10mm 舌側 6mm であり 動揺度は M で あった また 歯周ポケット部に歯石やセメント質の 剥離は認められなかった 当医院における臨床診断名：歯周―歯内病変の 類 Ⅰ型の陳旧性 根管治療の既往はあるものの 近遠心 根の根吸収もしくは未完成歯の状態で膿瘍形成をした のかは不明であるが 遠心根管の成長狭窄は認められ ず 根尖孔の閉鎖はなかった（図 6) 治療経過：1回 目；1992年 2月 7日 ６ の 根 管 治 療 ６ 周囲歯肉組織の腫脹により切開排膿させる 根 管内を滅菌水で洗浄するが根管内よりの排膿は認めら れなかった 歯周ポケットをアクリノールで洗浄 抗 生物質（サワシリン 250mg×3/日 4日 ）と消炎鎮 痛剤（ボルタレン 25mg・疼痛時服用）の投与 EBD：Evidence based dentistryの説明には根管治 療を行うが根尖部膿胞が大きく しかも陳旧化してい るために予後不良となることが多く 抜歯となる可能 性が強い しかし 患者が 21歳と若く自己修復力に富 んでいることによるわずかな可能性を えて 根管治 療を行うことを説明し 了解を得る 2回目；1992年 2月 10日 ６ の根管治療 咬合痛.
(4) 日歯内療誌. 図. 図. 23(1)：61∼68 2002. 年 月 日 臨床症状の改善を認 めたが 滲出液が止まらず ObturationGutta で意図的に過根充を行い Obturation-Gatta の自然排出を伝える この 後 カ月で自然排出する. 年 月 日 予後約 カ月 根尖 孔付近の舌側骨の再生を認め 動揺 違 和感や臨床症状はすでに消失. （−) 誘発痛（＋) 歯肉の発赤（＋) 腫脹（＋) 動 揺度 （M ) 根管形成後 電気的根管長測定 歯周ポケッ トを滅菌水で洗浄 3％ H O で洗浄後 Ca（OH) の 貼薬 ZOE 仮封 3回目；1992年 2月 14日 ６ の根管充塡（図 7) 咬合痛（−) 誘発痛 （−) 歯肉の発赤 （−) 腫脹（−) 動揺度（M ) ラバーダム防湿 No.50まで手用ファ イルで根管形成を行い 根尖部の最終形成時に位相差 顕微鏡にて象牙質削片に付着する細菌の確認（＋＋) 3％ H O で洗浄後 滅菌水で洗浄 根管内をエンドサ クションで乾燥後 オブチュレーションガッタを軟化 させ T.L.C.Brasseler にて根管充塡 再度 EBD を行 い 再び ６ の腫脹を惹起するようであれば外科処置を 行うことを確約する メタルコアー形成・印象採得後 仮封 予 後：1992年 2月 17日 特記すべき臨床症状な. 図. 年 月 日 予後約 カ月 年 当時と比べてさほど根尖周囲骨の改善は 認められないが 臨床症状とポケットは 舌側 mm 頰側 mm. 図. 年 月 日 予後約 カ月 舌 側骨は正常な骨再 を認めるが 頰側骨 の再生が十 ではなく ポケットは舌側 mm 頰側 mm 遠心根の内部吸収様 の像をわずかに認めるが 年と比較 して根尖周囲骨の再生が進んでいる 問 診では結婚して家 料理による食生活 の改善と嗜好品を減らしたとのこと. し メタルコアー装着後 クラウン形成と印象採得後 テンポラリークラウン装着 1992年 2月 27日 特記すべき臨床症状なし メタル クラウン装着 1994年 3月 21日 ６ 根管充塡後 24カ月（図 8) オーバーフィリングしたオブチュレーションガッタは 根充後約 1カ月でほとんど痛みを伴うことなく自然排 出したとのこと 根尖部 X 線透過像は消失傾向にある も 根 岐部の X 線透過像は残る ６ の近遠心歯周ポ ケットは 3mm と良好であるが頰舌的な歯周ポケッ トは頰側 岐部 6mm 舌側 岐部 5mm 付着歯肉の 再生を認めた.
(5) 下顎大臼歯の歯内―歯周病変Ⅰ型の根管治療. 症例. 図. 初診： 年 月 日 歳 男性 の根尖部および左顎下リンパ節の腫 脹 動揺度 M EBE を説明し 残存の 可能性を説明する. 1998年 9月 4日 ６ 根管充塡後 79カ月（図 9) 根尖部 X 線透過像は消失傾向にあるも 根 岐部の X 線透過像は残る ６ の近遠心歯周ポケットは 3mm と 良好であるが頰舌的な歯周ポケットは頰側 岐部 4 mm 舌側 岐部 3mm であり 付着歯肉の再生を認め た 2001年 6月 18日 ６ 根管充塡後 112カ月 （図 10) 根 岐部の X 線透過像は残るが ６ の近遠心歯周ポ ケットは 3mm と良好であり 頰舌的な歯周ポケット は頰側 岐部 3mm 舌側 岐部 2mm と改善し 付着 歯肉の再生は良好である 今後 さらに予後経過を重 ね 岐部の骨の改善がなければ 歯周外科再 手術 を施す予定である 症例 患 者：31歳 男性 初 診：1984年 4月 10日 主 訴：左下顎第二大臼歯部の腫脹と疼痛 一般既往歴：特記事項なし 現病歴：1978年頃 某歯科医院にて ７ の根管治療 を受けたが詳細は不明である ７ の急性転化により咬 合時疼痛と左下顎リンパ節の腫脹 ６ の打診痛にて当 医院へ来院した 現 症：７ 近遠心根尖周囲から 岐部と遠心根に かけて X 線透過像を認め 歯髄反応（−) 咬合痛 （＋＋) 誘 発 痛（＋＋) 歯 肉 の 発 赤（＋＋) 腫 脹 （＋＋＋) 動揺度（M ) また ７ のプロービング時 に出血と排膿を認めプロービングデプスは遠心根 12 mm 頰側 岐部は 8mm 他は 3mm であり 歯周ポ ケット部に歯石やセメント質の剥離は認められなかっ た ６ の根尖周囲から 岐部にかけて X 線透過像を 認め 歯髄反応（−) 咬合痛（＋) 誘発痛（＋) 歯. 図. 年 月 日 動揺度 M EBD を説明し 残存の可能性を説明する. 肉の発赤（−) 腫脹（−) 動揺度（M ) プロービン グデプスは頰側 岐部 4mm 他は 3mm であった 当医院における臨床診断名：７ 歯周―歯内病変の 類Ⅰ型 ６ 急性根尖性歯周膿瘍 根管治療後数年経 過し 咬合性外傷から移行したものか 歯周―歯内病 変の 類Ⅰ型からⅢ型の合併症であるかは不明であ る 骨格系Ⅰ級 側方運動時の ７ への咬頭干渉が認め られた（図 11) 治療経過：1回目；1984年 4月 10日 ６７ の根管 治療 ６ メタルクラウンを除去後 ポストコアー除去 近心舌側の根管開口部 岐部寄りに No.30程度の穿 孔部を確認 ポリープの形成を認め 触診で微出血を 認めたため 麻酔後電気メスでポリープの除去 止血 後 Ca（OH) 貼薬 仮封 ７ メタルクラウンを除去 後 根管充塡物の除去 通法どおりに根管治療を行う ７ は根管内を滅菌水で洗浄するが根管内と遠心ポ ケットより排膿を認めたので開放にした 抗生物質（ケ フレックス 250mg×6/日 4日 ）と消炎鎮痛剤（ボ ルタレン 25mg・疼痛時服用）の投与 2回目；1984年 4月 13日 ６７ の根管治療 ７ は 咬合痛（−) 誘発痛（＋＋) 歯肉の発赤（＋) 腫脹 （＋＋) 動揺度 （M ) 根管形成後 根管長測定 （図 12) 歯周ポケットを滅菌水で洗浄 仮封 ７ の遠心歯周ポ ケットから滲出液を採取し 九州微生物研究所へ同定 依頼を行う ６ は滅菌水で洗浄後 Ca（OH) 貼薬 仮 封 3回目；1984年 4月 19日 ７ 根管充塡 ６ の根管 治療 ７ は咬合痛 （−) 誘発痛（＋) 歯肉の発赤 （＋) 腫脹（−) 動揺度（M ) 細菌の同定結果は Bacteroides を抽出 No.70まで手用ファイルで根管形成を 行い 滅菌水で洗浄 根管充塡 （図 13) スクリューポ スト装着後 咬頭干渉をしない状態で放置 ６ は滅菌 水で洗浄後 Ca（OH) 貼薬 仮封.
(6) 日歯内療誌. 図. 図. 23(1)：61∼68 2002. 年. 月. 日. 図. 年 月 日 善をみる. 歯周ポケットの改. 図. 年 月 日 の根管充塡後 カ月 遠心歯周ポケットは mm 左下 の 遠 心 根 尖 よ り 溢 出 し た Obturation-Gatta は吸収し 頰舌側 岐部の 歯周ポケットは mm と良好である. 根管充塡. 年 月 日 の遠心歯周ポ ケットと根尖病変の縮小を認める. 4回目；1984年 10月 19日 ７ 予後 6カ月 ６ の根 管充塡 咬合痛（−) 誘発痛（−) 歯肉の発赤（−) 腫脹（−) 動揺度（M ) ラバーダム防湿 近心舌側 根管開口部 岐部寄りの穿孔部の石灰化様を確認し 近心根は根尖部の閉鎖を確認 遠心根を No.50まで手 用ファイルで根管形成を行い H O で洗浄し滅菌水で 洗浄 根管内をエンドサクションで乾燥後 根尖部の 最終形成時に位相差顕微鏡にて象牙質削片に付着する 球菌類の確認（＋) 根尖側のみ ̈ Ostby処方の 15％ EDTA を 2 間作用 滅菌水で洗浄 根管内アスピ レーターで乾燥後 オブチュレーションガッタを軟化 させ T.L.C. Brasseler にて根管長まで根管充塡後 プラガーで垂直加圧を行った スクリューポスト装着・印象採得後 ６７ テンポラ リークラウン仮着 予 後：1984年 12月 20日 特記すべき臨床症状な し クラウン形成と印象採得後 テンポラリークラウ ン装着（図 14). 1984年 12月 29日 特記すべき臨床症状なし メタ ルクラウン装着 1985年 6月 7日 ７ 根管充塡後約 14カ月 ６ の根 管充塡後約 8カ月 特記すべき臨床症状なし 根尖部 および 岐部の X 根線透過像は縮小傾向にあり ７ の遠心歯周ポケットは 3mm と良好である（図 15) 1993年 2月 5日 ７ の根管充塡後 106カ月 遠心歯 周ポケットは 3mm 特記すべき臨床症状なし ６ の 遠心根尖より溢出したオブチュレーションガッタは吸 収し 頰舌側 岐部の歯周ポケットは 3mm と良好で ある（図 16). 察 歯周―歯内疾患の原因には咬頭嵌合位と中心咬合位 の不一致や咀嚼運動 嚥下時による咬頭干渉と歯周ポ ケットと根管に 通した側枝に存在する細菌叢 に起 因することが多く 大臼歯 岐部の 27.4％に副根管が.
(7) 下顎大臼歯の歯内―歯周病変Ⅰ型の根管治療. 認められる との報告もある Lewis や Bergenholtz らは急性の歯周―歯内腫瘍 形成部には歯周炎の細菌叢に類似した多種の細菌が存 在し Bacteroides Peptococcus Eubacterium Peptostreptococcus は根管充塡歯の根尖部透過像所見例で 50％以上みられたと報告され 島内ら は一度急性膿 瘍を生じた根管からは Bacteroides 属の偏性嫌気性菌 が検出されるとしている また 本 も臨床症状と根 管内細菌を嫌気グローブボックス内で嫌気培養を行っ た結 果 Bacteroides 属 が 急 性 症 状 を 伴 う 症 例 か ら 100％検 出 さ れ 化 膿 性 滲 出 液 を 有 す る 症 例 で は Bacteroides 属の検出率は 100％であり 根尖病変が 5 mm 以上であれば 81％から検出されたと述べている とおりに 症例 3においては九州微生物研究所で細菌 検査した結果 Bacteroides を検出したが 検査以降急 性転化は起こらなかった 慢性炎症の急性転化に際しては IgE と肥満細胞が 主体となるⅠ型アレルギー反応と抗原抗体結合物と多 形核白血球によるⅢ型アレルギー反応の関与 が示唆 される また 興地ら は根尖性歯周炎において NO 産生系が根尖病変部のサイトカイン・ネットワークが 作動し 免疫応答の調節や歯槽骨吸収機構に関与する マクロファージ 好中球などの炎症性細胞が iNOS 誘 導を介して 過剰な NO を産生する可能性があると えている また NO は低濃度で IL-1による骨吸収を 促進し 高濃度では骨吸収を抑制する と 察してい る 安孫子 らは各年代のヒトから採取して継代培養 した細胞を用いて老化に伴って起こる歯周組織の病態 変化を観察した 10代の歯列矯正要抜歯者の歯肉と歯 根膜を採取し 継代培養をつづけ in vitro 老化細胞を 作成し 歯肉細胞には歯周病原菌の内毒素であるリポ 多糖を作用させ 歯根膜細胞に Flexer-Strain Unit で 周期的伸展力を加えた結果 若い細胞より老化細胞が PGE や IL-1βを著明に多く産生し 同時に老化細胞 は IL-6やプラスミノーゲンも多く産生していると報 告した さらに ラットによる in vivo の老化細胞実験 でも若い細胞に比べて著明に多くの炎症メディエー ターや骨吸収促進因子を産生したと報告しているよう に歯内―歯周病変にはインターロイキンやプロスタグ ランディンの関与が大きいと える 本症例はいずれも歯周―歯内治療のⅠ型に属し 20∼30代の比較的若い 3年から 10年の予後を追った 症例である 歯周組織病変は歯内由来の合併症 歯周由来の疑似 合併症 合併症か迷った場合は歯髄失活があれば歯内 療法を行い経過観察をみることも必要である 島内 は根管治療に際してⅠ型における歯周ポケットは排膿 路であり 根充後 歯周治療後の付着歯肉形成に要す. る時間は約 1カ月を要するので 経過観察を行うとし ている 小林 は歯外療法の対象となる根尖周囲組織 の診断を根尖病巣をもつ再治療歯 X 線透過像が大き く陳旧性の症例 根尖孔が大きな歯の根尖病巣 排膿 が止まらない症例 打診痛を長期に持続する症例とし ている 症例 2のように 根尖部や頰側骨の骨壁がなく肉芽 組織に被われて瘻孔が存在する場合で 根管充塡の時 期は滲出液が多少あっても咬合痛 誘発痛等の疼痛が なければ根管充塡は可能である 根管充塡後 1∼2カ月 内に極度の疼痛や腫脹等の急性炎症症状が出ず 違和 感程度の症状であれば 歯外療法を施すことなく溢出 したガッタパーチャは瘻孔を通じて排出するので 患 者にそのことを伝えてテンポラリークラウンまで治療 を進めておく 診断がつきにくい歯周―歯内治療において予後を左 右する因子の歯根の亀裂 歯内歯の治療 全身疾患に 関連した病巣内滲出液や肉牙組織中の Ca 濃度の上昇 に伴う根尖部の石灰沈着 や咬合性外傷に起因するセ メント質剥離 の治療においては第一に保存的治療を 選択し 予後不良の場合のみに歯根端切除や逆根充な どの外科的処置ならびに歯周組織再生療法の併用を 慮する必要があることも 付け加えておきたい 文. 献. 1) Rateitschak,K.H.,Rateischak,E.M.,Wolf,H. F. and Hassell, T.M.：Color Atlas of Dental Medicine 1, Periodontology. 311∼313, Thieme Medical Publishers Inc., New York, 1989. 2) 加藤 ：最新歯周病学 医歯薬出版 東京 1994 3) Cohen, S. and Burns, R.C.：Periodontal-endodontic treatment, 3rd ed. Pathways of the pulp, Mosbby：597∼599, 1984. 4) 小 林 千 尋：歯 外 療 法 の す す め 日 歯 内 療 誌 18(1)：6∼11 1997 5) Camps, J., Lambruschini, G.M .：Obturation of lateral canals： necessary therapy or radiological satisfaction, Rev Fr Endod J, 10(2)：19∼26, 1991. 6) Gutmann, J.L.：Prevalence, location and patency of accessory canals in the furcationn region of permanent molars., J. Periodontol., 49：21∼26, 1978. 7) Lewis, M .A.O., M acFarlane, T.W. and McGowan, D.A.：A microbiological and clinical review of the acute dentoalveolar abscess. Br. J. Oral Maxillofac. Surg., 28：359∼366, 1990..
(8) 日歯内療誌. 23(1)：61∼68 2002. 8) Bergenholtz, G. and hasselgren, G： Endodontics and periodontics. In：Lindhe J, Karring T, Lang NP, eds. Clinical Periodontology and Implant Dentistry, 3rd ed.296∼331,Copenhagen, munksgaard., 1997. 9) 島内英俊 岡田 宏：根管治療の術後成績を左右 する因子―根尖性歯周炎の病態をどうとらえる か 日歯内療誌 16（2)：159∼167 1995 10) 本 享：根尖性周囲組織炎の臨床経過と根管内 嫌気性菌の動態 愛院大歯誌 26：7∼31 1988 11) 庄司 茂：歯周疾患 外傷性咬合はどのように関 与するのか？ 日歯内療誌 16(1)：131∼134 1995 12) 興地隆 川島伸之 鈴木則元 須田英明：歯髄 一酸化窒素の役割 現代歯内療法の診断科学 40∼47 クインテッセンス 1999 13) Ralston,S.H.,Ho,L.P.,Helfrich,M.H.,Grabowski, P.S., Johnston, P.W. and Benjamin, N.：Nitric oxide：a cytokine-induced regula-. tor of bone resporption. J. Bone Mineral Res., 10：1040∼1049, 1995. 14) 安孫子宜光：歯科医学とバイオテクノロジー PFA 誌 No(3)：47∼58 1998 15) 島内英俊：歯内―歯周疾患の診断と治療の え 方 日歯内療誌 21(2)：187∼190 2000 16) 宮 豊 岡田良平 庄司 茂：歯内歯における 保存的歯内療法 日歯内療誌 16(1)：74∼78 1995 17) 戸村二郎 小林千尋 須田英明：根尖歯石の話 日歯内療誌 18(1)：52∼56 1997 18) 丸森英 他：セメント質剥離の臨床像と 察 ―歯 周 病 の 一 因 と し て 歯 界 展 望 97(6)： 1173∼1198 2001 著者連絡先：大久保厚司 日宇歯科・矯正歯科 〒 857-1151 佐世保市日宇町 695-6 大久保第 2ビル 2F.
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