Ⅰ． はじめに 眼窩内感染症の多くは，眼窩周囲組織から感染が 波及する。中でも副鼻腔炎に起因する鼻性眼窩内合 併症が最多であり，眼窩内感染症の 60∼80％ 程度 と報告されている1）。眼窩内合併症は，治療が遅延 した場合に失明を含めた重篤な後遺症を残すことが あるため，早期の診断と外科的加療が重要である。 しかしながら，副鼻腔炎由来でありながら，眼症 状，頭痛等の症状が主体のため，初診で耳鼻咽喉科 ではなく眼科や脳神経外科を受診することが多く， しばしば診断や治療が遅れることもある。その結 果，視器障害の回復が妨げられる可能性もある。 今回われわれは，最終的に視力改善に至らなかっ た慢性副鼻腔炎急性増悪に起因する眼窩骨膜下膿瘍 の 1 例を経験したので報告する。 Ⅱ． 症 例 症 例：30 歳，女性 主 訴：右眼痛，眼球突出，視力低下 既往歴：副鼻腔手術（詳細不明，小児期），右鼻 外前頭洞手術（詳細不明，20 歳時） 家族歴：特記事項なし 生活歴：喫煙歴なし 職 業：事務職 現病歴：右眼痛を自覚し，翌 2 日後には閉眼困難 となったため近医眼科を受診し眼窩蜂窩織炎が疑わ れたため，前医眼科を紹介受診となった。右眼窩蜂 窩織炎の診断で抗菌薬の投与が行われたが症状は改 善せず，第 5 病日に視力障害，眼球突出を認め，CT にて眼窩骨膜下膿瘍を認めたため第 6 病日に当院当 科へ紹介受診となった。 身体所見：右眼瞼の著明な発赤・腫脹，結膜浮 腫，角膜混濁を認め，閉眼困難であった（図 1）。
慢性副鼻腔炎急性増悪後に眼窩骨膜下膿瘍をきたし
外科的ドレナージを必要とした 1 例
み うら たく や ほそ かわ ゆう おお むら かず ひろ三 浦 拓 也
細 川
悠
大 村 和 弘
もり え り おおとり のぶ よし こ じま ひろ み森
恵 莉
鴻
信 義
小 島 博 己
急速な経過から眼窩骨膜下膿瘍を発症し，視力喪失に至った 1 例を経験したので報告する。症例は 30 歳女性。右眼瞼腫脹，疼痛を主訴に近医眼科を受診した。眼窩蜂窩織炎が疑われ，前医眼科紹介受診と なった。右眼窩蜂窩織炎の診断で抗菌薬の投与を行うも症状は改善せず，視力低下に加え CT にて右眼 窩骨膜下膿瘍を認めたため当院耳鼻咽喉科を紹介受診となった。右視力は光覚弁以下，著明な眼球突出 と角膜混濁を認めた。CT，MRI より鼻性眼窩内合併症の診断で全身麻酔下に緊急で内視鏡下鼻内副鼻 腔手術および外切開での眼窩骨膜下膿瘍排膿術を施行した。術後に抗菌薬投与，ステロイドパルス療法 を行い眼瞼腫脹，疼痛は改善したものの，視力障害は改善しなかったため，追加で視神経管開放術およ び 2 回目のステロイドパルス療法を行った。しかし，最終的に視力の改善は得られなかった。慢性副鼻 腔炎の急性増悪は周辺臓器への炎症波及によりさまざまな症状を呈する。本症例のように視神経の障害 は短期間に不可逆性変化をきたす可能性があり，QOL を著しく障害する。視力障害残存については初 診時の視力・視野・視神経乳頭所見および手術までの日数が予後因子とされており，視野障害が出現す る前に適切かつ迅速な診断・治療を行うことが視機能改善に重要である。視力が改善しなかった本症例 について，文献的考察を加えて報告する。 キーワード：眼窩内感染症，鼻性眼窩内合併症，内視鏡下鼻内副鼻腔手術 東京慈恵会医科大学耳鼻咽喉科学教室血液所見：WBC 11.2×10/μ，Neurto 9,200/μL， Eosino 33/μL，Hb 12.4g/dL，Plt 20.8×104 /μL， CRP 0.15mg/dL 強調像で高信号域を認め眼窩骨膜下膿瘍の所見であ った（図 3）。 経 過：臨床症状，画像所見から右眼窩骨膜下膿 瘍と診断した（Chandler 分類グループⅢ）。前医で 抗菌薬が投与されるも，症状は増悪傾向で，高度視 力障害まで進展しており，眼窩内容の除圧および膿 瘍排泄路作製を目的で紹介当日に全身麻酔下にて内 視鏡下鼻内副鼻腔手術および右鼻外前頭洞手術を施 行した。 手術所見①：術中所見を図 4 に示す。右眉毛下部 に約 3cm の皮膚切開をおき前頭骨を削開して眼窩 骨膜下膿瘍を開放，茶褐色の膿汁が大量に排出され た（図 4a）。次にナビゲーション併用内視鏡下鼻副 鼻腔手術を施行し右上顎洞，前・後部篩骨洞に膿汁 の貯留を認めた。右中鼻甲介は消失し，陳旧性右眼 図1 来院時所見 右眼瞼の著明な発赤・腫脹，結膜浮腫を認め，自発的な 開眼は困難であった。 a．軸位断 b．矢状断 c．冠状断 d．冠状断，右眼窩内側壁骨折（矢頭） 図2 初診時 CT 副鼻腔単純 CT では右眼窩上壁に沿って占拠性病変を認め，眼窩内容を下方に圧排し，右眼球は 変形・突出と視神経の進展を認めた。右眼窩内側壁骨折，骨欠損を認めた。
窩内側壁骨折により前頭洞の排泄路は著明に狭小化 されており（図 4b），眼窩内容保護と術後再狭窄を 予防するため Draf type IIb を行い，副鼻腔前方か ら前頭洞排泄路を確保した（図 4c）。右眼窩紙様板 と眼窩骨膜を十分に剥離し，眼瞼を圧迫したところ 膿汁と壊死様組織が大量に排出され，細菌検査，病 理組織検査に提出した（図 4d）。鼻腔と膿瘍の交通 をつけ生理食塩水で洗浄を行い，眼窩内にドレーン a．T1 強調像冠状断 b．T2 強調像冠状断 図3 初診時 MRI 眼窩骨膜下に T1 強調像で低信号域，T2 強調像で高信号域を認め眼窩内への進展は認めなかった。 a b c d 図4 術中所見① a：右眉毛部に 3cm の皮膚切開をし，骨膜下膿瘍を解放後に茶褐色の膿汁が大量に排出した。 b：鼻中隔は眼窩内側と癒着しており前頭洞は確認できなかった。
c：Draf type IIb を行い副鼻腔前方から前頭洞排泄路を確保した。
を留置し手術終了とした。 病理組織検査：凝血塊と好中球浸潤の目立つ線維 組織が認められた。 細菌検査：培養陰性 術後経過①：術後アンピシリンナトリウム・スル バクタムナトリウム（ABPC/SBT）3g/日，ステロ イドパルス療法（メチルプレドニゾロンコハク酸エ ステルナトリウム 1,000mg 3 日間）にて治療され た。眼瞼の腫脹・発赤，結膜浮腫は徐々に改善し た。視力は術直後に自覚的手動弁まで改善したが術 後 1 日目から悪化傾向であり第 11 病日（術後 5 日 目）の眼科診察で光覚弁の判断であったため，同 日，視神経管開放術を施行した。 手術所見②：内視鏡を用いて眼窩内側壁を剥離， 除去し視神経管を同定した。ドリルを用いて視神経 管を削開し視神経を露出（図 5a）し，神経 を切 開し除圧を行った（図 5b）。フラジオマイシン硫酸 塩メチルプレドニゾロン軟膏含有のゼルフォームⓇ で視神経を被覆し手術終了となった。 術後経過②：視神経管開放術を行うも第 13 病日 の視力評価で視力改善は認められなかった。第 14 病日に 2 回目のステロイドパルスを施行されたが， 視力は改善がなく第 22 病日に退院となった。入院 後の眼瞼腫脹，眼瞼突出，視力の経過を図 6 に示 す。 Ⅲ． 考 察 眼窩内感染症の原因としては副鼻腔炎が最多であ る1）。鼻・副鼻腔の感染が眼窩内に波及する 理 由 は，①眼窩紙様板が薄く，骨間隙を形成している， ②前頭洞や眼窩上蜂巣に骨欠損を認める場合があ る，③下眼窩裂には結合織で覆われる，④眼窩から 副鼻腔に至る静脈には逆流防止の弁機構がなく静脈 を通じて炎症が眼窩内軟部組織へ容易に波及する， という解剖学的特徴が挙げられる2）。本症例では術 前 CT で過去の手術の影響から右眼窩内側壁骨折を 認めており，篩骨洞から紙様板を介し炎症が波及し たと考えられた。また手術所見，CT 所見からも前 頭洞排泄路が狭窄し，炎症が慢性化し前頭洞から眼 窩内へ炎症が波及しやすい状況でもあったと考え る。 鼻性眼窩内感染症による合併症の一つとして，眼 球運動障害や視力障害が知られている。眼球運動障 害の原因は膿瘍による眼球偏倚の他に動眼神経，滑 車神経，外転神経が虚血に陥り変性することで起こ る。これらの神経は有髄有 神経であり Schwann 細胞由来の基底膜や結合組織に覆われていることか ら軸索や髄 が変性しても基本構造は保たれてお り，神経線維が再生される可能性がある3）。 一方で，視神経は有髄無 神経繊維であり，神経 変性が不可逆性であるため視力障害の予後は不良と a．視神経 切開前 b．視神経 切開後 図5 術中所見② 眼窩骨膜をメスで切開を行い視神経管の開放を行った。
される3）。また，Harris4）は急性感染による眼窩内圧 の上昇と神経の牽引が視力障害の原因と報告してい る。 視力予後因子としては手術施行までの期間，症状 悪化のスピード5），初診時の視力・視神経乳頭所見 が報告6，7）されており，視力障害発症より 2 日以内 および光覚消失より 24 時間以内の手術が望ましい との報告がある8）。一方，術前の視力障害が重度な ものでは術後の視力回復が見込めないとの報告があ る9）。本症例では急速に視力障害が悪化し，光覚弁 以下へと進展かつ，外科的治療まで 24 時間以上経 過してしまったことが視力を回復できなかった大き な要因であったと考える。視力障害を残存させない ために，早期の治療介入が重要である。 早期に適切な治療介入をするためには，正確な診 断が重要である。眼窩内炎症の進展範囲の評価に は，X 線検査，超音波，CT，MRI 等の画像診断が 有用である6，10）。視力障害が進行することを防ぐた めに，早急な診断が必要であることから，まず CT （単純および造影）を施行する11）。膿瘍は造影効果 を伴うため炎症の進展範囲の評価に有用である12）。 腫瘍などの鑑別が難しく眼窩内軟部組織を詳細に精 査する際には MRI を併用する13）。Gutowski ら14）は CTでの眼窩内炎症の診断精度は 82％ であり，術 前診断が眼窩骨膜下膿瘍であっても眼窩内に炎症お よび骨膜下切開による眼窩内減圧が必要な症例があ ると述べている。 保存的治療として，適切な抗菌薬の投与とステロ イド投与が重要である。眼窩骨膜下膿瘍の起炎菌と しては Streptococcus 属，Staphylococcus aureus，Hae-mophilus influenzaeなどが多く，嫌気性菌の関与も 考えられる6）。金子ら15）は抗菌薬の選択は広域スペ クトラムの抗菌薬を投与し，髄膜炎への進展も考 え，髄液移行性の優れたものを使用することを推奨 している。よって初期治療としては広域スペクトラ ムを持つペニシリン系あるいは第 3 セフェム系抗菌 薬を投与し，重症例には嫌気性菌を考慮しリンコマ イシン系抗菌薬の併用が望ましい。本症例は広域ス ペクトラムの抗生物質として ABPC/SBT を使用し た。細菌培養同定検査では陰性であったが，検体採 取前に既に抗菌薬の投与がなされていたためと考え られる。感染による視神経障害は，視神経 内での 浮腫による循環不全が発症機序であり，2 次性変性 の軽減を目的としたステロイドの早期全身投与は効 果的とされている16）。 外科的治療の適応として Jackson ら17）は抗菌薬投 与により改善を認めない症例，視野障害を伴う眼窩 蜂窩織炎，眼窩骨膜下膿瘍を認める症例が外科的加 療の適応としている。また，Schramm ら18）はある 一定の視力低下または 24 時間以上にわたり視器障 図6 術後の眼瞼腫脹，眼球突出，視力の推移
る排膿と，内視鏡下鼻副鼻腔手術による排膿があ り19，20），どちらかを選択するかは膿瘍の位置により 判断される。一般的には膿瘍が眼窩内側を中心に存 在する場合には内視鏡下での開放が選択され，上方 や外側を中心に存在する場合や膿瘍の進展が広範囲 である場合には鼻外切開 が 選 択 さ れ る こ と が 多 い21）。本症例は眼窩上方に膿瘍を形成し閉眼困難， 視力障害を呈しており，一刻も早い確実な眼窩内の 減圧が必要と考え鼻外切開を行った。また過去に副 鼻腔の手術を受けており，前頭洞排泄路の狭窄を認 めたことも本症例での鼻性眼窩内合併症の原因であ ったことが考えられたため，鼻外切開による排膿だ けでなく，内視鏡下鼻副鼻腔手術も行った。 鼻性眼窩内合併症では眼窩内を直接操作する必要 があるため，眼窩合併症のリスクを伴う。医原性の 視器障害を防ぐためにも Draf type IIb を用いた広 い安全な術野確保は重要である。また，本症例のよ うに副鼻腔手術歴のある患者は骨が固く，副鼻腔構 造が複雑化していることがあり，再手術症例で眼窩 周囲などの重要臓器周囲の操作をする際はナビゲー ション併用下での手術が望ましい22）。 本症例ではドレナージを行うも視力の改善が得ら れなかったため，視神経管開放術を追加で施行し た。視神経管開放の適応は，①顔面や頭部外傷によ る視神経の障害，②眼窩内の腫瘍性病変，眼窩内の 炎症性病変，Fibrous dysplasia, Grave’s disease な どにより眼窩内圧が上昇し，視神経が圧迫されるこ とによる視神経障害とされている23）。しかし視神経 に限らず神経障害に対してはステロイド薬を投与す ることで症状が改善する可能性があり，手術の効 果，手術の適応基準，手術時期などについては確立 した見解はない24）。本症例では，初回手術では視神 経管開放を行わなかったが，術後ステロイドパルス 療法を行うも視力改善が得られず，視神経が視神経 管内で高度な浮腫を起こしている可能性を考慮し視 神経管開放術を追加で行った。視神経管開放術の適 応基準，手術時期に関しては議論の余地がある。当 科では，視器障害のある鼻性眼窩内合併症例に早急 ると，炎症性病変を除去するだけでは視神経の圧迫 解除が不十分であった可能性も考える。また視神経 管開放術に関して，視神経 を切開するかどうか意 見の分かれるところだが，高度な視力障害，治療抵 抗性かつ増悪傾向にあるものは神経 まで切開をす べきとの報告もあり25），本症例の視力は急激な増悪 から光覚弁なしに至っており，視神経 の切開を行 った。しかしながら，最終的に視力が改善しなかっ たので，初回手術もしくは視神経管開放術のタイミ ングを逸したのか，いずれの要因が視力回復に至ら なかったのかは特定できない。鼻性眼窩内合併症は 眼科を初診で受診することが多い。視力障害が出現 する前から眼科医と連携を行い，迅速な診断・治療 を行うことが視機能改善に重要であると考える。 Ⅳ． ま と め 急速な経過から眼窩骨膜下膿瘍を発症し，外科的 ドレナージや視神経管開放術を行うも，視力喪失に 至った 1 例を経験した。急性副鼻腔炎に伴う眼窩内 合併症は急激に視力障害が進行することがあり，耳 鼻咽喉科疾患の中でも緊急性の高い疾患の一つであ る。視力障害，特に失明に及ぶと患者の QOL は著 明に低下する。不可逆な視力障害を回避するため， 早期に診断し外科的加療を行うことが重要である。 参 考 文 献
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Summary
A CASE OFCHRONICSINUSITIS WITH AN
ORBITALSUBPERIOSTEAL
ABSCESSREQUIRINGSURGICALDRAINAGE
Takuya Miura, MD Yu Hosokawa, MD Kazuhiro Omura, MD Eri Mori, MD Nobuyoshi Otori, MD Hiromi Kojima, MD Department of Otolaryngology The Jikei University School of Medicine
We report a patient who developed a subperiosteal or-bital abscess due to acute aggravation of chronic sinusi-tis, that resulted in vision loss. A 30―year―old female patient who presented with right eyelid swelling and pain was diagnosed as having right orbital cellulitis. CT revealed a right subperiosteal orbital abscess. The vis-ual acuity on the right side was below the light percep-tion level, and the patient also had marked exophthal-mos and corneal opacity. Based on the CT and MRI findings, we diagnosed the patient as having rhinogenic orbital complications. We performed endoscopic sinus surgery with external incision for the purpose of drain-age of the subperiosteal orbital abscess and creation of
ing tissues. In some patients, irreversible optic nerve damage can occur within a short time, and markedly impair the quality of life of the patient. The interval from onset to surgery, the preoperative visual acuity, the optic disc findings, and the extent of visual field
de-原稿採択：令和 2 年 1 月 8 日 別刷請求先：三浦拓也
〒105―8461 東京都港区西新橋 3―25―8 東京慈恵会医科大学耳鼻咽喉科学教室 TEL：03―3433―0111 FAX：03―3578―9208
