完了報告書（２年目）

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(1)２０１３年度（前期）指定公募④ 「訪問看護ステーションが開設する医療・介護の相談室づくり（３年計画）」. 玉島訪問看護サービスセンターが開設する平成２６年度「玉島看護・介護ホッと相談室」完了報告書. 平成２７年８月３１日公益財団法人倉敷市保健医療センター居宅事業総轄センター長篠原淑子.

(2) １. はじめに公益財団法人倉敷市保健医療センターの訪問看護事業は，高齢化が急速に進む昭和６３年厚. 生省の高齢者が住み慣れた地域や家庭で安心して暮らせるよう保健福祉・医療サービスを総合的に提供することを目的とした「訪問看護等在宅ケア総合推進モデル事業」からスタートし，現在に至っている。２０２５年度に向けた地域包括ケアシステムの構築にかかる在宅医療は要であり，医師をはじめとする多職種連携が円滑にすすんでいる玉島医師会エリアを主とした倉敷市内で，健康や介護について気軽に相談できる場所づくりを定着させるとともに訪問看護のＰＲを図り，在宅療養者や地域住民が安心して住み慣れた地域で生活できることを目指す。またその結果として，訪問看護利用者や在宅での看取り数を増加させる。. ２. 実施期間. ３. 実施事業. 平成２６年９月１日から平成２７年８月３１日まで. （１）「玉島看護・介護ホッと相談室」事業 ①. 看護・介護・健康に関する相談（毎週木曜日相談室，専用電話による相談） ○毎週木曜日の１０時から１６時：医師会館の相談室 ○月・火・水・金の１０時から１６時：専用電話による相談. （２）出張「ホッと相談室」事業 ①. 熱中症や認知症，脳卒中等高齢者に多い病気の予防や啓発を目的とした講座. ②. 看護・介護技術方法等介護教室. ③. イベント等での訪問看護の周知や健康・介護相談等.

(3) ４. 平成２６年度月別相談実績（件数）区. 分. 本人・家族. 医療機関. ケアマネジャー. 一般. 計. ９月. ０. １. １. ０. ２. １０月. １. ０. ０. １. ２. １１月. ０. ０. ０. ６. ６. １２月. ２. ０. ０. ０. ２. １月. ３. ０. ０. ２. ５. ２月. ０. １. ０. ８. ９. ３月. ３. ０. ０. １４. １７. ４月. １. １. ０. ０. ２. ５月. ２. １. ０. １４. １７. ６月. １. ０. １. １８. ２０. ７月. ２. ０. ０. １５. １７. ８月. ２. ０. ０. １０. １２. １７. ４. ２. ８８. １１１. 計. 電話相談は毎月２件から３件程度また，出張ホット相談室の相談件数で，昨年度より増加した。平成２６年１１月には玉島地区愛育委員会（委員数 500 人）に相談室のチラシを玉島地区の２万６千世帯に全戸回覧していただいた。また，出張「ホッと相談室」を地域包括支援センターに周知した。結果，昨年度より相談件数が増え，特に出張では「在宅医療、訪問看護編」で看護師による健康相談や訪問看護事業のＰＲが強化できた。その中には，介護サービスの利用につながり安心して在宅生活が送れるようになったという事例があり，今後とも周知に努める必要がある。５. 相談者別年齢構成の内訳区. 分. ４０歳以下. ５０代. ６０代. ７０代. ８０歳以上. 計. 男. 性. ０. １. ９. １６. ９. ３５. 女. 性. ４. ５. １１. ３８. １８. ７６. ４. ６. ２０. ５４. ２７. １１１. 計. 相談者の割合では７０代の方が約半数を占めている。.

(4) ６. 出張「ホッと相談室」実績開. 催. 日. 時. 内. 容. 場. 所. 参加者数. Ｈ26．10．19（日）. 玉島薬剤師会主催. 玉島テレビ. 薬剤師２０人. 10：00～12：00. 「認知症予防」講演会. 交流室. 一般５０人. Ｈ26．11．30（日）. 玉島環境・健康まつり. 玉島市民交流セ. ボランティア５０人. 10：30～13：00. 「ご長寿集合」. ンター港ホール. 一般 270 人. Ｈ27．1．27（火）. 介護予防講座. 玉島道口. 一般. 13：00～14：00. 「糖尿病予防の話」. 東公会堂. 地域包括職員. Ｈ27．2．26（木）. 介護予防講座. くらしき健康. 介護事業所. 14：30～15：30. 「感染症の話」. 福祉プラザ. ヘルパー３０人. Ｈ27．2．27（金）. 認知症を抱える家族の会. くらしき健康. 家族の会. 福祉プラザ. 地域包括職員２人. 9：30～12：30. １５人２人. ２５人. Ｈ27．5．8（金）. 介護予防教室. 児島味野. 一般１９人. 9：30～11：30. 「転倒骨折予防」. 婦人の家. 地域包括職員２人. Ｈ27．5．25（月）. 介護予防教室. 倉敷県営. 一般. 9：30～11：30. 「低栄養を防ごう」. 笹沖団地. 地域包括職員２人. Ｈ27．6．5（金）. 介護予防教室. 児島味野. 一般１９人. 9：30～11：30. 「転倒骨折予防」. 婦人の家. 地域包括職員２人. Ｈ27．6．12（金）. 倉敷市訪問型介護予防事. 児島支所. ケアマネ６０人. 15：30～16：00. 業ＰＲ. Ｈ2７．6．19（金）. 介護予防講座. 倉敷市船穂町. 一般３０人. 9：30～11：30. 「糖尿病予防の話」. 高齢福祉会館. 地域包括職員３人. Ｈ27．7．29（水）. 介護予防教室. 倉敷市茶屋町. 一般１５人. 9：30～11：30. 「在宅医療を知ろう」. 中部公会堂. 地域包括職員２人. 計. １８人. 地域包括職員２０人. １１回. ６５６人.

(5) ７. 主な相談内容. 区分. 相談. 総件数. 室. 相談者の. 主な相談内容. 年齢・性別等. 回数９月. ４回. ２件. ①４０代. 女性. 甲状腺がんの女，受診が出来ず主治医から訪問看護の紹介を受けたので依頼したい。. ②４０代. 女性. 精神障害の子どもをもつ６５歳の女性，歩行できず寝たきりになっており訪問看護を依頼したい。. 10. ６回. ２件. ①７０代. 女性. く便秘する。どうすればよいかアドバイスを。. 月 ②４０代 11. ９８歳の母，最近食べたがらなくなり，一週間近. ６回. ６件. 月. 女性. 「相談室」について聞きたい。. ① ７０歳. 女性. 膝が痛くて歩きにくい，何か予防方法を教えて。. ② ６５歳. 女性. 一日にどのくらいの果物を食べてもよいか。. ③ ７８歳. 女性. 手足の冷え症に悩んでいる，ぐっすり眠りたい。. ④ ７５歳. 女性. ２年前に脳梗塞発症した。後遺症はなかったが注意することを教えてください。. ⑤ ６８歳. 女性. 高血圧の薬について教えてください。. ⑥ ７３歳. 女性. 眠れないのでアルコールを飲むが，アルコール依存症にならないか。. 12. ４回. ２件. 月. ① ７０歳. 男性. うつ病で通院中，訪問看護は利用ができるか。. ② ７２歳. 男性. 入院している祖母は一人暮らしで，退院後の生活に不安がある。よい施設はないか。. 1. ５回. ５件. ① ５０代. 女性. 月. ９８歳の母，入所中に転倒し入院した。しかし，施設は何もしてくれない。そのようなものなのか，愛育委員の回覧したパンフレットをみて電話した。. ② ８４歳. 女性. 担当してくれるケアマネがいなくて困っている。ヘルパーもケアマネも気に入らないことが多く，.

(6) 誰か紹介してほしい。 ③ ６８歳. 女性. 認知症の母を介護している。要介護２であるが，認知症による介護の手間が増えてきた。ショートステイ利用も考え，変更申請の手続きをお願いできるか。. ２. ６回. ９件. 月. ④ ８２歳. 女性. 高血圧で降圧剤を飲んでいるが，やめたい。. ⑤ ７０代. 男性. 標準体重について知りたい。. ① ８２歳. 男性. 高血圧薬は一生飲み続けなければならないのか。. ② ６５歳. 女性. 視力障害のある夫を介護している。このたび要介護認定が要支援となり，認定がおかしいと思う。そのことで眠れない日が続いている。. ③ ６０代医師. 認知症患者の主治医，訪問看護での対応をお願いしたいが，可能か。. ３. ４回. １７件. ①. ５０代女性. 月. ４. 施設に入所予定だが年金証書を預かると言われたがそういうものか。. ５回. ２件. ②. ８０代女性. 夫婦で入れる新しい有料の施設はないですか。. ③. ６０代女性. 認知症の悪化予防について教えてください。. ①. ６０代医師. 小児の訪問看護について受け入れについて何が難しいか。. 月 ②. ５０代女性. 母を介護しているが，介護保険について教えてください。. ５. ４回. １７件. ① ６０代女性. 月. 気になる介護施設の経営母体や場所，雰囲気等を教えてほしい。. ② ５０代医師. ケアマネをお願いしたい。. ③ ６０代女性. 介護施設では看取りをしてもらえるのか。.

(7) ６. ４回. ２０件. ①. ７０代女性. ついて教えてください。. 月 ②. ７. 大正生まれの両親を介護しているが，介護保険に. ５回. １７件. ３０代. 子宮がんの手術後自己導尿している利用者に訪問. ケアマネジャー. 看護をお願いしたいがどうか。. ① ８０代女性. 認知症の夫の対応に困っている。薬をうまくのま. 月. せたいがどうしたらいいか？ ② ７０代女性. 腎臓病の夫，受診したそれぞれの病院で言われることが異なって困っている。. ８. ４回. 月. １２件. ① ８０代女性. 認知症の夫，デイサービスに行きたがらない。. ② ８０代女性. 夫が歩けなくなった。車椅子を借りるのにはどうしたらいいか。. ８. 結果平成２５年度の事業実績を踏まえ平成２６年度は地域の住民の身近な地域包括支援センター. や介護者の会等と協働し，介護教室を兼ねた出張「ホッと相談室」を開催した。地域の身近な場所で「気軽に看護師さんに相談ができてよかった。」と言う声を聞くことができ，相談室や相談事業を浸透させていくことができた。また，より身近な場所での相談室は，大変好評で口コミでの依頼が増え，「在宅医療と訪問看護」の周知について多くの方々に知っていただく機会が持てた。今年度は参加者の満足度等のアンケートが実施できなかったが，平成２７年度には実施し評価していく。平成２７年度の最終年度では，この事業の最も大切な目的の一つである「訪問看護ステーション等が開設する医療・介護の相談室づくり」を，当法人の倉敷訪問看護サービスセンターの応援で，高齢化や独居が急激に進行する県営笹沖団地内の集会所を活用した「保健室」を定期的に開催し，住民が安心して暮らせるまちづくりに発展させていきたい。.

(8) ９. 期待される成果・波及効果. （１） ①. 在宅医療を支える訪問看護事業の啓発効果訪問看護利用者数の増加表１. 玉島訪問看護サービスセンターの訪問看護利用者の推移年. ②. 度. 月平均利用者数（実人員）. 平成２３年度. 月平均３８人. 平成２４年度. 月平均４２人. 平成２５年度. 月平均４５人. 平成２６年度. 月平均４９人. 退院支援がすすみ医療ニーズの高い在宅療養者数，特にがん末期のターミナルケアや. 在宅での看取り数の増加表２. 玉島訪問看護サービスセンターの終了者の内訳と推移. 区. 分. 23 年度. 24 年度. 25 年度. 26 年度. 22. 30. 21. 34. 12. 15. 11. 10. (55%). (50%). (52%). (29%). 5. 11. 4. 13. (23%). (37%). (19%). (38%). 人数). (0). (9). (2). (9). その他. 5. 4. 6. 11. 終了. 入院・入所（％）. 在宅死亡（％） (内がんで死亡した.

(9) （２）. 地域保健福祉医療活動への貢献地域包括支援センターの支援のもと「出張ホッと前相談室」を開催した。住民の身近な. 場所で健康や介護に関する相談が実施でき，住民や関係者から満足の声を聞いた。また，身近な地域に出向くことで直接要援護高齢者や障がい者等，地域住民の声をきくことができ，今後の相談室活動の参考となった。１０. 今後に向けて. 今後は，学校の保健室のようにこころやからだのこと，介護のことについて地域の住民が気軽に立ち寄り，ほっとできる相談室を目指し，住み慣れた地域や場所での安心した暮らしを支えていきたいと考えている。『公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団の助成による』.

(10) 介護者の会で糖尿病予防目指せ. 脳を鍛える「コグニサイズ」で認知症予防！. 健康寿命の延伸！.

(11) 出張「ホッと相談室」でほっと一息してね。. 「手足がぼっけー冷えて，つらいんじゃわあ」.

(12) 「玉島看護・介護ホッと相談室」にいつでも来てね。.

(13) 倉敷市保健医療センター. 知っておきたい在宅医療「訪問看護編」. 倉敷市における救急医療体制の確保充実と医療資源の確保育成を図り、地域住民の健康保持増進と福祉の向上を図ることを目的に、１９８２（昭和５７年７月）に倉敷市と倉敷市連合医師会との共同出資により設立１倉敷市休日夜間急患センター（一次救急）２倉敷呼吸器センター３倉敷看護専門学校４居宅事業所（１）倉敷・児島・玉島訪問看護サービスセンター（２）介護保険事業所くらしき・こじま・たましま（３）地域包括支援センター（倉敷市委託）倉敷市大高・児島西高齢者支援センター. 出張「玉島看護・介護ホッと相談室」. 2. 訪問看護サービスセンターの経緯訪問看護サービスセンターは、昭和６３年１０月、厚生省「訪問看護等在宅ケア総合推進モデル事業」として倉敷市連合医師会と倉敷市の協力のもとに、訪問看護師と家庭奉仕員を派遣する事業からスタートした。平成４年老人訪問看護制度が創設され、平成４年１０月倉敷医師会の支援を受けて老人訪問看護ステーション「倉敷訪問看護サービスセンターを開設、その後高齢者のみならず疾病や負傷等で在宅療養しているすべての方に訪問看護を提供する制度に変わった。平成９年４月に玉島の医師会の協力のもと玉島訪問看護サービスセンターが開設、現在に至っている。平成２５年度から公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成を受けて「玉島看護・介護ホッと相談室」を開設、相談等の事業を行っている。 3. 施設中心の医療・介護から、可能な限り住み慣れた生活の場において必要な医療・介護サービスが受けられ、安心して自分らしい生活を実現できる社会を目指す。. ●自宅で死亡する人の割合１９５０年８０％が２０１０年には１２％ ●国民の６０％以上が自宅での療養を望んでいる。. ①国民の希望に応える療養の場及び看取りの場の確保が喫緊の課題 ②病院・病床の機能分化・強化と連携、在宅医療の充実・重点化・効率化等の実現. 社会の動向と国の動き 65歳以上人口割合25.1％ ●人口の高齢化 ●医療費の高騰１人当たり国民医療費３０万７５００円 ●家族介護力の低下 65歳以上の者のいる世帯43.4％（高齢社会白書より）. うち単独世帯23.3％夫婦のみの世帯30.3％. 病院の機能分化による在院日数の短縮（急性期病院、回復期リハビリ病院、療養型医療施設）施設ケア、在宅ケアの推進. 4.

(14) 訪問看護とは • 療養上の世話 • 診療の補助医師の指示のもと. （図4‐1）疾患別利用者状況. 「悪性新生物」と「精神および行動の障害」が最も多く、次いで「循環器系」となっている。. 新規訪問看護依頼の内容.

(15) 病院から「家に帰りたい」事例をとおして. 終了者の内訳その他 22%. 在宅死亡 33%. 入院 11% 入所 17%. 要介護認定を受けていない要介護認定を受けている. 該当・認定. 非該当. 医療保険. 対象者 ●40歳未満 ●40歳以上65歳未満で 16特定疾病以外 ●65歳以上で介護保険非該当 ●介護保険の要支援要介護のうち以下の場合末期の悪性腫瘍，厚生労働大臣が定める疾病等、急性憎悪期（特別訪問看護指示書期間）. 要支援１要支援２要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５要介護・要支援であっても、がん末期などの厚生労働大臣が定める疾病等、急性憎悪期の人は医療保険の訪問看護となります。. 地域包括支援センター. 情報提供. 介護保険. 訪問看護の利用を検討. 介あり護保険の対象となる可なし能性を検討. 要介護認定. 入院死亡 17%. ・介護予防ケアプラン作成・居宅療養管理指導計画書作成. １．療養生活の相談・支援食事や運動，口腔ケア，排泄ケアなど様々な療養上の助言や支援をおこない，健康状態の維持・改善をはかるとともに生活のリズムを整えます。例えば，皮膚の清潔を保つためには，どんな方法で，誰がどの程度行うのが適切かを症状等から判断して，洗髪，入浴介助，清拭，陰部洗浄などのケアを行います。また，入浴がよいかシャワーが良いか，清拭が良いかをアドバイスする事もあります。. 居宅介護支援事業所・ケアプラン作成介護支援専門員（ケアマネジャー）等が居宅サービス計画に訪問看護を盛り込む. 主治医訪問看護指示書交付指示書. 連携. 報告書計画書. 訪問看護ステーション. ３．医療処置・治療上の看護. ２．病状や健康状態の管理と看護バイタルサインズを測定して状態観察をおこない，肺炎や脱水等の症状を早期発見して，重症化を防ぐための助言を行います。必要に応じて主治医に連絡を取ります。高血圧や糖尿病などの慢性疾患の自己管理ができるように支援します。. 主治医の指示に基づく点滴や痰の吸引，経管栄養，創傷処置等をおこないます。  服薬の管理や副作用の有無等の観察も行います。  医療器具（在宅酸素，人工呼吸器，カテーテル類，人工肛門など）の使用状態の管理や処置、緊急時の対応等を行います。 .

(16) ５．リハビリテーション看護. ４.苦痛の緩和と看護・ターミナルケア  .  . 痛みや呼吸困難，発熱，不眠，便秘などがある方に医師と連携して適切なケアを行います。在宅で過ごす末期がんの方に，様々な苦痛を緩和する為の看護や医療処置，精神的な支援を行います。医師やその他の職種の方と連携して，本人と家族を支えます。緊急時や看取りに関わる支援を行うとともに，遺族の精神的な支援も行います。. ６.認知症と精神障がいの看護その方の認知症の症状を理解した上で心身の健康状態を観察し，主治医と相談して服薬を調節，また周囲とのコミュニケーションがスムーズにできるように援助します。家族や他職種の方と協働してケアをおこない，その人らしい生き方ができるように支援します。  精神障がいの方には，心身の健康状態を観察し，服薬の管理や治療の継続，生活リズムの調整，必要なサービスを活用をして，自分の生活や将来等を主体的に語れる機会をつくります。. ●運動機能の回復，維持，低下予防 ●安楽な体位，じょくそうや肺炎などの合併症の予防 ●呼吸機能や摂食，嚥下機能の回復、維持、低下予防などについて助言や指導を行います。. ７. 精神的看護. . ８．家族の相談と支援 . 安楽な介護方法や，症状の変化等の対応の仕方，介護上の困り事などに対する助言を行います。介護の慰労を行い，家族のストレスを軽減できるような関わりにつとめ，家族関係が良好に保たれるように支援します。. 気分の落ち込みや鬱状態等の精神状態を把握し，気分転換やリラックス法，コミュニケーションの取り方等の助言をします。. . ９．住まいの療養環境の調整と支援福祉用具相談員等の他の専門職と連携して福祉用具の導入や医療機器の配置、薬の保管場所等の助言を行います。転倒防止を目的とした住宅改修についても助言を行います。.

(17) １０．在宅移行支援病院での退院時カンファレンスに参加して，入院先の医師や看護師等と連携し退院後の在宅療養の準備や助言を行います。退院当日の支援が必要な方には退院日に訪問する事もあります。また必要に応じて外泊中の訪問もできるようになりました。. こんな時には訪問看護を考えてみましょう  . 病状が不安定で，入退院を繰り返している時，退院したばかりで不安が大きい時薬がきちんと飲めない時. . 新しい医療処置があり，管理が大変な時（ストーマや胃瘻、留置カテーテルなど）. . 認知症があり，日常生活に支障が出てきた，家族の負担が大きい時精神疾患やうつ状態や閉じこもり等，精神的に不安定な時慢性の疾患があり，管理が難しい時（糖尿病や慢性閉塞性肺疾患など）.  . まずはご相談を！「玉島看護・介護ホッと相談室」電話０８６－５２２－３０５０.

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