川崎区在宅推進協議会を中心とした多職種研修会・ワークショップ

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(1)公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団. 2015 年度（後期）指定公募「地域包括ケアを目的とした在宅医療推進のための多職種研修会への助成完了報告書. 「川崎区在宅推進協議会を中心とした多職種研修会・ワークショップ」. 申請者：渡邊嘉行所属機関：川崎市川崎区医師会提出年月日：2017 年 4 月 24 日.

(2) 2015 年度（後期）「地域包括ケアを目標として在宅医療推進のための多職種研修会への助成」報告書渡邊嘉行. （所属機関：川崎市川崎区医師会、職名：川崎区在宅療養調整医師. 210-0822. 川崎市川崎区田町 1-6-15 鈴木医院内. TEL. 044-276-1101 内線. 【代表者名】. 渡邊嘉行. FAX 044-276-1102 【団体名】. 川崎市川崎区医師会. 【活動内容、歴史、沿革、趣旨、理念に関して】本活動は 2014 年より、川崎市医師会を中心とし、川崎区医師会、川崎区医院、川崎区クリニック、川崎区病院、川崎区訪問看護ステーション連絡会、川崎区介護支援専門員連絡会、川崎区歯科医師会、川崎区薬剤師会、地域包括支援センター、区保健福祉センターと連携しながら、「行き届いた医療・介護サービスのある最幸の街づくり」へ向け、多職種連携会議を密に行い医療・介護従事者の互いの業務への理解を深め、活発な意見交換を行ってきました。さらに、地域包括ケアを目的とした在宅医療推進のための多職種研究会として、また地域の方々と一緒に意見交換・体験学習・ロールプレイが可能なワークショップとして「川崎区在宅推進協議会が地域住民の方々と一緒に開催する実際に体験できる多職種連携在宅療養ワークショップ」を複数回開催してきました。しかしながら、まだ十分な川崎区全域への啓発認知には至っておらず、①研修に必要な資料作り、②川崎区全域での地域包括ケアを目的とした在宅医療推進のための冊子作成、③研究会開催環境の構築等を実現することで、「地域包括ケア」の幅広い認識と、真の在宅医療推進実現を目指す活動を行ってゆきたいと考え、本助成プログラムへの応募により活動を展開してまいりました。 ★１. 2015.02.23. 川崎区在宅推進協議会開催（19：00～2 時間. 川崎休日急患診療所）. 多職種の顔の見える関係づくりの最初の一歩として、それぞれの自己紹介および仕事内容に関する紹介・情報共有を行った後に、今後の川崎区地域包括ケアシステムをどのように展開してゆくかを大きな話し合いのテーマとして「①地域包括支援センターとの連携に関する意見交換」「②介護認定の仕組み、歯科医師、薬剤師、看護師の役割に関する意見交換」を行い、「③次回ワークショップのテーマとねらい」などの意見交換がなされた。さらに次回、ワークショップのテーマとして、誤嚥性肺炎患者に関する事例検討を行うとともに、嚥下機能に関する知識を深める勉強会とすることが決定した。資料１参照（添付 PDF ファイル） ★２. 2015.03.26. ワークショップ開催（18：00～2 時間. ライフコミューン川崎）. 川崎区在宅推進協議会のメンバーだけでなく、川崎区在住の多くの方々（約 100 人）が集.

(3) まり、渡邊が司会進行のなか、多職種の立場からの意見交換が公開ワークショップという形で行われた。今回は、高齢者に非常に多く発生する誤嚥性肺炎をテーマ―に嚥下評価の重要性（VF,VE による嚥下内視鏡検査）について解説がなされ、胃瘻造設（PEG 造設）の実際を本物の機材を用いて実演がなされました。さらに歯科医師会からは口腔ケアに関する解説がなされ、ワークショップの内容は冊子化されて地域の方々に配布されました。. 資料２参照（添付 PDF ファイル）.

(4) ★３. 2016.09.24. 川崎区在宅推進協議会開催（19：00～2 時間. 川崎休日急患診療所）. ワークショップの後に内容を冊子化したものをもとに、会議がなされました。①開会、②自己紹介、③前回のワークショップの反省点、④他団体での取り組み、資料に関して、④今後のワークショップに関する意見交換、⑤今後の取り組みに関する意見交換、⑥閉会という形で会議中に多くの意見交換がなされました。この中で、川崎市地域包括ケアシステム推進に関する資料の勉強会がなされました。さらに次回ワークショップのテーマを「突然、脳出血で倒れた通院歴のないおじいさん、治療と在宅復帰にむけてみんなで考えてみましょう」とし、急性期病院にて手術のなされた患者さんが、地域病院回復リハビリ病床にてリハビリを行い、在宅復帰するまでの経過に関する症例検討を行うことで決定しました。資料３参照（添付 PDF ファイル）. ★４. 2015.11.19. ワークショップ開催（18：00～2 時間. ライフコミューン川崎）. 渡邊の司会進行のもと、在宅推進協議会のメンバーを中心に、川崎区の住民の方々にも参加頂き、約 90 名の参加者のなか、ワークショップは開催されました。今回は、単なる症例検討ではなく、脳出血に関する学術的な話から、転院する為の必要条件（地域包括ケア病床なのか回復リハビリ病床なのか）を学ぶとともに、主治医意見書の作成から介護度判定までの流れを学習、在宅復帰が困難な場合の選択肢として特別養護老人ホームを始めとした施設利用に関しても意見交換と情報共有がなされました。また、特別講演として川崎市立川崎病院脳神経外科（副院長）の竹中先生にわかりやすい脳出血の解説を頂きました。活発なディスカッションが繰り広げられました。資料４参照（添付 PDF ファイル） ★５. 2016.03.03. 川崎区在宅推進協議会開催（19：00～2 時間. 川崎休日急患診療所）. ワークショップの後に内容を冊子化したものをもとに、会議がなされました。①開会、②自己紹介、③前回のワークショップの反省点、④他団体での取り組み、資料に関して、④今後のワークショップに関する意見交換、⑤今後の取り組みに関する意見交換、⑥閉会という形で会議中に多くの意見交換がなされました。次回ワークショップのテーマを「友人のお見舞いに行こうと久しぶりに外出したおじいさん、途中で転倒して入院に・・・治療と在宅復帰にむけてみんなで考えてみましょう。」とし、大腿骨頸部骨折となってしまった高齢者の方の、急性期病院における手術から、地域病院回復リハビリ病床にてリハビリを行い、在宅復帰するまでの経過に関する症例検討を行うことで決定し、当日のチラシを作成としました。資料５参照（添付 PDF ファイル）.

(5) ★６. 2016.03.24. ワークショップ開催（18：00～2 時間. ライフコミューン川崎）. 渡邊の司会進行のもと、在宅推進協議会のメンバーを中心に、川崎区の住民の方々にも参加頂き、約 110 名以上の参加者のなか、ワークショップは開催されました。今回は、大腿骨頸部骨折という、高齢者にとってその後の活動性が大きく左右されてしまう疾患にフォーカスをあてて症例検討がなされました。今回は、川崎市立川崎病院整形外科、山口先生による特別講演もいただきました。資料６参照（添付 PDF ファイル）資料７参照（添付 PDF ファイル）. ★７. 2016.03.03. 川崎区在宅推進協議会開催（19：00～2 時間. 川崎休日急患診療所）. ワークショップの後に内容を冊子化したものをもとに、会議がなされました。①開会、②自己紹介、③前回のワークショップの反省点、④他団体での取り組み、資料に関して、④今後のワークショップに関する意見交換、⑤今後の取り組みに関する意見交換、⑥閉会という形で会議中に多くの意見交換がなされました。次回ワークショップのテーマを「認知症？と思えたあのおじいさんが施設入居前の診察で緊急入院に！なぜ？」とし、認知症の原因の一つであり、外科治療により大きく改善の見込める慢性硬膜下血腫にフォーカスをあてて症例検討を行うことで決定し、チラシの作成としました。資料８参照（添付 PDF ファイル）資料９参照（添付 PDF ファイル）. ★８. 2016.10.20. ワークショップ開催（16：00～4 時間. ライフコミューン川崎）. 渡邊の司会進行のもと、在宅推進協議会のメンバーを中心に、川崎区の住民の方々にも参加頂き、約 130 名の参加者のなか、ワークショップは開催されました。今回は、認知症に関する統計学的な情報を学ぶとともに、認知症予備群がいかに多いかを理解しました。また、認知症の分類、原因には様々な要因があること、今回の症例のように外科的に血腫を除去することで大きく改善が見込める場合があることを理解しました。また、今回からは 4 時間と大幅にイベント時間を延長し、健康フォーラムとして様々な相談に応える時間を設けました。これにより一般参加者の数が大幅に増加しました。資料１０参照（添付 PDF ファイル）.

(6) ★９. 2017.03.03. 川崎区在宅推進協議会開催（19：00～2 時間. 川崎休日急患診療所）. ワークショップの後に内容を冊子化したものをもとに、会議がなされました。①開会、②自己紹介、③前回のワークショップの反省点、④他団体での取り組み、資料に関して、④今後のワークショップに関する意見交換、⑤今後の取り組みに関する意見交換、⑥閉会という形で会議中に多くの意見交換がなされました。次回ワークショップのテーマを「「がん」の診断から看取りまで「最幸の街づくり」」とし、川崎市のテーマである「最幸のまち」と「がん治療と緩和、在宅看取り」に関する内容でワークショップを開催することとし、チラシを作成しました。資料１１参照（添付 PDF ファイル）. ★８. 2017.03.30. ワークショップ開催（16：00～4 時間. ライフコミューン川崎）. 渡邊の司会進行のもと、在宅推進協議会のメンバーを中心に、川崎区の住民の方々にも参加頂き、約 110 名の参加者のなか、ワークショップは開催されました。今回は、川崎市立川崎病院の泌尿器科部長である原先生にがんの解説をわかりやすくお話しいただき、さらに実際に訪問診療を行い、がん患者さんの在宅看取りを行っている宮原先生にご講演頂きました。現場を経験することの少ない、しかしながら、今後の日本においては増えるがん患者に関する、サイコオンコロジーの面からの情報も勉強しながら活発な討論のなか会が行われました。また、在宅医療を行う中で気づいたアイディアが次世代医療機器として日本医師会に取り上げられ、その取り組みがテレビ「ガイアの夜明け」にて特集されました資料１２参照（添付 PDF ファイル）資料１３参照（添付動画ファイル）. 【掲載許可】 ※本報告書に記載する資料１～１２は別 PDF ファイルとして提出いたしました。 ※すべての講演資料等は掲載許可を得ています。 ※動画ファイルに関しては掲載許可を得られておりません。【助成の明示】本報告書内容は「公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団」の助成によるものです。.

(7) 【感想】在宅医療の現場では、多職種の方々により成り立っているにも関わらず、互いの役割を理解しあえていない現状もあることが在宅推進会議およびワークショップを開催することで浮彫になり、このような顔と顔の見える関係づくりや実際の事例検討を通じた様々な意見交換の重要性を強く感じ、助成を得ることで回数を重ねることが可能となり、また川崎区民へ向けた情報誌作成をも可能にすることが出来ました。公益財団法人・在宅医療助成・勇美記念財団に感謝いたします。.

(8) 第2回川崎市川崎区在宅推進協議会日程平成27年2月23日（月）午後7:00～場所川崎市川崎休日急患診療所大会議室. 資料１．第１回川崎市川崎区在宅推進協議会議事録２．第１回顔の見える関係会議・ワークショップ３．川崎地区在宅療養推進協議会事業実績報告書.

(9) 第2回川崎市川崎区在宅推進協議会日程平成27年2月23日（月）午後7:00～場所川崎市川崎休日急患診療所大会議室. １．連携の意義と実際（資料活用、区内資料作り？ Web?）. ２．ワークショップ（定期開催？）.

(10) 在宅推進協議内容１．認知症２．栄養・嚥下３．生活・リハビリ. ４．検診・がん・緩和.

(11) 在宅推進協議１．第１回顔の見える関係会議・ワークショップ（平成２６年10月30日開催）に関する評価、反省、課題の抽出.

(12) 在宅推進協議２．第2回顔の見える関係会議・ワークショップ（候補日：平成27年3月26日（木））に関する日程、内容について.

(13) 在宅推進協議３．来年度へ向けた、川崎市川崎区. 在宅推進協議の方向性について. ★ 連携の意義と実際（資料活用、区内資料作り？ Web?） ★ ワークショップ（定期開催？）.

(14) 川崎市川崎区在宅推進協議会の役割ブレスト＆ブレインストーミング ● 傷病に関わる多職種情報理解と共有 ● 傷病に紐づく在宅療養へ向けた注意事項の理解と共有 ● 在宅療養を推進するための多職種からの案抽出と具現化. ● 区医師会を含めた多職種関係団体による多職種連携の推進に向けた講演会・勉強会・検討会等の実施 ● 在宅医療の普及に向けた市民に対する啓発活動 ● 在宅医のグループ化に向けた仕組みづくりとその試行および評価.

(15) 川崎市川崎区在宅推進協議会のイメージ市町村. 地域の医療関係者との連携・協働. 地域包括支援センター保健師. 在宅医療連携拠点. 協働. 病院・診療所医師派遣. 薬. 個々の要介護者ごとに、多職種の第三者による専門的視点を交えて、要介護度の改善や自立を支援する個別のケア方針を検討する。 ①アセスメント内容の共有. 医療的助言. →ケアマネジャー等への助言・指導 →ケアプラン等への反映. ③モニタリング結果と評価の共有協働. 提案. 主治医. ケアマネ. 自治会・社協. 民生委員. 協働 NPO・民間事業者. ②多角的な課題分析とケア方針の検討. 局. 訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ. 主任ケアマネ. 「地域ケア会議」の設置・運営. 医師会各種職能団体. 社会福祉士. サービス事業者. ・自立支援の視点がより必要な事例・サービス担当者会議で課題解決が困難な事例. 警察・弁護士・児童相談所等の関係機関.

(16) 川崎市川崎区在宅推進協議会（推進会議） ●地域ケア（推進）会議. ●地域ケア（個別）会議. → 代表者レベルで構成. → 実務者レベルで構成 → 事例ごとに柔軟に選定・・・・. 自治体職員、地域包括職員ケアマネジャー、介護サービス事業者医師、薬剤師、看護師、ＯＴ・ＰＴ・ＳＴ管理栄養士、その他の専門職. ・・・・. 自治体、包括センター医療機関、介護事業所社協、自治会、民生委員その他の関係機関. ●個別会議の対象となる事例 → 市町村が定める選定要件 → ケース担当ケアマネからの提案などにより選定【自立支援の視点がより必要な事例】 ○介護予防の視点が必要なケース ○リハビリの視点が必要なケース ○治療優先により改善が可能なケース. 【課題解決が困難な事例】 ○医療ニーズの高いケース ○認知症の行動・心理症状が著しいケース ○支援拒否、地域からの孤立ケース ○介護者に課題があるケース ○若年者や児童を含む多問題世帯 ○インフォーマルなサービスの導入が必要なケース.

(17) 地域連携体制構築の方法① ● 医師会主導型. ● 病院主導型 ● 行政主導型. ● 地域包括支援センター主導型その地域にあった連携システムを構築する生活圏内での医療、介護、福祉、地域住民の理解、行政の協力が不可欠である東京都認知症サポート医フォローアップ研修テキストより、一部改変.

(18) 地域包括ケアシステム住まい・医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供される地域包括ケアシステムの実現により、重度な要介護状態となっても、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができる病気になったら････急性期病院･亜急性期、回復期、リハビリ病院. 医. 介護が必要になったら･･･. 療. 日常の医療. 介. 通院･入院. 【在宅サービス】. 通所･入所. 住まい. 相談業務やサービスのコーディネートを行う. ･自宅･サービス付き高齢者向け住宅等. 地域包括ケアシステムは、. いつまでも元気に暮らすために･･･. 自治会. ボランティア. おおむね30分以内に. 必要なサービスが提供される. 生活支援･介護予防老人クラブ. 【施設･居住系サービス】･介護老人福祉施設･介護老人保健施設･認知症共同生活介護等. ･訪問サービス･通所サービス･短期入所･小規模多機能型居宅介護･24時間対応の訪問サービス･複合型サービス. ･かかりつけ医･地域の連携病院. ･地域包括支援センター･ケアマネジャー. 護. 日常生活圏域（中学校区） NPO 等. を単位として想定（厚生労働省資料を一部改変）.

(19) 地域包括支援センター総合相談・支援虐待防止・早期発見、権利擁護多面的（制度横断的）支援の展開. 包括的・継続的マネジメント事業・日常的個別指導・相談・支援困難事例等への指導・助言支援・地域でのケアマネジャーのネットワークの構築. ケアチーム. 介護予防・日常生活支援総合事業. 社会福祉士. 予防給付・介護予防事業. チームアプローチ. （連携）. 主治医. ケアマネジャー. 「川崎区在宅推進協議会」チームケアの支援多職種・他制度連結調整. アセスメント実施プラン策定予防・支援事業実施. 主任ケアマネジャー中立性の確保人材確保支援. 再アセスメント. 保健師等運営支援・評価地域資源のネットワーク化. 地域包括支援センター運営協議会. 主治医.

(20) 地域包括支援センターとの連携連携川崎区在宅相談・助言. 地域医師会. かかりつけ医. 療養調整医師. 介護職等可能な範囲でアドバイス. 連携. 連携. 本人家族連携. （具体的な連携方法や関係づくりをどのようにするか）. 広域調整や連携づくりの協力. 連携. 連携. 専門医療機関. 支援. 都道府県. ケアマネジャー. 地域包括支援センター. ◎主任ケアマネジャー ◎保健師 ◎社会福祉士・地域における支援ネットワーク、見守り体制の構築・高齢者虐待対応・多職種によるネットワーク構築等. 市区町村直営又は委託. 運営支援･評価. 連携. 介護サービス事業所、ケアマネジャーなど. （責任主体）. 運営協議会地域医師会も参画.

(21) 介護保険制度の仕組み. ･. 利用者（被保険者）. 要介護要支援認定申請. 訪問による. 認定調査. 主治医意見書. 一次判定（コンピュータ判定）. 施設サービス特養･老健･療養病床. 二次判定（介護認定審査会）. 要介護１~５. 居宅サービス訪問介護･訪問看護通所介護･短期入所等. 地域密着型サービス. 介護給付. 小規模多機能型居宅介護複合型サービス等. 介護予防サービス. 要支援１･２. 介護予防通所リハビリ等. 地域密着型介護予防サービス介護予防認知症対応型共同生活介護等. 非該当. 介護予防事業市町村の実情に応じたサービス. 予防給付地域支援事業.

(22) 要介護認定の仕組み認知症がある場合の審査判定に関する部分一次判定で「要支援２」または「要介護１」と判定されたケースの審査判定の流れ予防給付利用の理解可能認知症自立度：“自立”または“Ⅰ”. 概ね６ヵ月以内に心身の状態が悪化し介護の手間が増大することによる要介護度の再検討の必要があるか. ない. 要支援２（予防給付）. ある. 要介護１（介護給付）. 予防給付利用の理解困難認知症自立度：“Ⅱ以上”または“Ｍ”. 要介護１（介護給付）. 認知症は介護給付が原則「要支援２」または「要介護１」に相当する要介護度のケースの場合、自立度Ⅱ以上の認知症があれば「要介護１（介護給付）」と判定.

(23) 主治医意見書の役割. ●介護認定審査会における重要な資料 → 医学的観点からの意見を加味して、介護の手間の程度や状況等を総合的に勘案できる → 介護の手間の程度や状況等について、具体的状況の記入が求められる. ●ケアプラン作成の情報源 → 医学的観点からの意見や留意点などを客観的な情報としてアセスメントで活かす.

(24) サンプル事例①：在宅における誤嚥の疑いがある方への対応 ○ 80歳男性、高度のアルツハイマー型認知症と診断され、外来に定期的に受診されていたが、呼吸困難と発熱、意識レベルの低下を主訴に救急を受診され、脱水症、誤嚥性肺炎の疑いにて午前中に一般病棟へ緊急入院。 ○ ファモチジンXXｍｇを内服しており、普段から易興奮、怒りっぽい、などの症状があった。最近は訪問ヘルパーさんのもと全粥食を摂取していたが、むせることが多かった。 ○ 入院し、点滴、抗生剤を開始したところ、徐々に意識レベルは改善し、解熱傾向にあったので嚥下機能評価（VE）を実施した。本人は早く自宅に帰宅したいと訴えている。 Question:. このようなケースへの対応として、どんなことが考えられますか？.

(25) サンプル事例③：解説課題抽出：高度のAD、内服の評価、身体合併症とBPSDの存在、緊急入院、職員の対応、病院の環境、家族評価、VEの解釈議論. : BPSDの評価と対応個別ケア（パーソンセンターケア）と環境調整家族への協力依頼. 薬物療法、接食嚥下に関する評価とケアプラン絶食期間による、入れ歯の不具合状況論点整理：一般病院への認知症の人の入院対応の困難性嚥下に関する医師から見た問題点、歯科医師からみた問題点まとめ. ：多職種が連携して、適切な対応を検討する.

(26) 相談窓口 ● 地域包括支援センター. ● もの忘れ外来（相談可能な） ● 保健所・保健センター ● 精神保健福祉センター ● 認知症疾患医療センター ● 市町村、福祉事務所、社会福祉協議会. ● 若年性認知症コールセンター ● 認知症の人と家族の会など. ● その他.

(27) ケアマネジャーがかかりつけ医に望むこと ● 認知症の早期発見. ● 専門医療機関との連携 ● 他科受診の紹介と連携. ● 疾病や体調管理面での指示・指導 ● 服薬管理上の注意や薬の副作用の指導 ● ケアプランへのアドバイスと共通理解 ● 家族への共感.

(28) 訪問看護との連携. ● 身体疾患の観察と看護 ● 服薬管理 ● 本人の症状観察 ● リハビリテーション ● 介護者への心理的サポート.

(29) 社会福祉士･介護福祉士等の役割社会福祉士 ● 権利擁護 ● 受診援助 ● 家族支援 ● 地域の見守り体制の構築介護福祉士(ホームヘルパー・介護職員含む） ● 身体介護等のケアの提供 ● 服薬確認や生活リズム維持の支援 ● 緊急時の医療サービスへの連携.

(30) GALLERY. 川崎「医療・介護公開セミナー」第３回顔の⾒える関係会議・ワークショップ平成27年3⽉26⽇＠ライフコミューン川崎（リバティースクエア）. お問い合わせ総合川崎臨港病院患者支援・医療連携センター〒210‐0806 神奈川県川崎市川崎区中島3‐13‐1 TEL：044‐233‐9336（代表）受付時間：月〜土曜 9:30〜16:00 URL：http://rinko.or.jp/relationship/ 公式Facebookページ：https://www.facebook.com/KawasakiRinko. 川崎地区在宅療養推進協議会.

(31) 川崎区の暮らしに重要な「地域包括ケアシステム」について⼀緒に考えてみましょう川崎区にお住まいのみなさんがご⾼齢の⽅々と⼀緒に、住み慣れた地域で安⼼して暮らし続けられる社会を実現するため、医療や介護の公的な保険サービスに加え、住⺠の⾃発的な活動など様々なサービスも含めて、必要なときに必要なサービスを誰もが継続的に利⽤できることを⽬指す仕組みが「地域包括ケアシステム」です。実現にはいつくかの「カギ」となる課題があり、少しでも情報を共有し理解を深めるために川崎市、川崎区⾏政の⽅々と、医師、⻭科医師、薬剤師、看護師、保健師、社会福祉⼠、介護師等多くの⽅々による多職種連携の会（川崎市川崎区在宅推進協議会）を⽴ち上げ、話し合いを続けております。また、住まい・医療・介護・予防・⽣活⽀援が⼀体的に提供される地域包括ケアシステムの実現に向けて、多くの⽅々に広く理解していただくことを⽬的として、年に数回のワークショップという形の啓発活動も⾏っております。この冊⼦は、平成２７年３⽉に実施されたワークショップをもとに作成いたしました。ぜひ、ご興味のある⽅は最後のページにあります「連絡窓⼝」までお気軽にご連絡ください。川崎区在宅療養調整医師渡邊嘉⾏. ⼀緒にかんがえてみましょう！８０歳のおじいちゃん（昭和１０年１⽉１⽇）。かかりつけ医の先⽣から紹介してもらった地域連携病院の専⾨先⽣より「アルツハイマー型認知症」と診断をうけ、その後は、かかりつけ医の先⽣の医院で通院加療を受けていました（医療保険：後期⾼齢者医療１割）。最近、お粥⾷でもむせこみがひどく、怒りっぽくなってきており、頑固なおじいちゃんはお薬の管理も意地をはって⾃分で⾏っていたのですが、どうやらちゃんと服⽤はできていなかったようです（デイサービス週２回：本⼈が拒否し利⽤できないことあり、ベッド・⾞イスレンタル。⾝体障害者⼿帳なし。既往：⾼⾎圧・５０歳、⽩内障⼿術・７５歳。マンション２階、エレベータあり）。. 同居のおばあちゃん（妻）も困ってしまっている状況にありました。先⽣からは認知症のお薬のほかに、胃酸を抑える薬など複数種類の処⽅がでていました. （障害⾼齢者の⽇常⽣活⾃⽴度A2,認知症⾼齢者の⽇常⽣活⾃⽴度Ⅱa）。. ２週間前より４０度の発熱と呼吸困難を認めるようになり意識がややおかしいため、地域連携病院に受診、誤嚥性肺炎の診断で⼊院となりました。⼊院治療の結果、⾷事のむせ込みはあるものの改善傾向にはあります。もうすぐ退院できる？（介護度２、今回の⼊院時に区分変更申請中）。おじいちゃんはすぐにでも⾃宅に帰りたがっているのですが・・・. ・おじいちゃんは、退院・帰宅でいいのでしょうか？・嚥下（えんげ）の評価が必要？・介護サービス等の検討をしたほうがよさそうですか？. さあ、⼀緒に考えて⾒ましょう！次のページへ。 02. 03.

(32) さて、医療・介護に関わる⽅々の意⾒は以下のようでした。桜寿園⽳澤幸⼦さん奥さんがいらっしゃるので、家事（掃除・料理）としてのヘルパーさん導⼊はできないのですが、⾝辺的な介助（⼝腔ケア・排泄介助・外出介助）の⽬的であればヘルパーさん導⼊は可能で、ご本⼈だけでなく奥さんの負担を軽くすることができると思います。. 患者さんの要介護レベルを知る判断基準障害⾼齢者の⽇常⽣活⾃⽴度（寝たきり度）判定基準何らかの障害等を有するが、⽇常⽣活はほぼ⾃⽴しており独⼒で外出する. ⽣活⾃⽴. ランクJ. なるほど、独居でないとヘルパーさんが導⼊できないように思われがちですが、⾝辺的な介助であれば可能なのですね。P5の「患者さんの要介護レベルを知る判断基準」、P7 の「要介護認定の仕組み」「介護保険制度の仕組み」も参照ください。⽇本鋼管病院看護師⼟⽥恵美⼦さん. ２．隣近所へなら外出する屋内での⽣活は概ね⾃⽴しているが、介助なしには外出しない. 準寝たきり. ランクA. 屋内での⽣活は何らかの介助を要し、⽇中もベッド上での⽣活が主体であるが、座位を保つ. ランクB. 患者さんはいままでそれほど⾼頻度にヘルパーさんが⼊っていなかったようで、また本⼈の拒否等もあったようですね。なるほど、「むせこみ」を少し認めた時点でサービス内容に⾒直しをかけ、頻度を増やす、⾷事介助・⼝腔ケアの時間帯に重点をおくこと、さらには嚥下の状態再評価を専⾨病院に依頼したりすることで肺炎の発症を予防できたのかもしれないですね。総合川崎臨港病院患者⽀援・医療連携センター MSW ⻄村夢美さん今回の患者さんは「障害⾼齢者の⽇常⽣活⾃⽴度A2,認知症⾼齢者の⽇常⽣活⾃⽴度Ⅱa」にあり、A2, Ⅱaというランク付けで患者さんの状況がおよそ把握できます。なるほど、p.5の「障害⾼齢者の⽇常⽣活⾃⽴度」、「認知症⾼齢者の⽇常⽣活⾃⽴度」の表をみると状況がよくわかりますね。. １⽇中ベッド上で過ごし、排泄、⾷事、着替において介助を要する. ランクC. ⼊院中に嚥下機能評価（VE）を⾏っていると思います。その結果、⾷事はどういった形態のものを⾷べられるのか、ご家族へ説明が必要です。⾷事形態によっては、調理をするご家族に負担があるかと思います。⼊院中に、在宅準備を⾏い、その為に、管理栄養⼠から栄養指導を⼊れることも必要になるかと思います。 p.9,p.10にあるように嚥下機能評価にはＸ線撮影で評価するVFと、経⿐内視鏡で評価するVEがあるのですね。退院前にあらかじめ⾷事形態に対する検討、在宅への⽀援も⼤事なのですね。. 04. １．⾃⼒で寝返りをうつ２．⾃⼒では寝返りもうたない. 認知度⾼齢者の⽇常⽣活⾃⽴度判定基準ﾗﾝｸ. 判断基準. ⾒られる症状・⾏動の例. 提供されるサービスの例. Ⅰ. 何らかの認知症を有するが、⽇常⽣活は家庭内及び社会的にほぼ⾃⽴している。. -. 具体的なサービスの例としては、家族等への指導を含む訪問指導や健康相談がある。また、本⼈の友⼈づくり、⽣きがいづくり等⼼⾝の活動の機会づくりにも留意する。. Ⅱ. ⽇常⽣活に⽀障を来たすような症状・⾏動や意思疎通の困難さが多少⾒られても、誰かが注意していれば⾃⽴できる。. -. 具体的なサービスの例としては、訪問指導による療養⽅法等の指導、訪問リハビリテーション、デイケア等を利⽤したリハビリテーション、毎⽇通所型をはじめとしたデイサービスや⽇常⽣活⽀援のためのホームヘルプサービス等がある。. Ⅱa. 家庭外で上記Ⅱの状態がみられる。. Ⅱｂ Ⅲ. 総合川崎臨港病院患者⽀援・医療連携センター MSW 原⽥明紀⼦さん. １．⾞いすに移乗し、⾷事、排泄はベッドから離れて⾏う２．介助により⾞いすに移乗する. 寝たきり. 川崎区役所保健福祉センター保健師橋本満知⼦さんヘルパーさんが⼊ってらっしゃるとういうことですが、週にどれくらいの頻度か、どの時間帯に⼊っているかなどを検討するのも⼤事ですね。. １．介助により外出し、⽇中はほとんどベッドから離れて⽣活する２．外出の頻度が少なく、⽇中も寝たり起きたりの⽣活をしている. ⾝⻑・体重・BMI（肥満指数）さらには体重減少率（3ヶ⽉から半年くらいの期間）、⼊院した状態であれば⾎中アルブミン値などの情報を収集は重要と思います。もし、痩せ傾向にあるのであれば、筋⼒低下から嚥下機能の低下にもつながりますので、退院後の⾷事介助に気をつけるのがよさそうですね。なるほど、体重の変化などは病院、施設、介護ステーションなどでは⾞イスごと測定出来る設備もありますね。また先⽣に、⾎液検査のなかで「栄養状態の指標になる“アルブミン値”の結果」を聞いてみるのがポイントなのですね。. １．交通機関等を利⽤して外出する. たびたび道に迷うとか、買物や事務、⾦銭管理等それまでできたことにミスが⽬⽴つ等. 服薬管理ができない、電話の応対や訪問者と家庭内でも上記Ⅱの状態がみられる。の対応等⼀⼈で留守番ができない等⽇常⽣活に⽀障を来たすような症状・⾏動や意思疎通の困難さが⾒られ、介護を必要とする。. -. Ⅲa. ⽇中を中⼼として上記Ⅲの状態が⾒られる。. 着替え、⾷事、排便、排尿が上⼿にできない、時間がかかる。やたらに物を⼝に⼊れる、物を拾い集める、徘徊、失禁、⼤声、奇声をあげる、⽕の不始末、不潔⾏為、性的異常⾏為等. Ⅲｂ. 夜間を中⼼として上記Ⅲの状態が⾒られる。. ランクⅢaに同じ. Ⅳ. ⽇常⽣活に⽀障を来たすような症状・⾏動や意思疎通の困難さが頻ランクⅢに同じ繁に⾒られ、常に介護を必要とする。. Ｍ. 著しい精神症状や問題⾏動あるいは重篤な⾝体疾患が⾒られ、専⾨医療を必要とする。. 具体的なサービスの例としては、訪問指導、訪問看護、訪問リハビリテーション、ホームヘルプサービス、デイケア・デイサービス、症状・⾏動が出現する時間帯を考慮したナイトケア等を含むショートステイ等の在宅サービスがあり、これらを組み合わせて利⽤する。. 家族の介護⼒等の在宅基盤の強弱により在宅サービスを利⽤しながら在宅⽣活を続けるか、または特別養護⽼⼈ホーム・⽼⼈保健施設等の施設サービスを利⽤するかを選択する。施設サービスを選択する場合には、施設の特徴を踏まえた選択を⾏う。. せん妄、妄想、興奮、⾃傷・他害等の精神症状や精神症状に起因する問題⾏動が継続す専⾨医療機関を受診するよう勧める必要がある。る状態等. 05.

(33) 地域包括ケアシステム. 要介護認定の仕組み. 住まい・医療・介護・予防・⽣活⽀援が⼀体的に提供される地域包括ケアシステムの実現により、重度な要介護状態となっても、住み慣れた地域で⾃分らしい暮らしを⼈⽣の最後まで続けることができる. 認知症がある場合の審査判定に関する部分⼀次判定で「要⽀援２」または「要介護１」と判定されたケースの審査判定の流れ. 画像. 画像. 画像. 画像. 画像. 地域包括ケアシステム（厚⽣労働省）⼀部改変 http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiiki-houkatsu/. 要介護認定（厚⽣労働省） http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/nintei/index.html. 介護保険制度の仕組み ☆介護⽼⼈福祉施設（特別養護⽼⼈ホーム、特養）基本的には終⾝。（たまに退所する⽅も居ます）主に、⾃宅での介護が難しい⽅が⼊所しています。⼊所するときは、「転居」という形をとり、住所も移してしまいます。⽼健もそうですが、施設⼊所は「要介護状態」であることが⼊所条件です。 ☆介護⽼⼈保健施設（⽼⼈保健施設、⽼健）基本的には3ヶ⽉単位で⼊所されている⽅が多く、例えば、病気や怪我で⼊院したけれど、退院するように病院から⾔われた。だけど、そのまま在宅に帰るのは難しい。⽼健に⼀時的に⼊所して、在宅に戻れるようにリハビリするのが⽬的。で、戻れなさそうな⼈は特養へ....という、在宅⽣活と施設⽣活の中間施設といわれていました。⼀応、短期間⼊所ですので、利⽤者の出⼊りが多い。つまり、特養より⼊所しやすい。（早く順番が来る）. 桜寿園⽳澤幸⼦さん平成27年4⽉より、原則、特養への新規⼊所者を要介護度3以上の⾼齢者に限定し、在宅での⽣活が困難な中重度の要介護者を⽀える施設としての機能に重点化することになりました。ただし、要介護1、2の⽅については、やむを得ない事情により、特別養護⽼⼈ホーム以外での⽣活が著しく困難であると認められる場合には、特例⼊所として申し込みができます。地域包括⽀援センター川崎圏域（川崎市） http://www.pref.kanagawa.jp/cnt/f4301/p800645.html. 06. 要介護認定（厚⽣労働省） http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/nintei/gaiyo2.html. 07.

(34) 患者さんの⽇常⽣活動作から判断する. Lawton & Brody （ IADL). IADL（instrumental activities of daily living）：⼿段的⽇常⽣活動作電話をかける／買い物に⾏く／⾦銭の管理／⾷事の⽀度／掃除／洗濯／薬の管理／乗り物の利⽤. FIM & Barthel index （ADL） ADL（activities of daily living）：⽇常⽣活動作⾞椅⼦に乗り移る／移動・階段の昇降／⾷事を摂る／⼊浴／トイレに⾏く／排尿・排便のコントロール／着替える／整容点数 ①食事. ②車椅子からベッドへの移乗 ③整容動作 ④トイレ動作 ⑤入浴. ⑥歩行･車椅子の移動. ⑦階段昇降. 基準. 10点. 自立、自助具などの装着可、標準的時間内に食べ終える. 5点. 部分介助（たとえば、おかずを切って細かくしてもらう）. 0点. 全介助. 15点. 自立、ブレーキ、フットレストの操作も含める. 10点. 軽度の部分介助または監視を要する. 5点. 座ることは可能であるがほぼ全介助. 0点. 全介助または不可能. 5点. 洗面、整髪、歯磨き、ひげ剃りなどが自立. 0点. 部分介助または不可能. 10点. 自立(衣服の操作、後始末を含む）. 5点. 部分介助、体を支える、衣服、後始末に介助を要する. 0点. 全介助または不可能. 5点. 自立. 0点. 部分介助または不可能. 15点. ４５m以上の歩行が可能（自助具の使用可）. 10点. 45ｍ以上の介助歩行ができる(自助具可）. 5点. 歩行不能の場合、車椅子にて45m以上の可能. 0点. 上記以外の場合. 10点. 自立、手すりなどの使用の有無は問わない. 5点. 介助または監視を要する. 採点法は各項⽬ごとに該当する右端の数値を合計する（男性0 〜5点、⼥性0〜8点）. 得点. Lawton, M.P & Brody. E.M. Assessment of older people :Self Maintaining and instrumental activities of daily living. Geroulologist. 9: 179 168, 1969. 総合川崎臨港病院患者⽀援・医療連携センター MSW 原⽥明紀⼦さん ADLは、寝返り：⼿すりにつかまり可。⽴ち上がり：ふらつきがあり、転倒の危険あり。歩⾏：両下肢の筋⼒やバランス⼒は低下しているが、⼿引き歩⾏は可。排泄：尿意・便意あるが、間に合わずに失禁することもあり、リハビリパンツを着⽤している。⾷事：全粥⾷を⾷べていたが、むせることあり。⼊浴：デイサービスにて⼊浴利⽤していたが、デイサービスを拒否することもあり。訪問⼊浴等、検討していました。またIADLは、調理、洗濯、掃除などの家事は、⾦銭管理は妻が⾏っており、服薬管理：⾃分で管理したがるがどうもあやしく、最近は妻が⼿渡しすれば、飲むことができる状況でした。. 0点. ⑧更衣動作. ⑨排便コントロール. ⑩排尿コントロール. 10点. 自立(ファスナー、装具の着脱を含める）. 5点. 部分介助、標準的な時間内、半分以上は自分で行える. 0点. 上記以外. 10点. 失禁なし、浣腸、坐薬の取り扱いも可能. 5点. 時々失敗する. 0点. 上記以外の場合. 10点. 排尿自制が可能で失禁なし。収尿器の取り扱いも可能. 5点. ときに失禁あり、介助を要する者も含む. 0点. 上記以外の場合. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation:the Barthel index. Md State Med J. 1965;14:61-65.. 「しているADL」と「できるADL」「しているADL」とは、患者さんが普通に食事をしたり、トイレに行ったりするADLのこと。. → FIM. Functional Independence Measure. 「できるADL」は、少し時間はかかるけれど、見守っていれば、あるいは少し介助すればできるADLのこと。. → Barthel index. 08. 家族関係や⽀援状況を知る Genogram McGoldrick-Gerson study W Jolly; J Froom; MG Rosen (Feb 1980), The genogram ジェノグラムは，原則として３世代をさかのぼる家族員（同居，関係が深い⼈を含む）の家系図を表したものです。虐待ケースの場合，家族構成が複雑なことも少なくないため，家族関係が⼀⽬瞭然となり，問題の整理や誰に働きかけるとよいか等の⽀援策を検討するのに役⽴ちます。. Eco-map Hartman, A. (1995). Diagrammatic assessment of family relationships. Families in Society, 76, 111-122. エコマップは，⽀援を要する家族を中⼼として，その家族の問題や解決に関わっている（関わる必要がある）⼈や機関を公的・私的を問わず記載したものです。全体の関係性を把握し，各機関の役割を検討するうえで有効です。適宜作成し⽐較すると，関係機関の関わりの変化を確認できます。. 09.

(35) 「⾷べる」という動作を理解しましょう。. 接触方法・介助方法について. 私たちは食べ物を食べることや呼吸を無意識的に行っていますが、実は複雑なメカニズムが働いているのです。右図でわかる通り、胃への入り口である食道と肺への入り口である気道に分かれていて、常に選択的に食物と酸素をそれぞれに送り込んでいます。さらに食物を取り込む場合の嚥下は５段階の手順を踏むことになります。. 複数回嚥下：おまけのごっくん（一口につき２〜３回唾液と一緒に嚥下）をすることで咽頭残留を除去することが誤嚥を防ぐポイントとなることがよくあります。. 一口量（スプーンの大きさ）：一回で口に入れる量は少量から開始し、徐々に増やす. 交互嚥下：お粥→ゼリー→お粥など、異なった食べ物を相互に嚥下することにより咽頭残留を除去し、誤嚥を防ぐポイントとなることがよくあります。. 川崎区医師会会⻑鈴⽊真先⽣. 嚥下の５期. 3、⼝腔期. 1、先⾏期（認知期）. 咽頭への抽送. ⾆の動きで⾷塊を咽頭⽅向に送り込む段階。⾷塊を奥⾆に送り、⾆は前⽅から⼝蓋に押し付けられ、⾷塊を咽頭に押し込む。. ⾷物の認知（⾷物を⼝に⼊れるまで）. ⽬の前の⾷物を視覚や嗅覚で認識する段階。何をどのようなペースで⾷べるかを判断する。. ⾷道への抽送. Check Point. 気管を保護して、⾷塊を嚥下反射によって⾷道まで送る段階。. たとえば、寝ている人の口に食物を流し込んでも、むせ返してしまいます。視覚や嗅覚による認識・刺激だけでなく、まず口に運ぶ前に声をかけるなど、本人が食べ物を認識して「今から食べるぞ」という準備状態に入ることが重要なのです。. Check Point. ①. ②. 喉の途中から食道と気道に分かれていて、一時的に気道にフタをして食物を食道に送ります。この時、この分かれ道付近に食物の残骸が残っている状態でそのまま寝たりすると、呼吸をする際に残骸が気道に入って誤嚥を起こす原因になります。それを防ぐためにも準備期でちゃんと食塊が作られることが重要です。. ③ ④. 2、準備期（咀嚼期）. ⑤. ⾷塊の形成. 気道. ⾷物の咀嚼と⼝腔内保持、味の伝達。. 食道. 5、⾷道期胃への抽送. ⾷塊を胃へと送る段階。. Check Point. 嚥下⾷ピラミッド神奈川県では、NST・嚥下連絡票で情報共有をする際、嚥下食ピラミッドという図を使い、患者さんの嚥下のレベルとそれに適した嚥下食に関する情報の共有を行っています。レベル０果汁やスープをゼリー寄せにしたもの。ゼリー. 障害の難易度. 病院やクリニックでは、患者さんの嚥下の状態を把握するために、内視鏡とレントゲンで実際に食物を食道に送る様子をリアルタイムの映像で観察します。患者さんに実際の映像を見てもらうことで、何回のごっくんで食物を送りきれるかを自分で理解することができ、効果的にリハビリを行うことができます。. レベル１. レベル２ほうれん草や魚などの食材をミキサーにかけ、市販のゲル化剤を用い、ゼリー寄せにしたもの、固めたもの、レベル１より付着性が高いゼリー寄せ。. DSA装置を使用した嚥下運動の観察. レベル３難菜食をミキサーにかけ、とろみ状にしたもの、または市販のとろみ剤を用い、とろみをつけたもの、水分はとろみ状、ピューレ、ムース状。. 画像. 嚥下訓練⾷. レベル２. 嚥下訓練⾷. レベル３嚥下⾷. 介護⾷・咀嚼⾷. 10. VE（嚥下内視鏡）とVF（嚥下レントゲン）. レベル１べたつきがなく、付着性の低いゼリー寄せ。. レベル４. 易. 総合川崎臨港病院ではVE・VF検査の際、２〜３段階のとろみ付きの⽔を使⽤します。⾔語聴覚⼠、管理栄養⼠と看護師が相談しながら最適なものを選んでいます。また、嚥下ピラミッドのレベル０〜１の嚥下⾷は必ず持参するようにしています。あとは、患者さんの⾷形態に合わせて調整しています。. レベル０. 嚥下訓練⾷. レベル５常⾷. レベル４〜５軟らかく加熱調理したもの。水分を多く含み、柔らかく煮たもの、細すぎず、ぱさぱさしたものは避ける。必要ならば水分にとろみをつけたもの。⾦⾕節⼦嚥下⾷ピラミッド http://kni700.web.fc2.com/NAVIL66.HTM. 総合川崎臨港病院院⻑渡邊嘉⾏先⽣. 総合川崎臨港病院管理栄養⼠⽔⼝尚⼦さん. 食物を食道まで送り込むという動作のためには、ある程度食べ物の「塊」になっている必要があります。たとえば茶碗蒸しはゼリーのように半固形ではありますが、崩れやすく、送り込む動作の途中でバラバラになり、誤嚥になってしまう可能性もあるのです。患者さんの唾液の分泌量や咀嚼の状態を見て食事内容を考えましょう。. 難. ⽇本鋼管病院副院⻑吉岡 ○○先⽣. 4、咽頭期. VFの映像. VEの映像. デジタル動画像による嚥下運動の評価昭和⼤学放射線医学教室鈴⽊真先⽣提供. 画像. ビデオエンドスコピー画像総合川崎臨港病院内視鏡部提供. 11.

(36) ⼝腔ケアの必要性. 川崎区歯科医師会副会長横島弘和先生. 主治医意⾒書の役割 ●介護認定審査会における重要な資料. 口腔ケアとは広義には、口腔の持つ，種々の働きが障害された場合、これらの働きがより健全に機能するよう手当て（手立て，ケア）すること。狭義には、口腔内の衛生状態を改善し，口腔疾患と口腔内に起因する全身疾患の予防に努めること。. 口腔ケアのポイント口内環境が悪化している場合、段階を踏んで徐々に口腔ケアをする必要があります。特に歯茎が腫れている場合は、最初の段階から歯ブラシを使うと出血するなど、本人が嫌がる場合があるので注意が必要です。その場合は、まずはゆすぎで慣らし、腫れが引いてから歯ブラシを使うと効果的です。時間はかかりますが、口内環境が改善されることで誤嚥性肺炎などの病気が起こる確率を減らすことができます。術前. → 医学的観点からの意⾒を加味して、介護の⼿間の程度や状況等を総合的に勘案できる → 介護の⼿間の程度や状況等について、具体的状況の記⼊が求められる ●ケアプラン作成の情報源 → 医学的観点からの意⾒や留意点などを客観的な情報としてアセスメントで活かす. ６ヶ月後. ⼤島中島地域包括⽀援センターセンター⻑⼯藤 ○○ さんまずは、ご本⼈の「⾃宅に帰りたい」という希望を尊重したいと思います。しかしながら、ご家族にとって介護しきれない（看きれない）のではないかという不安があると思いますので、この部分は気軽に「包括⽀援センター」や「ケアマネージャーさん」に相談いただければ、本⼈とご家族の状況にあった医療と介護保険のサービスを⼀緒に考えることが可能です。写真提供：国立長寿医療センター病院角保徳. 薬の副作用、飲み合わせ. 小田薬局管理薬剤師宇井敬先生. 患者さんの症状が改善しない、異状が見られるという場合、薬の副作用が影響している場合があります。今回はよくある事例として「抗コリン剤」についてご紹介します。. 社会福祉⼠ ● 権利擁護. 抗コリン作用とは. ● 受診援助. 神経伝達物質「アセチルコリン」の働きを阻害する作用のこと。つまり神経の伝達を緩める働きがあります。アセチルコリンは、皮膚、血管、眼、唾液、鼻咽喉腺、肺、心臓、胃、腸、胆嚢、膵臓、副腎髄質、膀胱といった臓器と密接な関係があるため、抗コリン剤は体の様々な部位に影響を与えます。. ● 家族⽀援. 神経の鎮静化（抗コリン作用）・じんましんやアレルギー症状の軽減・汗の分泌の抑制（長期的には腋臭薬としての効果）・過活動膀胱の治療…など. 互いの効果を相殺. 神経の活性化・認知症の治療…など. 唾液の分泌量が減少 →飲み込む力が弱くなり、誤嚥や窒息になることも. クロルプロマジンアミトリプチンプロパンテリンシプロヘプタジン. タベンタドールチオトロピウムベンズトロピン …など. ● 地域の⾒守り体制の構築介護福祉⼠・ホームヘルパー・介護職員 ● ⾝体介護等のケアの提供 ● 服薬確認や⽣活リズム維持の⽀援 ● 緊急時の医療サービスへの連携. 抗コリン負荷のある薬剤. 12. 社会福祉⼠・介護福祉⼠の役割. クエチアピンパロキセチンフェキソフェナジンロラタジンコデイン. チオトロピウムクロナゼパムジゴキシンアマンタジンテオフィリン …など. 桜寿園施設⻑仁科 ○○さん肺炎が治ったといっても、嚥下リハビリによる回復⾒込みの評価は重要です。病院・施設では出来上がった⾷事を介助するところから本⼈への介⼊となりますが、⾃宅では⾷事（ペースト⾷・刻み⾷、トロミ⾷など）を作るところから考えねばなりませんので、また特殊⾷を購⼊できるだけの経済⼒も含め、家族全体を視野にいれたアセスメントをすることが在宅では極めて重要なんです。. 13.

(37) 川崎区⽣活情報マップづくりにご協⼒ください川崎区内の生活（支援・介護・医療）に関する情報が網羅できる情報地図を作りましょう. 連絡窓口１．川崎区在宅療養調整医師. 渡邊嘉行. 電話: 044-233-9336. FAX: 044-244-4791. 電話: 044-711-3995. FAX: 044-711-5103. ２．川崎市看護協会川崎区における生活（支援・介護・医療）の連携をより密なものとし、地域住民・介護・医療従事者の方が区内の病院・クリニック・薬局・介護施設などの情報を一覧で手軽に見ることができるようにするため、「川崎区生活情報マップ」の作成を検討しています。現場の方々だからこそ知る情報、実際に役立つ情報を掲載したいと考えています。内科・外科・耳鼻科・整形外科・皮膚科・歯科等々医院・クリニック、薬局、訪問ステーション、介護施設、病院等々、「川崎区生活情報マップづくり」への情報提供をよろしくお願いいたします。情報提供先は右記の川崎市川崎区在宅推進協議会のスタッフまで。. 須藤みちよ. ３．川崎区歯科医師会. 横島弘和電話: 044-233-4494. ４．小田薬局. 宇井敬電話: 044-333-5445. ５．桜寿園地域包括支援センター. 穴澤幸子. 電話: 044-287-2558. 川崎区在宅療養調整医師渡邊嘉行. ６．川崎区介護支援専門医連絡会電話: 044-221-0181. 寺崎伸一 FAX: 044-221-9062. ６．総合川崎臨港病院患者支援センター・医療連携センター電話: 044-233-9336 ７．川崎市立川崎病院地域医療部電話: 044-246-1289 ８．川崎区医師会会長. 西村夢美. FAX: 044-244-4791 片谷寿恵 FAX: 044-246-1052 鈴木真. 電話: 044-288-5620. 14. 扇島. 15.

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(105) 第4回川崎「医療・介護公開セミナー」川崎地区在宅療養推進協議会（顔の見える関係会議・ワークショップ）突然、脳出血で倒れた通院歴のないおじいさん、治療と在宅復帰にむけてみんなで考えてみましょう。. 新緑の候、皆様にはますますご健勝のこととお慶び申し上げます。さてこの度、「在宅療養における他職種連携」に関する公開セミナーを企画いたしました。第4回となる今回は、上記のテーマにて具体的な患者の方を想定した実践的なグループディスカッションを行います。セミナーにはどなたでも、予約なしで当日参加が可能です。非常に貴重なこの機会です。寄付方法ぜひ仲間をお誘いの上、多数ご参加くださいますようご案内申し上げます。. ★日時：平成２７年１１月１９日（木曜日）午後６時～約１時間30分 ★場所：ライフコミューン川崎（リバティースクエア）１Ｆ多目的ホール ★対象：どなたでも参加いただけます（予約なし・当日参加可）司会・進行川崎区在宅療養調整医師クロージングリマークス川崎区医師会長. ライフコミューン川崎（リバティースクエア）〒210-0804 神奈川県川崎市川崎区藤崎3-6-1 ●JR「川崎」駅東口より11、12、13、16番バス乗り場市バス路線番号「川03」「川04」「川05」「川07」にて約15分。「藤崎1丁目」停留所下車徒歩約2分（約160m） ●京急大師線「川崎大師」駅より徒歩約10分（約800m）. 渡邊嘉行先生鈴木真先生.

(106) 川崎地区在宅療養推進協議会（顔の見える関係会議・ワークショップ）日程平成27年１１月１９日（木）午後６:00～場所リバティースクエア 1階ホール.

(107) 公共政策 public policy. 民間部門だけでは処理・解決・準備できない国民全体に影響のある「公共」的な課題・問題に対処して政府や地方公共団体、つまりは国及び地方自治体などの公的政策部門が主導をとって、国民の社会・文化・生活の全てに於いて有益性・安全性・平等性・公共の福祉性などを、改善または増進させる目的で立案される施策及びその政治的計画方針をいう。.

(108) 公共政策 public policy 憲法政策外交政策安全保障政策経済政策社会政策文化政策教育政策医療政策環境政策農業政策水産政策食糧政策エネルギー政策地域情報化政策. 国家の憲法秩序を前提として、その理念を実現するための政策をいう。国家の外交方針及び戦略を策定し、国益の増進を図る政策国家の独立と平和を維持する上で、主に軍事的な脅威などから国家の防衛を図る政策国家の経済を健全化及び安定化を図るために取られる政策。一般的に金融政策、産業政策、通商政策もこのうちに含まれる。国民の生活サービスや労働環境、福利厚生の向上・増進、その他の社会問題の解決を図る政策。一般的に労働政策、雇用政策、社会福祉政策も含まれる。国内の文化保護や発展向上を期す政策。学術政策、科学技術政策もこのうちに含まれる。国民に対する教育の増進を図る政策。国民に対する医療の向上を図り、国民の健康増進を図る政策。国内及び国際的な自然環境の保護や天然資源の有効活用を図ることで、環境破壊や資源の減少を最小限に食い止める政策。国内の農業を振興し、農業品目の国内生産を増進する政策。国内の水産業を保護・支援または水産資源の安定的な収穫を期して統制する政策。国内の食糧生産と外国食品の輸入により、食糧難を避け、安定的な食糧供給を図る政策。国内の電力・ガスなど国民生活に必需なエネルギーの確保を図る政策。情報化を地域振興に活用する政策。.

(109) 医療政策がん循環器病精神疾患神経・筋疾患成育医療腎疾患重症心身障害骨・運動器疾患呼吸器疾患（結核を含む）免疫異常. 免疫異常内分泌・代謝性疾患感覚器疾患血液・造血器疾患肝疾患エイズ長寿医療災害医療国際医療協力国際的感染症.

(110) 川崎地区在宅療養推進協議会（顔の見える関係会議・ワークショップ）日程平成27年１１月１９日（木）午後６:00～場所リバティースクエア 1階ホール自立. 要支援. 要介護. 要医療.

(111) 川崎地区在宅療養推進協議会（顔の見える関係会議・ワークショップ）日程平成27年１１月１９日（木）午後６:00～場所リバティースクエア 1階ホール自立. 要介護！. 要医療.

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(116) 地域包括ケアシステム平成26年度改定１．入院医療について在宅復帰の促進地域包括ケア病床２．外来医療の機能分化・連携の推進主治医機能の評価・大病院一般外来縮小３．在宅医療を担う医療機関の確保と質の高い在宅医療の推進在宅療養後方支援病院・薬剤・歯科医療在支診（在宅療養支援診療所）４．医療機関相互の連携や医療・介護の連携の評価について機能強化型訪問看護ステーション・主治医病気になったら･･･介護が必要になったら････急性期病院･地域包括ケア病床、回復期リハビリ病院. 医. 療. 日常の医療. 介. 通院･入院. 【在宅サービス】. 通所･入所. 住まい. 相談業務やサービスのコーディネートを行う. ･自宅･サービス付き高齢者向け住宅等. 地域包括ケアシステムは、. いつまでも元気に暮らすために･･･. 自治会. ボランティア. おおむね30分以内に. 必要なサービスが提供される. 生活支援･介護予防老人クラブ. 【施設･居住系サービス】･介護老人福祉施設･介護老人保健施設･認知症共同生活介護等. ･訪問サービス･通所サービス･短期入所･小規模多機能型居宅介護･24時間対応の訪問サービス･複合型サービス. ･かかりつけ医･地域の連携病院. ･地域包括支援センター･ケアマネジャー. 護. 日常生活圏域（中学校区） NPO 等. を単位として想定（厚生労働省資料を一部改変）.

(117) 在宅推進協議内容.




(121) 地域包括ケアシステム平成26年度改定地域の拠点となるような病院. ・高度急性期病院. 患者がアクセスしやすい中小病院、診療所・急性期病院. 病気になったら･･･. ・地域包括ケア病床・回復期リハビリ病院. 医. 介護が必要になったら･･･. 療. 日常の医療. 介. 通院･入院. 【在宅サービス】. 通所･入所. 住まい. 相談業務やサービスのコーディネートを行う. ･自宅･サービス付き高齢者向け住宅等. 地域包括ケアシステムは、. いつまでも元気に暮らすために･･･. 自治会. ボランティア. おおむね30分以内に. 必要なサービスが提供される. 生活支援･介護予防老人クラブ. 【施設･居住系サービス】･介護老人福祉施設･介護老人保健施設･認知症共同生活介護等. ･訪問サービス･通所サービス･短期入所･小規模多機能型居宅介護･24時間対応の訪問サービス･複合型サービス. ･かかりつけ医･地域の連携病院. ･地域包括支援センター･ケアマネジャー. 護. 日常生活圏域（中学校区） NPO 等. を単位として想定（厚生労働省資料を一部改変）.

(122) 地域包括ケアシステム平成26年度改定地域の拠点となるような病院. ・高度急性期病院. 患者がアクセスしやすい中小病院、診療所・急性期病院. 病気になったら･･･. ・地域包括ケア病床・回復期リハビリ病院. 医. 介護が必要になったら･･･. 療. 日常の医療. 介. 通院･入院. 【在宅サービス】. 通所･入所. 住まい. 相談業務やサービスのコーディネートを行う. ･自宅･サービス付き高齢者向け住宅等. 地域包括ケアシステムは、. いつまでも元気に暮らすために･･･. 自治会. ボランティア. おおむね30分以内に. 必要なサービスが提供される. 生活支援･介護予防老人クラブ. 【施設･居住系サービス】･介護老人福祉施設･介護老人保健施設･認知症共同生活介護等. ･訪問サービス･通所サービス･短期入所･小規模多機能型居宅介護･24時間対応の訪問サービス･複合型サービス. ･かかりつけ医･地域の連携病院. ･地域包括支援センター･ケアマネジャー. 護. 日常生活圏域（中学校区） NPO 等. を単位として想定（厚生労働省資料を一部改変）.

(123) サンプル事例①：自宅で1人暮らしの高齢者が突然路上で転倒.