はじめに
近年AED（automated external defibrillator）の普及に 伴い，致死性不整脈での心肺停止（cardiopulmonary arrest: CPA）症例が病院前の一般市民による心肺蘇生 （cardiopulmonary resuscitation: CPR），電気ショックに
より救命される症例が増加している1)。2010 European Resuscitation Council（ERC） ガ イ ド ラ イ ン2)，Japan Resuscitation Council（JRC）（日本版）ガイドライン 2010 3) においてCPAに対して確実なCPR，特に速く 強い胸骨圧迫の重要性が強調され，1分間に100回以 上の胸骨圧迫は救助者に疲労を蓄積させ，長時間の CPRによってその質の低下することから2分毎の交 代が推奨されている。医療施設内でCPAに遭遇した 場合，救助者は救急要請や蘇生道具の確保のために 現場に急行することが多く，過度の緊張状態が救助 者に精神的かつ身体的に影響を与えていることが推 測される。特に同僚や近親者のCPAでは，パニック A case of cardiopulmonary arrest during cardiopulmonary
resusci-tation on rescuer with hypertrophic cardiomyopathy
1高山赤十字病院救命救急センター 2岐阜大学医学部高度救命救急センター 著者連絡先：〒506-8550 岐阜県高山市天満町3-11 原稿受理日：2014年4月28日（14-038）
心肺蘇生中に自らも心肺停止に陥った
肥大型心筋症の1例
白子 隆志1 加藤 雅康1 藤山 芳樹1 田尻下敏弘1 沖 一 匡1 吉田 隆浩2 小倉 真治2 要旨 介護老人保健施設（以下，老健施設）に入所中の 83 歳女性が心肺停止になり，勤務中の 看護師らスタッフによる心肺蘇生が実施された。心肺蘇生中の看護師A（53歳，女性）が突然意 識を消失したため，残りのスタッフが入所者の心肺蘇生を引き継ぐとともに看護師Aの心肺停止 を確認し，救急隊の追加要請と看護師 A の cardiopulmonary resuscitation（CPR）を開始した。施 設唯一のautomated external defibrillator（AED）は入所者に装着されたため，救急隊到着後に救急 隊の半自動式除細動器を入所者に装着し，施設の AED を看護師 A に装着した。「shock advised」 の指示に従いスタッフが1回目のショックを看護師Aに実施した。先着救急隊により入所者を搬 送後，追加要請された後着救急隊により看護師Aを救命救急センターに搬送した。救急外来にて 看護師 A の心肺停止，VF を確認後 2 回目のショックを実施し，アドレナリン 1mg を投与後に自 己心拍が再開した。抗不整脈薬投与，人工呼吸管理，低体温療法を行い，その後implantable car-dioverter defibrillator（ICD）を移植し，完全社会復帰した。看護師 A は既往歴に肥大型心筋症を 罹患しており，今回の心肺停止は急激な心肺蘇生によって身体的・精神的負荷がかかったために， VFを発症したものと推測した。本症例は，日常の訓練とスタッフを含む適切な救命の連鎖が看 護師 A の社会復帰につながったものと考えられた。院内の事後検証において老健施設の AED の 機種，設置場所，台数，予備パッドの管理体制の不備を指摘し，既設の AED を廃棄後 2 台新設 した。Japan Resuscitation Council（JRC）ガイドライン 2010 によると心肺蘇生中の救助者が心肺 停止に陥ることは極めて稀であるが，救助者の安全についても十分考慮する必要がある。 （日救急医会誌. 2014; 25: 897-903）に陥る可能性が高く，正常な判断や蘇生手順への影 響も否定できない。我々は，介護老人保健施設（以 下，老健施設）内で発生した入所者のCPRを施行中 の看護師が致死性不整脈によるCPAとなったが，職 員を含めた救急システムのスムーズな起動と連携に より完全社会復帰できた，極めて稀な救助者CPA症 例を経験したので報告する。
症 例
患 者：53歳の女性（看護師A） 主 訴：CPR中の意識消失 既往歴：2004 年に健康診断時の心電図異常から 肥大型心筋症と診断され薬物療法（βブロッカー） を受けていた。 現病歴：老健施設に入所中の83歳の女性が3階居 室で突然意識消失（9：50 頃）を来した。目撃した 職員により CPA 状態と確認され，直ちに職員の招 集と救急要請を行うとともに，2階詰所前のAEDを 確保している間に駆けつけた看護師Aと他の看護師 と 2 人で心肺蘇生を開始した。約 2 分間の CPR 後に 心肺蘇生中の看護師 A が突然意識消失を来し（10： 00），CPR 中のベッド脇に倒れたため，入所者の CPRを他のスタッフが引き継いだ。到着した老健施 設唯一のAEDを入所者に装着したところ（10：01）， 解析結果は No shock advised であり，そのまま CPR を継続した。現場に到着した先着救急隊が入所者に 接触し CPA を確認するとともに（10：03），CPR を 継続しながら当院救急外来への搬送を開始した。 一方，他の看護師が看護師Aの心肺停止状態を確 認し（10：02），追加救急要請を依頼するとともに心 肺蘇生と搬出の妨げになるため隣室に看護師Aを移 動し，CPR を開始した（10：03）。当施設の AED が 入所者に装着されたため看護師AにAEDを装着でき ず，救急隊の到着を待ちながらCPRを継続した。入 所者を先着救急隊が搬出する際に施設のAEDを新し いパッドの到着を待って看護師Aに切り替えた（10： 10）。解析結果がShock advised（Fig. 1）であったため，スタッフがAEDの指示に従ってショックを実施した （10：11）。CPRを継続 していたところ，追加要請さ れた救急隊が到着した（10：12）。後着救急隊が看護 師AのCPAを確認し，スタッフからCPRを引き継ぎ 当院救命センターに救急搬送した。10：20に当院救 急外来に到着し，入所者と看護師Aの心肺蘇生を2 チームで並行して実施した。 来院時現症：看護師 A の意識レベルは JCS 300， CPAであった。来院時も AED による心電図記録は VFであった。心肺停止による組織からの逸脱酵素 と乳酸の上昇などが認められた。 院内経過（Table 1）：看護師Aの救急外来搬入後， 再度VFを確認したため，2回目の除細動（200J）を 実施し，アドレナリン 1㎎を静脈注射した。その後 気管挿管を実施し自己心拍再開を確認した。さらに 自発呼吸も再開したため人工呼吸管理下に救命セン ターに入室した。入室後，3 時間で冷却し，低体温 療法 33-34℃を約 15 時間維持し，徐々に復温した。 3日後意識レベルの改善を確認し，6 日目に人工呼 吸器を離脱した。心エコーでは左室流出路狭窄を伴 う肥大型心筋症であった（Fig. 2）。2 週間後に ICD 造設目的に転院し，手術施行後1週間で当院に再入 院した。その後2週間のリハビリ後，独歩退院した。 βブロッカーの内服治療中であるが，後遺症なく完 全社会復帰を果たした。
考 察
本邦では，AEDの普及と啓発により致死性不整脈 でのCPA症例が病院前の一般市民による心肺蘇生， 電気ショックにより救命され，社会復帰する症例が 増加している1)。JRC（日本版）ガイドライン 2010 ではCPAにおいて確実なCPR，速く強く絶え間ない 胸骨圧迫の重要性が強調されている3) 一方で，救助 者の疲労についても触れられている4)。 一般的にCPAに遭遇した場合，救助者は救急要請 や蘇生道具などを持って急行するためCPR開始前に も全力で走ることが多い。さらに過度の緊張状態が 精神的かつ身体的ストレスを救助者に引き起こすた め4)，医療者であってもパニックに陥り，正常な判断や蘇生の手順への影響や救助者の精神的な有害事 象が存在すると推測される5)。 JRC（日本版）ガイドライン2010では，CPRおよ びCPRの講習における救助者への危険性について触 れているが，講習ではもちろん，実際のCPRでも救 助者に重大な身体的有害事象が発生することは稀で あると報告している4)。さらにCPR中の救助者自身 がCPR中にCPAに陥ることは極めて稀で，我々が調 べた限り，CPR中に目撃のある救助者がCPAに至っ た報告は，文献検索上発見できなかった。 CPRが救助者に及ぼす身体的影響については，こ れまでにいくつか報告されている。胸骨圧迫の実施 に伴う背筋損傷が発生した事例，あるいは看護師， パラメディックを対象に行われた質問調査において CPR による背部痛が高頻度で発生したことが報告 されている。実際の CPR および CPR 講習で救助者 や受講生に心筋梗塞，気胸，胸痛，呼吸困難，神経 損傷，アレルギー，めまいなどの有害事象が発生し たという報告もあった4)。 渡辺らは，持続的な胸骨圧迫が術者の生理学的， 身体的に及ぼす影響について定量化したところ，胸 骨圧迫の運動量は比較的低く，有酸素性作業能力が
Fig. 1. Stored ECG data at the first shock on AED.
Table 1. Clinical time course.
Time 83-year-old Female 53 year-old nurse
9:50 Speaking in front of staff Seeing the patient 9:53 unconscious, 119 call① Take care of the patient
9:56 CPA and Bystander CPR Start CPR for the patient with staff
10:00 Collapse during CPR
10:01 AED was attached (No shock advised)
10:02 CPA
10:03 EMS1 CPR 119 call ② & Bystander CPR
10:10 ↓ AED was attached (shock advised)
10:11 ↓ Defibrillation 1 (200J)
10:12 Transport her to ER EMS2 CPR
10:15 CPR（ER), Asystole ↓ 10:16 Adrenaline 1mg iv ↓ 10:20 Transport her to ER 10:22 CPR（ER), Vf 10:23 Adrenalin 1mg iv Defibrillation 2 (200J) 10:25 Adrenalin iv 10:28 Adrenalin 1mg iv 10:29 ROSC ROSC 10:45 ICU
11:00 Died (Family decides DNAR)
CPA: cardioplumonary arrest, CPR: cardioplumonary resuscitation, ER: emergency room, DNAR: do not attempt resuscitation, ROSC: return of spontaneous circulation, AED: automated external defibrillation, EMS: emergency medical service
Fig. 2. Echocardiograms after return of spontaneous circulation.
Parasternal long-axis view depicting asymmetric hypertrophy. Interventricular septum/ posterior wall: 23.6/7.3mm.
Systolic anterior motion: negative, Peak pressure gap: 51mmHg
高い者（持久力のある者）ほど運動量は低い傾向に あり，安定した胸骨圧迫の遂行には有酸素性作業能 率の維持・増進が課題であると結論付けた7,8)。病院 前救護では様々な条件下でのCPRが行われる可能性 があり，ストレッチャーの高さや胸骨圧迫の強さな ど環境の変化によって疲労度，エネルギー代謝が増 加する可能性もある9)。また，医師と医学生を対象 とした研究では，CPRによって救助者の酸素消費量 が増加し，冠動脈疾患があれば心筋虚血の原因にな り得ると考察している10)。CPRの疲労度についての 他の研究では，開始後 90 秒までに酸素消費が上昇 し，その後10分間消費量はプラトーに達するが，2 分以内に適切な胸骨圧迫の深さを保つ確率が低下す ることを報告した11)。心拍数，血清乳酸値，最大酸 素消費量の点から，CPRに及ぼすCPR実施者の体調 が有意に関与している可能性が示唆された12)。心肺 蘇生における疲労と正確性の問題から，JRC蘇生ガ イドライン2010ではCPRを複数で行い，1 ∼ 2分で 交代することを推奨している3)。 一方，心臓リハビリテーションを受けている患者 を対象としたランダム化研究では，CPR の訓練で身 体的有害事象は発生しなかった13)。いずれにせよ救 助者はCPRを開始する前に自身の危険性と環境の危 険性を考慮すべきで，実際のCPR中でも重大な症状 を生じた救助者はCPRの中断を考慮すべきとされて いる4)。
PAD（public access defibrillation）に関する大規模な RCTにおいても一般人の救助者がAEDを安全に使用 できることが報告された14)。電気ショックの危険性 については感電事例の報告があるが，救助者や周囲 の者に害が及ぶことは稀であると言われている15)。 しかしながら，CPR中は正常な判断ができないこと もあり，救助者のみならず周囲のスタッフが互いに 十分注意してAEDを使用することは言うまでもない。 肥大型心筋症は，主に左室，ときに左右心室の肥 大を特徴とし，半数は遺伝子異常であると言われ本 邦での有病率は10万人当たり374人であり，家族内 発症が約10％程度ある16)。合併症として突然死，心 室性頻拍，心房細動，心不全などがあるが，自然経 過・予後予測は難しい。突然死症例の剖検による検 討では肥大型心筋症が約 10.9％を占め，心筋梗塞， 解離性大動脈瘤に次いで多かったと報告されてい る17)。自験例では，看護師Aが肥大型心筋症の既往 を有し，βブロッカーを投与されていた（Fig. 3）。 看護師Aは，救急部門看護師として多くの心肺蘇生 や教育・指導を行ってきたが，まったく無症状で あった。今回の事故は，老健施設への配置転換に関 わる身体的・精神的疲労がストレスとなって致死的 不整脈を誘発させたと推測した。 当老健施設は病院と距離があるため，救急症例発 生時には院外対応となり。消防への救急要請による 救急搬送となる。また，常勤医師は24時間勤務体制 ではなく，入所者急変時の対応は看護スタッフが中 心となるため，AEDの装備と心肺蘇生法講習会を定 期的に行ってきた。当施設では年に2回程度AEDを 使用することがあったが，CPAが同時に発生するこ とは想定しておらず，AEDを1台配置していた。本 症例について当院と消防機関で事後検証を行ったと ころ，CPAの発生時に多くの職員がいたこと，赤十 字救急蘇生法の指導者のもとに絶え間ないCPRと早 期除細動がなされたことが看護師Aの社会復帰につ ながったと考えられた。しかし心肺停止時に施設内 の AED へのアクセスが悪く，予備のパッドがケー ス内に収納されていなかったことが問題であった。 これらの反省を踏まえ，既存の AED を廃棄し，病 院内と同一機種のAEDを各階に1台ずつ設置し，計 2台とした。今回看護師Aから病院に対して肥大型 心筋症についての自己申告がなかったために労務管 理ができなかったことも反省点としてあげられた。 急速に進行する高齢化社会において，在宅，介護 施設入所患者が増加することが予想されるため，病 院，救急隊，地域ぐるみの救命の連鎖の構築が必要 であると考える。
結 語
極めて稀な心肺蘇生中の救助者の心肺停止症例を経験した。職員の適切な心肺蘇生と救急隊との連 携，心拍再開後の低体温療法により，後遺症状なく 完全社会復帰できた。日常の蘇生訓練の重要性と救 助者の安全管理が重要であると考えられた。
文 献
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ABSTRACT
A case of cardiopulmonary arrest during cardiopulmonary resuscitation on rescuer with hypertrophic cardiomyopathy
Takashi Shiroko 1, Masayasu Kato 1, Yoshiki Fujiyama 1, Toshihiro Tajirika 1 Kazutada Oki 1, Takahiro Yoshida 2, Shinji Ogura 2
1 Emergency and Critical Care Center, Takayama Red Cross Hospital 2 Advanced Critical Care Center, Gifu University Hospital
A 53-year-old female nurse (Nurse A) collapsed suddenly during cardiopulmonary resuscitation (CPR) of an 83-year-old female resident who was experiencing cardiopulmonary arrest (CPA) in a geriatric health services facili-ty near our hospital. Although Nurse A applied shock treatment using an automated external defibrillator (AED) available at the facility, CPR was required. When Nurse A happened to collapse during CPR, another staff member at the scene started CPR for Nurse A. While the resident was being transported to our hospital by Emergency Medi-cal Service (EMS) personnel, the AED used for the patient was used for Nurse A. According to AED instructions, shock treatment for ventricular fibrillation (VF) was performed. Another EMS staff member continued CPR and transported Nurse A to our emergency room. As the AED monitor still showed VF on Nurse A’s arrival, we per-formed electric shock treatment and administered adrenaline 1 mg intravenously, and her heartbeat was restored. Af-ter artificial respiration for 6 days and hypothermia for 3 days in the intensive care unit, her consciousness was fully recovered. An implantable cardioverter defibrillator was placed at Gifu University Hospital 2 weeks after initial ad-mission and she was discharged without neurological deficits after cardiac rehabilitation. Nurse A had been diag-nosed with hypertrophic cardiomyopathy at a medical check 8 years earlier. Following a review meeting, we placed two new AEDs in the nearby geriatric health services facility. Although there have been several reports of rescuer’s fatigue during chest compression performed according to JRC Guideline 2010, we could find no reports of rescuer’s CPA during bystander CPR. It is important to prevent rescuer’s fatigue during CPR as well as to consider stopping CPR if rescuers develop significant symptoms while performing it.
(JJAAM. 2014; 25: 897-903)
Keywords: by-stander CPR (cardiopulmonary resuscitation), AED (automated external defibrillator), rescuer’s safety, geriatric health services facility
