症例報告 I
敗血症と DIC を合併した非穿孔性急性虫垂炎の 1 例
小野澤寿志1，2） 山田 玲央2） 菅家 康之2） 藤田正太郎2） 坂本 渉2） 門馬 智之2） 大原綜合病院外科1），福島県立医科大学消化管外科学講座2） 症例は 53 歳，男性． 2 日前より発熱，腹痛が出現し，意識障害をきたしたため当院救急搬送となった． 39 度台の発熱と血圧低下を認め，身体所見および血液生化学検査より，敗血症による播種性血管内凝固 症候群（dissemination intravascular coagulation syndrome：以下 DIC）と診断した．右下腹部に軽度の 圧痛と反跳痛を認め，腹部造影 CT 検査で虫垂の腫大を認めたため，急性虫垂炎と診断したが，腹水や膿 瘍形成の所見はなく，虫垂炎以外の感染性疾患を否定できないため，保存的加療を開始した．入院後，症 状は速やかに改善し，入院 8 日目に退院となった．後日待機的に腹腔鏡下虫垂切除術を施行し，カタル性 虫垂炎と診断された．非穿孔性虫垂炎であってもまれに敗血症や DIC の経過をとることがあるが，保存 的治療にて改善を図ったのちに待機手術を施行した報告はなく，若干の文献的考察を加え報告する． 索引用語：非穿孔性虫垂炎，敗血症，DIC はじめに 穿孔性虫垂炎での敗血症発生頻度は汎発性腹膜炎 で約 10％，限局性腹膜炎で約 1％とされており1），非 穿孔性虫垂炎での発生頻度はさらに少ないと考えら れるが，さらに播種性血管内凝固症候群（dissemina-tion intravascular coagulaれるが，さらに播種性血管内凝固症候群（dissemina-tion syndrome： 以 下 DIC）にまで至る症例はきわめてまれである．敗血 症や DIC を合併した非穿孔性虫垂炎の報告例は生 存例すべてに緊急手術が施行されており2-13），これま でに保存的治療で改善がえられた報告は認められて いない．今回われわれは敗血症から DIC に至った非 穿孔性虫垂炎に対し，保存的治療にて改善を図った のちに待機手術を施行した症例を経験したので報告 する． 症 例 患者：53 歳，男性． 主訴：発熱，意識障害． 既往歴：高血圧症，その他特記すべき基礎疾患なし． 家族歴：特記すべき事項なし． 現病歴： 2 日前より発熱，腹痛が出現し，近医で 投薬を受けたが改善せず，意識障害をきたしたため 当院救急搬送となった．39 度台の発熱および血圧低 下を認め，血液生化学検査の結果とあわせ，敗血症 および DIC と診断した．右下腹部に軽度の圧痛，反 跳痛を認め，腹部造影 CT 検査で糞石を伴う急性虫 垂炎の所見を認めたため，当科に緊急入院となった． 入院時現症：身長 173cm，体重 70kg，体温 39.4℃， 血 圧 93/53mmHg， 脈 拍 156回/分，Glasgo Coma Scale E4V4M6（場所，人，時間の見当識障害あり）， 腹部所見では右下腹部に軽度の圧痛と反跳痛を認め た．その他神経学的所見は認めなかった．精神状態 の変容および収縮期血圧 100mmHg 以下より，quick SOFA（Sequential Organ Failure Assessment）ス コア 2 項目陽性であった．血液・生化学検査所見：WBC 2,000/µl，Plt 10×
104/µl，AST 308U/l，ALT 182U/l，T-bil 1.85mg/
dl，BUN 19.5mg/dl，Cre 1.54mg/dl，CRP 13.16mg/ dl，FDP 41.9µg/ml，PT-INR 1.05，プロカルシトニ ン陽性を認め，急性期 DIC 診断基準では SIRS 3 項 目以上（ 1 点），血小板≦12×104/µl（ 1 点），FDP>25 （ 3 点）の合計スコア 5 点となった（Table 1）．SOFA スコアは凝固，肝臓，中枢神経系，腎臓が各 1 点， 計 4 点となった． 腹部造影 CT 検査：内腔に糞石を伴い腫大した虫
垂を認め，また虫垂周囲には軽度の脂肪濃度上昇を 伴っていたが，腹水や膿瘍形成の所見は認めなかっ た（Fig. 1）． 血液培養検査：細菌の検出は認めなかった． 尿培養検査：細菌の検出は認めなかった． 髄液検査：細胞数や蛋白の増加は認めなかった． 入院後経過：急性期 DIC 診断基準および SOFA スコアより敗血症，DIC と診断した．昇圧剤は必要 とならず，敗血症性ショックは否定した．入院時点 では虫垂炎以外の感染性疾患が敗血症の原因となっ ている可能性もあったため，入院後より MEPM 2 g/ 日および免疫グロブリン製剤の投与を開始した．肺 炎，尿路感染症，髄膜炎などのその他の感染性疾患 は否定され，治療開始 3 日目に DIC を離脱し，その 後も症状は順調に回復したため抗菌薬投与を終了 し， 8 日目で退院となった（Fig. 2）．退院後も肝機 能障害が遷延していたが，自然に改善したため手術 可能と判断し，退院 3 ヵ月後に腹腔鏡下虫垂切除術 を施行した．虫垂は周囲臓器との癒着もなく，容易 に摘出できた（Fig. 3）．摘出した虫垂先端の内腔に 膿汁貯留を認めたが，病理組織学的にはカタル性虫 垂炎の診断であった．術後は合併症なく経過し，第 4 病日に退院した． 考 察 医学中央雑誌において「虫垂炎」「敗血症」「DIC」 で検索したところ，自験例を含め，非穿孔性急性虫 垂炎に敗血症を合併した報告は 14 例認められた（会 議録を除く）（Table 2）2-14）．年齢は中央値 59 歳（31 － 90 歳）で， 1 例を除きすべて男性だった．基礎疾患 のない 30 代での発症も 3 例あり，免疫学的素因を認 めなくても重症化することが示唆される．Lau ら15） は虫垂炎の全手術例に術前血液培養検査を行い，非 穿孔性虫垂炎の 118 例中 6 例（ 5 ％）が陽性であっ WBC 2,000 /µl CK 117 U/L RBC 513×104/µl CRP 13.16 mg/dL Hb 15.4 g/dL Hct 45.3 ％ PT-INR 1.05 Plt 10×104/µl FDP 41.9 µg/mL T-bil 1.85 mg/dL D-dimer 20.19 µg/mL ALP 430 U/L AST 308 U/L プロカルシトニン 2 ng/mL ALT 182 U/L LDH 460 U/L pH 7.504 BUN 19.5 mg/dL pCO2 26.5 mmHg Cre 1.54 mg/dL pO2 76.5 mmHg Na 134 mmol/L HCO3- 20.8 mmol/L K 3.9 mmol/L BE -1.5 mmol/L Cl 99 mmol/L Lac 38 mg/dL
Table 1 Laboratory data on admission
Fig. 1 Although an abdominal enhanced CT scan revealed swelling of the appendix, which had three fecal stones, intra-abdominal abscess and ascites were not detected (white arrows).
たと報告しており，非穿孔性虫垂炎症例であっても 敗血症発生の可能性は十分あると考えられる．発症 から敗血症や DIC に至るまでの時間は，中央値で 36 時間（ 8 － 60 時間）であり，治療開始までに比較 的長時間経過している症例が多かった．本邦最初の 報告例は手術に至らず，死亡の転帰を辿っているが， それ以降の報告では全例で緊急手術が施行され，死 亡した症例は認めなかった．最初から緊急手術を選 択した症例は 5 例であったのに対し，保存的治療を 選択したものの，途中で緊急手術に移行した症例が 7 例と多く，自験例のように保存的治療が成功し退 院した後に，待機手術を施行した報告はなかった． 本症例では発症から 48 時間が経過していたが，それ に反して CT 所見は穿孔や膿瘍形成を認めない虫垂 炎であった．土居ら11）は，敗血症を合併した非穿孔 性虫垂炎症例の検討で CT 検査が施行されていた 7 例全例で虫垂周囲の脂肪濃度上昇を認めていたと報 告している．また中村ら4）は，糞石を伴うと虫垂内 腔でガスによる内圧上昇が生じ，bacterial transloca-tion が生じる可能性があることを報告している．本 症例の経過は，過去の報告と一致しており，虫垂炎 による敗血症，DIC に矛盾しない．しかしながら， 初回診察の時点では，見当識障害を呈するなど敗血 症や DIC の原因が虫垂炎であるとする確診には至ら ず，虫垂切除術を施行した場合には病態の改善が図 れないばかりか，手術侵襲により増悪してしまう可 能性も考慮し，敗血症や DIC に対する初期蘇生を優 先した． 敗血症に対する感染源のコントロールに関しては， 日本版敗血症診療ガイドライン 2020 で腹腔内感染症 による敗血症患者に対する外科的介入はエビデンス
Fig. 2 Clinical course after admission
Fig. 3 During the operation, the slight swollen appendix without adhesions to around tissues were seen.
不十分のため弱く推奨すると記載されている16）．汎 発性腹膜炎に関しては感染源のコントロールが患者 の転帰に対し最も高いオッズ比を有していることが 報告されているが17），局所の腹腔内感染症における エビデンスのある報告はなく，一定の見解は得られ ていないのが現状である．本症例では患者の全身状 態の指標として急性期 DIC スコアをモニタリングし， いつでも緊急手術可能な体制で検査と治療を並行し て進めていった．結果として虫垂炎以外の明らかな 感染源は同定されず，最終的には DIC に至った非穿 孔性虫垂炎と診断したが，初期蘇生が奏効したため そのまま保存的に加療し得た． 保存的治療を選択する最大の目的は，急性虫垂炎 の周術期合併症を低減することであり，近年になり その有用性の報告が増加している18-20）．特に小児虫垂 炎や膿瘍形成性虫垂炎に対する保存的治療は，臓器 温存や待機的手術の際の創の縮小といった観点から も良い適応とされている19，20）．保存的治療後の再燃は 1 年以内に 13.9 － 30.4％に生じるとされる18，21，22）．丸 山ら21）は，虫垂径 10mm 以上の腫大を認める症例で 再燃率が高かったことを報告している．再燃時期に 関しては平均で 3.4 － 7 ヵ月後と報告されており22）， 特に本症例のように糞石を伴う場合には bacterial translocation の再燃も懸念されるため，保存的治療 後 3 ヵ月以内の時期に待機手術を行うことが望まし いと考えられる． 結 語 非穿孔性虫垂炎においても敗血症や DIC を合併し うる可能性を認識するとともに，DIC スコアなどに より全身状態のモニタリングを行い感染制御を目指 したマネジメントを行うことが肝要と考える． 利益相反：なし 文 献
1）Lewis FR, Holcroft JW, Boey J, et al: Appendicitis. A critical review of diagnosis and treatment in 1,000 cas-es. Arch Surg 110：677-684, 1975
2）柴田 醇，野村正博，藤原雅親ほか：DIC に高度の黄疸 を伴い急死した急性化膿性虫垂炎の 1 剖検例．広島医 34：1048-1051，1981 3）山崎洋二，竹口東一郎，佐川博文ほか：DIC を合併した 非穿孔性急性壊死性虫垂炎の 1 例．外科 55：569-572， 1993 4）中村 学，石坂克彦：虫垂内腔にガスを含み敗血症（sep-sis）を合併した非穿孔性虫垂炎の 1 例．日腹部救急医会 誌 24：105-108，2004 5）伊藤頼子，小鹿雅博，佐藤信博ほか：敗血症性ショック と DIC を呈した非穿孔性虫垂炎の 1 例．岩手医誌 57： 525-529，2005 6）竹内裕也，米沢光平，金 史英ほか：敗血症性ショック により ARDS を併発した非穿孔性急性虫垂炎の 1 例．日 消外会誌 40：1845-1851，2007 7）西尾公利，山本 悟，竹内 賢ほか：敗血症と dissemi-nation intravascular coagulation syndrome（DIC）を呈 した非穿孔性急性虫垂炎の 1 例．臨外 64：101-105， 2009 症例 報告者 発表年 年齢 性別 敗血症までの時間 血液培養 DIC 初期治療 緊急手術 予後 1 柴田2） 1981 45 男性 24 不明 あり 保存 なし 死亡 2 山崎3） 1993 69 男性 30 不明 あり 手術 あり 生存 3 中村4） 2004 61 男性 24 E.coli 疑い 保存 あり 生存 4 伊藤5） 2005 57 男性 不明 E.coli あり 手術 あり 生存 5 竹内6） 2007 31 男性 36 Streptococcus constellatus なし 保存 あり 生存 6 西尾7） 2009 61 男性 48 E.coli あり 保存 あり 生存 7 濱津8） 2013 34 男性 18 不明 あり 保存 あり 生存 8 西原9） 2015 72 男性 48 Fusobacterium mortiferum あり 手術 あり 生存 9 横山10） 2015 39 男性 40 Peptostreptococcus あり 保存 あり 生存 10 土居11） 2015 90 男性 8 Klebsiella pneumoniae あり 手術 あり 生存 11 辻12） 2017 65 女性 60 E.coli, P.aeruginosa あり 手術 あり 生存 12 崔13） 2017 76 男性 24 E.coli あり 保存 あり 生存 13 東本14） 2018 35 男性 48 Eubacuterium あり 手術 あり 生存 14 自験例 2018 53 男性 48 検出なし あり 保存 なし 生存 E.coli: Escherichia coli, P.aeruginosa: Pseudomonas aeruginosa
8）濱津隆之，梶原勇一郎，市来嘉伸ほか：敗血症性ショッ クを伴った非穿孔性急性虫垂炎の 1 例．臨と研 90： 1109-1112，2013 9）西原佑一，尾本健一郎，磯部 陽：非穿孔性急性虫垂炎 による敗血症性 DIC の診断にプロカルシトニンが有用 であった 1 例．日腹部救急医会誌 35：509-513，2015 10）横山靖彦，山本佳生，佐藤 崇ほか：敗血症と DIC を合 併した非穿孔性急性虫垂炎の 1 例．日臨外会誌 76： 2466-2470，2015 11）土居大介，谷田信行，山本祐太郎ほか：非穿孔性急性虫 垂炎から敗血症性ショックに至った 1 例．高知赤十字病 院医学雑誌 20：45-48，2016 12）辻 卓真，呉原裕樹，加藤 瑛ほか：非穿孔性急性虫垂 炎により敗血症と DIC に至った 1 例．トヨタ医報 27： 61-64，2017 13）崔 尚仁，平松聖史，関 崇ほか：敗血症性ショック と播種性血管内凝固症候群（DIC）をきたした非穿孔性 急性虫垂炎の 1 例．日腹部救急医会誌 37：763-767， 2017 14）東本昌之，出先亮介，松尾洋一郎ほか：DIC を契機に診 断された敗血症合併非穿孔性急性虫垂炎の 1 例．日臨外 会誌 79：797-802，2018
15）Lau WY, Teoh-Chan CH, Fan ST, et al: The bacteriolo-gy and septic complication of patients with appendici-tis. Ann Surg 200：576-581, 1984
16）江木盛時，小倉裕司，西田 修ほか：日本版敗血症診療 ガイドライン 2020．日集中医会誌 2020
17）Wacha H, Hau T, Dittmer R, et al: Risk factors associ-ated with intraabdominal infections: a prospective mul-ticenter study. Peritonitis Study Group. Langenbecks Arch Surg 384：24-32, 1999
18）Hansson J, Korner U, Khorram-Manesh A, et al: Ran-domized clinical trial of antibiotic therapy versus ap-pendicectomy as primary treatment of acute appendi-citis in unselected patients. Br J Surg 96：473-481, 2009 19）小林慎二郎，大島隆一，片山真史ほか：成人膿瘍形成性 虫垂炎に対する Laparoscopic interval appendectomy （LIA）の治療成績．日消外会誌 45：353-358，2012 20）狩野元宏，小森広嗣，下島直樹ほか：急性虫垂炎に対す る interval appendectomy の適応 どこまで適応を拡 大できるか．日小児外会誌 52：1015-1019，2016 21）丸山智宏，須田和敬，大竹雅宏：急性虫垂炎保存的治療 後の再燃危険因子からみた待機的虫垂切除術の適応．日 臨外会誌 76：2863-2868，2015
22）Sallinen V, Akl EA, You JJ, et al: Meta-analysis of anti-biotics versus appendicectomy for non-perforated acute appendicitis. Br J Surg 103：656-667, 2016
A Case of Sepsis and DIC Associated with Non-perforating Acute Appendicitis
Hisashi Onozawa1，2）, Reo Yamada2）, Yasuyuki Kanke2）,
Shotaro Fujita2）, Wataru Sakamoto2） and Tomoyuki Monma2）
1）Department of Surgery, Ohara General Hospital,
2）Department of Gastrointestinal Tract Surgery, Fukushima Medical University
A 53-year-old man was brought to our hospital because of high fever and disturbance of consciousness with right low-er abdominal pain. Enhanced CT scan revealed swelling of the appendix, with no findings of ascites or abscess, and so he was diagnosed as acute non-perforating appendicitis. Furthermore, he was diagnosed as sepsis and DIC by biochemical findings and several examinations. Because we could not completely conclude that the cause of severe sepsis was appendici-tis, we started conservative treatment for him. As a result of intensive therapy, he recovered from DIC on the third hospital day. He was discharged from the hospital on the eighth hospital day and received elective laparoscopic appendectomy three months later. The histopathological diagnosis was catarrhal appendicitis. Several non-perforating acute appendicitis cases with sepsis and DIC have been reported until now, but all of those cases had received emergency operation. Therefore, this is the first case in which elective surgery was performed for non-perforating acute appendicitis associated with sepsis and DIC.
Key words: non-perforating appendicitis, sepsis, DIC
（2021 年 1 月 18 日受付） （2021 年 3 月 2 日受理）
