県立中央病院における
肺癌手術例の臨床的検討
山梨県立中央病院 外科 岡田典之 千葉成宏 三井照夫 芦沢一喜 今村公一 高村達 中沢美知雄 飯田文良 はじめに 近年、肺癌は著しい増加傾向を示しており、我 が国における年間肺癌死亡数は1950年の1，000に 対し1980年には約20，000と30年間におよそ20倍に 達している。また、他臓器癌の死亡数と比較して も原発性肺癌の死亡数は21世紀になると胃癌の死 亡数を抜き、部位別死亡数の第1位になると推測 されている。 当院外科において昭和54年以来の肺癌手術数が 100を越えたので、これらの症例について臨床的 検討を行なった。 対象 昭和54年1月から62年3月までの間に当科で開 胸手術を施行した原発性肺癌症例100例を対象と した。 結果 当院における年度別手術率（外科的治療例）は 、昭和54年より年々若干の増加を認めるも約20％ 前後であった。 （表1） 年令分布は39才から80才の間で平均年令は64．9 才であった。但し、近年の高齢者の増加に伴い70 才以上の割合が37％であった。男女比は2．4対1 と諸家の報告に比べ若干女性の占める割合が多か 1） った。 （表2） 発見動機は自覚症状によるものが46例に対し、 集検などによるものが54例であった。 （表3） 初診時の症状として咳が最も多かったが、集検 発見を反映して無症状のものが49例と約半数を占 めていた。 （表4） 喫煙歴では非喫煙者41％喫煙者59％であった。言うまでもなく喫煙指数BI（1日の平均喫煙本
数×年数）が大きくなるにつれて肺癌患者数は増 加し、800以上のものが33％を占めていた。 （表5） 診断方法として、気管支ファイパースコープ（ BFS）によるものが66例と最も多かった。 （表6） 組織型では、扁平上皮癌（以下S．C． C．）・腺癌（以下Ad−Ca）ともに45例でこの2型
が90％を占め、次に小細胞癌が6例であった。組 織型と男女比の関係をみてみるとS．C． Cでは男39：女6、Ad−Caでは男24：女21であり、
女性肺癌の72％（21／29）はAd−Caであった
。 （表7） 年度 入院数 手術数 手術率 （％） 表1 年度別肺癌患者数と手術率 54 55 56 57 58 59 60 61 62 44 51 67 54 67 63 71 6359111014122014（5）
1輻4 17．6 16．4 18．5 20．9 19．0 28．2 22．2 表2 年齢・性別手術数 ∼39 40∼ 50∼ 60∼ 70∼ 計 比 男女 1 4 13 P 2 7 25 P0 28 X 71 Q9 2．4 @1 一37一 表3 自覚症状 集検 他疾患観察中 人闇ドック 発見動機 46 37 16 1 表4 初発症状 無症状 49 咳 22 疾（血褒） 7（17） 胸痛 7 呼吸困難 2 発熱 5 喧声 1 その他 2生存率46％、5年生存率36％をともに上まわって いた。 （表18） 予後に関連する因子をKaplan−Myer法を用い た生存率で比較検討してみた。
組織型別ではS．C． C．とAd−Caとでは
有意差を認めなかった。 （表19） 臨床病期別では、1・ll期の生存率は比較的良 好であったが、皿・1V期とも低い生存率を示した ． （表20） 手術根治度別では、絶対治癒は言うまでもなく 比較的良好な生存率を示したが、非治癒・相対治 癒は特に2年以降で低い生存率であった。 （表21） 表12術後合併症膿胸 2
肺炎 2
肺線維症 1
心臓脱出 1
脳梗塞 1
肺結核 1
膨張不全 1
胃潰瘍 ，1 表13病期別症例数 術前術後 Stage I 59 47 −t 皿 13 8 皿 28 35 1V lO 考按 肺癌の術前確診率は90∼97％と高い数字が諸家 2）により報告されているが、当科においての確診率 は90％であった。その鑑別に難渋した疾患は、結 核腫3例、器質化肺炎・肺膿瘍・過誤腫あよぴ硬 化性血管腫各1例づっであった。 肺癌の診断法としてまず挙げられるのが喀疲細 胞診である。その陽性率は30∼70％と報告されて 3）4） いるが、対象例の選び方や採疾法によりかなり左 右される。自験例では、他の診断法に先んじて細 胞診陽性を示したものは28％であったが、他の検 査後に陽性を示したものを含めると計36％の陽性 率であった。 その他の診断法として胸部写真、胸部断層像、 CT等があるが、いずれも癌の浸潤程度やリンパ 節転移の有無を診断するには限界がある。また、気管支ファイバースコープ（BFS）は肺癌の気
管支内進展程度、リンパ節腫大による外圧迫等を 観察するには都合が良いが、末梢発生のもの特に 表14TNM分類による術前・後の評価 ’ 術前 術後 T−factor N−factor M−factor 表15合併療法 なし 17 放 1 化 57 放＋化 25 免 251 → 2
1 → 3
2 ・．…・レ 12 → 3
3＿，，．＞2 0 → 10 → 2
1 ……レ 01 → 2
0 → 1
1 1 2 8 2 2 6 5 12 10 …… 潔ﾟ大評価 9→過小評価40
表16死亡例（50例） 癌死44
非癌死 6 身．一 16心∫塞
3 脳転移 16 脳梗塞 1 肺転移 9 肺炎 1 その他 3 肺線維症 1 表17死亡例における生存期間（month） ∼6 ∼12 ∼18 ∼24 ∼30 ∼36 37∼癌死
72 15 11 P 62 1 2 @ 1 2 表 18術後累積生存率（％） 経過月数 6 12 18 24 36 48 60 全国集計 磨@ 科 88 X1 74 V6 63 U4 56 T6 46 T2 40 S8 36 S8 主要亜区域支から側方に分岐しているものでは一 般的に困難を極める。 気管支鏡検査でも確診が得られなかった症例や 病変が胸壁近くの肺末梢に存在する症例等には穿 刺細胞診が適応となリ、当科では2例に行なわれ ていた。経皮的検査の方が経路が短く、信頼性が 高いと考えられる。 以上の諸検査を行なっても診断が確定しない症 例は再検査よりも審査開胸を積極的に行なうよう にしている。 肺癌の親展度の正確な把握および分類は、治療 計画を設定、予後の示唆、治療効果の評価等の点で重要である。そこで肺癌病期分類に国際TNM
分類（UICC，1978）が広く用いられておリ、
fi）1987年にその改訂分類が発表されたが、本稿では 引用文献との一致を考慮し従来の分類を用いた。TNM因子のうちT因子については腫瘍の隣接
臓器への浸潤の有無と程度の診断が重要である。 CT等の画像診断の著しい進歩で診断能は高くな ったが、実際胸壁への深達度や大血管外膜浸潤の 6）有無等の診断には限界がある。しかし、T因子は N因子と比べ正診率が高く外科的手技によるコン トロール範囲が幅広い利点を有している。 N因子の診断方法は、通常の胸部断層像からC Tに移行してきているが、その診断は困難をきわ めることが多い。その結果として自験例における 正診率は60％前後であリ、諸家の報告による60∼ 7）e）9） 70％とほぼ同様であった。CTでのN因子、、特に N，の診断基準はリンパ節の大きさである。概ね 10∼15mm以上のリンパ節腫大を採用しているが腺 癌等の腫大しないリンパ節転移もしばしば認めら れるので、質の診断は実際限界があると考えられ る。また、CTによる縦隔リンパ節転移の診断は 、従来のX線断層像に比べて“読み落とし”は減 少するが“読み過ぎ”が増加し全体として正診率 はあまり向上していないと思われる。 M因子の診断にも“落し穴”がある。たとえばT、No、T， N1の症例でありながら予想外に
外科的治療後の予後が不良であることがしばしば ある。この場合は恐らく術前に発見できなかった 小転移巣が胸腔内あるいは胸腔外にM因子として 存在していたと推測できる。結局、手術療法か非 手術療法かを決定する基になる臨床病期の正診率 が低い事を裏付けている。 手術適応の評価の指標として手術率ないし切除 率があり、その他に病期の分布がある。当院にお ける肺癌手術率は昭和54年から61年まで8年間の 通算で19．3％であり、他施設における40％にはは 1o）るかに及ばなかった。その点に関して当院におけ 1o） る年令および病期の分布を全国集計と比較してみ ると、70才以上の症例が占める割合が当院37％、 全国集計18％であリ、また1・ll期とm・IV期症 例の割合は当院54：46，全国集計67：33であった 生存率 表19 組織型別生存率 100 80 60 40 20 00 12 24 36 生存率 表20臨床病期別生存率 100 80 60 40 20 0 48 60 0 12 24 36 48 生存率 表21手術根治度別生存率 100 80 60 40 20 0 60 0 12 24 36 48 60 。つまリ、我々の扱った症例は年齢層が比較的高 く、また病期の進行したものが多かったと言える 。これらの事実が手術率の低下を招いたと考えら れる。 ■ 標準術式であるリンパ節郭清を伴う肺葉切除術 または肺別除術を基本としながら、外科適応を拡 大しその成績を向上させるよう努力がなされてい る。その1つとして気管・気管支形成術の進歩， 心・大血管手術の技術導入などにより以前よリ合 併切除する症例が増加しつつある。隣接臓器への直接浸潤を伴う肺癌（T3）に対する合併切除術
の頻度は自験例では12％であったが、諸家の報告 一39一一方、組織型と喫煙指数（BI）の関係をS．
C．CとAd−−Caに限ってみてみると、BI≦
400ではS．C．C15：Ad−Ca30，BI＞40
0ではS．C． C30：Ad−Ca15と全く逆にな
っており、重喫煙者肺癌の約70％はS．C． Cと 言える。 （表8） 開胸手術100例のうち原発巣を切除し得たもの 95例、試験開胸5例であった。切除術を根治度で 分類すると、治癒手術44例、相対治癒手術16例、 非治癒手術35例であった。 （表9） その切除術式は、1側肺摘除15例、肺葉切除80 例であった。肺葉切除には、気管支管状切除及び 模状切除が各1例含まれている。 （表10） 他臓器合併切除は14例に行なわれ、胸壁（肋骨 を含む）・心膜が多かった。 （表11） 縦隔リンパ節郭清は切除例95例のうち82例に行 なわれた．郭清を行なわなかった理由として、 1）高齢であること 2）合併疾患を有すること3）StageIであること 4）Stageが進み過ぎ
ていること等が挙げられた。 術後の主な合併症は10例に認められた。このう ち致命的となったものは2例で、脳梗塞＋肺炎お よび肺線維症によりそれぞれ術後35日および1年 2ヵ月で死亡した。 （表12）術後病期では、1期47例、ll期8例、皿期35例
、IVP期10例であり、術前診断した臨床病期に比較 して病期の進んでいるものが多かった。 （表13）術前・後におけるTNM分類による評価の相違
をみてみると、過大評価9に対し過小評価40と圧倒的に多かった。術前T、，T2と評価されても
、実際胸壁あるいは縦隔へ浸潤していてT，とな る症例もしばしば認められた。N因子は術前評価 と手術時の肉眼判定さらに病理組織学的診断との 間に最も不一致が見られた因子であリ、その内で も特にN2の術前診断に難渋した。 （表14） ’ 術後の合併療法は83％に施行され、放射線療法 は26例、化学療法は82例、免疫療法は25例に行な われた。 （表15） 予後の判定は昭和62年9．月30日現在で行なった． 。 100例のうち3年生存例は60例、 5年生存例は 29例であった。予後判定時に生存しているものは 50例、死亡したものは50例であり、その死因は癌 表5喫煙指数0 41
∼400 7∼800 19
800∼ 33
表6診断方法 喀疲細胞診 気管支ファイバー 穿刺細胞診 開胸 表7組織型と男女比 男・ 女28
66
2 4 計 扁平上皮癌 腺癌 小細胞癌 大細胞癌 肺胞上皮癌 腺扁平上皮癌 腺様嚢胞癌39
24
4 1 1 1 1 6 21 2 0 0 0 045
45
6 1 1 1 1 表8組織型と喫煙指数（BDBI≦400 400＜BI
扁平上皮癌 腺 癌 1530
30
15 表9手術根治度 1 皿 皿 IV 計 治癒手術 相対治癒手術 非治癒手術 試験開胸 37 7 16 10 1 17 2 表10切除術式 1側肺摘除 15 肺葉切除 80［羅分蒔
7；i］95
3 5 表11合併切除臓器 （14例） 胸壁 心膜 横隔膜 上大静脈 食道外膜 5 5 2 1 1 死44例、非癌死6例であった。 癌死例の転移臓器としては、 3臓器以上に相次 いで転移が認められたものが多く脳・肺・骨・肝 の順であった。局所再発は4例に認められた。一 方、非癌死6例はすべて病死であった。（表16） 癌の転移・再発による死亡の生存期間は、表17 の如くであり術後24ヵ月以内の死亡が86．4％（39 ／44）と大半を占めていた。 （表17） 術後累積生存率をみると、当科での3年生存率 52％、 5年生存率48％で、全国集計における3年t1’ tzJでは20∼30％に達するものもあり、1皿期症例に対 してかなり積極的に外科治療がなされていること 13｝がわかる。さらにT4に属する気管分岐部浸潤例 r4） 15） や左房浸潤例では、根治的切除ができるものでは その予後は比較的良好であるので必ずしも手術適 応外とは言いがたい。つまり、術前の病期分類の 正診率を向上させ、そのような治癒の可能性のあ る症例を正確に選別することが肝要であると思わ れる。 対象100例の予後を累積生存率で検討すると、 3年生存率52％、 5年生存率48％と他の報告に比 べ良好な結果であり、前述の背景因子を考慮すれ lo） t6）ば概ね満足すべき数字と言える。 手術の遠隔成績の検討から明らかなことは、1 ）病期による予後の差が大きく、1期の切除例の 17）生存率が良好であること、2）自覚症状による発 見例に比べ集検発見例は病期の早いものが多く、 18）かつ生存率が高いこと、3）言うまでもなく治癒 手術例の予後が良好であるのに対し、リンパ節非 郭清あるいは肺内転移のために相対的非治癒手術 に分類されたものを除けば、非治癒手術の予後は l6） 著しく不良であること、等である。これらの結果 より肺癌検診の推進と早期診断，手術率の向上と 治癒手術のための努力，また肺癌の生物学的特性 を踏まえた集学的治療の研究等の重要性を再認識 した。 文献 1） 吉良枝郎勒；肺癌はどこまで治せるか，Medi cal Practice 6：134−145，1989． 2） 大岩孝司ロか；肺癌に対する経気管支針吸引細 胞診の診断的意義，肺癌 24：377，1984． 3） 佐藤春郎肋；Saccomano氏集細胞法による喀 疾細胞診，日本臨床 38：2622，1980． 4） 加藤治文ほか；肺癌の細胞診と生検，日癌治 16：490，1981． 5） 日本肺癌学会；肺癌取扱い規約（改訂第3版 ）金原出版，1987 6） 松原敏樹肋；肺癌のCT診断，とくに術前検 査として，臨床外科 39：21，1984． 7） Faling．1、． J．et al． ；Chest wall invasion in carcinoma of the lung． J． Thor．Cardior． Surg． 89：836，1985． 8） 西山祥行肋；肺癌におけるT因子，N因子の 術前評価の検討，肺癌 27：155，1987． 9） 渡辺洋宇肋；肺癌症例におけるT，N因子の 術前評価の正診率一開胸例についての術後評価 との比較，肺癌 24：1，65，1984．
