保育所等利用（変更）申込書兼児童台帳
【表面】
□ ①
申請日は窓口に提出する日
（4 月入所で郵送の場合は送付日）
を記入してください。
□ ②
希望利用開始日は記入していますか？
□ ③
保護者の名前・児童から見た続柄は記入していますか？
□ ④
保育園名は
省略せず、正式名称で
記入してください。
（系列園がある次の保育園は特に注意してください。
名称は利用案内をご参照下さい。
）
・ナーサリールームベリーベア鷺沼
・ナーサリールームベリーベア鷺沼 Annex（H29.4 新設）
・ナーサリールームベリーベア宮崎台（H30.4 新設）
・ぶどうの実鷺沼園
・ぶどうの実第２鷺沼園（H30.4 新設）
・宮前おひさまこども園（旧宮前幼稚園）
・宮前幼稚園（旧宮前第二幼稚園）
□ ⑤
入所後の転園は非常に困難となります。卒園まで通える施設のみ記入してく
ださい。
なお、
９つ以上園を希望される場合は別紙又は欄外に記入してください。
□ ⑥
希望する順位は利用調整の際のランク・指数は影響しません。通いたい保育
園を順番に記入してください。
□ ⑦
保育状況の記入はしましたか？
（育休の方は、
「自宅で保育している」にチェックをしてください。
）
□ ⑧
アレルギー・病歴等の有無は記入しましたか？
（０歳児等でアレルギーがまだわからない場合は、
現在症状がでていなければ
「無」
にチェックを
お願いします。
）
□ ⑨
申請書と同じく、再度個人番号の記入をお願いします。
H29.4.2∼生まれの児童の方
□ ⑩
受入可能な月齢の施設か確認をしましたか？
0
歳児の児童は月齢によって、
0
①
③
④
⑦
⑧
⑨
②
⑤
保育所等利用（変更）申込書兼児童台帳
【裏面】
□ ①
父方・母方祖父母の状況は記入しましたか？
同居している方（65 歳未満の方）
→同居している方の就労・所得証明書等
保育を必要とすることを証明する書類が必要になります。
同居している方（65 歳以上の方）
・近隣（1km 以内）に住んでいる方
→就労・疾病状況等あれば、詳細に記入してください。
□ ②
「入所希望日に入所できなかった場合」の項目に
それぞれチェックはしましたか？
（申請時点の予定で構わないので、
必ず記入してください。
なお、
この項目は利用調整に影響しません。
）
兄弟姉妹で２人以上申込む場合のみ
歳
歳
□ 同居 ■ 別居 (１ｋｍ以内) □ 別居 (１ｋｍ超) □ 同居 ■ 別居 (１ｋｍ以内) □ 別居 (１ｋｍ超)
■
就労□
疾病□
）■
就労□
疾病□
））
）
（
）
（
）
勤務日数・時間
勤務日数・時間
■
週
□
月
5
日
8
：
00
∼
17
：
00
■
週
□
月
5
日
8
：
00
∼
17
：
00
）
）
通院日数
□
週
□
月
日
通院日数
□
週
□
月
日
具体的な状況（介護・障害者手帳の有無等、保育できない状況を記入してください。） 具体的な状況（介護・障害者手帳の有無等、保育できない状況を記入してください。）
歳
歳
□ 同居 □ 別居 (１ｋｍ以内) ■ 別居 (１ｋｍ超) □ 同居 □ 別居 (１ｋｍ以内) ■ 別居 (１ｋｍ超)
□
就労□
疾病□
）□
就労□
疾病□
））
）
（
）
（
）
勤務日数・時間
勤務日数・時間
□
週
□
月
日
：
∼
：
□
週
□
月
日
：
∼
：
）
）
通院日数
□
週
□
月
日
通院日数
□
週
□
月
日
具体的な状況（介護・障害者手帳の有無等、保育できない状況を記入してください。） 具体的な状況（介護・障害者手帳の有無等、保育できない状況を記入してください。）
□
就労
□
疾病歳
□
その他（ ））
）
（
）
通院日数
□
週
□
月
日
勤務日数・時間
具体的な状況（介護・障害者手帳の有無等、保育できない状況を記入してください。）
□
週
□
月
日
：
∼
：
□
同じ保育所等で同時期の入所のみを希望する。（それ以外の入所しかできない場合、同じ施設に同時期に入所できるようになるまで待ちます。）
□
同時に入所できれば、兄弟姉妹別施設でもよい。（１人だけの入所しかできない場合、同時入所できるようになるまで待ちます。）
□
１人だけの入所でも希望する。□
その他（兄弟姉妹の組み合わせ等について詳細に記入してください。）（
）
【兄弟姉妹が同時に入所可能な場合】
□
兄弟姉妹別園でも希望順位を優先する。□
同園であれば希望順位が低い園でもよい。
（１）希望の変更
□
希望する保育所等の変更を検討する。■
（２）保育の予定
保育所等以外の施設の利用について
■
□
希望しない（認可保育所以外は希望しない）□
幼稚園■
認定保育園□
おなかま保育室□
勤務先の保育施設□
その他（ ） 施設名（ ）□
）□
職場に連れて行く。□
育休の継続・延長 （平成 年 月 日（頃）まで）□
その他（ ） （３）川崎市独自の保育施策（川崎認定保育園・おなかま保育室）に関する情報提供について■
□
希望しない（※お子様の養育状況の確認等のために、お住まいの区役所・支所から連絡させていただくことがあります。）××商店
就労先（
××商店電話
住
所
中原区小杉町1−234
(
■
同左）
年 齢
希望利用開始日時点
65
64
父
方
祖
父
母
の
状
況
祖父
祖母
氏 名
川崎 太郎
（□死亡 □不明）
年 齢
希望利用開始日時点
氏 名
病名（
病名（
就労先（
電話
住
所
氏 名
母
方
祖
父
母
の
状
況
祖父
祖母
氏 名
中原 太郎
（□死亡 □不明）
年 齢
希望利用開始日時点
その他（ その他（
氏 名
中原 花子
（□死亡 □不明）
年 齢
希望利用開始日時点
57
55
病名（
病名（
電話
電話
入所希望日に入所できなかった場合 ※この欄は、入所できなかった場合の申請者への相談・支援に活用するためのもので、利用調整に一切影響しません。
その他の 同居者の
状 況
電話
兄
弟
姉
妹
２人以上で
申込む場合
年 齢
希望利用開始日時点
児童との 関係
今回希望した保育所等以外は希望しない。
希望する
希望する
福祉事務所使用欄 受付 収受印
就労先（
病名（
保護者・親族等が保育する。（予定者：
入力
確認
就労先（
就労先（
住
所
住
所
麻生区万福寺１−５−１
(
■
同左）
その他（ その他（
川崎 花子
（□死亡 □不明）
