甲状腺疾患と抗TSHレセプター抗体
すみれ病院 院長 浜田 昇
第41回 日本臨床検査自動化学会 平成21年10月
甲状腺疾患の診療
以前は、
• 患者さんの症状を聞き、 • 甲状腺の触診を行い、 • さらにその他の所見から（脈拍、皮膚の湿潤度など） • 甲状腺機能状態を判断し、診断を推測し、診療をしていた。 次回の診察時に検査結果が分かることから • 橋本病と思っていたら、甲状腺癌であったとか • 機能が亢進していると思って薬の量を増やすと、実際は正常であっ て機能低下になってしまっていたと、言うようなことがあった甲状腺疾患の診療
現在は、診療前に • FT3, FT4, TSH値(機能） • 甲状腺超音波検査（形態） • TgAb、TPOAb値（自己免疫の関与） が分かるようになって、 受診当日に、かなりのレベルで診断がつき、治療方針が立てられ るようになっている。 特に、甲状腺機能が正常、あるいは低下の場合は、 • 橋本病の診断やその他腫瘍性疾患の診断も、細胞診も当日に行っ ているので、一度の受診でほとんど治療方針が決まっている。 しかし、これまでTSHレセプター抗体（TRAb）値が分かるのが診療後 になっていたことから、 • 甲状腺ホルモン高値の患者の診断、バセドウ病患者の経過観察中 に治療方針の決定が正確にできない状況が続いていた。診療前にTRAb値が分かるようになった
その意義は？
というのが本日のテーマです。
が、その前に、
•
TSHレセプター抗体
とは？
•
TSHレセプター抗体を測定することによって
何が分かるのか
T3 T4，T4，T4 T3，T4↑ 血液中の T3， T4上昇 血液中の TSHレセプター抗体 ホルモン分泌増加 甲状腺濾胞 上皮細胞 濾胞腔 ホルモン 合成↑ TSHレセプター 刺激
抗TSHレプター抗体とは
• TSHレセプター抗体は、 甲状腺濾胞細胞膜にあ るTSHレセプターに対す る抗体で、 • レセプターに結合して、 甲状腺を刺激する。 • バセドウ病の甲状腺機能 亢進症の原因になってい る抗体と考えられている。 甲状腺濾胞バセドウ病とはどんな病気？
• バセドウ病イコール甲状腺機能 亢進症ではありません。 • 甲状腺疾患の中には、血液中の 甲状腺ホルモンが過剰になる疾 患が沢山ある。 • その中には、甲状腺機能の亢進 によるものと、亢進によらないも のがある。 • バセドウ病は、TSHレセプター抗 体が甲状腺を刺激する為に血液 中の甲状腺ホルモンが過剰にな る疾患である。 甲状腺機能亢進によるもの ・ バセドウ病 ・ 機能性結節性甲状腺腫 ・ 胞状奇胎、絨毛上皮腫 ・ 妊娠甲状腺中毒症 ・ 機能性悪性腫瘍 ・ 非自己免疫性常染色体優性甲状腺機能 亢進症 ・ 卵巣甲状腺腫 甲状腺機能亢進によらないもの ・ 無痛性甲状腺炎 ・ 亜急性甲状腺炎 ・ 医原性甲状腺中毒症 ・ 薬剤性甲状腺炎、甲状腺腫瘍の梗塞、放 射性甲状腺炎 甲状腺機能亢進によるもの ・ バセドウ病 ・ 機能性結節性甲状腺腫 ・ 胞状奇胎、絨毛上皮腫 ・ 妊娠甲状腺中毒症 ・ 機能性悪性腫瘍 ・ 非自己免疫性常染色体優性甲状腺機能 亢進症 ・ 卵巣甲状腺腫 甲状腺機能亢進によらないもの ・ 無痛性甲状腺炎 ・ 亜急性甲状腺炎 ・ 医原性甲状腺中毒症 ・ 薬剤性甲状腺炎、甲状腺腫瘍の梗塞、放 射性甲状腺炎TSHレセプター抗体は
測定法から２つに分けられる
ＴＳＨ受容体に結合する活性で測るもの• 測定法から、TSH Binding Inhibiting Immunoglobulin; TBII これを、TRAb (TSH Receptor Antibody)と呼んでいる
甲状腺を刺激する活性で測るもの
• Thyroid Stimulating Antibody: TSAb
通常の診療には使われないが
TSHの刺激作用を抑制する活性で測るもの
TRAbとTSAbの測定法を簡単に説明しますと
cAMP↑ cAMP↑ T3, T4↑ ﾌｨｰﾄﾞﾊﾞｯｸ 健常人の下垂体、甲状腺の関係 cAMPを増加させる活性で測定 TSHR TSH 受容体 TSH 患者IgG ラベルしたＴＳＨ（モノクローナル抗体） がレセプターへの結合 するのを阻害する活性 で測定する 甲状腺上皮細胞 ☆ TSAb TRAb 下垂体TRAbとTSAbの測定意義
FT3, FT4とTRAb, TSAbの相関
（未治療バセドウ病患者）FT3
FT4
TRAb
0.606
＊0.633
TSAb
0.307
0.263
＊相関係数甲状腺機能亢進との関係で見ると
ＴＲＡｂのほうが甲状腺機能と相関するバセドウ病眼症との関係を見ると
（－） 脂肪↑ 外眼筋↑ （－） 脂肪↑ 外眼筋↑TRAｂ
TSAｂ
眼症のない、眼窩の脂肪織が増加している、外眼筋が腫大しているものの TRAb、TSAb値を見ると、 ＴＳＡｂはバセドウ病眼症の活動性と相関するまとめると、甲状腺を刺激する活性でみているTSAbのほうが 甲状腺機能亢進と相関するように思えるが、 • レセプターとの結合で見ているTRAbの方が甲状腺機能と の相関が強い • TSAbは、眼症の重症度と深く関係している。 バセドウ病診療では • バセドウ病の診断や活動性の観察には、TRAbを用いる • バセドウ病眼症の活動度を見る上で、TSAbは有用 通常のバセドウ病診療には、TRAbを用いる
TSHレセプター抗体を測定する
ことによって何が分かるのか
• TRAbの測定によりTSHレセプ ターに対する自己免疫の有無、 程度が分かる。 すなわち、 • バセドウ病の診断 • バセドウ病の活動性 が分かる これらの中で、特に診療前に TRAb値が分かるメリットは？ バセドウ病の診断 甲状腺ホルモンが過剰の患者、眼球突出の ある患者をみたとき • 未治療時 • 妊娠時、出産後 • 胎児甲状腺機能亢進症、など バセドウ病の活動性の強さ • バセドウ病が治りやすいかどうか • 抗甲状腺薬中止の判断 • 薬を中止後の再発の予測 • 薬を中止後の再発かどうかの判断TSHレセプター抗体値が
診療前にTRAb値が分かることの有用性
１．甲状腺中毒症患者を診たとき その場で鑑別診断ができる ２．バセドウ病を抗甲状腺薬で治療中 薬を中止して良いかどうかの判断ができる ３．抗甲状腺薬中止後の経過観察中 再発かどうかの判断ができる 再発の予測ができる甲状腺中毒症患者を診たとき
その場で鑑別診断ができる
診療前にTRAb値が分かることの有用性 １甲状腺ホルモンが過剰（FT3↑、FT4↑、
TSH↓）の患者さんが受診されました
• 患者さんは症状が強い ので早く治療を開始して あげたいが、 • 血中甲状腺ホルモン値 を上昇させる疾患はたく さんあります。血液中の甲状腺ホルモンを
過剰になる疾患
甲状腺機能亢進によるもの ・ バセドウ病 ・ 機能性結節性甲状腺腫 ・ 胞状奇胎、絨毛上皮腫 ・ 妊娠甲状腺中毒症 ・ 機能性悪性腫瘍 ・ 非自己免疫性常染色体優性甲状腺機能 亢進症 ・ 卵巣甲状腺腫 甲状腺機能亢進によらないもの ・ 無痛性甲状腺炎 ・ 亜急性甲状腺炎 ・ 医原性甲状腺中毒症 ・ 薬剤性甲状腺炎、甲状腺腫瘍の梗塞、放 射性甲状腺炎 甲状腺機能亢進によるもの ・ バセドウ病 ・ 機能性結節性甲状腺腫 ・ 胞状奇胎、絨毛上皮腫 ・ 妊娠甲状腺中毒症 ・ 機能性悪性腫瘍 ・ 非自己免疫性常染色体優性甲状腺機能 亢進症 ・ 卵巣甲状腺腫 甲状腺機能亢進によらないもの ・ 無痛性甲状腺炎 ・ 亜急性甲状腺炎 ・ 医原性甲状腺中毒症 ・ 薬剤性甲状腺炎、甲状腺腫瘍の梗塞、放 射性甲状腺炎甲状腺ホルモン過剰（FT3↑、FT4↑、TSH↓）の
患者さんが受診された時
これまでは、この状態をみると、 • バセドウ病のことが多いので、す ぐに抗甲状腺薬の投与が開始さ れたりしていました。 • しかし、バセドウ病と言える確証 はありません。 • 無痛性甲状腺炎との鑑別は絶対 に必要です。 • バセドウ病でないのに、薬が投 与されると、機能低下になります し、副作用がでたら大変です。どのように鑑別診断を
進めるかですが
まず甲状腺ホルモンを過剰にさせる 疾患の頻度
甲状腺中毒症患者の
原因疾患の頻度
未治療例における頻度；伊藤病院 甲状腺機能亢進によるもの ・ バセドウ病 853 (80%) ・ 機能性結節性甲状腺腫 5 (0.5%) ・ 胞状奇胎、絨毛上皮腫 0 ・ 妊娠甲状腺中毒症 10 (1.0%) ・ 機能性悪性腫瘍 0 ・ 非自己免疫性常染色体優性甲状腺機能亢進症 0 ・ 卵巣甲状腺腫 0 甲状腺機能亢進によらないもの ・ 無痛性甲状腺炎 89 (8.3%) ・ 亜急性甲状腺炎 110 (10.3%) ・ 薬剤性甲状腺炎、甲状腺腫瘍の梗塞、放射性甲状腺炎 0 甲状腺機能亢進によるもの ・ バセドウ病 853 (80%) ・ 機能性結節性甲状腺腫 5 (0.5%) ・ 胞状奇胎、絨毛上皮腫 0 ・ 妊娠甲状腺中毒症 10 (1.0%) ・ 機能性悪性腫瘍 0 ・ 非自己免疫性常染色体優性甲状腺機能亢進症 0 ・ 卵巣甲状腺腫 0 甲状腺機能亢進によらないもの ・ 無痛性甲状腺炎 89 (8.3%) ・ 亜急性甲状腺炎 110 (10.3%) ・ 薬剤性甲状腺炎、甲状腺腫瘍の梗塞、放射性甲状腺炎 0 甲状腺腫が 結節性 妊娠している 甲状腺に痛み 発熱 CRP陽性 この状態を見たときに問題になるのは、 バセドウ病と無痛性甲状腺炎の鑑別であるバセドウ病と無痛性甲状腺炎の違い
• TSH受容体抗体が甲状腺 上皮細胞を刺激するため に甲状腺ホルモンの合成・ 分泌が亢進し，血中甲状 腺ホルモンが高値になる 疾患 • リンパ球性甲状腺炎を基礎 として一過性に甲状腺が破 壊するため甲状腺ホルモン が血中に流出し，甲状腺中 毒症をきたす病態 • 橋本病でもバセドウ病でも 起こる バセドウ病 無痛性甲状腺炎 ともに、甲状腺腫はびまん性、血液中の甲状腺ホルモンは上昇T3 T4，T4，T4 血中 T3, T4 漏出 原因? T3，T3，T3 T4 血中 T3，T4 TSH受容体抗体 TRAb 分泌 甲状腺上皮細胞 濾胞腔
バセドウ病
無痛性甲状腺炎
ホルモン 合成↑ 濾胞の 破壊 甲状腺上皮細胞 T3/T4比↑ T3/T4比↓バセドウ病、亜急性甲状腺炎、無痛性甲状腺炎の
FT3/FT4比
0 2 4 6 0 2 4 6 8 1 0 F T 4 FT3/FT4 バ セ ド ウ 病 亜 急 性 甲 状 腺 炎 無 痛 性 甲 状 腺 炎 2 .8 1T3 T4，T4，T4 血中 T3, T4 漏出 原因? T3，T3，T3 T4 血中 T3，T4 TSH受容体抗体 TRAb 分泌 甲状腺上皮細胞 濾胞腔
バセドウ病
無痛性甲状腺炎
ホルモン 合成↑ 濾胞の 破壊 甲状腺上皮細胞 T3/T4比↑ T3/T4比↓ 血流↑ 血流↓バセドウ病では、甲状腺内の血流
が増加していることが多い
T3 T4，T4，T4 I I ↓ 血中 T3, T4 漏出 原因? I I ↑ T3，T3，T3 T4 血中 T3，T4 TSH受容体抗体 TRAb 分泌 甲状腺上皮細胞 濾胞腔
バセドウ病
無痛性甲状腺炎
一番の違いは ヨードの取り込み 次はTRAbの有無 ホルモン 合成↑ 濾胞の 破壊 甲状腺上皮細胞バセドウ病と無痛性甲状腺炎の鑑別
• 放射性ヨード甲状腺摂取率を測定する。
バセドウ病では高値、無痛性甲状腺炎では低値
• しかし、面倒であるし、設備がないところが多い
--1010 0 0 10 10 20 20 30 30 40 40 50 50 60 60 70 70 80 80 90 90 100 100 バセドウ病 バセドウ病 橋本病橋本病 腺腫様腺腫様 甲状腺腫 甲状腺腫 腺腫 腺腫 単純性びまん性単純性びまん性 甲状腺腫 甲状腺腫 無痛性 無痛性 甲状腺炎 甲状腺炎 亜急性 亜急性 甲状腺炎 甲状腺炎 AFTN AFTN・・ TMNG TMNG
各種甲状腺疾患における
各種甲状腺疾患における
TRAb
TRAb
値
値
(%) (%) バセドウ病 バセドウ病 無痛性甲状腺炎無痛性甲状腺炎 TRAb CT 98－100%陽性AIA-TRAbによる診療前検査
バセドウ病患者におけるAIA-TRAbの陽性率 10 1 0.1 TRAb (IU/L) Healthy blood Donor 89 / 89 (100 %) Healthy blood Donor 89 / 89 (100 %) Graves ’ Disease 71 / 73 (97 %) Graves ’ Disease 71 / 73 (97 %) AIA TRAb 10 1 0.1 TRAb (IU/L) Healthy blood Donor 89 / 89 (100 %) Healthy blood Donor 89 / 89 (100 %) Graves ’ Disease Graves ’ Disease AIA TRAb Cutoff = 2 IU/L 第二世代TRAbと同等の陽性率がでている TRAb CT
診療前にTRAb値が分かることの有用性－１
甲状腺中毒症患者を診たとき、その場で鑑別
診断ができる
• 甲状腺ホルモン高値の患者を診たとき、バセドウ病と無 痛性甲状腺炎の鑑別が非常に大事である。 • 患者は、動悸、息切れ、倦怠感などの甲状腺機能亢進 症状があるので、早く治療を開始して欲しい。 • しかし、両者の治療法が異なるので、診断がつかないと 治療を始めることが出来ない。 • これまでは、T3/T4比や甲状腺内血流などを見て鑑別し ていましたが、難しいことが多かった。 • 診察時にTRAb値が分かればこの鑑別ができる。バセドウ病を抗甲状腺薬で治療中
薬を中止して良いかどうかの
判断ができる
まず、バセドウ病を抗甲状腺薬で治療中
の状況を考えてみます
抗甲状腺薬の投与量からみると
• 抗甲状腺薬で治療中の患者で、抗甲状腺薬の投
与量がなかなか減量できない人は、
薬を中止することはできない、これは、当然です。
TRAb値から見ると
• 治療開始後もTRAbが高値の人は、
そのあと治療をつづけてもなかなか寛解しない。
抗甲状腺薬治療開始後 6ヶ月のTRAb値
による予後の推測
M. Schott Horm Metab Res 2004
結論 治療開始後半年でTRAb が高値（TRAb人>10)のも のは、抗甲状腺薬治療で 寛解する可能性は低い。 寛解 再発 このようにTRAb測定は、 予後を推測する上で有用である。 しかし、この場合は、必ずしも 診療前にTRAbが分かる必要はない。 治療開始 6ヵ 月 後 の TRAb 値 2年間の抗甲状腺薬治療後の成績
抗甲状腺薬治療中で
診療前でTRAbの値を知りたいのは
どのようなときか
現在治療中の患者さんの診察中に 明日からお薬を中止していいかどうか を判断するときです薬を中止するかどうかを考えている状況
薬を中止して良いかどうか考えている患者は、 • 薬の量が一日１錠以下で、診察間隔も3-4ヶ月に一度に なっている。 薬を中止して良いかどうかですが、 • この状態の患者さんでバセドウ病の活動性を正確に判 断する絶対的なものがない。 • そんな中で、日本甲状腺学会からバセドウ病薬物治療ガ イドラインの「中止の目安」がだされましたバセドウ病薬物治療中止の目安
ステーメント
１． バセドウ病が寛解しているかどうかを正確に判断する方 法はまだ見つかっていない。現時点で実際的な方法は、 最少量の抗甲状腺薬で一定期間、甲状腺機能が正常で あることを確かめた後に、投薬中止を検討することである。 ２． 薬物治療中止の目安としては、これまでTRHテスト、T3 抑制試験、血清Tg値、血清T3/T4比、TSH受容体抗体な どが用いられているが、いずれも絶対的なものでない。 現在は簡便さと有用性で、TSH受容体抗体が参考にされ ている。 TRAbはどの程度有用なのかバセドウ病薬物治療「ガイドライン」
中止の目安の条件で
薬を中止したときの
ガイドラインの条件で薬を中止したときの
治療成績
対象
• ガイドラインに順じ、抗甲状腺薬を中止したバセドウ
病患者114 名
（
2002 年2 月から2007 年9 月に中止）
方法
抗甲状腺薬中止後
• バセドウ病を再発したものを再発例とし
• 甲状腺機能正常を維持しているもの，および甲状腺
中毒症を呈しても一過性のものは寛解例とした
再発か、一過性甲状腺中毒症かの判断
バセドウ病再発 • FT4上昇およびTSH低値が3ヶ月以上続いたもの 一過性甲状腺中毒症 • FT4上昇が3ヶ月未満のものをとした 無痛性甲状腺炎も、バセドウ病の一時的な増悪もある • 甲状腺中毒症状が強いものは，3ヶ月を待たずに抗甲状腺 薬を再開したが，その後の経過で再発か一過性かの判断を 行った．ガイドラインの条件で薬を中止したときの
治療成績
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 0.5 1 2 3 ３ 寛解 維持率 (%) （年） 寛解維持率 (%) 87.7 75.5 69.2 56.1 観察された症例数 114 110 104 84 一年後に 25％ 再発 半年後に 13％ 再発 この条件でも再発する人は、どんな特徴を持っているのか？ 中止後の期間 0 0.5 1 ガイドラインの条件 で中止すると 2年経っても 7割の人は、 寛解している寛解を維持している患者と再発した患者の比較 (6ヶ月後の成績で n=114) 寛解 n=100 再発 n=14 p 性(M:F) 10:90 7:7 <0.01 年齢 37.4±11.0 40.4±15.8 NS 甲状腺腫(七条分類） 1.859±0.726 1.786±0.893 NS 中止時FT3 2.71±0.39 2.65±0.49 NS 中止時FT4 1.27±0.23 1.34±0.16 NS 中止時TSH 1.63±1.01 1.0613±0.65 0.075 中止時TRAbヒト 0 (0-4.8) 1.55 (0-3.8) 0.0162 中止時TRAbヒト：中央値（範囲）, Mann-Whitney検定、その他：平均±標準偏差 明らかにTRAb値に差がある
投薬中止時のTRAb値が
陽性の者は再発しやすいのか
TRAb陽性例と陰性例の 寛解維持率をみると
治療中止時のTRAb値と治療成績
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 0.5 1 2 3 寛解維持率(%) （年） TRAb陰性 TRAb陽性 中止後の期間治療中止時のTRAb値と治療成績
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 0.5 1 2 3 寛解維持率(%) （年） 92 % 75 % P<0.05 TRAb陰性 TRAb陽性 中止後の期間 陽性のものでは有意に再発率が高い それでは、それでは、TRAb値TRAbの高さで分けてみるとどうなのか治療中止時のTRAb値と治療成績
TRAb陰性、弱陽性(<2.0)，陽性（≧2.0）別
0 0.5 1 2 3 寛解維持率(%) （年） 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 TRAb弱陽性 TRAb陰性 TRAb陽性 （≧2.0） 中止後の期間 91.8% 76.2% 73.3% TRAb弱陽性でも中止後半年で再発しやすい診療前にTRAb値が分かることの有用性－２
バセドウ病を抗甲状腺薬で治療中、
薬を中止して良いかどうかの判断ができる
• ガイドライン通り、最少量の抗甲状腺薬で一定期間、甲状腺機能 が正常であることを確かめた後に、投薬を中止しても、再発するも のがいる。 • そのとき、TRAbが陽性のものは、再発する可能性が高い。 • 診察時に、TRAb値が分かっていれば、中止すべきかどうかの判 断ができる。 そのとき患者さん、こう言っています。TRAbが • 陰性なら、 半年後90％、 2年後75％は治っています • 陽性の場合は、半年後75％、 2年後約5割です どうしましょう？抗甲状腺薬中止後の経過観察中
甲状腺ホルモンが上昇したとき
再発かどうかの判断ができる
診療前にTRAb値が分かることの有用性 ３a抗甲状腺薬中止後の経過観察中
再発かどうかの判断をせまられる状況とは
投薬中止後、経過観察中にFT3, FT4値の上昇を見たとき、 • バセドウ病の再発と考えて、抗甲状腺薬が再開されること が多かったが、投薬をしなくても自然に正常に戻る例があ ることが分かってきた。 • 正常に戻る例に、抗甲状腺薬を投与することは、機能が 低下する可能性もあるし、副作用の危険もある。 • 再発なのか、一過性のホルモン上昇なのかの鑑別は、治 療の再開を考える上で極めて重要である • TRAbでこの鑑別ができるか？まず投薬中止後の経過観察中に
FT3, FT4値の上昇をみた症例の
0 1 2 3 TRA ｂ h （IU/mL ） TSH （μ IU/mL ） FT4 （Ng/ ｄ L ） バセドウ病、再発 A.A. 0 2 4 6 0 1 2 3 中止時 3ヵ月後 6ヵ月後 9ヵ月後 再発時に TRAbが 上昇している
バセドウ病、一過性増悪 O.M. 0 1 2 3 中止時 3ヵ月後 6ヵ月後 7ヵ月後 12ヵ月後 15ヵ月後 18ヵ月後 24ヵ月後 TRA ｂ h （IU/mL ） TSH （μ IU/mL ） FT4 （Ng/ ｄ L ） 0 1 2 3 0 1 2 3 FT4は高く、TSHは感度以下になっている。 経過中にTSHの上昇は見られない。 TRAbの上昇なし
0 1 2 3 0 10 20 30 40 中止時 3ヵ月後 6ヵ月後 9ヵ月後 12ヵ月後 0 1 2 3 無痛性甲状腺炎 K.K. TRA ｂ h （IU/mL ） TSH （μ IU/mL ） FT4 （Ng/ ｄ L ） ＦＴ４は高くなったあと、自然に低下している、 それに伴いTSHも低値になったあと高値になっている 典型的な無痛性甲状腺炎である ＴＲＡｂの上昇はない
無痛性甲状腺炎 Y.M. 無痛性甲状腺炎では、発症後 遅れてTRAbが一過性に上昇 することがある 0 1 2 3 4 5 H18.9 H19.2 H19.5 H19.7 H19.8 H19.9 H19.11 H20.2 H20.5 TRA ｂ h （IU/mL ） TSH （μ IU/mL ） FT4 （Ng/ ｄ L ） 0 2 4 6 8 10 0 1 2 3 ATD中止
抗甲状腺薬中止後、
再発した例 と
一過性甲状腺中毒症例
のTRAb値の比較
対象 • ガイドラインに準じ治療後，ATDを中止したバセドウ病患者 142名（男性20名：女性122名、 2002年2月から2007年6月に中止）. 方法 ATD中止後，3ヶ月ごとに経過観察し， • 再発した39名(男性5:女性34) • 一過性甲状腺中毒症の27名(男性2:女性25) について、TRAb値で両者を鑑別できるかを検討した ATD中止時の状態は、TRAbを 含めて両者に差はありませんバセドウ病再発例と
一過性甲状腺中毒症例の
中毒症発症時のTRAb値を
抗甲状腺薬中止時
•
TRAb陰性のものと
•
TRAb陽性のもの
にわけて示します
中毒症発症時のTRAb値
ATD中止時TRAb陰性群 再発例 一過性甲状腺中毒症例 一過性中毒症例 再発例 中央値 TRAb-Dyno (U/L) Mann-WhitneyのU検定 0 1 2 3 4 5 P < 0.0001 >5中毒症発症時のTRAb値
ATD中止時 TRAb陽性群 TRAb-Dyno (U/L) 中央値 Mann-WhitneyのU検定 一過性中毒症例 再発例 0 1 2 3 4 5 6 P < 0.0001 >6 再発例 一過性甲状腺中毒症例 ATD中止時のTRAb値は 一過性群 2.1(1-4.8) 再発群 1.8(1-3.8) で差がないTRAbの増加率
ATD中止時 TRAb陽性群 TRAbの比(中毒症発症時/中止時） 0 1 2 3 1.45 一過性中毒症例 再発例 >3 再発例 一過性甲状腺中毒症例 中毒症発症時のTRAb値 ATD中止時のTRAb値 ＝ATD中止後甲状腺中毒症が発症したとき、TRAb測定による
再発か一過性甲状腺中毒症かの鑑別の仕方
ATD中止時TRAb陰性のものでは， • TRAbhが陽転すれば (特に2.0U/L以上) 再発の可能性が高い． ATD中止時TRAb陽性のものでは， • TRAbhが3.0U/L以上になるか， • ATD中止時TRAbh値に比較して中毒症発症時TRAbh 値が1.45倍以上になれば 再発の可能性が高い．診療前にTRAb値が分かることの有用性－３a
抗甲状腺薬中止後の経過観察中
再発かどうかの判断ができる
• 治療中止後の経過観察中に甲状腺ホルモンの上昇を見た とき、バセドウ病の再発か一過性の甲状腺ホルモンの上昇 かの鑑別が重要になる。 • 前者であれば、抗甲状腺薬を再開しなければいけないが、 後者であれば経過観察で良い。 • 両者の鑑別は、TRAb値によって可能なことが多いので、 診療時にTRAb値が分かることは、患者を診療する上で有 用性が高い。抗甲状腺薬中止後の経過観察中
再発を予測できる
抗甲状腺薬中止後の経過観察中
バセドウ病の再発予測ができるというのは、
どんなメリットがあるの？
投薬中止後の経過観察は、
• 中止1-2ヵ月後に一度見る、機能正常であれば、その後は 3ヶ月に一度経過観察している • 甲状腺機能検査がTSHも含めて正常であれば、次回は3ヵ 月以上先と言うことになる • しかし、その間に再発してくるものがある • 次回までに再発の可能性が予測できれば、患者に指導が 出来る（早期の受診、ストレス回避など） • この再発が、TRAbで予測出来るか？まず投薬中止後の再発した症例の
0 1 2 3 TRA ｂ h （IU/mL ） TSH （μ IU/mL ） FT4 （Ng/ ｄ L ） バセドウ病、再発 A.A. 0 2 4 6 0 1 2 3 中止時 3ヵ月後 6ヵ月後 9ヵ月後 再発前にはTRAbの 上昇は見られていない
宮下真紀 TRA ｂ h （IU/mL ） TSH （μ IU/mL ） FT4 （Ng/ ｄ L ） 0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 10 0 1 2 3 4 5 H17.3 H17.9 H18.2 H18.5 H18.11 H19.5 H19.8 15.7 バセドウ病再発 M.M. 再発の前から ＴＲＡｂが上昇し始めている
0 5 10 15 20 バセドウ病、再発 S.T. 0 1 2 3 4 5 TRA ｂ h （IU/mL ） TSH （μ IU/mL ） FT4 （Ng/ ｄ L ） 0 1 2 中止時 3ヶ月後 6ヵ月後 よく見るとごく僅かであるが、 再発前からTRAbが上昇し ている 2.3 2.9 16.8
対象
• ガイドラインに準じ治療後，ATDを中止したバセドウ病患 者128名（男性18名：女性110名, 2002年2月から2007年6月に中止）．方法
ATD中止後，3ヶ月ごとにFT4，TSH，TRAb を測定し， • 再発例 39名（男性5：女性34） • 一過性甲状腺中毒症例 27名（男性2：女性25） • 寛解例 62名（男性11：女性51） のTRAb値の変動を比較した抗甲状腺薬中止後の再発を
TRAbで予測できるか
再発例における
TRA ｂ（ IU/mL ） 再発例における 中毒症発症前6ヶ月間のTRAb値の動き 0 5 10 15 前6ヶ月 前3ヶ月 再発時
再発例における
ATD中止時のTRAb値と
中毒症発症前6ヶ月、3ヶ月、中毒症発症時の
TRAb値の差
中毒症発症前6ヶ月－ ATD中止時のTRAb値＝ 中毒症発症前3ヶ月－ ATD中止時のTRAb値＝ 中毒症発症時－ ATD中止時のTRAb値＝ATD中止時のTRAb値と
再発前6ヶ月、再発前3ヶ月、再発時のTRAb値の差
再発前6ヶ月 のTRAb値との差 再発前3ヶ月 のTRAb値との差 再発時 のTRAb値との差 TRA ｂ値の差 （IU/mL ） -2 0 2 4 6 8 10 ATD中止時の TRAb値と p < 0.01TRAb値で再発を予測できるか
中毒症発症前6ヶ月から 発症前3ヶ月のＴＲＡｂの増加
と
-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 一過性群 再発群 寛解群 p < 0.05 ns p < 0.005 TRAb値の差 (U/L)
中毒症発症前3ヶ月と発症前6ヶ月のTRAb値の差
経過観察中の TRAb最高値と ATD中止時の TRAb値の差ATD中止後TRAbが軽度でも上昇すると
再発する可能性があると言えるか
寛解群 ＋ 一過性群 再発群 TRAb 上昇 あり 20例 7 13* (65%) なし 91例 71 20 (22%) 78 33 TRAbの上昇を>0U/Lとした場合 TRAbの上昇がないものでも、22％は再発しているが TRAbが軽度でも上昇した場合は、65%が再発している カイ二乗検定，*p < 0.01ATD中止後TRAbが軽度でも上昇すると
再発する可能性があると言えるか
寛解群 ＋ 一過性群 再発群 TRAb 上昇 あり 8例 1 7* (87.5%) なし 103例 77 26 (25.2%) 78 33 TRAbの上昇を>1U/Lとした場合87.5%が再発している
カイ二乗検定，*p < 0.01• 抗甲状腺薬中止後、FT4, TSHが正常範囲にあっても、 TRAb値が軽度でも上昇するものは、再発する可能性 が高い。 • 診療前にTRAb値が分かれば、その後の甲状腺機能 の変化を予測でき、患者を指導する上で有用である。 診療前にTRAb値が分かることの有用性－３b
抗甲状腺薬中止後の経過観察中、
再発の予測が出来る
診療前にTRAb値が出ることの
有用性はご理解いただけたと思います
本日、示した後半のデータは、TRAb humanによるものである TRAb humanは、 • 自動化ではなく、インキュベーション時間も180分である 問題は、 • 自動化されて、インキュベーション時間が20分の AIA-TRAbで同じ結果が出せるかであるAIAシステムでは、 • トレーサーに、安定性、レセプターとの親和性が高い抗ヒ トTSHレセプターモノクローナル抗体を用いているので、 • 反応性が改善し反応時間を短縮できた • 診療前検査が可能になった しかし、診療前に結果を出す為には • 何といっても反応時間をあまり長くはとれない。 • 診療前TRAb検査の価値は、未治療のバセドウ病の診断 だけでは、半減する • 感度を上げ、再現性を高くするには、工夫が必要
TRAb humanとAIA-TRAbとの相関
y = 1.009x - 0.150 R = 0.975 n = 118 0 10 20 30 40 0 10 20 30 40 DYNO test TRAb Human「ヤマサ」 (IU/L)E テ ス ト 「 T OS OH 」 (T R A b) ( IU / L ) AI A-TRAb (IU/L)
