産 婦進 歩第41巻4号(1989年7月)
571-11臨
床
研
究III
腹膜原発と考えられる腺癌の組織 学的検討
井 上
卓 也,野
々垣 比 路 史,南
部
吉 彦
小 西
郁 生,藤
井
信 吾,森
崇 英
京 都大 学 医学 部婦 人科 学産 科 学教 室
(1989年2月21日 受付)
Histological
study
of primary
peritoneal
adenocarcinoma
Takuya
INOUE, Hirofumi NONOGAKI,
Yoshihiko
NANBU
Ikuo KONISHI, Shingo Fuji', and Takahide
MORI
Department of Gynecology and Obstetrics, Faculty of Medicine, Kyoto University
A case of adenocarcinoma occurring diffusely on the omentum and pelvic peritoneum, possibly
derived from the peritoneal mesothelium, is presented.
A 55-year-old woman with nodular lesions in her cul de sac and an elevation of serum CA 125
level (4,800 U/ml) was admitted to our hospital. An exploratory
laparotomy revealed that the
omentum and pelvic peritoneum were diffusely involved with multiple nodular tumors, but there
were no abnormalities in the abdominal organs. Total hysterectomy with bilateral
salpingo-oophor-ectomy, partial omentsalpingo-oophor-ectomy, and resection of the peritoneal tumors were performed.
She received three courses of intra-abdominal
infusion of cisplatin, followed by cispltin-based
systemic chemotherapy, and was well without recurrence 16 months after surgery.
Histologically, most of the tumors showed the feature of adenocarcinoma resembling ovarian
serous carcinoma, but some regions showed gland formation or solid nests.Mucinous materials in the
glands were positive for PAS, diastase-PAS,
and hyaluronidase-Alcian-blue
stains. Bilateral
ovaries showed diffuse infiltration of the carcinoma cells associated with desmoplastic stromal
reaction, and these were considered as metastatic
lesions of the tumors. Since there were no
abnormalities in the uterus or fallopian tubes, the peritoneal tumors were cosidered to arise
primarily from the peritoneal mesothelium. In addition, the presence of mucin in this tumor suggests
that this tumor can be diagnosed as primary adenocarcinoma
of the peritoneum rathar diffuse
malignant masothelioma.
Since the peritoneum and the ovarian surfase epithelium have a common embryonic origin, it is not
surprising that adenocarcinomas resembling ovarian epithelial tumors may arise primarily from the
peritoneum. These peritoneal adenocarcinomas are reported to progress rapidly and are fatal within
one year;however, reduction surgery with cisplatin-based chemotherapy may be effective for these
tumors.
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井上 ほか:腹 膜 原発 と考 えられる腺癌 の組織 学 的検 討
産 婦進 歩第41巻4号
I 緒 言 ダ グ ラス 窩 腹 膜 及 び 大 網 に 認 め られ る悪 性 腫 瘍 は,腹 腔 内 臓 器 に 発 生 した悪 性 腫 瘍 か らの 転 移 性 病 変 で あ ることが 多 く,原 発 性 の もの は 比 較 的 稀 で ある (Fine,1983).我 々 は,ダ グ ラス窩 及 び 大 網 に存 在 した 悪 性 腫 瘍 で,組 織 学 的 に は腺 癌 と考 えられ たに も か か わ らず 腹 腔 内 及 び その 他 の 臓 器 に は 明 らか な 原 発 性 病 変 が 認 め られ ず,腹 膜 に 原 発 した と考 えられ る 症 例 を経 験 した.今 回,本 症 例 に つ い て組 織 学 的 に検 討 し,腹 膜 の 悪 性 中 皮 腫(malignant mesoth-elioma)と の鑑 別 の 問 題,及 び本 症 例 の ような腹 膜 原 発 の 腺 癌 の 組 織 発 生 に つ いて 考 察 を加 えたの で 報 告 す る.ま た我 々は本 症 例 に 対 し,外 科 的 治 療 とともに術 後Cisplatinを 中 心 とす る化 学 療 法 を行 った が,本 腫 瘍 の 治 療 につ い て も文 献 的 に 考 察 した. II 症 例 症 例:55歳,主 婦. 主 訴:子 宮 癌 検 診 に お け る異 常 所 見 につ い て の 精 査 希 望. 既 往 歴:10歳,気 管 支 喘 息.27歳,虫 垂 切 除 術. 家 族 歴:父,気 管 支 喘 息,脳 出 血.母,慢 性 関 節 リウマ チ. 月 経 歴:初 経15歳,閉 経52歳. 妊 娠 歴:G(4),P(2). 27歳,妊 娠4カ 月,人 工 妊 娠 中 絶. 29歳,妊 娠10カ 月,自 然 経 膣 分 娩. 32歳,妊 娠10カ 月,自 然 経 膣 分 娩. 34歳,妊 娠2カ 月,人 工 妊 娠 中 絶. 現 病 歴:52歳 に て閉 経 以 後 特 に 問 題 な く経 過 して いた が,年9月 の 子 宮 癌 検 診 にて異 常 所 見 (腺 系 異 型 細 胞 の 出 現)を 指 摘 され たた め 当科 外 来 を受 診 し,精 査 目的 にて 年10月6日 当科 入 院 となった.な お 性 器 出 血 は認 め ず,腹 痛,腹 部 膨 満, 体 重 減 少 な ども認 め て いない. 入 院 時 所 見:身 長151cm,体 重47.5kgと 体 格 は 中 等 で,栄 養 状 態 も良 好 で あり,立 位 にて 右 ソケイ部 にヘ ル ニ ア による膨 隆 を認 め る以 外 は,外 診 上 特 記 す べ き所 見 は 認 め られ な か った. 内 診 所 見 で は,外 陰 ・膣 ・子 宮 膣 部 には特 に 異 常 なく,子 宮 体 部 は 前 傾 前 屈,正 常 大 で 両 側 付 属 器 に も異 常 所 見 を認 め な か った が,ダ グ ラス 窩 が 硬 く結 節 状 に 触 知 され た. 検 査 所 見 は,表 の ように 血 清LDH値 の 高 値 が 認 め られ,LDH isoenzymeで はIIIとIVがや や 高値 を 示 して お り,血 中 腫 瘍 マ ー カー で はCA125が4,800 U/mlと 著 しく上 昇 し,CA 19-9は 軽 度 上 昇 し,CEA, AEP,SCCは 正 常 範 囲 内 で あった.MRI及 びX線 CTに て 骨 盤 腔 に 少 量 の 腹 水 の 貯 留 とダ グ ラス 窩 に 結 節 状 の 腫 瘤 が 認 め られ た. 転 移 性 腫 瘍 の 可 能 性 が 考 えられ た た め,上 部 消 化 管 透 視,注 腸 透 視,及 び 肝 ・胆 ・膵 に つ いて 超 音 波 検 査 を施 行 した が,こ れ ら消 化 管 には異 常 所 見 は 認 め られ な かった. AB
表 入 院時 検査 所 見
図1 開 腹 時 所 見.産 婦進歩 第41巻4号
井 上 ほか:腹 膜 原 発 と考 えられ る腺 癌の組 織学 的検 討
573-13 開 腹 時 所 見:年10月20日 試 験 開 腹 術 を施 行 した ところ,腹 腔 内 に は約200mlの 黄 色 透 明 ・ 漿 液 性 の 腹 水 が 認 め られ,大 網 下 半 部 は 無 数 の 結 節 状 腫 瘤 組 織 に置 き換 えられ て お り(図1A),ダ グ ラス 窩 に も栗 粒 大 か ら小 指 頭 大 の 結 節 状 腫 瘤 が 多 数 存 在 し,ま た 腸 間 膜 に も数 個 の 結 節 状 腫 瘤 が 認 め られ た.し か し子 宮 には 特 に異 常 所 見 は 認 め られ ず,卵 巣 も右 側 は正 常 大 で 腫 瘤 は 認 め られ ず,左 側 も表 在 性 に帽 針 頭 大 の 結 節 を2個 認 め るの み で あ った(図 .1 B).術 中 に 腸 管 及 び肝 ・胆 ・膵 を検 索 した が 特 に 異 常 所 見 は なく,単 純 子 宮 全 摘 除 術,両 側 付 属 器 摘 除 術,及 び 大 網 部 分 切 除 術 を行 い,ま た 腹 膜 面 の 腫 瘤 を可 能 なか ぎり摘 出 し閉 腹 した. 術 後,Cisplatinの 腹 腔 内 投 与 を3回,全 身 的 化 学 療 法 としてCAP療 法 を施 行 し,術 前 異 常 高 値 を示 していた 血 中CA125値 及 びLDH値 は 図2の ように 正 常 範 囲 ま で 下 降 した.術 後10カ 月 後 に 血 中 CA125値 の 軽 度 上 昇 が み とめ られ,現 在,Cisplatin 誘 導 体(DWA 2114 R)に よる化 学 療 法 を行 って い る が,そ の 後 血 中CA125値 は再 び 正 常 範 囲 となり,理 学 所 見 及 び 画 像 診 断 上 再 発 の徴 候 は 認 め て い ない. III 病 理 学 的 所 見 1) 肉 眼的 所 見 摘 出標 本 の うち,大 綱 組 織 は約20cm×10cm,195 9で,表 面 には 直 径 約1cmを 最 大 とす る無 数 の 結 節 図2 術 後 経 過 と血 中CA 125値 及 び 血 清LDH値 の 推 移. 図3 腹 膜 腫 瘤 の 組 織 像.卵 巣 漿 液 性 腺 癌 に類 以 した部 分.×200 図4 腹 膜 腫 瘤 の 組 織 像.腺 腔 を形 成 し,粘 液 分 泌 を認 め る部 分.×400574-14
井上 ほか:腹 膜 原発 と考 えられる腺癌 の組織 学 的検 討
産婦 進 歩第41巻4号
状 腫 瘤 を認 め た.ま た ダ グ ラス 窩 に認 め られ た腫 瘤 は 子 宮 と一 塊 として 摘 出 したが,大 網 と同 様 ほ 結 節 を認 め,一 方 子 宮 には体 部,頸 部 とも特 記 す べ き所 見 は認 め られ な かった.卵 巣 は右 側 は 肉 眼 的 に異 常 な く,左 卵 巣 は その 表 面 に微 小 な結 節 が2個 認 められ,卵 管 に は特 記 す べ き所 見 は認 め られ なか った. 2) 組 織 学 的 所 見 大 網 及 び ダ グラス 窩 腹 膜 に認 め られ た腫 瘤 を組 織 学 的 に検 討 す ると,図3の ように,エ オ ジン好 性 の 細 胞 質 を有 す る腫 瘍 細 胞 が 乳 頭 状 に 増 生 し,明 か な psammomabodyは 認 め な かった が,卵 巣 の 漿 液 性 腺 癌 に類 以 した 所 見 を呈 してい る部 分 が 主 体 をな して いた.し か し一 部 には 図4の ように 腫 瘍 細 胞 が 腺 腔 を 形 成 す る部 分 も認 め られ,腺 腔 内 分 泌 物 はPAS及 びdiastase-PAS染 色 で も陽 性 所 見 を呈 した.ま た 別 の部 分 で は,図5の ように 腫 瘍 細 胞 の核 異 型 が 著 明 で,全 く充 実 性 に配 列 してい る部 分 も観 察 され た. 一 方 ,卵 巣 を組 織学 的 に検 討すると,両 側 の卵巣 とも図6の ように,腹 膜 面 の 腫 瘍 と同 様 の 細 胞 が 間 質 のdesmoplastic reactionを 伴 い な が らdiffuseに 浸 潤 して いる像 が 認 め られ た.ま た 卵 管 及 び 子 宮 に は,特 記 す べ き所 見 は認 め られ なか った. また,本 症 例 で は 血 中CA125値 が 術 前4,800 U/mlと 異 常 高 値 を示 してい たことから,凍 結 切 片 を用 いて 免 疫 組 織 学 的 にCA125を 染 色 す ると腫 瘍 細 胞 は強 陽 性 に染 色 され た が(図7),一 方CEA,CA19 -9は い ず れ も陰 性 で あった。 本 腫 瘍 の 電 顕 的 検 討 で は,腫 瘍 細 胞 の 核 は indentationが 著 明 で 大 きな核 小 体 を有 し,そ の 細 胞 質 内 には ミトコンドリア,粗 面 小 胞 体,free ribosome, Golgi装 置,lysosomeが よく発 達 し,また 腺 腔 に 向 か っ てmicrovilliが 観 察 さ れ た が,こ れ もmesoth-eliomaに み られ る もの より数 が 少 な く長 さも短 い もの で あ った(図8).細 胞 間 にはdesmosomeが 多 数 み とめ られ た が,mesotheliomaに 特 徴 的 な 細 胞 質 内 のtonofilamentの 著 明 な 発 達 は観 察 され な か った (図9).こ れ らの 腫 瘍 細 胞 は 間 質 とbasal lamina で 隔 た れ てい た. IV 考 察 ダ グ ラス 窩 腹 膜 及 び 大 綱 は 腹 腔 内 の 悪 性 腫 瘍 の 転 移 の 好 発 部 位 で あ り,開 腹 時 に腹 膜 表 面 に び まん 性 の 腫 瘍 病 巣 が 認 め られ た 場 合,腸 管,肝 ・胆 ・膵 な どの 消 化 器,さ らに婦 人 の 場 合 は卵 巣 原 発 の 腫 瘍 が まず 疑 わ れ る(Fine,1983).し か し,稀 で はあるが 腹 膜 より発 生 す る悪 性 腫 瘍 も存 在 し,転 移 性 腫 瘍 との 鑑 別 が 問 題 とな る(McCaughey et al,1985).本 症 例 の 場 合,消 化 管,子 宮,卵 管 な どの 臓 器 に 異 常所 図5 腹 膜 腫 瘤 の 組 織 像.腫 瘍 細 胞 が 充 実 性 に配 列 してい る部 分.×400 図6 卵 巣 の 組 織 像.腫 瘍 細 胞 が 問 質 のdesmo-plastic reactionを 伴 って び まん 性 に 浸 潤 し て い る.×80 図7 腹 膜 腫 瘤 のCA125染 色.腫 瘍 細 胞 は 免 疫 組 織 学 的 にCA125陽 性 を示 す.×400産婦 進歩 第41巻4号
井 上 ほか:腹 膜 原発 と考 えられる腺癌 の組 織学 的検 討
575-15 見 は認 め られ ず,ま た 両 側 卵 巣 には, 腫 瘍 細 胞 が 間 質 のdesmoplastic reactionを 伴 い なが らび まん 性 に 浸 潤 して いたことか ら,卵 巣 に 認 め られ た 病 変 は 原 発 で は な く外 部 よりの 浸 潤 で あ ることが 強 く示 唆 され た.従 っ て,本 症 例 は,腹 膜 より直 接 発 生 した 悪 性 腫 瘍 と考 えられ る. 次 に本 症 例 の 組 織 学 的 所 見 で あ るが,卵 巣 奨 液 性 腺 癌 に類 以 した 腫 瘍 細 胞 が 乳 頭 状 に 増 生 した 部 分 が 主 体 をなし,さ らに ムチ ン産 生 を伴 う 腺 腔 構 造 を形 成 して いる部 分,及 び 充 実 性 に配 例 した 部 分 も混 在 して お り,多彩 な組 織 像 を示 す 腺 癌 と考 えら れ た.腹 膜 に 原 発 し,び まん 性 の 結 節 病 変 を形 成 す る悪 性 腫 瘍 として は diffuse malignant mesothelioma(DMM)が よく知 られ,光 顕 的 に も papillaryな い しtubulo-papillary patternを 示 す た め,こ れ との 鑑 別 が 問 題 とな る が,通 常DMMは, diastase-PAS染 色 やhyalur-onidase処 理 後 のAlcian-blue染 色 に陰 性 で あり(McCaughey et al, 1985),電 顕 的 に は細 胞 質 内 のtono -filament ,長 いmicrovilliな どが 特 徴 的 に 観 察 され る(Ghadially, 1985).本 症 例 で は この ような 組 織 学 的 所 見 は 認 め られ な か ったことか ら, DMMで は なく腺 癌 と診 断 す べ きも の と考 えられ た. 最 近,卵 巣 奨 液 性 腺 癌 に きわ め て 類 以 した腫 瘍 でpsammoma body もしば しば 伴 って いるが,両 側 卵 巣 に は異 常 が なく腹 膜 原 発 の 腺 癌 と考 え られ る腫 瘍 が,serous papillary
carcinoma of the peritoneumと して 報 告 され て い
る(Kannerstein et al,1977;Foyle,1981;Gendry
etal,1981;McCaughey et al,1985;Augustet
al,1985).本 症 例 で はpsammoma bodyは 認 め ら れ ず,よ り多 彩 な 組 織 像 を 呈 して い た が,こ のserous
papillary carcinoma of the peritoneumと し て 報 告 さ れ て い る症 例 に 類 以 して お り,同 一 の 範 躊 の 腫 瘍
と考 えられ た.
本 症 例 の ような腹 膜 原 発 の 腺 癌 の 組 織 発 生 につ い ては不 明 で あ るが,腹 膜 は卵 巣 上 皮 性 腫 瘍 の 発 生 母 地 とされ て い る卵 巣 表 層 上 皮 と発 生 学 的 に 共 通 の embryonal coelomic epitheliumに 由 来 し,腹 膜 も secondary Mullerian systemと して 卵 巣 表 層 上 皮 と同 様 にミュラー 氏 管 型 上 皮 の 方 向 へ の 分 化 を伴 った 図8 腫 瘍 細 胞 の 電 顕 像:腺 腔 に 向 かって短 いmicrovilliを 有 す る. ×8,000 図9 腫 瘍 細 胞 の 電 顕 像.細 胞 間 に はdesmosomeが 発 達 して いるが, 細 胞 質 内 にtonofilamentの 著 明 な 発 達 は 認 め ら れ な い. ×20,000
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井 上 ほか:腹 膜 原 発 と考 えられ る腺 癌 の組 織 学的検 討
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上 皮 性 腫 瘍 を発 生 させ うるpotentialityを 有 して い る と考 えられ る(Fujii et al,1986).す なわ ち,本 症 例 も腹 膜 か ら直 接 発 生 して卵 巣 癌 と同 様 の 組 織 像 をとっ た 腫 瘍 と考 えられ る.ま た,腫 瘍 が 骨 盤 腹 膜 の 一 部 に 限 局 して いるような 場 合 に は,そ の 発 生 母 地 として子 宮 内 膜 症,ミ ュラー 氏 管 の 遺 残 組 織supemumerary ovaryか らの 発 生 の 可 能 性 も考 慮 す る必 要 が あ る (Clement,1987). 腹 膜 原 発 の 腺 癌 の 発 生 原 因 は不 明 で あ り,pleural mesotheliomaに お けるasbestosの ようなcarcino-genと しての 特 異 的 な物 質 は現 在 まで 同 定 され てい な い.し か し,これ まで の 報 告 例 の ほ とん どが 婦 人 にの み 発 生 して いること(McCaughey,1985),そ の 発 生 が しば しばmultifocalで あ ること(August,1985)な ど か ら,卵 巣 癌 に お いてcarcinogenが 経 膣 的 に 腹 腔 内 へ と進 入 し卵 巣 表 層 上 皮 に腫 瘍 性 変 化 をひ きお こ す と考 えられ てい る(Parmley & Woodruff,1974; 藤 井,1989)の と同 様 の機 序 が 関 与 して いる可 能 性 も 考 えられ る.臨 床 的 に は,腹 膜 に 発 生 す る悪 性 腫 瘍 す な わ ち DMM及 びserous papillary carcinoma of the peritoneumは,と もに進 行 が 速 く,大 部 分 の 症 例 が 診 断 よ り一 年 以 内 で 死 亡 して い る(McCaughey, 1985).し か し最 近,腹 膜 原 発 のserous papillary carcinomaに 対 してreduction surgeryの 後,Cis-platinとAdriamycinを 含 む 化 学 療 法 を施 行 す るこ とに より5年 以 上 の 生 存 を得 た3例 が 報 告 され て いる (Chen & Flam,1986).本 症 例 の 場 合 も,術 後Cis -platin及 び その 誘 導 体(DWA2114R)の 投 与 を施 行 す ることに より,現 在 まで 臨 床 的 な再 発 を認 め ず,ま た術 前 異 常 高 値 を示 して いたCA125値 も正 常 値 が 持 続 して い る.従 って,腹 膜 原 発 の 腺 癌 は卵 巣 奨 液 性 腺 癌 と同 様 にCisplatinが 有 効 と考 えら れ,reduc-tion surgeryと ともにCisplatinを 中 心 とす る化 学 療 法 を行 うべ きで あると考 えられ た. V 結 語 腹 膜 より直 接 発 生 した と考 えられ る腺 癌 を経 験 し,そ の 臨 床 経 過 及 び 病 理 組 織 学 的 所 見 を報 告 す るととも に,そ の 組 織 発 生 につ いて 考 察 を加 えた.
