全文
成 月 日
松本市長 あて
申請者(世帯主) 住 所
氏 名 ㊞
連絡先
次の者を代理人と定め 国民健康保険に関する以下の申請等を委任します
□ 国民健康保険加入手続 □ 国民健康保険資格喪失の手続
□ 国民健康保険証再交付申請 □ 高齢受給者証再交付申請
□ 限度額適用・標準負担額減額認定申請 □ 標準負担額差額支給申請
□ 基準収入額による判定に係る申請 □ 特定疾病認定申請
□ 療養費支給申請 □ 高額療養費支給申請
□ その他
代理人(受任者) 住 所
氏 名
連絡先
※ 職員記入欄 申請書に記入欄 ある場合 申請書確認欄に記載 28.1
受 任 者 の 確 認
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被保険者証等の記号及び番号を記載すること。 なお、記号と番号の間にスペース「・」又は「－」を挿入すること。
○特定健診・保健指導機関の郵便番号、所在地、名称、電話番号 ○医師の氏名 ○被保険者証の記号 及び番号
