急性硬膜下血腫から慢性進行化する危険因子の検討

神経外傷 Vol.43 2020. 47. 原著神経外傷 43 （2020） 47－51. Official Journal of The Japan Society of Neurotraumatology. Background: The aim of this study was to determine the risk factors for hematoma progression following conservative treatment of traumatic acute subdural hematoma (ASDH). Methods : A total of 82 ASDH patients treated conservatively over an 8–year period were retrospectively reviewed. Overall, 14 patients (17%) showed hematoma enlargement in the subacute to chronic period. The remaining 68 patients (83%) demonstrated hematoma resolution. Various factors were compared between the two groups. Results : There were no significant differences in age, sex, Glasgow Coma Scale on admission, prior use of antithrombotic agents, treatment with tranexamic acid or carbazochrome sodium sulfonate, and the presence of combined cerebral contusion or subarachnoid hemorrhage. The following factors were significantly associated with chronification: initial hematoma thickness (p<0.001) and midline shift (p<0.001). The rate of chronification increased according to initial hematoma thickness, with rates of 0% (0/11 cases, ≤ 3 mm), 11% (5/44 cases, 3.1 – 6 mm), 11% (2/18 cases, 6.1 – 9.9 mm), and 78% (7/9 cases, ≥10 mm). The average interval between injury and surgery was 46 days (≤ 6 mm) and 17 days (≥ 6.1 mm). Conclusions : Patients with ASDH treated initially by conservative management need to be followed keeping in mind that a thicker hematoma may increase the rate of chronification and shorten the interval of required surgery.. 急性硬膜下血腫から慢性進行化する危険因子の検討 Risk factors for chronification in acute subdural hematoma following conservative management. 小野健一郎田之上俊介大川英徳美山真崇吉浦徹城谷寿樹松下芳太郎. Kenichiro Ono, Shunsuke Tanoue Hidenori Okawa, Masataka Miyama Toru Yoshiura, Toshiki Shirotani Yoshitaro Matsushita. 三宿病院脳神経外科 Department of Neurosurgery, Mishuku Hospital. Key words · Acute subdural hematoma · Chronic subdural hematoma · Chronification · Risk factor. Received May 14, 2020 Accepted July 21, 2020 Neurotraumatology 43: 47–51, 2020. Ⅰ───────────────はじめに─. 外傷性急性硬膜下血腫は通常死亡率が 50～90％と高く 1），急性期に血腫除去を必要とするケースが多い 2,3,4,5）。一方 20～40％は保存加療され通常治癒していくが，その中でも 5％以下程度に慢性化するといわれてきた 6）。今回我々は，急性硬膜下血腫の保存加療例のうち，慢性進行化する症例の要因を検討し，臨床予測に寄与することを目的とした。. Ⅱ──────────────対象・方法─. 当科入院患者データベースより，急性硬膜下血腫で保存加療を行った症例で，以後亜急性～慢性硬膜下血腫へと変化した例を抽出した。2012年から 2019年 12月までの 8年間，急性硬膜下血腫の診断で入院加療例は 152例であり，27例は緊急開頭血腫除去術を実施した。急性硬膜下血腫の手術適応は，頭部外傷治療・管理のガイドラインに準じ，血腫の厚さが 1 cm以上の場合，または意識障害を呈し正中偏位が 5 mm以上ある場合とした 7）。血腫厚が 1 cmを超えたものは 8例あったがこのうち 7例は意識がほぼ保たれていたため，経過観. 48. 察とした。手術適応があったが，家族の同意が得られず経過観察した例が 1例存在した。保存加療した 125例中，入院あるいは外来で 1ヵ月以上経過観察ができた者は 82名であった。このうち 14 名（17％）が亜急性～慢性硬膜下血腫に移行した。硬膜下血腫の厚さは，受傷から初回に撮影された CT上円蓋部で最大のところを計測した。非移行例 68名と年齢，性別，来院時 Glasgow Coma Scale （GCS），受傷前抗血栓薬内服，受傷後止血剤使用の有無，合併する脳挫傷，くも膜下出血の有無，急性硬膜下血腫の厚さ，midline shiftの程度について比較検討した。統計解析はフリーソフトウェア EZR （Easy R）を使用した 8）。. Ⅲ───────────────結果─. 保存加療 82名中 14名（17％）が亜急性～慢性硬膜下血腫に移行し，11名で穿頭ドレナージ術， 2名で開頭術を実施した。穿頭例ではすべて血腫外膜を確認，開頭例では血腫外膜は不明であった。他の 1名は経過観察後，硬膜下血腫は縮小した。受傷から手術までの平均期間は 28日（10～67日）であった。慢性化移行例 14名と非移行例 68名の背景は，平均年齢（69歳：73歳），男女比（11 ⁄ 3：42 ⁄ 26），来院時 GCS中央値（14：14），受傷前抗血栓薬内服の有無（5 ⁄ 9：18 ⁄ 50），受傷後止血剤使用の有無. 神経外傷 Vol.43 2020. Variable Chronification+ (n=14) Chronification－. (n=68) Odds ratio 95% CI p value. Mean age (y) 69 (21－99) 73 (22－96) 0.349. Age < 70 / ≥ 70 y 6 ⁄ 8 22 ⁄ 46 1.559 0.394－5.870 0.539. Male ⁄ Female 11 ⁄ 3 42 ⁄ 26 2.249 0.526－13.723 0.358. Median Glasgow Coma Scale (IQR) 14 (14.25－15) 14 (14－15) 0.475. Prior use of antithrombotic agent + ⁄ － 5 ⁄ 9 18 ⁄ 50 1.535 0.355－5.958 0.522. Use of tranexamic acid or carbazochrome sodium sulfonate + / － 11 ⁄ 3 55 ⁄ 13 0.868 0.189－5.532 1. Combined injury (contusion) + ⁄ － 4 ⁄ 10 12 ⁄ 56 1.851 0.362－7.928 0.457. Combined injury (SAH) + ⁄ － 4 ⁄ 10 27 ⁄ 41 0.611 0.127－2.398 0.552. Mean hematoma thickness (mm) 9.5 (4－20) 5.1 (1.5－12) < 0.001. Hematoma thickness < 6 / ≥ 6 mm 2 ⁄ 12 42 ⁄ 26 0.106 0.011－0.532 0.002. Mean midline shift (mm) 3.7 (0－7) 1 (0－3.5) < 0.001. Table 1 Relationships between clinical variables and chronification. Fig.1 Bar graph showing the relationship between hematoma thickness and the rate of chronification.. Fig.2 Scatter plot showing the relationship between hematoma thickness and the interval between onset and surgery.. 49. （11 ⁄ 3：55 ⁄ 13），脳挫傷合併の有無（4 ⁄ 10：12 ⁄ 56），くも膜下出血合併の有無（4 ⁄ 10：27 ⁄ 41），急性硬膜下血腫の厚さ平均（9.5 mm，5.1 mm）， midline shift平均（3.7 mm，1 mm）であった。このうち平均年齢，年齢（70歳未満，以上），性別，来院時 GCS，受傷前抗血栓薬内服の有無，受傷後止血剤使用の有無，脳挫傷合併の有無，くも膜下出血合併の有無は慢性進行化とは有意な相関はなかった（Fisher検定，Table 1）。急性硬膜下血腫の厚さ，厚さ（6 mm未満／以上），midline shift は慢性進行化に有意に相関した（Mann–Whitney U検定，Table 1）。急性硬膜下血腫の厚さと亜急性～慢性硬膜下血腫への移行率は 3 mm以下で 0％（0 ⁄ 11 例），3.1～6 mm で 11％（5 ⁄ 44 例）， 6.1～9.9 mmで 11％（2 ⁄ 18 例），10 mm以上で 78％（7 ⁄ 9例）であった（Fig.1）。また手術までの平均期間は 6 mm 以下で 46 日，6.1 mm 以上で 17日であった（Fig.2）。. Ⅳ───────────────症例呈示─. 症例 1：69歳，男性。歩行中に転倒し顔面，頭部を打撲後受診した。既往に高血圧で降圧剤を内服中であり，抗血栓薬の内服はない。来院時意識清明で，CTにて右側に 3 mm程度の硬膜下血腫を認めた（Fig.3‒A）。症状に著変なく 3日後退院し，以後外来で経過観察した。硬膜下腔の増大から血腫へと変化し，歩行障害が進行した。受傷 67日目の CT では慢性硬膜下血腫の増大を認め（Fig.3‒B），穿頭ドレナージ術を施行し，軽快退院となった。症例 2：29歳，男性。スノーボード中に転倒し後頭部を打撲した。既往，内服は特にない。来院時頭痛のみで意識清明，明らかな神経学的異常なし。 CTで 6.5 mmの右硬膜下血腫を認めた（Fig.4‒A）。血腫はその後増大なく症状改善したため，1週間後退院した。受傷より 13日目再度頭痛の増強があり，画像上硬膜下血腫の増大とシフトの増強を認めた（Fig.4‒B）。MRI上ほぼ均一の intensityの血腫であり（Fig.4‒C），穿頭ドレナージ術を施行した。その後再発なく経過し，軽快退院した。症例 3：76歳，男性。数回の転倒の後，嘔吐がみられ来院した。弁置換後でワーファリンを内服している。来院時 JCS–2，右不全片麻痺を認めた。CTで最大厚 11 mmの左硬膜下血腫を認めた（Fig.5‒A）。プロトロンビン複合体の静注とともに当初保存的に経過観察を行った。血腫は 3日目までは増加することなく経過した。その後意識障害が進行し撮影した CTで硬膜下血腫の増大を認めたため（Fig.5‒B），受傷より 17 日目に穿頭ドレナージ術を実施した。症状は改善し画像上も再発なく経過したが，誤嚥性肺炎の併発にて入院中に死亡した。. 神経外傷 Vol.43 2020. Fig.3 Computed tomography (CT) on admission showing a right acute subdural hematoma less than 3 mm in thickness with no midline shift (A). 67 days after injury, CT showing enlargement of the subdural hematoma (B).. A B A B C. Fig.4 Initial CT shows a right acute subdural hematoma 6.5 mm in thickness with a 2‒mm midline shift (A). 13 days after injury, CT demonstrates an aggravated hematoma and midline shift (B). Magnetic resonance image shows homogeneous intensity (C).. A B. Fig.5 CT on the day of trauma showing a left subdural hematoma, 11 mm in thickness, with a 3-mm midline shift (A). 17 days after injury, CT showing increased hematoma thickness and midline shift (B).. 50. Ⅴ───────────────考察─. 過去の同様の研究では，急性硬膜下血腫から慢性化する率は 6.5％から 45％と幅をもって認められる（Table 2）2,3,4,5,9,10,11,12,13）。これらの原因はフォローアップの期間が明確でないものや，亜急性期または慢性期に限っての検討が混在していることに起因する。従来，硬膜下血腫症状発現時期が受傷から 3日以内を急性，4～20日を亜急性，21日以降を慢性と定義しており 14），本研究では慢性進行化した 13例のうち亜急性期が 7例，慢性期は 6 例であった。手術法は burr hole drainageがほとんどであったが，亜急性期の 2 例は craniotomy を実施した。これらは過去の報告も同様の傾向である 2,3,4,5,9,10,11,12,13）。慢性進行化する要因として，年齢は関係がないとする報告が多い 3,4,9,10,12,13）。また合併する脳挫傷，くも膜下出血の有無も明らかな要因ではないとする報告が散見される 5,9,10,11,12,13）。さらに抗血栓薬内服の既往も関係なしとする報告が多いが 3,4,10,11,13），抗血小板薬の使用 12）や抗凝固薬の使用 5,9）を危険因子としてあげるものもある。この点，外傷性慢性硬膜下血腫の危険因子としてあげられる高齢，男. 性，抗血栓薬の内服 15）とは差異がみられる。また CT上 mixed densityが急性期から亜急性期にかけての増悪因子と指摘する報告もあり，出血の持続をみている可能性があると考察している 3,13）。血腫の厚さ，midline shiftが要因となることは概ね意見が一致しており，慢性進行化する症例の初回 CTの血腫の厚さ平均は 6.9～14.4 mm，midline shift平均は 1.1～5.8 mmである 2,3,4,5,9,10,11,12,13）。本検討で明らかとなった点は血腫の厚さとともに慢性進行化率は上昇するが，とくに初回 CTの血腫の厚さが 10 mmを超えると，慢性進行化率が 78％と急上昇することである。さらに手術までの期間が血腫厚 6 mm 以下では平均 46 日で，6.1 mmを超える場合は，平均 17日と有意に短縮した。すなわち血腫量が少ないと慢性期に症状が出現し，血腫量がある程度多いと亜急性期に症状が出現することがうかがえた。また急性期のカルバゾクロムスルホン酸ナトリウムやトラネキサム散等の点滴投与は，その後の慢性進行化の有無には影響しない可能性が示唆された。外傷を契機とした慢性硬膜下血腫の発生機序は，まず硬膜 ─ くも膜接合部の断裂から十分なスペースが発生した場合，水腫を形成，脳の拡張が十分. 神経外傷 Vol.43 2020. Reference Rate of chronification Interval from trauma to. operation (days). Hematoma thickness (mm) Midline shift (mm) Other risk factors. Operation methodChronification. + Chronification. － Chronification. + Chronification. －. 2 6 ⁄ 23 (26%) 14. (11－20) 13.5. (8－16) 5 burr hole. 3 41 ⁄ 177 (23%) < 7：12 cases 7－28：24 cases > 30：5 cases. 9±3.9： SWG 5.2±2.8. 3.8±2.2： SWG 1.7±2.1. combined injury, mixed density, brain atrophy. craniotomy 15 burr hole 23. 4 34 ⁄ 98 (35%) 17. (6－39) 10.8. (4.8－19) 6.3. (2－13.1) 4.9. (0－10) 2. (0－8.65) combined injury burr hole. 5 24 ⁄ 75 (32%) 18. (10－98) 9.5 5.3 5.9 3.3 anticoagulant, coagulopathies,. age burr hole. 9 43 ⁄ 95 (45%) 23. (10－64) 8.9±4.6 5.5±2.1 1.1±0.8 0.2±0.05 anticoagulant, HT, IHD burr hole. 10 42 ⁄ 646 (6.5%) 9.5. (IQR 4－18) 8.1±3.9 5.4±3.4 3.3±3.5 0.4±1.3 alcohol abuse,. fall craniotomy 9. 11 16 ⁄ 177 (9%) > 21：. chronic phase 6.9±4.1 3.6±2.4 2±3.2 0.4±1.7 age, high HU, mixed density burr hole. 12 7 ⁄ 64 (11%) 5. (3－9) 9.3. (6.7－11.6) 7.3. (2.4－23.4) 5.1. (2.1－8.5) 1.9. (0－9.2) antiplatelet therapy craniotomy 5 burr hole 2. 13 17 ⁄ 200 (8.5%) 12.7±3.5：. subacute phase 14.4±3.8 7.9±3.7 5.7±4.9 1.8±2.7 mixed density, brain atrophy. craniotomy 8 burr hole 9. Present cases. 14 ⁄ 82 (17%). 28 (10－67). 9.5 (4－20). 5.1 (1.5－12). 3.7 (0－7). 1 (0－3.5). craniotomy 2 burr hole 11. Table 2 Previously reported risk factors for chronification in ASDH. Abbreviation: SWG; subacute worsening group, HT; hypertension, IHD; ischemic heart disease, HU; Hounsfield unit, IQR; interquartile range. 51. でないと水腫の持続とともに新生膜，新生血管が生じ持続する出血とともに硬膜下血腫になっていくというものである 6）。亜急性期に症状を呈する場合上記の他，くも膜断裂あるいは浸透圧勾配による髄液の硬膜下腔への流入が推察されている 16）。逆に脳の拡張が硬膜下腔を縮小させたり，新生膜や血管の成熟化により治癒過程が働く 6）。急性期の血腫の厚さが 10 mmを超えた付近で以後の治癒過程が困難となる可能性が高いものと考えられた。本研究の問題点として，薄い硬膜下血腫で症状が軽度につき短期間で退院，その後のフォローができていない症例が多く存在し除外されていることであり，これらを含んだ場合急性硬膜下血腫から慢性進行化する率は，本検討で示された 17％からより少なくなることが予想される。また慢性硬膜下血腫再発の予防効果があるといわれている 17）. 五苓散の検討は，今後の課題である。上述の問題はあるものの，当初の血腫の厚さの程度により慢性進行化率，手術までの期間がある程度予測できることは臨床的に有用ではないかと考えられた。. Ⅵ───────────────おわりに─. 急性硬膜下血腫を保存加療した場合，当初の血腫の厚さと慢性進行化率は相関し，症状出現時までの期間も短縮することを念頭に経過観察する必要があると考えられた。. 著者全員は日本脳神経外科学会への COI自己申告を完了しています。本論文の発表に関して開示すべき COI はありません。. 文献 . 1) Vega RA, Valadka AB : Natural history of acute subdural hematoma. 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