本 人 の 名 前
ふ り が な
ニ ッ ク ネ ー ム
目
次
□P 1
い
つ
に
』
ー
ニ
モ
ー
ハ
『
ク
ッ
ブ
ト
ー
ポ
サ
市
達
伊
て
□P 2
ど
き
書
の
ク
ッ
ブ
ト
ー
ポ
サ
・
？
の
る
き
で
用
活
で
面
場
な
方
ん
【
本
情
報
】
基
□P 3
プ
ロ
フ
ィ
ー
ル
・
緊
急
連
絡
先
□P 4
現
在
ま
で
の
在
籍
状
況
□P 5
か
か
り
つ
け
病
院
の
記
録
□P 6
ー
薬
の
記
録
７
□P
８
記
の
ど
な
援
支
談
・
相
・
診
健
９
録
ー
□P10
相
・
支
援
な
ど
の
関
係
機
関
談
□P11
生
歴
・
心
身
の
状
況
育
□P12
予
防
接
種
の
状
況
□P13
そ
他
の
予
防
接
種
の
□P14
手
・
手
当
等
の
状
況
帳
【
幼
児
期
】
乳
□P15
生
て
け
向
に
園
入
１
（
て
い
つ
に
）
活
□P16
生
て
け
向
に
園
入
２
（
て
い
つ
に
）
活
□P17
て
け
向
に
学
入
（
１
て
い
つ
に
活
生
）
□P18
て
け
向
に
学
入
（
２
て
い
つ
に
活
生
）
【
学
校
・
中
学
校
】
小
□P23
ー
34
教
～
で
ま
業
卒
校
学
中
校
学
入
学
小
（
録
記
の
）
育
【
15
歳
中
学
校
卒
業
）
～
生
涯
】
（
□P35
ー
36
進
路
労
就
～
後
業
卒
（
後
進
の
業
卒
・
録
記
の
）
路
【
～
生
て
い
つ
に
用
利
の
業
事
援
支
活
域
地
・
成
助
・
療
～
】
祉
福
・
療
医
医
□P37
療
・
補
装
具
医
□P38
成
助
□P39
地
域
生
活
支
援
事
業
□P40
サ
ー
ビ
ス
の
種
類
このサポートブック「ハーモニー」は、お子さんや保護者を中心に、教育・医療・福祉などの支 援にかかわる関係機関・関係者がお子さんについて話し合い、共通理解をし、成長に必要な一貫 したかかわりができることを目的としています。
お子さんの入園や入学、進学や就労などライフステージがかわる際、または緊急時など、園 や学校の先生、支援者などと、普段の様子やかかわり方、知っておいてほしい情報を共有する ツールです。情報を共有することで、お子さんを取り巻く全ての人が、同じ方針のもと、同じ方 法でかかわることができ、お子さんも安心して過ごすことができるようになります。
お子さんや保護者が、教育・医療・福祉とつながるだけでなく、関係機関同士もつな
がっていくものです。
「つながる」
「記録する」
「理解する」
「相談する」
「支援する」など、
サポートブック「ハーモニー」はあらゆる役割を担っていきます。
1
伊達市サポートブック
『ハーモニー』につ
いて
サポートブック「ハーモニー」には、支援に必要な個人情報が記載されます。 取り扱い、管理には十分ご注意ください。
サポートブックイメージ図
こどもも
園
保健センター
医療機関
相談機関
支援機関
行 政
就労先
進 学
先
小 学 校 ・ 中 学
校
◇ 健診
◇ 教育相談・個別懇談
◇ 入園・就学・進学
◇ 就職
◇ 医療機関の利用
◇ 相談支援事業所への相談
◇ 療育手帳の申請
◇ 特別児童扶養手当・助成等の申請
◇ 福祉サービス（通所支援・日中一時支援等）の利用
◇ 障がい基礎年金等の申請
◇ 緊急時における支援のために
etc
その他 ・福祉手当の申請
（特別障がい者手当・障がい児福祉手当） ・障がい者手帳の申請
（身体障がい者手帳・精神障がい者福祉手帳） etc.
＊ お子さん（本人）が、保育園・幼稚園・こども園・学校に入園，入学するとき、進級
するとき
＊ 放
課
後児童クラブ・相談支援・通所施設・入所施設・支援施設等を利用するとき
＊
災害
にあったとき
＊ 就労支援や福祉サービスを利用するとき
などに利用します。
例えば
・・・
活用方法にきまりはありません。 お子さんの成長記録として残して いただき、必要な時にいつでもご 活用ください。
どんな場面で活用できるの？
◇ 全てのページを記入する必要はありません。
◇ お子さんについて伝えたいこと、記録しておきたいことから書いてください。
◇ 気づいたことや心配なことなど、何でも自由に記録しておきましょう。
◇ 用紙が不足したときには、市の関係機関※で提供しています。また、市のホームページから ダウンロードもできます。
◇ ファイルには、本人の相談や治療に関する資料も一緒に保管しておきましょう。
◇ このファイルは保護者が保管します。
◇ 記入の仕方がわからないときには、園や学校の先生，市の関係機関※に声をかけてください。 市の関係機関※：サポートブックに問合せ先一覧を記載しています。いつでも声をかけてください。
ふりがな
名 前
性
別
男
・
女
血液型
Ａ
・
Ｂ
・
Ｏ
・
ＡＢ
型
生年
月
日
年
月
日
居住
歴
居住
期
間
住
所
年 月（ 歳 ヵ月）～
年 月（ 歳 ヵ月）～
年 月（ 歳 ヵ月）～
年 月（ 歳 ヵ月）～
保 護 者
ふりがな氏
名
性
別
男
・
女
本人との
関 係
住
所
（
電
話
番号
）
家族
の状況
氏
名
生年
月
日
続柄
職業
緊急連絡先
氏
名
①
氏
名
②
連絡先
連絡先
勤務
先
電
話
勤務
先
電
話
現在までの在籍状況
年
齢
在籍園名
所
属
期
間
0歳
1歳児
2歳児
3歳児
4歳児
5歳児
学 年
在籍校名
クラス
備
考
小学校
1年
小学校
２年
小学校
３年
小学校
４
年
小学校
５
年
小学校
６
年
中学校
2年
中学校
3年
医 機関名 療
主
医 治
電
話 番
号
通 間 年 月 期 院
日 日 ～ 年 月
通 頻度 （ 院
年・ か
月 週 ・ ）に 回
通 院
内 容
医 機関名 療
主
医 治
電
話 番
号
通 間 月 期 年 院
日 ～
日 年 月
通 頻度 （ 院
年・ か
月 週 ・ ）に 回
通 院
内 容
医 機関名 療
主
医 治
電
話 番
号
通 間 月 期 年 院
日 ～
日 年 月
通 頻度 （ 院
年・ か
月 週 ・ ）に 回
通 院
内 容
医 機関名 療
主
医 治
電
話 番
号
通 間 月 期 年 院
日 ～
日 年 月
通 頻度 （ 院
年・ か
月 週 ・ ）に 回
通 院
内 容
医 機関名 療
主
医 治
電
話 番
号
通 間 月 期 年 院
日 ～
日 年 月
通 頻度 （ 院
年・ か
月 週 ・ ）に 回
通 院
内 容
＊
今
までにかかった
大
きな病
気
や現在
治
療を
受
けている病
気
など，かかりつけの病院を
記録しまし
ょ
う。
薬 前 薬 効果 名 の の
処
方 元
病 局 （ ・薬 院
電 番号 ） 話
服
用 日 日 期 ～ 間 年 月 年 月
服
用 方 法
□自
分 飲 □粉 薬 水□ ） 薬 で め（る カ□ ルセプ □錠剤
□口に れる手 入
伝 □ リゼ 必が）等ー要 が必要 い □オ ラー ブ 要必がト ロト 剤ミ （
□声
か の （他 そ け 要必が ） □
【
服 回数 】 回 用 1日
□朝
□夜 食□ 前 間食□ 食□ 後 □ □ 寝□ 前る その他（ ） 昼
薬 前 薬 効果 名 の の
処
方 元
病 局 （ ・薬 院
電 番号 ） 話
服
用 日 日 期 ～ 間 年 月 年 月
服
用 方 法
□自
分 飲 □粉 薬 水□ ） 薬 で め（る カ□ ルセプ □錠剤
□口に れる手 入
伝 □ リゼ 必が）等ー要 が必要 い □オ ラー ブ 要必がト ロト 剤ミ （
□声
か の （他 そ け 要必が ） □
【
服 回数 】 回 用 1日
□朝
□夜 食□ 前 間食□ 食□ 後 □ □ 寝□ 前る その他（ ） 昼
薬 前 薬 効果 名 の の
処
方 元
病 局 （ ・薬 院
電 番号 ） 話
服
用 日 日 期 ～ 間 年 月 年 月
服
用 方 法
□自
分 飲 □粉 薬 水□ ） 薬 で め（る カ□ ルセプ □錠剤
□口に れる手 入
伝 □ リゼ 必が）等ー要 が必要 い □オ ラー ブ 要必がト ロト 剤ミ （
□声
か の （他 そ け 要必が ） □
【
服 回数 】 回 用 1日
□朝
□夜 食□ 前 間食□ 食□ 後 □ □ 寝□ 前る その他（ ） 昼
薬 前 薬 効果 名 の の
処
方 元
（
電 番号 ） 話
6
病 局 ・薬 院
服
用 日 日 期 ～ 間 年 月 年 月
服
用 方 法
□自
分 飲 □粉 薬 水□ ） 薬 で め（る カ□ ルセプ □錠剤
□口に れる手 入
伝 □ リゼ 必が）等ー要 が必要 い □オ ラー ブ 要必がト ロト 剤ミ （
□声
か の （他 そ け 要必が ） □
【
服 回数 】 回 用 1日
□朝
□夜 食□ 前 間食□ 食□ 後 □ □ 寝□ 前る その他（ ） 昼
薬 前 薬 効果 名 の の
処
方 元
病 局 （ ・薬 院
電 番号 ） 話
服
用 日 日 期 ～ 間 年 月 年 月
服
用 方 法
□自
分 飲 □粉 薬 水□ ） 薬 で め（る カ□ ルセプ □錠剤
□口に れる手 入
伝 □ リゼ 必が）等ー要 が必要 い □オ ラー ブ 要必がト ロト 剤ミ （
□声
か の （他 そ け 要必が ） □
【
服 回数 】 回 用 1日
□朝
□夜 食□ 前 間食□ 食□ 後 □ □ 寝□ 前る その他（ ） 昼
薬 前 薬 効果 名 の の
処
方 元
病 局 （ ・薬 院
電 番号 ） 話
服
用 日 日 期 ～ 間 年 月 年 月
服
用 方 法
□自
分 飲 □粉 薬 水□ ） 薬 で め（る カ□ ルセプ □錠剤
□口に れる手 入
伝 □ リゼ 必が）等ー要 が必要 い □オ ラー ブ 要必がト ロト 剤ミ （
□声
か の （他 そ け 要必が ） □
【
服 回数 】 回 用 1日
□朝
□夜 食□ 前 間食□ 食□ 後 □ □ 寝□ 前る その他（ ） 昼
薬 前 薬 効果 名 の の
処
方 元
病 局 （ ・薬 院
電 番号 ） 話
服
用 日 日 期 ～ 間 年 月 年 月
服
用 方 法
□自
分 飲 □粉 薬 水□ ） 薬 で め（る カ□ ルセプ □錠剤
□口に れる手 入
伝 □ リゼ 必が）等ー要 が必要 い □オ ラー ブ 要必がト ロト 剤ミ （
□声
か の （他 そ け 要必が ） □
【
服 回数 】 回 用 1日
□朝
□夜 食□ 前 間食□ 食□ 後 □ □ 寝□ 前る その他（ ） 昼
薬 前 薬 効果 名 の の
処
方 元
病 局 （ ・薬 院
電 番号 ） 話
服
用 日 日 期 ～ 間 年 月 年 月
服
用 方 法
□自
分 飲 □粉 薬 水□ ） 薬 で め（る カ□ ルセプ □錠剤
□口に れる手 入
伝 □ リゼ 必が）等ー要 が必要 い □オ ラー ブ 要必がト ロト 剤ミ （
□声
か の （他 そ け 要必が ） □
【
服 回数 】 回 用 1日
□朝
□夜 食□ 前 間食□ 食□ 後 □ □ 寝□ 前る その他（ ） 昼
＊
各
健
診
、
保
健
セ
ン
タ
ー
相
談
会
、
発
達
支
援
室
「
こ
ど
も
も
」
、
行
政
、
な
援
支
や
談
相
で
ど
所
業
事
ス
ビ
ー
サ
祉
を
福
受
内
容
記
を
録
し
ま
し
ょ
際
に
、
そ
の
た
け
う
。
《
健
》
診
●
４
か
児
健
診
月
健 月 診
日 項 年 齢 健 結 特 事 診 果 記
年
月 月 日 か □ 指 な 摘 し 日
□ 指 あ 摘 り
●10
か
月
児
健
診
健 月 診
日 項 年 齢 健 結 特 事 診 果 記
年
月 月 日 か □ 指 な 摘 し 日
□ 指 あ 摘 り
●
１
６
歳
か
児
健
診
月
健 月 診
日 項 年 齢 健 結 特 事 診 果 記
年
月 日 歳 月 □ 指 な か 摘 し
□ 指 あ 摘 り
●
３
６
歳
か
児
健
診
月
健 月 診
日 項 年 齢 健 結 特 事 診 果 記
年
月 日 歳 月 □ 指 な か 摘 し
□ 指 あ 摘 り
《
保
会
》
健
セ
ン
タ
ー
相
談
●
２
康
児
健
歳
相
談
相 年 齢 相 内 日 談 談 容
年
月 日 歳 月 か
特 事 記
項
●
す
や
か
相
談
こ
相 年 齢 相 内 日 談 談 容
年
月 日 歳 月 か
特 事 記
項
《
そ
》
の
他
相
談
・
支
援
相 談日・支援を
受 けた 日 年 齢 内 容
年
月 日 歳 月 か
特 事 記
項
（ 談・支援機関名） 相
●
相 談日・支援を
受 けた 日 年 齢 内 容
年
月 日 歳 月 か
特 事 記
項
（ 談・支援機関名） 相
●
相 談日・支援を
受 けた 日 年 齢 内 容
年
月 日 歳 月 か
特 事 記
項
（ 談・支援機関名） 相
●
相 談日・支援を
受 けた 日 年 齢 内 容
年
月 日 歳 月 か
特 事 記
項
（ 談・支援機関名） 相
●
相 談日・支援を
受 けた 日 年 齢 内 容
年
月 日 歳 月 か
特 事 記
項
♪ 談 相
窓
口 福祉サや 問 せ 覧 ガ ド ー ビ スの 合いわ 「類サは一ス種、ービの 市て育子伊達「はま」た イ
ブ 覧 クにこにこ」をご ッ
く だ さ
（保健センター、発達支援室、園、学校、役所関係、相談支援事業所、児童発達支援事業所、放課後等デイサービス、 病院、療育センターなど）
＊ 関係機関の方と相談しながら、記入されるとよいと
思
います。
10
（ ）さんを支援する
関係機関
年 月 日
４－
（ ）
機関名
担当者
連絡先
支援概要
年 月 日 ～ 年 月 日
機関名
担当者
連絡先
支援概要
年 月 日 ～ 年 月 日
機関名
担当者
連絡先
支援概要
年 月 日 ～ 年 月 日
機関名
担当者
連絡先
支援概要
年 月 日 ～ 年 月 日
機関名
担当者
連絡先
支援概要
年 月 日 ～ 年 月 日
機関名
担当者
連絡先
支援概要
年 月 日 ～ 年 月 日
機関名
担当者
連絡先
支援概要
年 月 日 ～ 年 月 日
機関名
担当者
連絡先
支援概要
年 月 日 ～ 年 月 日
＊
母
子健
康
手帳などの記録をもとにご記入ください。わかるとこ
ろ
だけでかまいま
せ
ん。
関係機関で
作
成したものがある場合、それを利用されても
結構
です。
妊
娠
～
出
産
妊娠
□
異常
なし
□
異常
あり
：□切迫流早産
□妊娠高血圧症
□妊娠糖尿
病
□貧血
□
その他（ ）
出産
妊娠
期
間：
週
出
生時体
重
g
分
娩
状況
：□自然
分
娩
□
その他（
□帝王切開
□吸引
分
娩
）
□
仮死
□逆
子
□多胎
（ 人）
□臍帯
巻絡
乳
幼
児
期
発
育
栄
養
：
□母
乳
□混
合
□ミ
ルク
発
達
首
のすわり 歳 か
月
あやすと
笑
う 歳 か
月
寝返
り 歳 か
月
話しかけるような
声
歳 か
月
おすわり 歳 か
月
後
追
い 歳 か
月
つかまり
立ち
歳 か
月
人
見
知り 歳 か
月
はいはい 歳 か
月
意
味
のある
言葉
歳 か
月
ひ
とり
歩
き 歳 か
月
２
語文
歳 か
月
既
往
症
生まれつきの病
気
（ ）
（担当医
：
）
□
風
しん
□麻
しん
□水痘
□髄膜炎
□肺炎
□
中
耳炎
□
おたふくか
ぜ
□けいれん（
□熱
あり
□熱
なし）
□
てんかん
□
目の病
気
□結核
□
心
臓
病
□けがや事
故
（ ）
□その他 （ ）
体
質
アレルギー
□
喘息
□ア
ト
ピ
ー
□食物
（ ）
□ハ
ウ
ス
ダ
スト
□
薬
物
（ ）
そ の 他
□
発熱
しやすい
□風邪
を
ひ
きやすい
□便秘
・
下痢
をしやすい
□その他（ ）
習
慣
・
く
せ
利き手 （
□右
□左
□不定
） 生活
リズ
ム（
□良
い
□乱
れが
ち
）
□
きつおん吃音
□チ
ック
□
お
ね
し
ょ
□
やきょうしょう
夜 驚 症
□爪
か
み
□性器
いじり
□
多動
□パ
ニック
□自傷
□
こだわり
□
その他（ ）
生活
環境
の
変化
（
家族
の
転居
など）
種 類 時 期( 年 月 日) 医療機関名
□ヒブワクチン 【最大４回】
※接種を開始する年齢に より回数が異なります。
□1回目（ 年 月 日）
□2回目（ 年 月 日）
□3回目（ 年 月 日）
□追 加（ 年 月 日）
※接種開始が１歳～５歳未満の場合追加はなし
□小児用肺炎球菌
ワクチン 【最大４回】
※接種を開始する年齢に より回数が異なります。
□1回目（ 年 月 日）
□2回目（ 年 月 日）
□3回目（ 年 月 日）
□追 加（ 年 月 日）
※接種開始が２歳～５歳未満の場合追加はなし
□ＢＣＧ（結核） 年 月 日 □四種混合
・百日せき ・ジフテリア ・破傷風
・ポリオ（生ポリオ）
Ⅰ期□１回目（ 年 月 日）
□2回目（ 年 月 日）
□3回目（ 年 月 日）
Ⅰ期□追 加（ 年 月 日）
□三種混合※
・百日せき ・ジフテリア ・破傷風
Ⅰ期□１回目（ 年 月 日）
□2回目（ 年 月 日）
□3回目（ 年 月 日）
□追 加（ 年 月 日） □不活化ポリオ※
※三種混合 ， ポリ オは 現在四種混合 と な って おります。
Ⅰ期□１回目（ 年 月 日）
□2回目（ 年 月 日）
□3回目（ 年 月 日）
□追 加（ 年 月 日） □二種混合（ＤＴ）
・ジフテリア
・破傷風
□Ⅱ 期 （ 年 月 日）
□麻しん・風しん混
合 （ＭＲワクチ
ン）
□Ⅰ 期 （ 年 月 日）
□Ⅱ 期 （ 年 月 日）
□水 痘（水 ぼう そ う）
□1回目（ 年 月 日）
□2回目（ 年 月 日） □Ｂ型肝炎 □1回目（ 年 月 日）
□2回目（ 年 月 日）
□3回目（ 年 月 日）
□日本脳炎 Ⅰ期□１回目（ 年 月 日）
□2回目（ 年 月 日）
□追 加（ 年 月 日）
□Ⅱ 期 （ 年 月 日） □子宮頸がん予防ワクチン
□２価
□４価
□1回目（ 年 月 日）
□2回目（ 年 月 日）
□3回目（ 年 月 日） □ロタウイルス
□１価
□５価
□1回目（ 年 月 日）
□2回目（ 年 月 日）
□3回目（ 年 月 日） □おたふくかぜ □1回目（ 年 月 日）
□2回目（ 年 月 日） □風しん（成人） 年 月 日
種 類
接種年
月
日（年
齢
）
医療機関名
年 月 日 （ 歳 か
月）
年 月 日 （ 歳 か
月）
年 月 日 （ 歳 か
予防接種の状況
上記種類は、平成28年11月現在の物です。
但し、予防接種制度は法改正により種類が変更されることがあります。
月）
年 月 日 （ 歳 か
月）
年 月 日 （ 歳 か
月）
年 月 日 （ 歳 か
月）
年 月 日 （ 歳 か
月）
年 月 日 （ 歳 か
月）
年 月 日 （ 歳 か
月）
年 月 日 （ 歳 か
月）
年 月 日 （ 歳 か
月）
年 月 日 （ 歳 か
月）
年 月 日 （ 歳 か
月）
年 月 日 （ 歳 か
＊
今
までに病院などで診
断
等を
受
けている場合は、
下
記について記入してください。
障がいの
状況
障がい名
種 別
診
断
機関
諸検査
の
結果
等
（
実
施年
月
日）
障がいの
状況
障がい名
種 別
診
断
機関
諸検査
の
結果
等
（
実
施年
月
日）
交付
されて
いる手帳等
□
療 育 手 帳（
Ａ
・
Ｂ
） 年
月
日 取
得
□
精神保健福祉手帳（ 級） 年
月
日 取
得
□
身体障がい者手帳（ 種 級） 年
月
日 取
得
その他
手当・年金
等
□
特別児童扶養手当（ 級） 年
月
日 取
得
□
障がい児福祉手当 年
月
日 取
得
□
特別障がい者手当 年
月
日 取
得
□
年
月
日 取
得
□
年
月
日 取
得
□
年
月
日 取
得
□
年
月
日 取
得
＊ 保育園・幼稚園・こども園への入園に際し、お子さんについて伝えたいことや気になることを 記入してください。教育相談や就学時健康診断の際などに、ご持参ください。
16
コ
ミ
ュ
ニ
ケ ー シ ョ
ン
意思伝達 □言葉で伝えられる（ □単語 □二語文 □文章 ）
□独自の方法で伝えられる
□ 身 振 り □ 絵 カ ー ド □ 写 真 □ そ の 他 （ ）
【 気をつけてほしいこと 】
理 解 □言葉で伝えられる（ □単語 □二語文 □文章 ）
□独自の方法で伝えられる
□身振り □絵カード □写真 □その他（ ） 【 気をつけてほしいこと 】
遊
び
好きな
遊 び ＜どこで、どんな遊びをするのが好きですか？＞
苦手な
遊 び ＜どこで、どんな遊びをするのが嫌い・苦手ですか？＞
友 達 ＜一緒に遊ぶ友達がいる＞ □はい □いいえ
そ の 他 の 特
徴（
パ ニ
ッ
ク や こ だ わ り な ど の 気 に な る 行 動）
行 動 何がきっかけで？ どうなる かかわり方
パニック （無・
有）
①
②
③
行 動 何に対して？ どんなこだわり かかわり方 こだわり
（無・ 有）
①
②
③
その他
その他のことで気になることや伝えたいこと、集団での生活で参考になると思うこと
生活について １
(
入園に
む
けて
)
食
事
□ 自分で食べる （□スプーン □箸 □手づかみ）
□ 一部手助けする（内容： ） □ 全部食べさせる
□ その他（ ）
好きなもの □ある（ ） □ない
嫌いなもの □ある（ ） □ない
アレルギー □ある（ ） □ない 【 気をつけてほしいこと 】
ト イ
レ
尿 □自分でできる
□付き添いがいる
＜尿意＞ □言葉で言う □動作（ ） □伝えられない
□おむつ使用
【 気をつけてほしいこと 】
便 □自分でできる
□付き添いがいる
＜便意＞ □言葉で言う □動作（ ） □伝えられない
□おむつ使用
【 気をつけてほしいこと 】
衣
服
の
着 脱
□自分で着られる
□一部手助け（ ）
□全部着せている
【 気をつけてほしいこと 】
外
出
・
移
動
□一人で動ける
□介助が必要（ ）
・麻 痺 □ある（部位： ） □ない ・補装具 □ある（種類： ） □ない ・こだわり □ある（ ） □ない ・行 動 □多動（ ） □ふつう □おとなし い
・階段の昇降ができる □はい（ 歳 ヵ月） □いいえ
【 気をつけてほしいこと 】
記入日： 年 月 日
生活について ２
(
入園に
む
けて
)
＊ 小学校入学に際し、お子さんについて伝えたいことや気になることを記入してください。 教育相談や就学時健康診断の際などに、ご持参ください。
生活について １
(
入学に
む
けて
)
食
事
□ 自分で食べる （□スプーン □箸 □手づかみ）
□ 一部手助けする（内容： ） □ 全部食べさせる
□ その他（ ）
好きなもの □ある（ ） □ない
嫌いなもの □ある（ ） □ない
アレルギー □ある（ ） □ない 【 気をつけてほしいこと 】
ト イ
レ
尿 □自分でできる
□付き添いがいる
＜尿意＞ □言葉で言う □動作（ ） □伝えられない
□おむつ使用
【 気をつけてほしいこと 】
便 □自分でできる
□付き添いがいる
＜便意＞ □言葉で言う □動作（ ） □伝えられない
□おむつ使用
【 気をつけてほしいこと 】
衣
服
の
着 脱
□自分で着られる
□一部手助け（ ）
□全部着せている
【 気をつけてほしいこと 】
外
出
・
移
動
□一人で動ける
□介助が必要（ ）
・麻 痺 □ある（部位： ） □ない ・補装具 □ある（種類： ） □ない ・こだわり □ある（ ） □ない ・行 動 □多動（ ） □ふつう □おとなし い
・階段の昇降ができる □はい（ 歳 ヵ月） □いいえ
【 気をつけてほしいこと 】
18
コ
ミ
ュ
ニ
ケ ー シ ョ
ン
意思伝達 □言葉で伝えられる（ □単語 □二語文 □文章 ）
□独自の方法で伝えられる
□ 身 振 り □ 絵 カ ー ド □ 写 真 □ そ の 他 （ ）
【 気をつけてほしいこと 】
理 解 □言葉で伝えられる（ □単語 □二語文 □文章 ）
□独自の方法で伝えられる
□身振り □絵カード □写真 □その他（ ） 【 気をつけてほしいこと 】
遊
び
好きな
遊 び ＜どこで、どんな遊びをするのが好きですか？＞
苦手な
遊 び ＜どこで、どんな遊びをするのが嫌い・苦手ですか？＞
友 達 ＜一緒に遊ぶ友達がいる＞ □はい □いいえ
そ の 他 の 特
徴（
パ ニ
ッ
ク や こ だ わ り な ど の 気 に な る 行 動）
行 動 何がきっかけで？ どうなる かかわり方
パニック （無・
有）
①
②
③
行 動 何に対して？ どんなこだわり かかわり方 こだわり
（無・ 有）
①
②
③
その他
その他のことで気になることや伝えたいこと、集団での生活で参考になると思うこと
生活について ２
(
入学に
む
けて
)
園の先生と相談し記入してもらいまし
ょ
う。園で
使
っている記録用
紙
でもかまいま
せ
ん。
年 度 年度 （ 年 月 ～ 年 月） 通園(所)施設名組・クラス
担任氏名
生活及び家庭の 状況
〈本人の生活の様子〉
〈家庭の状況・保護者の意向等〉
特 記 事
項
入園(所)時の様子 年度修了時・卒園時の様子
〈変 容〉
〈継続したい姿〉
年度当初記入日 : 年 月 日 年度末記入日 : 年 月 日 教育的ニーズ(具体的目標) 取り組み・支援の手だて 評 価
生 活 習 慣
運
動
遊
び
人
と
の
か
か
わ
り
保育の記録
①
（保育所・幼稚園・こども園・通所施設
等）
表
現 ・ 言 語
特 記 事
項
園の先生と相談し記入してもらいまし
ょ
う。園で
使
っている記録用
紙
でもかまいま
せ
ん。
年 度 年度 （ 年 月 ～ 年 月） 通園(所)施設名組・クラス
担任氏名
生活及び家庭の 状況
〈本人の生活の様子〉
〈家庭の状況・保護者の意向等〉
特 記 事
項
入園(所)時の様子 年度修了時・卒園時の様子
〈変 容〉
〈継続したい姿〉
年度当初記入日 : 年 月 日 年度末記入日 : 年 月 日 教育的ニーズ(具体的目標) 取り組み・支援の手だて 評 価
生 活 習 慣
運
動
遊
び
19
１０
１０
－
－
（ ）
（ ）
保育の記録
②
（保育所・幼稚園・こども園・通所施設
等）
人
と
の
か
か
わ
り
表
現 ・ 言 語
特 記 事
園の先生と相談し記入してもらいまし
ょ
う。園で
使
っている記録用
紙
でもかまいま
せ
ん。
年 度 年度 （ 年 月 ～ 年 月） 通園(所)施設名組・クラス
担任氏名
生活及び家庭の 状況
〈本人の生活の様子〉
〈家庭の状況・保護者の意向等〉
特 記 事
項
入園(所)時の様子 年度修了時・卒園時の様子
〈変 容〉
〈継続したい姿〉
年度当初記入日 : 年 月 日 年度末記入日 : 年 月 日 教育的ニーズ(具体的目標) 取り組み・支援の手だて 評 価
生 活 習 慣
運
動
遊
び
人
と
の
か
か
わ
り
21
保育の記録
③
（保育所・幼稚園・こども園・通所施設
等）
表
現 ・ 言 語
特 記 事
園の先生と相談し記入してもらいまし
ょ
う。園で
使
っている記録用
紙
でもかまいま
せ
ん。
年 度 年度 （ 年 月 ～ 年 月） 通園(所)施設名組・クラス
担任氏名
生活及び家庭の 状況
〈本人の生活の様子〉
〈家庭の状況・保護者の意向等〉
特 記 事
項
入園(所)時の様子 年度修了時・卒園時の様子
〈変 容〉
〈継続したい姿〉
年度当初記入日 : 年 月 日 年度末記入日 : 年 月 日 教育的ニーズ(具体的目標) 取り組み・支援の手だて 評 価
生 活 習 慣
運
動
遊
び
人
と
の
か
か
わ
り
22
保育の記録
④
（保育所・幼稚園・こども園・通所施設
等）
表
現 ・ 言 語
特 記 事
学
習
及び
生活の状況（学校が記入
：
年
度
初
記入日
：
年
月
日、年
度
末
記入日
：
年
月
日）
本人の様子 支援目標 支援方法 年度末評価
学
習
生 活
そ の 他
生活
及び
家
庭
の状況（年
度
初
めに保護者が記入
：
記入日
：
年
月
日）
〇 本人の生活の様子や伸ばしたいこと 〇 次年度に向けて
〇 家庭の状況や心配なことなど、支援者に知っておいてほしいこと
23
教育の記録
①
年 度 年度（ 年 月 ～ 年 月） 学校名
学 級 名 （ 種 別）
年 組 （ 通常学級 ・ 特別支援学級 ・ 通級指導教室 ・ その他 ）
担任氏名
（通級・介助員等 担当者氏名）
教育ニーズ 本人の願い
保護者の願い
教師の願い
この用紙は、学校卒業まで１年毎に記入します。
学
習
及び
生活の状況（学校が記入
：
年
度
初
記入日
：
年
月
日、年
度
末
記入日
：
年
月
日）
本人の様子 支援目標 支援方法 年度末評価
学
習
生 活
そ の 他
生活
及び
家
庭
の状況（年
度
初
めに保護者が記入
：
記入日
：
年
月
日）
〇 本人の生活の様子や伸ばしたいこと 〇 次年度に向けて
〇 家庭の状況や心配なことなど、支援者に知っておいてほしいこと
教育の記録
②
年 度 年度（ 年 月 ～ 年 月） 学校名
学 級 名 （ 種 別）
年 組 （ 通常学級 ・ 特別支援学級 ・ 通級指導教室 ・ その他 ）
担任氏名
（通級・介助員等 担当者氏名）
教育ニーズ 本人の願い
保護者の願い
教師の願い
この用紙は、学校卒業まで１年毎に記入します。
学
習
及び
生活の状況（学校が記入
：
年
度
初
記入日
：
年
月
日、年
度
末
記入日
：
年
月
日）
本人の様子 支援目標 支援方法 年度末評価
学
習
生 活
そ の 他
生活
及び
家
庭
の状況（年
度
初
めに保護者が記入
：
記入日
：
年
月
日）
〇 本人の生活の様子や伸ばしたいこと 〇 次年度に向けて
〇 家庭の状況や心配なことなど、支援者に知っておいてほしいこと
25
教育の記録
③
年 度 年度（ 年 月 ～ 年 月） 学校名
学 級 名 （ 種 別）
年 組 （ 通常学級 ・ 特別支援学級 ・ 通級指導教室 ・ その他 ）
担任氏名
（通級・介助員等 担当者氏名）
教育ニーズ 本人の願い
保護者の願い
教師の願い
この用紙は、学校卒業まで１年毎に記入します。
学
習
及び
生活の状況（学校が記入
：
年
度
初
記入日
：
年
月
日、年
度
末
記入日
：
年
月
日）
本人の様子 支援目標 支援方法 年度末評価
学
習
生 活
そ の 他
生活
及び
家
庭
の状況（年
度
初
めに保護者が記入
：
記入日
：
年
月
日）
〇 本人の生活の様子や伸ばしたいこと 〇 次年度に向けて
〇 家庭の状況や心配なことなど、支援者に知っておいてほしいこと
教育の記録
④
年 度 年度（ 年 月 ～ 年 月） 学校名
学 級 名 （ 種 別）
年 組 （ 通常学級 ・ 特別支援学級 ・ 通級指導教室 ・ その他 ）
担任氏名
（通級・介助員等 担当者氏名）
教育ニーズ 本人の願い
保護者の願い
教師の願い
この用紙は、学校卒業まで１年毎に記入します。
学
習
及び
生活の状況（学校が記入
：
年
度
初
記入日
：
年
月
日、年
度
末
記入日
：
年
月
日）
本人の様子 支援目標 支援方法 年度末評価
学
習
生 活
そ の 他
生活
及び
家
庭
の状況（年
度
初
めに保護者が記入
：
記入日
：
年
月
日）
〇 本人の生活の様子や伸ばしたいこと 〇 次年度に向けて
〇 家庭の状況や心配なことなど、支援者に知っておいてほしいこと
27
教育の記録
⑤
年 度 年度（ 年 月 ～ 年 月） 学校名
学 級 名 （ 種 別）
年 組 （ 通常学級 ・ 特別支援学級 ・ 通級指導教室 ・ その他 ）
担任氏名
（通級・介助員等 担当者氏名）
教育ニーズ 本人の願い
保護者の願い
教師の願い
この用紙は、学校卒業まで１年毎に記入します。
学
習
及び
生活の状況（学校が記入
：
年
度
初
記入日
：
年
月
日、年
度
末
記入日
：
年
月
日）
本人の様子 支援目標 支援方法 年度末評価
学
習
生 活
そ の 他
生活
及び
家
庭
の状況（年
度
初
めに保護者が記入
：
記入日
：
年
月
日）
〇 本人の生活の様子や伸ばしたいこと 〇 次年度に向けて
〇 家庭の状況や心配なことなど、支援者に知っておいてほしいこと
教育の記録
⑥
年 度 年度（ 年 月 ～ 年 月） 学校名
学 級 名 （ 種 別）
年 組 （ 通常学級 ・ 特別支援学級 ・ 通級指導教室 ・ その他 ）
担任氏名
（通級・介助員等 担当者氏名）
教育ニーズ 本人の願い
保護者の願い
教師の願い
この用紙は、学校卒業まで１年毎に記入します。
学
習
及び
生活の状況（学校が記入
：
年
度
初
記入日
：
年
月
日、年
度
末
記入日
：
年
月
日）
本人の様子 支援目標 支援方法 年度末評価
学
習
生 活
そ の 他
生活
及び
家
庭
の状況（年
度
初
めに保護者が記入
：
記入日
：
年
月
日）
〇 本人の生活の様子や伸ばしたいこと 〇 次年度に向けて
〇 家庭の状況や心配なことなど、支援者に知っておいてほしいこと
29
教育の記録
⑦
年 度 年度（ 年 月 ～ 年 月） 学校名
学 級 名 （ 種 別）
年 組 （ 通常学級 ・ 特別支援学級 ・ 通級指導教室 ・ その他 ）
担任氏名
（通級・介助員等 担当者氏名）
教育ニーズ 本人の願い
保護者の願い
教師の願い
この用紙は、学校卒業まで１年毎に記入します。
学
習
及び
生活の状況（学校が記入
：
年
度
初
記入日
：
年
月
日、年
度
末
記入日
：
年
月
日）
本人の様子 支援目標 支援方法 年度末評価
学
習
生 活
そ の 他
生活
及び
家
庭
の状況（年
度
初
めに保護者が記入
：
記入日
：
年
月
日）
〇 本人の生活の様子や伸ばしたいこと 〇 次年度に向けて
〇 家庭の状況や心配なことなど、支援者に知っておいてほしいこと
教育の記録
⑧
年 度 年度（ 年 月 ～ 年 月） 学校名
学 級 名 （ 種 別）
年 組 （ 通常学級 ・ 特別支援学級 ・ 通級指導教室 ・ その他 ）
担任氏名
（通級・介助員等 担当者氏名）
教育ニーズ 本人の願い
保護者の願い
教師の願い
この用紙は、学校卒業まで１年毎に記入します。
学
習
及び
生活の状況（学校が記入
：
年
度
初
記入日
：
年
月
日、年
度
末
記入日
：
年
月
日）
本人の様子 支援目標 支援方法 年度末評価
学
習
生 活
そ の 他
生活
及び
家
庭
の状況（年
度
初
めに保護者が記入
：
記入日
：
年
月
日）
〇 本人の生活の様子や伸ばしたいこと 〇 次年度に向けて
〇 家庭の状況や心配なことなど、支援者に知っておいてほしいこと
31
教育の記録
⑨
年 度 年度（ 年 月 ～ 年 月） 学校名
学 級 名 （ 種 別）
年 組 （ 通常学級 ・ 特別支援学級 ・ 通級指導教室 ・ その他 ）
担任氏名
（通級・介助員等 担当者氏名）
教育ニーズ 本人の願い
保護者の願い
教師の願い
この用紙は、学校卒業まで１年毎に記入します。
学
習
及び
生活の状況（学校が記入
：
年
度
初
記入日
：
年
月
日、年
度
末
記入日
：
年
月
日）
本人の様子 支援目標 支援方法 年度末評価
学
習
生 活
そ の 他
生活
及び
家
庭
の状況（年
度
初
めに保護者が記入
：
記入日
：
年
月
日）
〇 本人の生活の様子や伸ばしたいこと 〇 次年度に向けて
〇 家庭の状況や心配なことなど、支援者に知っておいてほしいこと
教育の記録
⑩
年 度 年度（ 年 月 ～ 年 月） 学校名
学 級 名 （ 種 別）
年 組 （ 通常学級 ・ 特別支援学級 ・ 通級指導教室 ・ その他 ）
担任氏名
（通級・介助員等 担当者氏名）
教育ニーズ 本人の願い
保護者の願い
教師の願い
この用紙は、学校卒業まで１年毎に記入します。
学
習
及び
生活の状況（学校が記入
：
年
度
初
記入日
：
年
月
日、年
度
末
記入日
：
年
月
日）
本人の様子 支援目標 支援方法 年度末評価
学
習
生 活
そ の 他
生活
及び
家
庭
の状況（年
度
初
めに保護者が記入
：
記入日
：
年
月
日）
〇 本人の生活の様子や伸ばしたいこと 〇 次年度に向けて
〇 家庭の状況や心配なことなど、支援者に知っておいてほしいこと
33
教育の記録
⑪
年 度 年度（ 年 月 ～ 年 月） 学校名
学 級 名 （ 種 別）
年 組 （ 通常学級 ・ 特別支援学級 ・ 通級指導教室 ・ その他 ）
担任氏名
（通級・介助員等 担当者氏名）
教育ニーズ 本人の願い
保護者の願い
教師の願い
この用紙は、学校卒業まで１年毎に記入します。
学
習
及び
生活の状況（学校が記入
：
年
度
初
記入日
：
年
月
日、年
度
末
記入日
：
年
月
日）
本人の様子 支援目標 支援方法 年度末評価
学
習
生 活
そ の 他
生活
及び
家
庭
の状況（年
度
初
めに保護者が記入
：
記入日
：
年
月
日）
〇 本人の生活の様子や伸ばしたいこと 〇 次年度に向けて
〇 家庭の状況や心配なことなど、支援者に知っておいてほしいこと
教育の記録
⑫
年 度 年度（ 年 月 ～ 年 月） 学校名
学 級 名 （ 種 別）
年 組 （ 通常学級 ・ 特別支援学級 ・ 通級指導教室 ・ その他 ）
担任氏名
（通級・介助員等 担当者氏名）
教育ニーズ 本人の願い
保護者の願い
教師の願い
この用紙は、学校卒業まで１年毎に記入します。
（ 年 月 日 記入）
進路についての
希望
現在の生活状況
卒業後に
希望
する支援
進学先または 就 労 先 に お け る 支援
生 活 に つ い て の 支援
生活に関する支援の状況
成年後見
制度
□
無
□
有（
□
後
見
□
保
佐
□
補助
）
氏
名
：
（
連
絡
先
：
日常生活自立支援事 業
（あんしんサポート）
□利用している
□利用していない
本人の希望保護者の意向
日常生活
対人関係
その他
