軽自動車税 告 報告 書兼標識交付 請書 新 規 変 更 原動機付自転車 小型特殊自動車 □ 購 入 □ 所 者
成 日 □ 譲受け □ 使 用 者
□ 転 入 □ 住 所 納税義務発生
つ 告 報告 及び 請を ま □ そ 他 □ 標識番号 日
□ そ 他 旧 標 識
□ 交 換 □ 電気 番 号
〒□□□
□□□□
．自己所 ．所 権留保 ．商品車 ． 車㊞
生 日 電話番号
〒□□□
□□□□
原動機 型式総排気量又 額出力
㊞ L(CC)
KＷ
生 日 電話番号
記原動付自転車 小型特殊自動車を販売又 譲渡 たこ を証明 ま 販
売 譲 渡
住所又 所在地
㊞ 氏 又 称 ㊞
電話番号 電話番号
. . 無
通常 ンバ プ ト ンバ プ トへ交換さ 方 義変更を伴う場合 軽自動車税廃車 告書兼標識返納書 提出も必要 所 者 使用者 一人物 あ 場合 使用者欄 記 押印 不要 また 所 者 届出者 一人物 あ 場合も 様
成 日
番号
標識
種類
○
選択
さい
．
ンバ
プ
ト
ミ 及び小型特殊自動車を除．
通常
ンバ
プ
ト
車
車 台 番 号
届 出 者
使 用 者 納 税
告 報 告
義 務 者
住 所 又 所在地
フ 氏
又 称
住 所 又 所在地
フ 氏
又 称
備 考
市 処 理 欄
明 大 昭 日
証 明 書
受 付 印
告 理
旧標識返納 無 所
者
住 所 又 所在地
フ 氏
又 称
□ 電気 □ ミ
明 大 昭 日
原動機付自転車 □ 第一種 . 5 Ｌ 以 □ 第 種 乙 . 9 Ｌ 以 □ 第 種 . 5Ｌ 以
所 形 態
小型特殊自動車 □ 農耕作業用
型式認 番号 主た 置場
内 旧主た
標識番号
． 左記所 者 住所又 所在地
成 日
種 別
池
市
．そ 他
． □ そ 他
市町村 を記入 池 市 長 様
型式及び 式
