奈医誌. (J.
N a r a M
巴d .A s s . ) 4 3
，29~33， 1 9 9 2
食塩制限時の高
K
血症奈良県立医科大学第 l内科学教室
藤 井 謙 裕 ， 土 肥 和 紘 ， 石 川 兵 衛
HYPERKALEMIA DURING SAL T RESTRICTION
YOSHIHIRO F U J I I
，KAZUHIRO DOHI and HYOE ISHIKA W A
The F i r s t D e l
うα r t m e n t0 1 I n t e r n a l M e d i c i n e
，Nara M e d i c a l u : 削 v e r s i t y
R e c e i v e d J a n u a r y 1 6
，1992
( 2 9 )
Summm
とy:Hyperkalemia
(孟5mEq/ 1) i s an e l e c t r o l y t e i m b a l a n c e t h a t i s some
】t i m e s e n c o u n t e r e d e v e n i n p a t i e n t s who have normal r e n a l f u n c t i o n . We r e p o r t two p a t i e n t s w i t h a c u t e m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n who e x h i b i t e d h y p e r k a l e m i a d u r i n g s a l t r e s t r i c t i o n and d i s c u s s t h e p a t h o p h y s i o l o g y o f h y p e r k a l e m i a i n t h e s e p a t i e n t s .
The f i r s t p a t i e n t
，a 62
田y e a r ‑ o l dwoman
，showed normal PRA(plasma r e n i n a c t i v i t y ) a n d PAC(plasma a l d o s t e r o n e c o n c e n t r a t i o n ) r e s p o n s e s t o a f u r o s e m i d e ‑ s t a n d i n g t e s t
，and a r e n a l b i o p s y s p e c i m e n r e v e a l e d a t u b u l o ‑ i n t e r s t i t i a l l e s i o n . T h e r e f o r e
，t h e h y p e r k a l e m i a i n t h i s c a s e seemed t o be d u e t o h y p o r e a c t i o n o f t h e d i s t a l t u b u l e s t o a l d o s t e r o n e . I n c o n t r a s t
，t h e s e c o n d p a t i e n t
，a 6 5
目y e a r
同o l dwoman
，had p o o r PRA and P AC r e s p o n s e s t o t h e f u r o s e m i d e ‑ s t a n d i n g t e s t
，and r e n a l h i s t o l o g y r e v e a l e d a s m a l l t u b u l o ‑ i n t e r s t i t i a l l e s i o n . The h y p e r k a l e m i a i n t h e s e c o n d c a s e was t h o u g h t t o be d u e t o h y p o r e n i n e m i c h y p o a l d o s t e r
戸omsm.
Based on t h e s e f i n d i n g s
，PRA
，PAC and t u b u l o ‑ i n t e r s t i t i a l l e s i o n s s h o u l d b e s t u d i e d i n more d e t a i l i n p a t i e n t s w i t h h y p e r k a l e m i a d u r i n g s a l t r e s t r i c t i o n .
Index Terms
h y p e r k a l e m i a
，plasma a l d o s t e r o n e c o n c e n t r a t i o n
，plasma r e n i n a c t i v i t y
，s a l t r e s t r i c t i o n
，t u b u l o ‑i n t e r s t i t i a l l e s i o n
は じ め に
血清カリウム (K)異常は臨床で最も高頻度にみられる 電解質異常である.電解質異常の出現頻度を入院患者
K血症の中で，発症の誘因が食塩制限と考えられる症例 について検討を加えたので報告する.
対 象
2
，4 3 3
例で検討した著者らの成績1)では，血清K異常の 対象は，1 9 8 2
年1
月から1 9 8 9
年1 2
月までの7
年間に 出現頻度は5 . 0
%に達しており，その内訳は高K
血症が 奈良県立医科大学第l
内科に入院した患者の中，血清ク2 . 6
%，低K
血症が2 . 4
%であった.また高K
血症は， レ ア チ ニ ン( S c r )
濃度が正常範囲内で，しかも尿中電解 血清電解質異常の中でも出現頻度の高い低Na
血症の 質排世量を測定し得た3 8 4
例である.対象の性別は男性3 . 7
%に次ぐものであった.つまり，高K血症は， 日常162 例，女性 222 例であり，年齢は男性 13~90(平均 51 土
臨床において遭遇する機会の多い電解質異常といえる 1 7)歳，女性 13~79(平均 50 土17)歳であった.高
K
血症の原因疾患として最も頻度の高いものは腎 測定項目は，血清Na'K ・ C l . S c r
濃 度 日 尿 中N a "
不全であるが，腎機能正常例においても高
K
血症のみらK
・C l .c r
排洗量である.なお，高K
血症は，異なる測 れることが少なくない.今回は，腎不全に由来しない高 定日の血清K
濃度が2
回以上連続して5 . 0mEq/l
以上する
( F i g . 1
，F i g . 2 ) .
呈示した
2
例はともにAMI
の女性であり，年齢は症 例u1が6 2
歳，症例2
が6 5
歳であった.症例2
はインス リン非依存性糖尿病を合併していた.両例はいずれもAMI
発症後の食塩制限時に高K血症を呈した.そこで 高K
血症の誘因が食塩制限によることを確認するためTable
1.U n d e r l y i n g d i s e a s e o f h y p e r k a l e m i a No o f c a s e s D i s e a s e
a c u t e m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n d i a b e t e s m e l l i t u s
c o n g e s t i v e h e a r t f a i l u r e mi t r a l s t e n o s i s
巴
s s e n t i a lh y p e r t e n s i o n
m a l i g n a n t neoplasma o s t e o a r t h r i t i s S j o g r e n ' s syndrome a o r t i c an
巴urysm
s u b a r a c h n o i d a l hemorrhage h y p o p i t u i t a l i s m
h y p o t h y r o i d i s m r h e u m a t o i d a r t h r i t i s
7 5 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 を示した場合と定義した.食塩制限は，食塩摂取量を
7
‑ 8 g /
日以下にした.1 高K血症の出現頻度
対象
3 8 4
例における高K
血症の出現頻度は2 9
例( 7 . 6
%)であり，その基礎疾患は表
1 1
こ示すとおりであった.これらの高
K
血症の原因は薬物の副作用によるものが2 9
例中9
例( 3
1.0
%)であり，これが最も高頻度であっ た . 原 因 薬 物 の 内 訳 は ， ア ン ジ オ テ ン シ ン 変 換 酵 素(AC
E)回害薬4
例，非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)
3
例，抗アノレドステロン薬2
例であった(Table1). 薬物に次いで頻度の高い原因は食塩制限であり7
例( 2 4 . 1
%)であった.その性別は男性2
例，女性5
例，年 齢は50‑84(
平均6 3
土5)
歳，基礎疾患は急性心筋梗塞(AM
I)4
例，心臓弁膜症2
例，本態性高血圧症1
例であ った.2 .
食塩制限時の高K
血症食塩制限時に高
K
血症を呈した代表例の2
例 を 呈 示 成 績; 。 [ わ 仁
low s a l t d i e t h i g h s a l t d i e t
: : : l [
い にumNa
u r i n a r y K
: J : [ ι
三u r
旧a r yK
mEq
/ls e r u m Na 1 4 5
I附
L
O+-→~ナ一一一一m E q / d a y : 140 r
u r i n a r y Na
J
u r i n a r y Na mEql d a y
100
60
ハu
n u
l
60
1 3 1 7 2 1 25 d a y s F i g . 2 . Changes i n serum N a and K c o n c e n t r a t i o n
during s a l t d i e t i n c a s
巴2 . 5
20 20
5 9 1 3 1 7 d a y s Fig
目1.Changes i n serum Na and K c o n c e n t r a t i o n
during s a l t d i e t i n case
1.食塩制限時の高K血症
( 3 1 )
T a b l e 2 . F u r o s e m i d e . s t a n d i n g t e s t
Item
p l a s m a r e n i n a c t i v i t y ( n g / m
l/h )
p l a s m a a l d o s t e r o n e c o n c e n t r a t i o n ( p g / m
I)に，普通食摂取時と食塩制限食摂取時における血清
Na
oK濃度 1日尿中
Na
・K排f
世量を測定した.血清Na
濃 度は食塩制限時にも有意の変動を示さなかった.一方，血清K濃度は，尿中
Na
排f世量低下とともに上昇し，食 塩制限の中止により正常域に低下した.つぎに高 K 血症の出現に対するレニン・アノレドステロ ン系の関与を検討するために，両例にアロセミド立位負 荷試験を実施した.症例
1
における血媛レニン活性およ び血疑アノレドステロン濃度はフロセミド立位負荷によっ て有意に上昇したが，症例U2においては血幾レニン活性 および血疑アノレドステロン濃度は軽度の上昇を示したに すぎない.つまり，症例2
では低レニン低アノレドステロ ン症が高 K 血症の発症に関与しているものと考えられ たC T a b l e2 ) .
一方では，高K血症の発生機序に尿細管・間質病変に 由来する尿細管のアノレドステロン反応性低下による機序 も推測されたので，両例に腎生検を実施した.症例Iの 腎生検組織では，間質の線維イヒ，尿細管の萎縮および高 度の単核球浸潤を伴う比較的境界の明瞭な尿細管・間質 病変が観察され，内腔に円柱を容れる尿細管も散見され た.一部の糸球体には硝子化やボウマン嚢周囲の線維化 も認められた. これらの所見は尿細管・間質病変による 尿細管機能障害の存在を支持するものであった
C F i g .3 ) .
症例U2の腎生検組織は，糸球体は微小変化を示すのみで，間質には軽度ではあるが，尿細管の萎縮，間質の浮腫，
線維化，巣状の単核球浸
i
閏，さらには細動脈の硝子化を 呈していた.つまり，本例の腎病変は腎細動脈硬化に由 来する尿細管・間質病変と考えられた( F i g .4 ) .
考 察
1.正常域の
S c r
を示す症例における高K
血症 血清K濃度は主として腎で調節されている.通常， 1 0
ml/分以上のグレアチニンクリアランスを有する症例は 高K血症を呈さないとされている.今回対象とした 3 8 4
例は，正常域のS c r
を示しており，少なくともクレアチニンクリアランスは
10m
l/分以下でないと判断される.つまり，今回の対象における高K血症は，糸球体i慮過量 (GFR)の低下に起因するものと考えられない.
かかる症例における高K血症発症の原因は薬物が最
C a s e 1 C a s e 2 b e f o r e a f t e r b e f o r e a f t e r
l.1 7
6 0 . 0
5 . 9 3 1 3 4 . 3
l.
1 0 9 2 . 0
l.
8 8 1 0 4 . 0
F i g . 3 .
Lig h t m i c r o s c o p i c f i n d i n g s o f r e n a l b i o p s y i n c a s e
1.Note p r o m i n e n t mononuclear c e l l i n f i l t r a t i o n
，t u b u l a r a t r o p h y and f i b r o s i s i n t h e i n t e r ‑ s t i t i u
m.F i g
目4 .L
ig h t m i c r o s c o p i c f i n d i n g s o f r
巴n a lb i o p s y i n c a s e 2
Mild i n t e r s t i t i a l f i b r o s i s and h y a l i n e d
巴p o s i t s i n a r t e r i o l a r w a l l s a r e o b s e r v
巴d .
も高頻度であり，その主要な薬物は
ACE
阻害薬，抗アノレ ドステロン薬とNSAID
であった.つまり，薬物起因性の 高K
血症は，ACE
阻害薬のアノレドステロン分泌抑制作 用，抗アルドステロン薬のアノレドステロγ
括抗作用，NSAID
のプロスタグランジン合成阻害作用によるレニ ン分泌抑制を介して惹起されるものと考えられる. これ らの薬物起因性の高K血症に次いで、出現頻度が高かっ たのは食塩制限に起因する高K血症であった.2 .
食塩制限時の高K
血症 た食塩制限によって腎潅流圧が低下すると，JGA
の圧受 食塩制限は体内総Na
量を減少させる.体内総Na
量 容体機構を介して頼粒細胞からのレニン分泌が増加す の減少は，細胞外液量の減少のみならず循環血液量も減 る8). さらに食塩制限時には交感神経が緊張して頼粒細 少させるので，血圧を低下させる さらに血圧低下に付 胞からのレニン分泌が増加する.以上の条件下における 随してGFR
も低下するので，遠位尿細管に達する尿細 レニン分泌増加が原因となってレニγ
・アンジオテンシ 管流量が減少することになる.また食塩制限による体内 ン系を介してアノレドステロン分泌が増加し，皮質集合管 総Na
量の減少は遠位尿細管腔内Na
量を低下させる. におけるNa
再吸収とK分 泌 が 充 進 す る こ と に な る 遠位尿細管に達する尿細管流量とNa
量の減少は，遠位C F i g . 5 ) .
尿細管および皮質集合管における
Na
・K
の再吸収・分泌 今回の2
症例における高K
血症発症の機序として，症 を低下させることになる2) これらの機序を介して食塩 例1
ではフロセミド立位負荷時にレニン・アノレドステロ 制限時には血清K濃度が上昇する.一方，生体では，血 ン分泌が認められたので，尿細管自体のアノレドステロン 清K濃度の恒常性を保持するために，尿細管におけるK 反応性低下が考えられた.そこで，アルドステロン反応 分泌抑制に措抗してK分泌を允進させる機序が存在し 性低下を示唆する尿細管の器質的病変が存在することを ている3). そのなかでも，腎からのレニン分泌は水・電解 確認するために，腎生検を施行した.症例1
の腎生検組 質バランスの維持に重要な働きをすると考えられている. 織は明らかな尿細管・間質病変を示しており，高 K 血症 食塩制限時の腎からのレニン分泌に関与する因子として， 発症の機序には尿細管・間質病変に起因する尿細管自体 尿細管糸球体フィードパッ" C t u b u l o . g l o m e r u l a r f e e d
のアノレドステロン反応性低下が考えられた.back; TGF)
機構'l，圧受容体( b a r o r
巴c e p t o r )
機構，交感 症例2
ではフロセミド立位負荷試験でのレニン・アノレ 神経系などが想定される.つまり，食塩制限によって遠 ドステロン分泌が低反応を示しており，本例における高 位尿細管腔内のNaCI
濃度が低下すると，傍糸球体装置K
血症発症機序は低レニン低アノレドステロン症の合併( j u x t a g l o m e r u l a r a p p a r a t u s ; JGA)
を構成する紋密斑 によるものと推測された.つまり，本例においては，TGF ( m a c u l a d e n s a )
からのシグナノレが輸入細動脈の穎粒細 機構，庄受容体機構および交感神経系を介してもレニ 胞に伝わって同細胞からレニン分泌が増加する5，6，7) ま ン・アノレドステロン分泌は増加しない.その結果，皮質/↓
enu
mco
n bc u '
1td'目
立 1
且
/ 5 0 U /
泊
l s
〆L
￡
d J U
N‑ m ω r
a〆
m / E V a F
令
m r n
・H u n u n u
s
‑
‑
u p dJ i e r
mi l‑‑
町
￨
￨
V曹
配
￨
￨ TX岬 V古
M 1 n b
社
w u n u
‑
‑
汀
b
唄a l ν
h φEt
nd
p m
v d
p δ ‑
mm 申
m h
・K P
民 間
K .
出
+
a l d o s t e r o n e s e c r
巴t
lOn
↑Na r e a b s o r p t i o n i n c i o r t i c a l co l 1 e c t i n g d u c t
↑K s e c r e t i o n i n c o r t i c a l co l 1 e c t i n g duct
↑~ I serum K I
F i g . 5 . R e n a l c o n t r o l l i n g mechanism o f serum K d u r i n g s a l t r e s t r i c t i o n .
食塩制限時の高K血症
( 3 3 )
集合管における
K
分泌が允進しないことになり，高K 2 ) Young
，D . B .
，Jackson
，T . E .
，Tipayamontri
，U.
血症が出現したものと考えられる.本例にも腎生検を施
and S c o t t
，R. C . : E f f e c t s o f sodium i n t a k e on
行したが，症例1
に比して尿細管・間質病変は軽度であs t e a d y ‑ s t a t
巴p o t a s s i u me x c r e t i o n . Am.]. P h y s i o
. l っ た つ ま り ， 症 例2
での高K
血症の発症機序は，皮質2 4 1 : F 7 7 2 ‑ 7 7 8
，1 9 8 4 .
集合管におけるアノレドステロン反応性低下によるもので
3 ) Young
，D . B .
，McCaa
，R . E .
，Pan
，Y . J . and
はないと思われたGuyton
，A. C . : E f f e c t i v e n e s s o f t h e a l d o s t
巴r o n
巴a以上の
2
症例の経験から，GFR
が正常と考えられる症sodium a n d ‑ p o t a s s i u m f
巴巴dbackc o n t r o l s y s t
巴m.
例のなかには食塩制限を契機に高
K
血症を発症するもAm. ] . P h y s i o
l.2 3 1 : 9 4 5 ‑ 9 5 3
，1 9 7 6 .
のがあるが，その場合はレニン・アノレドステロン分泌の
4 ) Moore
，L . C . and Mason
，J . : T u b u l o g l o m e r u l a r
反応性を検討して尿細管・間質病変の存在を確認する必f e e d b a c k c o n t r o l o f d i s t a l f l u i d d e l i v
巴r y :
巴f f e c to f
要があろうe x t r a c e l l u l a rv o l u m e . A
m. ].P h y s i o
l.2 5 0 : F 1 0 2 4
辛A日 と め
‑ 1 0 3 2
，1 9 8 6 .
5 ) Schnermann
，J .
，P l o t h
，D . and Hermle
，M.
糸球体i1重過量が正常の症例に発症した高
K
血症の原A c t i v a t i o n o f t u b u l o ‑ g l o m e r u l a r f e e d b a c k by
因を検討したc h l o r i d et r a n s p o r
t.P f l u e g e r s A r c h . 3 6 2
・2 2 9 ‑ 2 4 0
，1)高
K
血症の原因は薬物によるものが最も高頻度で1 9 7 6
あっ
T
こ6 )Skott
，0 .
，Briggs
，J . P .
，Lorenz
，J . N. and 2 )
食塩制限時に出現する高K
血症は，低レニン低アWeihprecht
，H. : On t h e i n t r a r e n a l r e g u l a t i o n o f
ノレドステロン症，あるいは尿細管萎縮や間質細胞浸潤なr e n i n r
巴l e a s efrom t h e j u x t a g l o m e r u l a r a p p a r a ‑
どの尿細管・間質病変の合併に起因することも念頭におt u s . Kidney I n
t.38(Supp
l.3 0 ) : S ‑ 3 8 ‑ 4 2
，1 9 9 0 .
く必要がある7 )Skott
，O . and Briggs
，J . P . : D i r e c t d
巴monstra
【文 献
t i o n o f macula d e n s a ‑ m e d i a t e d r e n i n s
巴c r e t i o n S c i e n c
巴2 1 7: 1 6 1 8 ‑ 1 6 2 0
，1 9 8 7 .
1)石川兵衛，土肥和紘，藤井謙裕，金内雅夫，椎木英
