第4号様式(第3条第2号)
個人情報訂正(削除・利用停止 )請求書
年 月 日 (あて先)(実施機関)
請求者 住 所 氏 名 電話番号 市原市個人情報保護条例第16 条第1項の規定により、次のとおり個人情報の
訂正 削除 利用停止
を請求します。
1 請求に係る個人情報 個人情報を特定するための
具体的な内容を記入してく ださい。
2 訂正(削除・利用停止 )
を求める内容
訂正 ( 削除・利用停止) を求める部分及び理由を具 体的に記入してください。ま た、訂正を求める場合は、訂 正後の内容を記載してくださ い。
3 請求者の区分等
該当区分を○で囲んでくだ さい。
(1) 本人
(2) 未成年者の法定代理人 (3) 成年被後見人の法定代理人
(4) 任 意 代 理 人 ( 実 施 機 関 が 特 に 認 め た者に 限
る。 ) 4 請求に係る個人情報の本
人の住所、氏名等
代理人による請求の場合は、
記入してください。 電話番号
注
1 請求の際には、請求者自身であることを証明するために必要な書類 (運転免許証、旅券 等)を提出し、又は提示してください。
2 代理人による請求の場合は、1の書類のほかに本人の代理人であることを証明する書類 (戸籍謄本、委任状等 )を提出し、又は提示してください。
3 訂正の請求の場合は、訂正を求める内容が事実に合致することを証明する書類を提出し、 又は提示してください。
【事務処理欄】この欄には記入しないでください。
請求者確認書類 □運 転 免 許 証 □ 旅 券 □ そ の 他 ( )
受 付 年 月 日 代理人確認書類 □戸 籍 謄 本 □ 委 任 状 □ そ の 他 (
)
担当部課名
