宮崎医会誌 2015 ; 39 : 51-5.
症 例
は じ め に 染色体異常は胎芽死亡の50％，胎児死亡の５～ ７％，死産・新生児死亡の６～ 11％の原因となっ ている１）。妊娠初期の流産の原因のうち，16％が16 トリソミーであり１），一方で16トリソミーモザイク は生児率66％の疾患として報告されている２）。 また妊娠に合併する卵巣腫瘍の頻度は約0.1 ～ 0.2％であり，そのうち約95 ～ 98％が良性腫瘍であ る３）。妊娠初期に確認された卵巣腫瘍の多くは20週 までには（96％）自然に消失し，臨床上は問題とな ることは少ない４）。消失するものの多くは黄体嚢胞 で，10㎝を超えるものはなく，12 ～ 13週以降では ７㎝を超えるものはないとされている５）。一方，消 失しない腫瘍では特に捻転や破裂，悪性腫瘍を念頭 に置いて管理する必要があるが，今回妊娠12週以 降でβhCGの著明な上昇による黄体嚢胞を契機に 胎児16トリソミーモザイクが判明した症例を経験 したため，文献的考察を含め報告する。 症 例 患者：3X歳，女性。妊娠・分娩歴：０経妊0経産。 既往歴・家族歴：特記事項なし。現病歴：自然妊娠 成立し，近医で妊娠管理されていた。妊娠初期に卵 巣腫瘍の指摘はなく，同院で妊娠管理を継続してい た。妊娠18週時の妊婦検診で初めて両側卵巣腫大 と胎盤肥厚を指摘され，当科へ紹介となった。検査 所見：20週時の腹部超音波断層法では多発卵胞嚢 胞様で右卵巣が13.8×7.0×8.6㎝，左卵巣が11.8×8.7 ×10.2㎝と腫大していた（図１）。また胎児に関し ては単一臍帯動脈と胎児発育不全（推定体重217ｇ； −2.0SD），胎盤肥厚を認めた。腫瘍マーカーは CA19-9：0.8U/mL，CA125：25.8U/mLと上昇して いなかったが，β-hCGが440,000mlU/mL（妊娠中 期での値：17,000 ～ 70,000IU/mL）と著明に上昇し ており，絨毛性疾患や異所性βhCG産生腫瘍など も疑われた。さらにβhCGの高値から胎児共存奇 胎の可能性やFGRを認めることから部分胞状奇胎 による３倍体の可能性も考えられたため，腹部 MRIおよび羊水染色体検査を施行した。MRIでは 宮崎大学医学部生殖発達医学講座産婦人科学分野母体両側卵巣腫瘍を契機に発見された
胎児16トリソミーモザイクの１例
松澤 聡史
古川 誠志
古田 賢
西窪かなえ
住吉香恵子
岩永 巌
鮫島 浩
要約：母体両側卵巣腫瘍を契機に胎児16トリソミーモザイクが判明した１例を経験した。妊娠18週の 妊婦健診時に両側の卵巣腫瘍を指摘され，妊娠20週で当科へ紹介された。超音波断層法では両側卵巣 腫瘍は多房性で，14㎝大に腫大し，腫瘍マーカーはCA19-9:0.8U/mL未満，CA125：25.8U/mLだった。 また血中βhCGは440,000mlU/mLと著明に上昇していた。胸部レントゲン検査や骨盤部MRIを行った が，絨毛性疾患を示唆する転移や嚢胞性変化は認めなかった。胎児は発育不全（FGR）で経過してい たため，部分胞状奇胎を疑って羊水染色体検査を行ったところ，16トリソミーモザイクであった。16 トリソミーモザイクはFGR，心奇形，高βhCGを合併することがあり，今回の卵巣腫大の原因は16ト リソミーモザイクに伴う絨毛組織での高βhCG産生過多が原因と考えられた。 〔平成26年12月５日入稿，平成27年１月20日受理〕両側卵巣は多嚢胞性腫瘤の形態で，luteinが疑われ た（図２）。また胎盤に関してはMultivesicular patternを示すような所見はなく，軽度の肥厚のみ を認めた。染色体検査では培養細胞の一部に16ト リソミーを認め，胎児16トリソミーモザイクであ ることが判明した（図３）。胎児の精査目的に妊娠 22週で入院し経過をフォローしたが，胎児発育不 全は持続した。胎児超音波断層法で胎児心胸郭比 （CTAR）の拡大や胸郭の低形成も認められたため， 妊娠25週でMRIを施行した（図４）。肺は胸郭内に 痕跡程度を認めるのみで，左肺は不明瞭であり，肺 低形成を強く疑った。以上から胎児の予後は厳しい ことが予想された。家族説明後，胎児適応での帝王 切開は行わないことを選択され，一旦，外来管理と した。妊娠32週で前期破水のため再入院となり， 同日に死産となった。出生体重は986ｇと重度の発 育遅延（−3.1SD）を認めたが，明らかな外表奇形 は認めなかった。剖検を行い，右肺低形成と左肺無 形成，左腎無形成，食道閉鎖，食道気管瘻，大動脈 縮窄，心房中隔欠損を認めた。母体血中β-hCGの 推移は，妊娠20週でおよそ440,000mlU/mLであっ たが，その後緩やかに減少し，妊娠28週で160,000 図１．経膣超音波断層法． 妊娠子宮の右側に11×10㎝，子宮の背側に11×12㎝の境界明瞭な多嚢胞性腫瘤を認める． 図２．骨盤部MRI（T2WI）． 両側卵巣に12㎝程度の多嚢胞性嚢胞腫瘍を認め，luteincystが疑われる． またMultivesicularpatternを呈する絨毛部分は認めず，胎盤の肥厚のみを認めた．
mlU/mLまで低下したが，正常妊娠と比較しても非 常に高値で推移した（表１）。しかし，分娩後には 急激に低下し，産褥１カ月で35.8mlU/mL，３ヵ月 で1.7mlU/mLまで減少した。両側卵巣腫瘍は分娩 後には縮小傾向を認め，産褥１ヵ月の時点で右卵巣： 4.7×1.7㎝，左卵巣：8.7×4.5㎝だった。 考 察 今回我々は妊娠中の両側巨大卵巣腫瘍を経験し た。その原因は，胎児の16トリソミーモザイクと いう染色体異常に伴う絨毛でのβ-hCG産生過多が 原因と考えられた。 妊娠中に発見される付属器腫瘤は全妊娠のおよそ 0.01 ～１％とされる３）。多くは良性で，自然消失す るが，悪性が疑われるもの，ある程度大きいものは 手術の対象となる。産婦人科ガイドライン一産科編 で妊娠中の卵巣嚢胞の取り扱いは，超音波検査で良 悪性の評価を行い，類腫瘍性病変の場合には経過観 図３．羊水染色体検査． 左：16トリソミー，右：正常核型 別々に培養した２培養フラスコを分析し，低頻度の16トリソミーを認めた。フラスコ①では23細胞中３細胞に，フラス コ②では20細胞中１個にそれぞれ16トリソミーを認めた。他の細胞はいずれも46，xxの正常核型を示した． 図４．胎児MRI． 胸郭の低形成と共に肺の低形成を認める 31週の健常胎児MRI
察を行うとされている。また捻転や破裂・出血など を疑う場合や悪性・境界悪性が疑われる場合には， 妊娠週数に関わらず手術を行うとされている。本症 例では腫瘍形態がovarian hyper stimulation syn-drome（OHSS）でよく遭遇する多発卵胞嚢胞様で あり，MRIの画像診断上悪性が疑われるものでは なかった。ただβ-hCGの高値による卵巣過剰刺激 を原因とした機能性嚢胞の可能性が高いと考えられ た。しかしながら本症例ではβ-hCGの産生母地が はっきりと特定できなかったこと，β-hCGが高値 であれば胞状奇胎がまず鑑別に挙がること，胞状奇 胎であれば妊娠中断の判断を迫られることなどから 管理に苦慮した。また絨毛性疾患以外にも異所性 β-hCG産生腫瘍も鑑別に挙げる必要があった。た だし異所性β-hCG産生腫瘍でのhCGレベルは50 mlU/mLを越すことは稀であり６−８），ホルモン産生 母地が胎盤組織以外にある可能性は低いと判断し た。 β-hCG高値となる疾患の頻度を考慮すれば，胎 児共存奇胎や部分胞状奇胎を鑑別に挙げる必要があ る。胎児共存奇胎であれば，胎盤所見で正常部分と multivesicular patternを呈する部分が認められる ことが多い９）。部分胞状奇胎では胎盤は一様に multivesicular patternとなり，胎児は３倍体のた め発育不全を呈する９） 。本症例では胎盤にmulti-vesicular patternを認めなかった。しかし，必ずし も典型的な所見を示さないこともあり，鑑別するた めに羊水検査を行った。結果は16トリソミーモザ イクだった。 16トリソミーは稀な疾患であるが，染色体異常 に起因する自然流産の中では最も頻度が高く10），ほ とんどの症例で妊娠８週から15週での流産となる11）。 その一方で16トリソミーモザイクは生児率66％， 平均出生週数35.7週，平均出生体重−1.93SDと報 告されている２）。今回の症例も32週で早産となり， 児の子宮内発育不全を認めた。また児の剖検所見で は右肺低形成，左肺無形成，左腎無形成，食道閉鎖 を認めていた。16トリソミーモザイクの報告例で は出生児の45％が１つ以上の奇形を持ち，主な奇 形はVSDやASD，尿道下裂などが多いとされてい る２）。同報告では，今回の症例と同様に肺の低形成 を認めた例は29症例中３症例であった。また母体 の血中AFP・β-hCGの上昇も来すと報告されてお り，妊娠20週で平均160,000mlU/mL（正常妊娠は 18,000mlU/mL）であった。今回の妊娠でも妊娠20 週で440,000mlU/mLと著明に上昇しており，分娩 後に急激な低下を認めたことからも，16トリソミー モザイクによるβ-hCG上昇と考えられた。 β-hCGの産生過多に関しては，絨毛そのものの 形成障害の関連が疑われる。最も多いaneuploidで ある21トリソミーでもβ-hCGの上昇が知られてい るが12），in vitroでトリソミー 21の絨毛は糖鎖形成 表１．βhCG（mlU/ml）の推移．
MosaicTrisomy16DiagnosedonInvestigatingMother'sBilateralOvarianTumors SatoshiMatuzawa，SeishiFurukawa，KenFuruta，KanaeNishikubo， KaekoSumiyoshi，IwaoIwanagaandHiroshiSamejima
DepartmentofObstetricsandGynecologyFacultyofMedicineUniversityofMiyazaki Abstract
Ovarian tumors are not always malignant. Most are benign cysts that spontaneously resolve. A 3x-year-old primiparous woman was referred to our hospital at 20 weeks of gestation due to large bilateral ovarian tumors. Abdominalultrasonographyshowedthatthebilateraltumorsconsistedofmultiplecystswithoutsolidpartsandboth were 14 cm in diameter. A fetal ultrasound examination revealed a fetus with severe growth restriction（IUGR）. Wemeasuredserumβ-hCG,CA-125,andCA19-9,revealingsignificantlyelevatedβ-HCG（440,000mlU/mL）.Serum CA-125（25.8U/mL）andCA19-9（0.8U/mL）werenotelevated.UltrasoundandMRIfailedtodetectthecharacteristic appearanceoftheplacenta,revealingapartialmolarpregnancy,althoughtheplacentalappearanceofapartialmolar pregnancycanbevariable.InordertoclarifyapartialmolarpregnancywithIUGR,weperformedamniocentesis toconfirmfetaltriploidy.Subsequently,thekaryotypingofthefetusshowedmosaictrisomy16.Mosaictrisomy16 isararechromosomaldisorder.Ithasbeenreportedtobeassociatedwiththevariabilityofclinicalfeaturessuch asIUGR,heartdeformity,andariseofβ-hCG.Inthiscase,itwasthoughtthatmosaictrisomy16causedariseof β-hCGfollowedbybilateralovariantumors.Assessmentofthefetalkaryotypeisessentialtodifferentiatebenign tumorsassociatedwithelevatedβ-hCG.
Key words :mosaictrisomy16,ovariantumor
障害を来しβ-hCGの産生異常を起こすという報告 がある13，14）。症例の16トリソミーモザイクでも同 様な変化が起こっていた可能性は高い。本症例の胎 盤病理所見では肉眼的に水腫状の絨毛は認めず，組 織所見でもtrophoblastの異常増殖や幹絨毛血管の 動脈瘤様拡張は認めなかった。 今回の症例は両側卵巣嚢腫を契機に16トリソ ミーモザイクが判明し，β-hCGの著明な上昇によ る両側黄体嚢胞と考えられた。β-hCG上昇は胎児 染色体異常に起因する場合があることを念頭に置い た検索も必要である。 参 考 文 献
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