untitled

睡眠時無呼吸症候群

藤枝市立総合病院 市民講座 2009年1月16日 耳鼻咽喉科 森田 祥

睡眠とは何でしょうか？

睡眠：行動や思考の一時的な制限 睡眠は脳が「つくる」もの ・レム睡眠の中枢：中脳・橋・延髄 ・ノンレム睡眠の中枢：視床下部 参考：日本睡眠学会HP

睡眠の意味

●脳の情報処理機能の管理・保守 ●身体の保守や成長 ・睡眠物質による神経や脳細胞の修復・解毒 ・ホルモン調節による身体保守や成長 例：成長ホルモンでの 細胞合成・成長・修復・ 疲労回復 など

睡眠の種類

レム睡眠 中脳・橋・延髄による睡眠状態 急激な眼の動き（レム）＋筋緊張は低下 脳（特に海馬（記憶関連）が活性化 自律神経系（血圧・脈・呼吸など）の変動がある ノンレム睡眠（脳波の種類でさらに4段階に区分） 視床下部による睡眠状態 レムは見られない 大脳は鎮静化 自律神経系の変動は少ない 浅 ↑ ↓ 深 脳波δが50％以上 ステージ４ 脳波δが50％未満 ステージ３ 緩徐眼球運動消失 睡眠紡錘波出現 ステージ２ 脳波θ 緩徐眼球運動あり ノンレム睡眠 ステージ１ 脳波θ 筋緊張なし・急速眼球運動あり レム睡眠 脳波α＋β 筋緊張あり・急速眼球運動あり 覚醒

脳波による睡眠の分類

_{健康的な睡眠パターン}

_{健康的な睡眠パターン}

レム 睡眠時間（時間） 覚醒 ３ ４ ２ １ ノ ン レ ム １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ 明け方は レム睡眠が多い 眠り始めは ノンレム睡眠が多い

睡眠の体内調節法

時刻と関連する機構（サーカディアンリズム） ・「体内時計」で睡眠周期を決める調節法 ・強い光、食事、運動、年齢と関連 ・レム睡眠の頻度に影響 時刻と無関係な機構（ホメオスタシス） ・「直前断眠時間の長さ」で睡眠内容を決める調節法 ・直前の起きていた時間が長いと深い睡眠が増加 ・ノンレム睡眠の頻度に影響

現代人の睡眠への影響要因

文化的価値観・習慣 例：昼寝は怠け者の習慣？ 睡眠は短いほど良い？ 必要な睡眠時間は皆同じ？ シエスタの習慣（ラテン系諸国） 社会的な睡眠時間の制約 例：夜勤や長時間勤務、交代勤務 体内時計の不順 例：夜間の室内灯、夜食

睡眠「障害」

寝付けない 途中で起きてしまう 寝ている間の病的な症状 起きられない 必要な睡眠時間が長い・短い 日中眠い 作業能率低下 事故の原因 社会的 問題 も！

2003年2月

山陽新幹線

運転士居眠り問題

昼間の眠気の原因

睡眠時間の不足 体内時計の調節障害 睡眠調節機能の障害（ナルコレプシー・過眠症など） 睡眠中の心理や行動の障害 月経・妊娠・哺乳・更年期 精神疾患（分裂病・躁うつ病・神経症など） 脳の病気（アルツハイマー・脳梗塞など） 高齢 薬物・アルコール依存症 睡眠中の呼吸機能障害（いびき・睡眠時無呼吸な ど）

昼間の眠気・・原因と対策（１）

睡眠時間の不足

必要な睡眠時間は個人個人で違う。 睡眠時間を無理に他人と合わせない。 睡眠時間を十分取る生活リズムが重要。 夜間頻尿で悩む場合は泌尿器科に相談を。

体内時計の調節障害

交代勤務は勤務中に仮眠時間をつくる。 夜更かし朝寝坊癖は朝に強い光を浴びる。

睡眠調節機能の障害

十分な睡眠にも関わらず突然の強い眠気 を繰り返す場合は精神科の受診を （ナルコレプシーや過眠症の確認）。

睡眠中の心理や行動の障害

就寝前の足の違和感（レストレスレッグス 症候群）はマッサージが有効。 就寝中の幻覚・夢遊は精神科の受診を。

昼間の眠気・・原因と対策（２）

昼間の眠気・・原因と対策（３）

更年期による睡眠障害

閉経後に始まった睡眠障害は 婦人科に相談を。

精神疾患による睡眠障害

統合失調症（100人に1人の割合の病気） 躁鬱病（仕事のストレスからの発症例増 加） 神経症（過度な不安感で疑われる） 心配な場合は精神科に相談を。 アルコール依存症による睡眠障害 必要量が徐々に多くなり依存症になる。 肝硬変・吐血・認知症の原因。 ※止められない場合はすでに依存症。 家族の協力が必要。家に酒を置かない！ 脳の病気（アルツハイマー・パーキンソン・脳梗 塞） 確立した治療はない。睡眠薬は主治医と相談を。 高齢（睡眠中枢劣化・必要睡眠量の変化など） 早寝、午後の短い昼寝と運動が有効。 うつや夜間頻尿は精神科や泌尿器科の受診を。

昼間の眠気・・原因と対策（４）

昼間の眠気・・原因と対策（5）

睡眠中の呼吸機能障害・・本日のテーマ！！ 一般的に寝付きは悪くない 睡眠中にいびきや無呼吸がある 日中の眠気で困る 肥満、顎の小さい顔 心疾患や高血圧、脳梗塞などがある ・・・・・・こういう場合に疑われます。 治療：睡眠中の呼吸機能を改善する。

いびき

睡眠中に「のど」や鼻腔が 狭くなって起こる大きい呼吸音 成人男性の25％、女性の5％に見られる

いびきの病気

扁桃肥大・鼻炎・咽頭喉頭病変など： 耳鼻咽喉科を受診して診断と治療。 「睡眠時呼吸障害」： いびきだけでなく睡眠中の呼吸状態も悪化 睡眠中の呼吸状態を治療。 「単純いびき症」： いびきはあるが実際の呼吸状態は悪くない 治療は基本的には不要。 他、意識障害時など

・・・・→ 睡眠時呼吸障害について

睡眠時呼吸障害の定義

睡眠時呼吸障害の定義

日中に他の原因がない強い眠気があること。 または睡眠中に窒息感や覚醒などがあること。 ＋ 睡眠中1時間に5回以上の「無呼吸」があること ※無呼吸（apnea）： 10秒以上の気流の停止 ※実際には無呼吸低呼吸指数（無呼吸低呼吸指数（AH I AH I ））で推定 参考：米国睡眠医学会診断基準（1999年)

睡眠呼吸障害の病態による分類

睡眠呼吸障害の病態による分類

１．閉塞型 １．閉塞型睡眠時無呼吸睡眠時無呼吸症候群症候群 睡眠中に気道が狭くなる状態 ２．中枢型 ２．中枢型睡眠時無呼吸睡眠時無呼吸症候群症候群 脳の異常で呼吸運動自体が止まる状態 ３．チェーンストークス ３．チェーンストークス呼吸症候群呼吸症候群 心不全や脳血管障害患者で起こる 変動する呼吸運動の状態 ４．睡眠 ４．睡眠低換気低換気症候群症候群 肥満・慢性肺疾患・呼吸筋障害などにより 睡眠中に呼吸運動が不足する状態 （アメリカ睡眠医学会： （アメリカ睡眠医学会：AASMAASM））

呼吸運動による分類

呼吸運動による分類

混合型 中枢型＋閉塞型無呼吸。 経過の途中で移降する。 中枢型 呼吸中枢の機能異常。 睡眠中に呼吸筋の運動が消失。 閉塞型 気道が閉塞して気流が停止。 無呼吸中も呼吸運動がある。 気流 胸部 腹部 SpO2 気流 胸部 腹部 SpO2 気流 胸部 腹部 SpO2

無呼吸低呼吸指数（AHI）

無呼吸低呼吸指数

無呼吸低呼吸指数 AHIAHI (Apnea hypopnea Index)(Apnea hypopnea Index)：：

睡眠1時間あたりの無呼吸回数＋低呼吸回数 無呼吸（apnea）： 10秒以上の気流の完全停止 低呼吸（ 低呼吸（hypopnea)hypopnea)：： 呼吸の完全停止ではなく換気力の低下状態 換気量50％以上↓＋酸素飽和度（SpO2）3%以上↓

睡眠時呼吸障害の重症度

睡眠時呼吸障害の重症度

無呼吸低呼吸指数 無呼吸低呼吸指数 AHIAHI で判定で判定 （AHI＝睡眠1時間あたりの無呼吸回数＋低呼吸回 数） AHI≧５∼１０ かつ 末梢血酸素飽和度の低下↓ ↓ 睡眠時無呼吸症候群が疑われる 60未満 ∼60 ∼75 ∼85 ≧90 最低SaO2(%) 51≦ ∼50 ∼30 ∼20 ≦5 A H I 最重症 重症 中等度 軽症 正常

閉塞型睡眠時無呼吸症候群

無呼吸症候群のうち最多 原因：肥満、小さい顎、扁桃肥大など 原因部位：のど（特に軟口蓋部や舌根部） 原理：睡眠中に「のど」の筋が弛緩し、気道が 狭くなる 横隔膜の呼吸運動はある 無呼吸になると睡眠が浅くなり覚醒 覚醒すると「のど」の筋が緊張して改善 これを繰り返す

中枢型睡眠時無呼吸症候群

原因：脳変性疾患・脳血管障害など 原因部位：呼吸中枢（延髄）の感度変化 呼吸中枢のしくみ ※動脈血中二酸化炭素濃度＝PaCo2 PaCo2↑ ⇒ 呼吸運動促進 PaCo2↓ ⇒ 呼吸運動抑制 原理：呼吸中枢の感度が変わり呼吸運動が 抑制されやすくなり無呼吸となる PaCo2は正常範囲

チェーンストークス呼吸症候群

原因：重度の心不全、脳血管障害など 原因部位：呼吸中枢（延髄）＋全身循環障害 呼吸中枢のしくみ ※動脈血中二酸化炭素濃度＝PaCo2 肺のPaCo2↑⇒脳で「呼吸運動促進」 肺のPaCo2↓⇒脳で「呼吸運動抑制」 原理：循環障害で肺と脳の反応に時差が生じ、 中枢性呼吸抑制が周期的に繰り返される

睡眠時低換気症候群

原因：喫煙者・慢性閉塞性肺疾患COPD・ 高度肥満・脳変性疾患・脳血管障害・ 重症筋無力症・筋ジストロフィーなど 原因部位：呼吸機能（肺・筋）＋呼吸中枢（延髄） 覚醒時から呼吸機能が悪く意識的な呼吸で補助 覚醒時から呼吸中枢のPaCo2への反応が鈍い 原理：睡眠中意識的な呼吸が消失し無呼吸発症 PaCo2は異常高値

喫煙が原因で起きる慢性閉塞性肺疾患

COPDの進行

喫煙者 咳嗽 労作時 呼吸困難 咳嗽・喀痰 呼吸困難が 徐々に悪化 死 亡 100 80 60 40 20 0 (%) (%) 肺の 機能︵ 一 秒 量 ︶ 年 齢 25 50 75 (歳) 100 75 50 25 0 呼吸機能 ︵ 1秒量︶ の 変化 (％) 不自由な生活 死亡 65歳で禁煙 45歳で禁煙 タバコ感受性有り 非喫煙者

禁煙は呼吸機能を温存する

Fletcher, C. et al:BMJ 1:1645, 1977一部改変

閉塞性睡眠時無呼吸症候群の頻度

閉塞性睡眠時無呼吸症候群の頻度

200万人＊１ （人口の1∼２%） 男性 3％ 女性 0.5％ 日本 日本 1800万人＊２ （人口の6%） 潜在患者数 米国 米国 ＊1：治療学 30 (2) 179‐182，1996， ＊2：N ENGL J MED 328 1230 - 1235 ，1993 ※ 閉塞性睡眠時無呼吸は睡眠時無呼吸の中で もっとも頻度が高い。

睡眠時無呼吸症候群の合併症

昼間の眠気・・・だけではない! 自動車事故・業務上の事故 高血圧 虚血性心疾患（心筋梗塞・狭心症） 脳血管疾患（脳梗塞・脳出血） 糖尿病 うっ血性心不全

高血圧

睡眠時無呼吸→ 日中も交感神経活性亢進→日中高血圧 睡眠時無呼吸→ 睡眠中の血圧変動・高血圧維持 睡眠時無呼吸が改善すると、 日中の血圧も低下する。

糖尿病

睡眠時無呼吸 → 組織の低酸素・交感神経活性・コルチゾル増加→ インスリン抵抗性増加 → 糖尿病 睡眠時無呼吸が改善すると、 インスリン抵抗性が低下し 血糖値が下がりやすくなる。

虚血性心疾患

睡眠時無呼吸→ 組織低酸素→ 血管炎→ 動脈硬化（特に心臓の冠動脈）→ 心筋梗塞・狭心症 睡眠時無呼吸が改善すると、 動脈硬化の進展が抑制され 虚血性心疾患を起こす確率が減少する。

脳血管障害

睡眠時無呼吸→ 組織低酸素→ 血管炎→ 動脈硬化（特に頚動脈・脳底動脈）→ 脳梗塞 睡眠時無呼吸が改善すると、 動脈硬化の進展が抑制され、 脳梗塞を起こす確率が減少する。

睡眠時無呼吸の危険性

その他 Shahar 2.4 うっ血性心不全 Punjabi 2.15 糖尿病（２型） Shahar 1.6 脳卒中 Shahar 1.3 虚血性心疾患 Peppard 2.9 （AHI≧15） 高血圧発症 心血管疾患 Lindberg 2.2 仕事上の事故 Teran-Santos 7 自動車事故 神経認知機能 報告者 オッズ比 影響

閉塞性無呼吸患者の生命予後

閉塞性無呼吸患者の生命予後

⇒AHI≧20の睡眠時無呼吸症候群では死亡率が高い 無治療の 閉塞性睡眠時無呼吸患者を 無呼吸指数 ( AI )で 20以下の群(142人)と 20以上の群(104人)に分けた 累積生存率

睡眠時無呼吸症候群の治療の目的

もし睡眠障害の原因が睡眠時無呼吸症候群ならば、 「治療の目的」は 昼間の眠気を改善する 眠気による事故を減らす ・・・・だけでなく、 特に 特にAHIAHIがが20 20 以上（中等度以上）の場合に以上（中等度以上）の場合に 合併症のリスクを減らし、元気に生きる時間を 延ばす 死亡確率を減らして延命する ・・・・ことになる。 まず始めに生活を見直しましょう。 まず始めに生活を見直しましょう。 肥満は大敵。減量を 睡眠薬は控えめに 寝る前飲酒は無呼吸を悪化 タバコは肺を壊し無呼吸も悪化

睡眠時無呼吸治療：生活習慣の改善

CPAP＝持続陽圧呼吸療法

睡眠時無呼吸治療：

CPAP療法

鼻マスクをつけて就寝。 圧力を高めた空気を送り込み、気道を広げる。 CPAP機器本体 マスク 気道が閉塞し無呼吸 鼻マスクから 陽圧の空気を送り込み、 上気道を広げる CPAPの働き 睡眠時無呼吸 CPAP療法

CPAP療法の原理

CPAP

CPAP

の短期的効果

の短期的効果

閉塞性無呼吸 低呼吸 覚醒反応 ステージ3・4 ステージ2 体位 ＲＥＭ睡眠 ステージ１

CPAPの長期的効果

CPAPで改善または発症確率低下 高血圧 虚血性心疾患（心筋梗塞・狭心症） 脳血管疾患（脳梗塞・脳出血） 糖尿病 うっ血性心不全 ⇒ 元気に生きる 時間を延ばす！ ・・・・→ 実際の診断と治療について

睡眠時呼吸機能障害を確認すべき人

業務で運転作業をする人 注意力低下が危険を伴う仕事の人 高血圧・糖尿病・心機能が悪い人 睡眠時間が十分取れ、 寝酒をせず、寝つきもいいが、 昼間の眠気が強い人 頻回の睡眠時無呼吸を指摘された人

睡眠時無呼吸症候群の治療の目的

昼間の眠気を改善する 眠気による事故を減らす 合併症のリスクを減らし、元気に生きる時間を延ばす 死亡確率を減らして延命する ※ 「いびきをなくす」は治療の目的ではない。 （治療の結果としていびきが減ることはあります）

日本の保険診療と睡眠時無呼吸

保険診療上のCPAP治療の適応： ●簡易無呼吸検査でAHIが40以上 ●簡易検査で睡眠時無呼吸を疑い ポリソムノグラフィーでAHIが20以上 ※AHI≧20の睡眠時無呼吸症候群で死亡率が高い。 AHIを20未満に下げることが目標。

CPAP療法

鼻マスクから圧力を高めた空気を送り込み、 気道を広げる。 CPAP機器本体 マスク <歯科的治療> マウスピース <外科的手術> 咽頭形成術 鼻中隔矯正術 など

他の治療法

適応： 軽症でCPAPが適応でない場合 単純いびき症 患者さんの希望 ※重症にはCPAP療法が第1選択。

睡眠時呼吸障害の診断

身長・体重・肥満の有無 喫煙歴・肺疾患・心疾患・脳疾患の有無 昼間の眠気に関する問診表 鼻・のどの疾患の確認 簡易型睡眠時無呼吸検査 （必要に応じて）ポリソムノグラフィー 必要な情報と検査

問診表

問診表

（合計

（合計

10

10点以上で陽性）

点以上で陽性）

０ １ ２ ３ ０ １ ２ ３ ０ １ ２ ３ ０ １ ２ ３ ０ １ ２ ３ ０ １ ２ ３ ０ １ ２ ３ ０ １ ２ ３ １．座って読書 ２．テレビを見ている ３．会議などでただ座っている ４．1時間ほど車に乗せてもらっている ５．午後横になって休息している ６．座って誰かと話をしている ７．昼食後静かに座っている ８．車の運転中に２∼３分停車中 点数 状況 ０：眠くならない １：まれに眠くなる ２：しばしば眠くなる ３：よく眠くなる

睡眠時無呼吸症候群の重症度

睡眠時無呼吸症候群の重症度

無呼吸低呼吸指数 無呼吸低呼吸指数 AHIAHI で判定。で判定。 （睡眠1時間あたりの無呼吸回数＋低呼吸回数） AHI≧５∼１０ かつ 末梢血酸素飽和度の低下 ↓ 睡眠時無呼吸症候群の疑い 60未満 ∼ 60 ∼ 75 ∼ 85 90以上 最低 SaO2(%) 50より大 ∼ 50 ∼ 30 ∼ 20 5(10)以下 A H I 最重症 重症 中等度 軽症 正常

簡易睡眠時無呼吸検査

呼吸状態を測定する検査 装着が簡単。入院以外に自宅でも可能 脳波測定はない ｴｱﾛﾌﾛｰｾﾝｻ ﾊﾟﾙｽ ｵｷｼﾒｰﾀ

ポリソムノグラフィー（PSG）

睡眠状態 睡眠状態と呼吸状態を同時に測定 実際の睡眠障害状態が確認できる 入院で行なう 脳波 ｴｱﾛﾌﾛｰ ｾﾝｻ マイク 体位ｾﾝｻ 脚部ｾﾝｻ 心電図 胸部ｾﾝｻ 腹部ｾﾝｻ ﾊﾟﾙｽ ｵｷｼﾒｰﾀ 眼球運動 頤筋電図

人間ドック検査（当院オプション）のながれ

簡易無呼吸検査申込みとドック外来予約 ドック 入院 ・ 外来 簡易無呼吸検査と問診表（ドック入院中） 結果説明（ドック外来） 耳鼻科・呼吸器内科 外来受診（保険診療） 約１週間 （検査結果解析） 外来 睡眠時無呼吸疑いの場合 睡眠時無呼吸治療 治療 ポリソムノグラフィー 入院 検査 他治療法など 確定の 場合 20≦AHI

当院外来受診した場合のながれ

耳鼻咽喉科診察（他疾患の除外）・問診表 外来 ・ 自宅 睡眠時無呼吸治療（耳鼻科・呼吸器内科） 治療 ポリソムノグラフィー （呼吸器内科） 入院 検査 簡易無呼吸検査（予約制・自宅で） 他治療法など ５＜AHI＜40 ※ 各検査結果の解析には約１∼2週間かかります 40≦AHI 20≦AHI

ドックでの睡眠時無呼吸簡易検査

を希望される方へ

（2月から開始予定） １泊入院のドックの方対象（曜日制限あり） 結果説明のためのドック外来予約も必要です 費用： ９０００円 （ドック外来分も含む） お申込み先： 藤枝市立総合病院健診センター・健診係 電話（直通）：０５４−６４６−１１１７

CPAP導入する場合のながれ

CPAP治療開始（耳鼻咽喉科か呼吸器内 科） 外来 ・ 自宅 CPAP圧変更して継続 治療 タイトレーション 入院 検査 毎月１回外来受診 他の治療法など 圧調整必要 設定圧の 変更 継続 不可能 CPAP治療継続 圧調性不要 autoCPAP

CPAP費用と定期的外来受診義務

保険診療上の決まり（2008年現在）： 毎月1回外来受診をする必要があります。 外来診察で治療効果や状況の確認をします。 CPAP機器はレンタル品です。 レンタル料を含む診察代を病院に支払います。 金額：

３割負担の方で約５０００円／月

それでは 良い 睡眠を！

2 2月から開始予定！月から開始予定！ 藤枝市立総合病院健診センタードック 藤枝市立総合病院健診センタードック 睡眠時無呼吸スクリーニング検査 睡眠時無呼吸スクリーニング検査 お申込み先： お申込み先： 藤枝市立総合病院健診センター 藤枝市立総合病院健診センター 健診係健診係 電話（直通）：０５４−６４６−１１１７ 電話（直通）：０５４−６４６−１１１７ 「かぐや」から見た月と地球