人工膝関節置換術後早期における運動機能予測因子の検討

理学療 法学　第38巻第6号　442

〜448

頁 （2011年 ） 研 究 論 文

人

工

膝 関

_節

置換

_術

後

_早期

に

お

け

る

運

動機 能

予 測 因子

の

検

_討

＊

　　　　　　　　

一

術 前 身体

・

精神機 能

と

退

院

前

運

動機

能

との

関係

一

内

田

茂

博

1）2）＃

　

玉

利 光

太

郎

3）

横

山

茂 樹

3）

川

上

照

彦

3）

加

藤

　

浩

4＞

　 　

山

田

英 司

5）

有 馬 信

男 6） 山 本 哲 司 6） 要 旨 【目 的】本研 究 で は

，

術 筋の身 体

・

精 神 的 機 能が人工膝 関 節 置 換 術 後2週の運動 機能に どう影響し ている か を明ら か にすること を目的と して縦 断 的に調 査 を行っ た。 【方 法】変 形 性 膝関節 症と診 断さ れ 人 工膝関 節置換術が施 行 さ れた

38

名 （平 均 年 齢

75．

0

±

6．

1

歳 〉 を対 象 とし

，

術前の _身体

・

_精神的機能お よ び術後 2週の Timed　Up　and 　Go　test （TUG ）を計測し た

。

交 絡 因 子の _{影 響}を取 り除 くた め

，

得られた デ

ー

タ は

重回帰モ デル を用い て分 析し た

。

【結果】術後

2

週の運動 機 能であるTUG を予 測 する因 子 とし て

，

術 前 の安 静 時 痛

，

自己効 力 感

，

交絡 因 子であ る非術 側 膝 伸 展 可 動 域 が 抽 出さ れ た。 【結 論】術 前の 自己 効力 感

，

安 静 時 痛お よ び非 術 側 膝 伸 展 可 動 域は

，

術 後 早 期の運 動 機 能 指 標である

TUG

の予 測 因 子で あ る こ と が示 唆 され た。 キ

ー

ワ

ー

ド　 変 形 性 膝関節 症

，

術 後早期

，

運動 機能 予 測 因 子 は じ め に 　変 形 性 関節症 に関 す る 世界 最 大 規 模 の 疫 学 研 究 （Research 　on 　Osteoarthritis　Against 　Disability：

ROAD ） プロ ジェ _クト_{に お}い て

．

我が国にお ける変 形 性 膝 関 節 症 （

Osteoarthritis

　of　the　

knee

：以下

，

膝

OA

）

の_{潜在的 関 節}痲推 定患者数は

．

男 性

840

万人

，

女 性

L560

万人の 合 計

2，

400

万人 と さ れ

，

有 症 者に限っ て も820万

　 Predictors　of　Early　Postoperative　Physical　Functions　amDng

　 People　with　Knee　Osteoarthritis　Undergoing　Arthrop且asty

1）香 川 大 学 医 学 部 附属 病 院リハ ビ リ テ

ー

ション部

　 （〒761

−

0793　香川県木田郡三木 町 池戸 1750

−

1）

　 Shigehiro　Uchida

、

　PT

，

　MSc；Departmeut　of 　Rehab巫tation

，

　Faculty

　 of 　Mcdicine　Kagawa　U丑iversiしy　HQspitaI

2） 吉 備 国際 大 学 大 学 院 （通 信 制）保 健 科 学 研 究 科理学 療 法 学 専 攻

　Shigehiro　Uchida

，

　PT

，

　MSc：Department　of　Physical　Therapy

，

　 Gradua匸e　School　of　HealtlScienee

，

　Kibi　Iiiternatiomal　University

3） 吉 備 国際 大 学 保 健 科 学研 究 科

　Kotaro　Tamari

．

　PT

，

　PhD

、

　Shigeki　Yokoyarna

，

　PT

，

　PhD

，

　Teruhiko

　 Kawakarni

．

　MD ；Dcpartment 　of　He滋th　Science

，

　Kibi　Intemational

　 University

4） 九州 看 護 福 祉 大学 看 護 福 祉 学 部 リハビリテ

ー

シ ョン学科 理学 療 法 専 攻 　 Hireshi　KatQh

，

　PT

，

　PhD ；Dcpartment　of　Rehabilitation

，

　Kyushu

　University　of　Nursing　a皿d　Social　welfare

5） 徳 島 文 理 大 学 保 健福 祉 学 部 理 学 療 法 学 科

　Elli　Yamada

、

　PT

，

　PhD ；Department 　of　Physical　Therapy

，

　Faculty

　 Df　Health　and 　Welfare

，

　Tokushima　Bunri　University

6 ） 香 川 大 学 医 学 部 整 形 外 科

　 Nobuo 　Arima

，

　MD

，

　Tetuji　Yamamoto

．

　MD ：Department 　Df

　 Orthopedic　Surgery

，

　Faculty　of　Medicine　Kagawa　University

＃ E

−

mail ：s

．

uchida ＠皿 ed

．

kagawa

−

u

．

ac

．

jp

　 （受付 日　20］0年5月7目／受理 日　2011年8月9H ）

人 と推 定 さ れてい る1）

。

ま た

，

膝OA に対 する手 術は年 間5万 件以 上も実 施さ れているた め2）

，

術 後の在 院期 間 におい て も理 学療 法の対 象となる機 会の 多い疾 患である

。

　現 在， 医 療 制 度改 革に より在院日数は短縮さ れ

，2009

年経 済 協 力 開 発 機構 （

Organtzation

　

for

　Economic　

C

◎

−

operation 　and 　Development ：OECD ）health　date に よ る と

2006

年の急 性 期 医 療 平 均 在 院凵数は本 邦で は 19

．

2

口

，

ア メ リカ合 衆 国で は

5，

6

日 と報 告 され てお り

，

在 院 日数の推 移は年々短 縮さ れ て きてい る3）

。

そのた め従 来 の ように術 後 数週間の経 過 を 観 察し な が ら患 者の退院時 目標 を設 定 する ことは

，

急 性 期 病 院で は事 実上 困難と なっ てい る

。

Kennedy ら 4＞ に よ る と

，

人 工 膝 関 節 全置 換 術 （Total　knee　arthroplasty ：以下

，

　TKA ）お よ び

人工股 関 節 全 置 換 術 （Total　hip　arthroplasty ：_{以 下}

，

THA ） 後 患 者に対し て

，

術 後7 日

R

以降の リハ ビ リ テ

ー

ショ ン （以 下

．

リハ _{ビ リ） 実 施}の 有 無 が

，

術 後 15週 ま で の Timed　Up　and 　Go　test （以下

，

　TUG ）や階 段 昇 降 テ ス トの改 善に有 意に寄 与したこ とが報 告されてい る

。

本 邦では術 後

7

日 目以降 も多 くの施 設で入 院 リハ ビ リ を 実 施して い るため

，

Kennedy らに よる報 告か ら

，

術 後 か ら退院 まで の入院リハ ビ リ は_予後 に 重_要な_影響 を_与え ること が示 唆さ れ る

。

そのた め退 院 時にある

一

定の運動 機 能を獲 得させ るた めのプロ グ ラムや ク リ テイカル パ ス を作成する 試 み が な さ れてい る

。

人工 膝 関 節 置換 術 後 早 期 にお ける運 動機 能 予 測 因予の検 討 443 　ク リ テ イカ ルパ ス は

，

効 率の よい _医療の提 供に よっ て

．

医療 費の削 減につ な がると言 わ れてい る5＞。 しか し な が ら

，

相当 数の バ リア ン ス 発 生 も報 告さ れ てい るた め 6）

，

その ような 患 者の早 期 発 見

，

早 期介入 に よっ て退 院 時の運 動 機 能を保証し

，

バ リァ ン ス発生を予 防し てい く必 要がある。 Kennedy ら 7） は

，

152 名の TKA お よ び

THA

施 行 患 者に対 し

，

　 Westem 　Ontario　and 　McMaster

Universities

　

Osteoarthritis

　

lndex

（以下

．

　

WOMAC

_）ス コ ア

．

6分間 歩 行テス ト お よ び ［

r’

　

LTG

_の

3

_{項 凵 に}つ い て

，

術 前と術 後

4

ヵ 月の値の _関連性につ いて検討し た

．

その 結 果

，

すべ て の モ デル に おい て術前の 運動 機 能が術 後 4 ヵ月の運 動 機 能を有 意に予 測 する因 子である と報 告し てい る。 し か しなが ら術 後 早 期の運 動 機 能

，

す な わ ち退 院 前の運 動 機 能 を術 前から予測できる因 子につ い て検 討 し た報 告はない。 　 退 院前の運 動 機 能到 達 度を予 測 する術 前 因子を抽 出す る ことは

，

術 後 早 期の リハ ビ リ_{を検 討 す}る うえで重 要で ある。 本 研 究で は

，

術 前の 身 体

・

精 神 的 機 能が退 院 前 （術 後

2

週）の TUG 到 達 度にど う寄 与してい る か を目 的 と し調 査 を 行っ た

。

方 法 1

．

デザ イン 　 研 究デザ インは前 向 きコ ホ

ー

ト研 究であ り

，

人

7

「膝 関 節置換 術 施 行患 者 に対 し術 前に 独 立変 数を計測 し

，

術後

2

週 に は従 属 変 数と し て

TUG

を計 測し た

。

な お

，

術 前 の計 測は術 前 日1

〜2

日で あっ た。 2

．

対 象 　 対 象 は

，

当 院 整 形 外 科に て膝

OA

と 診 断さ れ人工膝 関節 置 換 術が 施行さ れ た

38

名 （男性

10

名

，

女性

28

名

，

61 〜86

歳 ：_{平 均 年}齢

75．

0

±

6．

1

_{歳 ）}

，

この う ちTKA 施 行例9 名 （使 用 機種：CR　type ：7_例

，

PStype ；2_{例 ）}

，

単 顆 関節 置 換 術 （

Uniconpartmental

　

knee

　arthroplasty ：

以 下

，

UKA

） 施 行 例

29

名であっ た （使 用 機 種 ：全例

Zimmer

　

Uni

_）

。

_{ま た}

，

_{片 側 施 行 例}は18_名

，

_{両 側 施 行 例} は

20

名であ り

，

被 験者の術 後平均在 院日数は

18．

3

±

3．

6

口で あっ た。 取 込 基 準は

，TKA

施 行 例お よ び

UKA

例 と し

，

片側

・

両 側 施 行 例と し た

、

除 外基準は他の併 存 疾 患 とし て

，

精 神 疾 患

，

認 知 症

，

心 疾 患 な どの循 環 器 疾 患 と し た

。

な お術 後理学 療法プロ グ ラムは

，

当 院のク リ テ イ カル パ スに準じて実 施し た （補 遺

1

参照）

。

　 サンプルサ イズの推 定 方 法と して

，

帰 無 仮 説を設 定し 仮説 に含ま れ る 予測因 子と従 属 変 数よ り回帰 分 析の検 定 方法を選択し算出し た

。

推定さ れ た予 測 因 子の数 （10）

，

決定 係 数の設定 （

0．

32

）と し て

Portney

ら8）が示 す 公 式お よ び表より算出 し た結果 か ら サンプルサ イ ズ は

32

〜

_{38名であっ た} 。

3．

独立変数 　  疼 痛 （安 静 時

・

荷重時

・

歩行時）  術側膝 関 節可動 域 （伸 展

・

屈 曲 ）   術 側 等 尺性 膝 伸 展 筋 力   立ち上 が り 動 作 時の術 側 足 底 圧 力 中心 （center　of　pressure：以下

，

COP

） 移 動 量   立 ち上 が り動 作 時の 体 幹 前 方 移 動 量  自己効 力 感 （

TKA

な どの術後リハ ビリ に お け る自己効

力感を測 定 する質 問 紙

SelfE

儡cacy 　

f

｛）r　Rehabilitation

Outcome 　_Scale：以 下

，

　SER9 ）_）の 6項 目とした。

　  疼 痛はNumeric 　Rating　Scale （以下

，

　NRS ）を 用 い て

，

安 静 時

，

荷 重 時

，

歩 行 時の疼 痛 を問診し た

。NRS

は 疼痛の程 度 を評 価 する尺 度で あ り

．

「まっ たくない状 態 」を

0，

「これ 以 上耐 え ら れ ない ほ どの痛 み 」 を10と し

，

11段 階で評 価 した

。

安 静 時の基 準 は 仰 臥 位 とし

，

荷 重 時の基準は_片脚 立位 時

，

歩行 時は通常歩行 時に問診 を行っ た

。

  膝関節可動域 は術側膝 関簾の伸 展

・

屈 曲角 度につ いて ゴニ オメ

ー

タ

ー

を使用 して計測し た

。

基本 軸 は大 腿 骨

，

移 動 軸を腓 骨 頭と外 果を結ぶ線 分とし

，5°

間 隔で計 測 した。   等 尺 性 膝 伸 展 筋 力はrJ

．

r崎 ら 10） の方法 に準じ

，

徒 乎 筋 力 測 定器 （

Anima，

μ

一

tas　

MTD

を 用い て座 位に て膝関節屈 曲

90

° 位に おける等尺 性 膝 伸 展 筋 力 を計測 し た

。

筋力測 定は3回 行い平 均 値を求め

，

体 重の 補 遺 （Appendix ）l 　 　 　 TKA

・

UKA に対 する当 院理 学 療 法スケ ジュ

ー

ル

丁

賑

騾 旨

， TKA

．

工

二

三亟互＝ ＝

コ

理学療法開 始：_術前評価お よ び術前指 導 端 座 位 練習

，

関節 可 動域練 習 開 始 手 術 後2口 目　 　 　1。行 。 。 。備 開 始

二

±

手 術 後5日目 歩行 器 歩 行 手 術 後8日日 T 字杖 歩 行 手 術 後14 日 以降 　 　 　 　　 退 院 指導

，

以後

，

当 院ま た は他 院｝ 端 座 位 練 習

，

関節可動域練習 開始 平行 棒 内 歩 行 練 習 開始 　 　 　 自宅退 院 当 院ま た は他 院にて外 来 理 学 療 法 継 続

姐 理学 療 法 学 　 第

38

巻 第

6

号 影響 を 除 くた め

，

得ら れ た筋 力 値を体重で除し

，

等尺性 膝 伸 展 筋 力 体 重 比 を求めた。   立 ち 上 が り動 作 時の術 側

COP

移 動 量の測 定は

，

足 圧 分 布 測 定 装 置 （

Medicapteurs

，

Win −Pod

）を使用 し

，

立 ち 上 が り 時の足 底 圧 力 より前 方 へ の移 動 量 （mm ）を求め た。 立ち上が り動 作は

3

回 行 い

，

そ れ ぞ れ平 均 値を求めた

。

信 頼 性につ _いて は 10名 の膝 OA 患 者に よ るパ イロ ッ トス タディにて検 討 を行

い

，

級 内相 関 係 数 （

lntraclass

　

Correlation

　

Coe

_翫

ient

_：

以 下

．ICC

） （

1，

3

）

＝0876

であっ た

。

  体幹 前 方 移動量

は 立 ち

．

ヒがり動 作を デ ジ タル ビデ オ カメ ラ （Panasenic

，

NV

−GS300

）で矢 状 面より撮 影 し

，

2次 元 動 作 解 析 ソ フ

トウエ _{ア （}DITECT

，

　Dipp

−

Metion2D　Pro ）を使用 し て

分析 を行っ た

。

胸骨上縁部に 反射マ

ー

カ

ー

を位置 さ せ水 平前 方移 動 距 離 （cm _）を計 測しt 動 作は3回 行いそれ ぞ れ 平 均 値 を求 め た。 信 頼 性につ い て は

10

名の膝

OA

患 者によ るパ イロ ッ トス タディに て

ICC

（

1，

3

）

＝0．

954

で あっ た

。

立 ち 上 が り動作の開 始 座 位姿 勢は

，

床面 と 大 腿 部 が平 行と な る 座 面高と し

，

膝 関 節 屈曲

100°

に な る ように規定し た

。

ま た

，

上肢の影 響を 除くため胸の荊で 腕を組み通 常 速 度で動 作 を行 うよう指 示し た。   自己 効 力 感の評 価 方 法は

，

TKA や THA 術 後の リハ ビ リを 行 う患 者 を 対象に 開 発 さ れ た 指 標 で あ る

SER

を 口 本 語 に 訳し たもの を使 用し た （補 遺

2

参照 ）

。

信 頼 性

，

妥当 性 は先 行 研 究に よ り認め ら れてい る9）。 測 定 方 法は対 象 音 の 自記 式とするが

，

必 要に応 じて 問 診 を行っ た。 4

．

従 属 変 数 　 術 後 2週にお ける

TUG

の_値を従 属 変 数と し た

、

、

　

TUG

は

，

椅 子 から 立 ち上 がり を 行い 3m 先の 目印 （コ

ー

ン など）まで歩いて か ら 折 り返 し

，

再 び歩い て元の椅子 に 戻 り座るまでの時 間を計 測し た 11）

。

計 測は

，

原 法に準 じて快適 （通常）速度と し

，

測 定 回 数は 1回 とし て測 定 値を求め た

。

5．

交絡 因 子

　  被験者 属性因

・

子 （年 齢 性別

，

Body　Mass　Index （以

．

ド

，

BMI

）

．

運動 習慣 ） 

TKA

例と

UKA

例の別   片

側 例 と両側 例の別   非 術 側 膝 関 節可動 域 （伸 展

・

屈 曲）   非 術 側 等 尺 性 膝 伸 展 筋 力  立 ち 上 が り動 作 時の非術 側

COP

移 動 量 を術 前に計 測した

。

　   被 験者属性 因子 は

，

年齢

，

性 別

，BMI ，

運動 習 慣と し

，

身長お よ び体重 より

BMI

を算出 し た。 運動 習 慣は 記 入 式の ア ンケ

ー

ト とし

，

Stephens ら12）の報 告 を参 考 と して最 近

3

ヵ月 間にスポ

ー

ツ や運 動 な どの レク レ

ー

ショ ン を何回程 度 行っ た かを 「  し な かっ た

．

 

1 〜2

回 程 度 行っ た

，

 

3

回 以 上行っ た 」 とい う3段 階で評 価 し た

。

運動 習 慣 有無の判 断 基 準は 「  し な かっ た」を 運 動 習 慣な し

，

「  i

〜

2回程 度行っ た

，

  3回以 上行っ た」 を運 動 習 慣 有 りと し た。   TKA 例とUKA 例 別お よ び   片 側 例と両 側 例 別につ い て は

，

医 師カ ルテか らの情 報 収 集 に よ り調査を 行っ た

。

  非 術 側膝関 節 可動域 は

，

膝 関節の_{伸 展}

，

_{屈 曲}角_度につ いてゴニ オメ

ー

タ

ー

を使 用し て計 測し た

。

  非 術 側 膝 伸 展 筋 力は

，

徒 手 筋 力 測 定 器を 用い て座 位に て膝 関 節 屈 曲90

°

位にお ける等 尺 性 膝 伸 展 筋 力 を計 測した。 筋 力 測 定は

3

回行い 平 均 値 を求め

，

体 重の 影 響 を 除 くため

，

得 られ た筋 力 値 を体 重で 除 し

，

等 尺性 膝伸展筋力体重比 を求めた

。

  立 ち

一

Eがり動作 時の 非 術 側

COP

移 動量の測 定は

，

術側 と 同様に 足 圧 分布測 補 遺 〔Appendix ）2

「「

身 体 ，

∴

謡

瓢

鰍

撫

謡

轡

飄

…『

1

1

　

2．

．

ド肢 など を持 ち

一

Lげる筋 力 増 強ト レ

ー

ニ ング に自信が あ る

．

　 3

．

下肢な どを 曲 げ伸ばしする関 節 運 動のリハ ビ リ に白信が あ る

．

　 4

，

立 ち 上 が り練 習に自信 が ある

．

　 5

，

歩行 練 習に自 信 が ある

．

　 6

．

必要と さ れ るすべて の リハ ビ リを行 う 自信がある

．

　 7

，

組 まれた

n

程 通 りにリハ ビ リする自信がある

．

　 　8

．

自分にとっ て役に立つ か どうか は わ か ら ない が

，

療 法 士が勧め る リハ ビ リ であ れ ばそ れ を する自信 が ある

．

1　 9

．

自分の気 持 ちがど んなに藩ち 込 ん でい て も

．

リハ ビリ をする自信がある

．

　 10

，

どんな に疲 れて い ても

．

リハ ビリ をする自信が あ る

．

Ell

．

疾 患に関 する合併症を抱 えてい て も

，

リハ _ビリする自信 が ある

．

　 12

．

痛みの程 度が ど う で あ れ

，

リハ ビリ す る自信 が あ る

．

廻

まっ たく 自信が ない

■

・

甲

・

L

−

・

　

　 　 　　 　　

　

　 　 　 　 　 　ど ち ら とも言 え ない

卩

61i

⊥

田

9

甼

1°

　　

　

　　

　

　　

　　

　

　　

と

竺

．

自信が あ る

1

人工膝関節 置 換 術 後 早 期にお ける運 動機 能 予測 囚子の検 討

445

定 装 置 を使 用し計 測した

。

6

．

統 計 学 的分 析方 法 　デ

ー

タ分 析は 階層的 重 同 帰 分 析 を 用い

，

従 属 変 数 に 対 して 回帰モ デルを作 成 し

，

変 数 選 択 法はステッ プワイ ズ 法によ り行っ た。 そ れ ぞ れの独立変 数の有 用 性は標 準 偏 回帰 係数

_（

_β）によ _り判定し た

。

なお先 行 研 究 13＞］4〕に し た がい

，

事前に単変 量解析に よっ て変 数 選 択 を 行い

t

有 意 水 準がO

．

20を 下 回る独立 変数の み を 重 回帰モデ ル に投 入 して分析 を行っ た。 また

，

抽 出 された変 数に対 し て交 絡 因子 を 分 析モ デルに強 制 投 入 し調 整を行っ た

。

性 別 （男

・

女）

，

運動 習慣 （有

・

無）

，

術 式 （

TKA ・UKA

）

，

術側 （片側

・

両 側）の カ テゴリ

ー

デ

ー

タ につ い て は

，

そ れ ぞ れ ダ ミ

ー

変 数 （0

・

1）を 用 いた

。

統 計ソ フ ト は

，

SPSS

　

Student

　

Version

　l6

．

0

_{を使 用 し}た_。

7．

倫理 的 配 慮 　倫理的配慮と し て

，

香川大 学医学部倫理委 員 会の承認 を得た （承 認番号 ：_{平 成}21

−

6）

。

_{被 験 者}には研 究につ い て の適 切 な 説 明を行い

，

十 分に理解し た 上で参 加の同 意 を得 た。 説 明の際に は 口頭のみでは な く同意 書 を作 成 し 承 諾 を 得 た

。

結 果 1

．

被 験 者 属 性 　 被 験 者の属 性

，

およ び術 前 身 体

・

精 神 的 機 能につ _{い て} の結 果 を 表

1

に示 す

。

被 験 者の うち 過 半数は

，

女 性

，

運 動習慣が ない

，UKA

施行

，

_両側施行例であっ た

。

表 1　被 験 者 属 性

，

交 絡 因 子

，

独立変 数 従 属 変 数の値 被 験 者 属 性 お よ び交 絡 因子 被 験 者数 年 齢 （歳） 性 別 身長 （cm ＞ 体重 （kg） BMI 運動 習 慣 術 式 反対側の手術 非術 側膝関節可動域 　仲 展 （度） 　 　 　 屈 曲 （度 ） 非 術 側 等 尺 性 膝 伸 展 筋 力 （％） 非術側 COP 移 動 量 （mm ） 3875

、

0　±　6

．

］ 男　：10_女 ：28 L52

．

4 ± 6

．

0 58

、

6　±　9

，

1 25

_．

2　±3

．

5 有 二12無 ：26 TKA ：9　UKA ：29 有 ：20_無r［8

−

₂

_．

₄± 4ユ 130 ± 14

．

8 35

，

0　±　ll

．

4 66

．

4　± 25

，

2 独立変 数項 目 安静時痛 荷 重 時痛 歩 行 時痛 術 側膝 関 節可 動 域　伸 展 （度） 　 　 　 　屈 曲 （度 ） 術 側 等 尺 性 膝 伸 展 筋力 （％） 術 側COP 移 動量 （mm ） 体 幹 前 方移 動 量 （cm ） 自己 効力 感 　SER （点 ） L3 ± 1

．

94

．

9 ± 2

．

25

．

0± ユ

，

8

−

₆

_．

₁　±　5

，

1 125

．

9±　16

．

6 26

，

2　±　11

．

4 77

．

5± 30

．

0 36

．

1　± 6

．

7 83

．

4± 9

、

1 従 属 変 数 項目 TUG （秒 ） 18

，

8± 5

、

6＊ 2

．

TUG 到 達度の寄与因 子 　 単 変 量 解 析に よっ て抽 出 され た変 数は安 静 時痛

，

荷 重 時 痛

，

SER

で あっ た （pく

0．

20）。 これ らの 因 子 を投 入

した重回帰 分 析の 結 果 （p ＜

O．

OO1，

　

R2 ＝O．

402_）

，

_{術 後}

2

週の

TUG

到達 度 を説明する変 数は

，

術 前の安静 時痛

（

β

＝0．

406，

p

＝0．

005

）

　

とSER

_（

β

＝−0．

584

，

　_p ＜ 0

．

001） で あっ た

。

交 絡 因 子 を投入後も 同様の結 果が認め ら れ

，

交 絡 因子である非 術 側 膝 伸 展 可 動 域 も有 意 な予 測 因子と して抽 出さ れた （表 2）。 すな わち

，

術 後2週の TUG の 到 達 度が 高い もの は

，

術 前の安 静 時痛が低い

，

リハ ビ リ に対 する術 前 自己 効 力 感 が 高い

t

そ して非 術 側の膝 仲展 可動 域 制隈 が 小 さい

，

とい うそ れ ぞ れの 特 徴 を有 し た

。

考 察 　本 研 究 は 人 工 膝 関 節 置 換 術 が 施 行 さ れ た 膝 OA 患者 を対象と し

_，

術 前の _身体

・

_{精神的機能 が 術 後}

2

_{週 す な}わ ち 退 院 前の

TUG

にど う寄 与し ている か 明 ら か にする こ とを 目 的とし 調査を行っ た

。

その 結 果

，

術 前の安静時の 痛みが弱い

，

非 術 側の膝 伸 展ロ_{∫動 域 制限 が 小 さい}

，

_{ま た}

，

Mean ± SD 　＊_{従 属 変 数術 後}2_週の値

略語 ：BM _丁（Body MassIndex_）

　 　 COP 　（center　of　_pressure）

　 　 SER （Se匠

一

E丗cacy 　for　Rehabnitation　Outcome 　Scale）

　 　 TUG （Timed　Up　and 　Go　test）

リハ _{ビ リ に対 す}る術 前の 自己効 力 感

，

つ _{ま りリ}ハ _{ビ リを} する自信 が 術 前に高いほ ど術 後

2

週の TUG の到 達 度 が 高い こと が示 唆さ れ た

。

これ らの変 数 は

，

年齢 性 別

．

BMI ．

運 動習 慣 な どの 属 性 因 子や 非 術 側の 筋力

，

TKA

・

UKA の別

，

反対 側の手術の有 無といっ た要 因か ら も独立 し て退 院 前の運 動 機 能に関連 する こと が本 研 究 で は示 唆さ れた。 　

TUG

は歩 行とい う動作に加 え

，

立 ち 上 が る

，

方 向を 変 える

，

腰 掛け る とい っ た

・

一

連の動 作 能 力や動 的バ ラン ス能力を 評価で き る指標で あ り

，

加 えて下 肢

・

体 幹の筋 力 や その協調 的 な筋 活 動

，

スム

ー

ズな方 向転 換に必 要 な 立ち直 り反 応や ド肢 支 持 力の状 態 を評 価 すること も可能 なテ ス トである とさ れてい る 15）

。

ま た

，

歩 行に比べ反 応時 間や敏 捷 性が よ り求め られる テス トであ る 16〕

。

す なわち

，

TUG

は 立 ち座 り動 作や協 調 性

，

反 応時間や敏 捷 性 など複 雑かつ _{包 括 的 な 身体}

・

_{認 知}

・

_{運 動 機 能が求め} ら れるため

．

患者の身 体 機 能を表す安 静時 痛 や関 節 可 動 域制 限

，

患 者の精 神 的 機 能 を 表 す 自己 効 力 感に よっ て説

446 理 学 療 法 学 　 第38巻 第6

．

号 表2　術 後

2

週 TUG 到 達度モ デ ル 従 属 変 数 TUG 到達度 独立変数 _β P値 ANOVA 2R 交絡 因子＃_{投 入 前} 交 絡 因 予投 入 後 安 静時痛 自己 効 力 感SER 安 静 時 痛 自 己効 力感SER 非 術 側膝伸 展可動域

0，

406

−

₀

_，

₅₈₄ 7730454

　

0

一

一

D53

ロ

0

一

　

0．

005

＜0

．

oel O

．

0420

．

0060

．

04  p ＜

O．

OOl

p

＝

0

．

OO8 0

．

402 0

．

432 モデル内の有意で ない変数は表か ら除外

＃_{交絡 因 子} ：_年齢

．

_{性 別}

，

BMI

，

_{運 動 習 慣}

，

　TKA 例とUKA 例 の 別

，

片側例と両側 例の別

　 　 　 　 　非 術 側 膝 関節可動 域 （伸 展

・

屈曲 ）

，

非 術 側等尺 性 膝 伸 晨筋 力

．

非 術 側COP 移 動 量 略 語：TUG _（Timed 　Up　and 　Go　test_）

　 　 SER （SelfEfficacy　for　Rehabilitation　Outcome 　Scale_）

　 　 β （Standardized　_partial　regression 　coefficient ） 　 　 ANOVA （An誡_ysis　of　variance ）

　　

R2 （m ・ltipl・ … rel・ti・ ・ … th・i・nt・adl。st，d　f。，　th，　d，gre，、 。f　f，eed。m）

明さ れ たので はないか と考 えら れ る

。

　術 前の 疼 痛 と術 後の運動 機能に与え る影響につ い て

Nunez

ら17〕は

，

　

WOMAC

_{下位 項 日で あ る疼 痛 と運 動} 機 能が

，

術 後

3

年の運 動 機 能に関連 してい た と報 告し て い る。 Nunez らの研 究と本研究結 果 か ら

，

術前の 疼 痛 因 子は

_，

短 期 的

，

およ び長期的 な 運動 機 能 予 後に影響を 及 ぼすこ と が 示唆さ れ る

。

その理山と しては

，

重 症 度と の 関 連が考え ら れ る

。

す なわち

，

膝

OA

の 重 症 化に伴 い_{術 前}の安 静 時 痛 がより高 ま り

，

同 時に運 動 機 能の低 ド も きた す

。

し たがっ て

，

退 院 前の

TUG

に お け る立ち 上 がり

，

歩行

，

方向転換

，

着座な ど を含ん だ機能 的な移 動 能力テス トに おい て影響を も た ら し たので は ない か と考 えら れ る

。

　 また

，

交 絡 因 子である非 術 側 膝 伸 晨可動 域 制 限に おい ても

，

術 後

2

週の

TUG

に関 連して いるこ とが 示唆さ れ た

。

術 後の非術 側 下 肢機能 は 重要で あり

，TKA

術後

1

〜3

年 時の歩 行 能 力や階 段 昇 降 動 作には

，

術 側の大 腿 四 頭 筋 筋 力だけで な く

，

非 術 側の大 腿四頭 筋 筋 力や膝の疼 痛が関 与し て い た とFarquhar ら 18）は報 告 してい る。 また同 著 者 ら19）は

TKA

術 後

3

ヵ月の椅 子からの立 ち 上 が り動作 分析の結 果

，

非術側の膝 関 節 伸 展モ

ー

メン ト や筋 活 動が術 側よりも有意 に大き かっ た と報 告し てい る こ と か ら

，

術後の立ち 上 が り動作や歩行 動作な どの両 側 動 作 時におい て は

_，

非 術 側 下 肢機能 が 重 要にな る と 考 え られる。 同 時に

，

本 研 究 結 果で は非 術 側の筋 力が有 意な 因 子と して抽 出さ れ な かっ た こ と か ら

，

術 後の運動 機 能 は

，

時 期の違い に よっ て寄 与 する因予が異な るこ と も 考 え ら れ る

。

これ らの_{結 果}を統 合 する と

，

人 工膝関節 置換 術後の運動機能に は非 術側 下肢 機 能は重要 である が

．

特 に 術 後 早 期 に おい て は 膝伸展 可 動 域 制 限 が 重 要 な役割 を 演 じ

，

長期的 な 予後に関 して は大 腿四頭 筋 筋 力 も関 与し て い るこ と が示 唆 さ れる。 　こ の理 由の ひ とつ と し て 膝

OA

は 両 側 罹 患 例 が多い ため 20）

_，

非 術 側の_膝

OA

の _{有無 や}重症 度に よっ て動 作 に 少 な か らず 影 響 を及ぼすこ と が考え ら れ る。 ま た

，

TUG の ような 起 立

，

歩 行 など を含んだ動 作 を 遂 行 する た めには膝 伸 展 機 構 が 重 要であ り

，

起 立 時に は特に強 く 影 響 するこ とが 考 え られ る

。

この こと より

，

人 工膝関節 潰 換術患者の_術前

_，

_{術 後}の リハ ビリ に おい ては

，

術 側だ け で は な く非 術側膝関 節機能を評仙 する こ と が 重要で あ る と考え られ る

。

　 身 体 活 動

，

運 動 促 進

・

継 続に関 わる要 因 と してもっ と も強い 影 響を及ぼす 心 理 的要 因は

，

自 己効 力 感である と 考 えら れて いる 21）

。

Bandura22＞に よ ると 自己効 力 感は 身体 活 動や運 動 行 動な どの予 測 因 子と し て働くと報告し

て い る

。

ま たvan 　den　Akker

−

Scheek ら23＞は

．

　_THA

お よ びTKA 術 後の長 期 的 な 運 動 機 能を予 測 する因 子 を 検 討 して おり

，

その結 果 術 前の 自己 効 力 感 は術 後

6

ヵ月 の歩 行 速 度に

，

術 後

6

週間の 自己効 力 感は術 後

6

ヵ 月の 主観 的 身体 運 動 機 能と歩 行 速 度にそ れ ぞれ有 意に関与し てい たと報 告し てい る

。

これ らの結果を踏 ま えると

，

術 前の リハ ビリ に 対 す る自信 が

，

患 者の_{身 体 活}動 や 運 動 促 進

・

継 続に作用する結 果

，

退院前だけで なくより長期 的 な 運動機 能を も予測 す る こ と が考え ら れ

，

術前の 自己効 力 感の評 価 は 重 要であ る司

’

能 性 が 示 唆 さ れ た

。

　 今 回

，

歩 行速度に関連 がある と さ れて い る膝 伸 展 筋 力 は予 測 因子と し て は抽出 さ れ な かっ た

。

膝伸展 筋 力は高 齢 者の歩 行 速 度 に 影 響 を 及 ぼ すこと や 歩 行 時の 推 進 力 と し ての _機能が大きい とい _う報 告が さ れ てい る 24125）

。

し か し

Parent

ら26）は

TKA

術 後

2

ヵ 月の

6

分 間 歩 行 距 離 を 予 測 する術 前因 子を検討 した結 果

，

疼 痛

，

術側

・

非 術 側の膝 屈 山 可動 域お よび術 前の 6分 間 歩 行 距 離が そ れ

入工膝関節 置換術 後早期に おける運 動機 能 予 測 因 子の検 討 447 そ れ 互い に 独 立 して アウ トカム を 説明し てい た が

，

膝 伸 展 筋 力 は独 立 した 説 明 力 を 有 して い なかっ た と報告し て い る

。

本研究に おいて も術 後早期の移 動 能 力を測 定して い るた め痛み や 反対側の 膝 機 能がよ り大き な制 限 因子と し て存 在し た結 果

，

膝 伸 展 筋 力 と

TUG

との関 連 が 認め ら れ な かっ たの で は ない か と考 えら れ る

。

したがっ て

，

術 後の長 期 的な運 動 機 能に術 側の大 腿四頭筋筋力が影響 を及ぼすこ と は必至である が

，

術 後 早 期の移動能 力に は 疼 痛や関節 可 動 域がより重 要で ある こと が示 唆さ れ た

。

　現 在

，

医療 制 度 改 革に よ る在 院日数の短 縮や リハ ビ リ 期間の制限 に より長 期 的な介入 が困 難 と なっ てい る

。

そ のた め術 後 早 期の運 動 機 能に寄 与してい る術前因 子を明 確にする こ と は 重要であ り

，

本 研 究 結 果は

．

術前に 退 院 前の 目標 設 定を予 測 するため の

一

根 拠になる と考え ら れ る。 本 研 究の限 界 と して

，

抽 出 された 因子に介 入 するこ とに よっ て

，

術 後の運 動 機 能が改 善 する か とい う点につ い て は 言 及 で き ない こと

，

お よ び 長 期 的 な 運 動 機能予 後 予 測 因 子につ い て は不 明で ある こ と があ げら れ る

。

ま た

，

本 研 究で は術 後 機 能を考 慮してい ない ため

，

手 術に よっ て変化し た身体

・

精 神 的 機 能が どの ように退 院 前の 運 動 機 能に影 響 を 及ぼ し ている か につ い て は言 及で きな い こ と

，

等尺 性 膝 伸 展 筋 力 測 定 に おいて は トル ク と し て 筋 力を 測定し ていないた め

，

筋張 力を推 定 する 関節トル ク値を計 測で き な かっ た こ と が本 研 究の限 界と し てあ げ ら れ る

。

今 後の課 題と して入 院期 間 中の 自己効 力 感や非 術 側 膝 伸 展 可 動 域

，

安 静 時 痛に対し て介 入 するこ と に よっ て

，

術 後の運 動 機 能が改 善 する か どうか検証してい く必要が あ る

。

結 語 　 人工膝 関 節 置 換 術 が 施 行さ れた 膝

OA

患 者 を 対 象 と して

，

術 前の身 体

・

精 神 的 機 能が術 後

2

週の

TUG

に ど う寄 与してい る かを目的と し 調査を 行っ た

。

その結 果

，

術 後

2

週の

TUG

に は術 前の_高い 自己効 力 感 低い _{安 静} 時 痛

，

非 術 側膝伸展可動域が関連して いた。 これらの結 果 か ら

，

術 前の 自 己効 力 感

，

安 静 時痛

，

非 術 側 膝 伸 展 可 動 域は

，

術 後 早 期の運 動 機 能の予測 因 子であることが示 唆 され た。 文　 　献

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Departntent

ofRehabilitation,

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ofMbdieine

Ktrgawa

Vhiversdy

Ifospital

Department

ofPh),sical

ThetmpM

Grnduate

SehoolofHealth Science,KibiInternationalUftiver:sdy

Kotaro

TAMARI,

PT,

PhD,

Shigeki

YOKOYAMA, PT, PhD, Teruhiko KAWAKAML MD

Dopartment of Health

Seience,

KibilnternationalUhiversity

Hiroshi

KATOH,

PT, PhD

DepartrnentofRehabilitation, IfyushuUhiversityofNursing and Socialwelflzre

Eiji

YAMADA,

PT,

'PhD

Department

ofPhNsical Therop)clitxcullyofHlealth and 14lelfure,7bhashima Bunri Vitiversdy

Nobuo

ARIMA,

MD, TetujiYAMAMOTO, MD

Departnzent

of

Orthopedic

Sungk!Tps

Rzcudy

ofMedicine

Ktrgawa

Uhiversdy

Purpose:

This

study aimed at

determining

the effects of preoperative mental and physical

impairments on earty _{postoperativephystcal}iunctionsof _patientsafterknee arthroplasty.

Methods:

Thirty-eight

patients with

knee

osteoarthritis

(knee

OA)

completed the

Timed

Up

and

Go

test

(TUG)

at 2-week _{postoperative}foLlow-upas an outcome variable. Data analysis was _performed using multiple regression modeLs adjusted

for

several confounding

factors.

Results:

Among

the preoperative conditions examined,

lower

knee

pain at rest and higher

self-eMcacy were foundtobe _predictorso'fbetteroutcome at

follow-up

(p

<

O.05).

Inaddition,

less

limitation

in

the contra-iateral knee extension range ofmotion was associated with

better

outcome

(p

<

O,05>.

Conclusions:

The findingssuggest that _preoperativeself-eracacy, knee paln at rest and contra-lateral

knee

extension range of motion are predictors of earty postoperativephysicalfunctionsinpatients