定年退職者用
平成２６年度
退 職 準 備 の し お り
＊フルタイム再任用勤務職員に任用（予定）の方は、共済組合員の資格が
継続しますので、手続きを行う必要はありません。
目次
１ 退職される皆さんへ（手続きにかかる提出書類、提出期限等） ・・・
１ﾍﾟｰｼﾞ２ 定年退職者の医療保険（健康保険）の加入手続きについて
・・・
２ﾍﾟｰｼﾞ３ 任意継続組合員申請等の手続き
・・・
４ﾍﾟｰｼﾞ４ 短期給付（退職後の給付）
・・・
６ﾍﾟｰｼﾞ５ 貸付事業・保健事業（リロクラブ定年退職お祝い制度）
・・・
７ﾍﾟｰｼﾞ６ 扶養控除等申告書・源泉徴収票の発行・財形貯蓄の手続きについて・・
８ﾍﾟｰｼﾞ地方職員共済組合大阪府支部
（総務部人事局総務サービス課）
平成２７年２月
地方職員共済組合大阪府支部 ○ 期限に遅れないように、手続をお願いいたします。（手続に関する説明会はありません。） ○ ○ ○ 【＊フルタイム再任用職員になられる方は手続きの必要はありません。】 組合員被扶養者証 高齢受給者証 特定疾病療養受療証 退職に伴い、皆さんにしていただく、地共済（健康保険）の手続についてお知らせします。
②
＊４月１日以降は、不正使用と なりますので、使用しないでくだ さい。また、必ずご返却くださ い。 該当者のみ 提出期限 ２月１７日（火） 様式 一般組合員が定年退職する場合 必須 60才未満の被扶養配偶者の年金加入手続きを行ってください。 ２月１７日（火） 短期給付担当③－１
（被扶養者を引き続き認定する場合） 被 扶 養 者 申 告 書 （必要書類添付） （新しく被扶養者を認定する場合） ※「地共済・互助会ホームページ」及び「ＳＳＣのマニュアル規程集」に様式（記載例）も含め、詳しく掲載しています ので、ご覧ください。⑥
任意継続組合員資格取得申出書 所属に提出してください。 別添資料 「ふろむな倶楽部」への入会（希望者） 〔フルタイム再任用職員になられる方も 入会できます。〕 （詳細は、リロクラブHPに掲載） 【郵送先】 〒160-0022 東京都新宿区新宿４－２－１８ 新宿光風ビル５F 福利厚生倶楽部 「各種お祝い制度」 係宛 地方職員共済組合 大阪府支部 リ ロ ク ラ ブ 定 年 退 職 お 祝 い ４月１日（水）までに 該 当 者 の み④
４月３０日（木）郵送必着 総務サービス課 福利厚生グループ （内線）2154、2159 定年退職お祝い制度申請書 ※再就職先の採用結果をお待 ちの方で、不採用であった場合 に任意継続への加入を希望さ れる方も、上記期日までに書類 を提出してください。 申 立 書 退職共済年金の請求については、支給開始年齢に達する前に、当共済組合から年金の請求書等 を送付します。退職後、住所・氏名等の変更があった方は、当共済組合までご連絡ください。 地共済組合員の方が、大阪府を退職されると、退職日の翌日に地方職員共済組合員の資格を 喪失し、組合員証(健康保険証)は使えなくなります。（組合員証の返却） 国民皆保険制度の中で、いずれかの医療保険に加入することが義務付けられていますので、 2～3㌻を参考に退職後に加入する保険を選択し、ご自身で加入手続きを行ってください。 併せて、年金関係のしおりをお読みください。 ( 申 請 者 の み ) 任 意 継 続 組 合 員 申 請 手 続 き 組 合 員 異 動 報 告 書 組合員証の返却 提出先 提出書類 預金口座振替依頼書 ＊退職に伴う提出書類は、下記のとおりです。期限に遅れないように手続をお願いします。①
１
（ア） （イ） （ウ） （エ） 現在の地共済組合員 加入手続き 退職日から、１４日以内に住所地の市区町村の担当窓口で各自、 加入手続きをしてください。 国民健康保険 任意継続組合員 勤務先の医療保険 再任用ﾌﾙﾀｲﾑ勤務職員は組合員継続のため、退職に伴う届出・提 出書類はありません。 所得制限等、被扶養者認定の要件を確認し、各自、家族の医療保 険機関に被扶養者認定の申請をしてください。 （カ） 家族の被扶養者 新しい勤務先（所属）で「協会けんぽ」の加入手続きをしてください。 新しい勤務先に確認し、各自、手続をしてください。 なお、短時間等 で医療保険制度がなければ、(ｱ)(ｲ)(ｳ)で検討してください。 ４㌻「任意継続組合員申請等の手続き」を参照のうえ、必ず期限内 に書類を提出してください。 医療保険の種類 （オ）協会けんぽ （旧政府管掌健康保険） （イ）国民健康保険に加入 又は、 （ウ）任意継続組合員に加入 の選択については、3ﾍﾟｰｼﾞを 参考にしてください。
４月1日現在、働いており、
収入がありますか？
再任用職員の
短時間勤務ですか？
いいえ は い いいえ いいえ いいえ は い は い は い下記から選択
（ア）家族の被扶養者となる
（イ）国民健康保険に加入
（ウ）任意継続組合員に加入
無職
（エ）勤務先の医療保険制度
に加入
民間企業、団体等に勤務
（カ）現在の地共済組合員
（変更なし⇒手続き不要）
大阪府の非常勤職員
再任用のフルタイム勤務
定年退職者の医療保険（健康保険）の加入手続きについて
「組合員異動報告書」〔様式①〕を
２月１７日迄に提出してください。
地共済組合員証・被扶養者証等 を４月１日までに所属に返却 再任用フルタイム勤務職 員となられる方は、提出不 ご注意 ! 4月１日以降は、不正使用とな りますので、使用しないでくださ い。（オ）「協会けんぽ」に加入
非常勤職員勤務
(イ)国民健康保険に加入
又は
(ウ)任意継続組合員に加入
再任用 短時間勤務
大阪府で勤務しますか？
再任用職員ですか？
退職後の医療保険（健康保険）を (ｱ)～(ｶ)の中から選定し、期限内に 手続きをしてください。 ２任意継続組合員制度
家族の被扶養者になる
（地方職員共済組合の場合） （家族の勤め先の健康保険制度）加入
資格等
退職日の前日まで引き続き1年以上組合員であった 者。（退職の翌日から最長加入期間２年間） 他の健康保険制度に加入していない者。 それぞれの健康保険制度により異なる。加入
手続き
退職日から20日以内に、様式②「任意継続組合員資格 取得申出書」を地共済へ提出し、掛金を指定した期日 までに納める。 退職日から14日以内に最寄の市区町村で加 入手続きを行う。 それぞれの健康保険組合が定めた所定の手 続きを行う。 ■退職時の給料額(カット後）から掛金を計算。 1月あたりの掛金額は、次の①～③の一番少ない額に 掛金率を乗じて得た額。 ① 退職時の給料月額 ② 組合員の平均給料月額 340,000円(平成27年度) ③ 退職時の給料月額×0.7 ※③は組合員期間15年以上かつ退職時の年齢が55歳以 上の組合員のみ 平成２７年度の掛金率（予定） 短期:「120.46/1000」 介護:「13.30/1000」 ■掛金・保険料はなし。 例）勤続年数15年以上退職時の年齢が60歳、給料月額 「380,000円」の場合の年間掛金額（年払いの場合） 短期:376,446円 介護:41,554円 合計 ４１８，０００円 ＊H27.10より標準報酬制が導入されるにあたり、その後 の掛金の計算方法が変わる可能性があります。 例）配偶者が勤務しており、あなたが今後 勤める予定がなく、被扶養者として認定さ れた場合 年間保険料は０円医療機関
での自己
負担割合
本人・・・３割 家族・・・３割 ２割（～義務教育就学前） ２割（70歳以上75歳未満） 本人・・・３割 家族・・・３割 ２割（～義務教育就学前） ２割（70歳以上75歳未満） 家族・・・３割 選ぶ ポイント ・被扶養者がいる場合でも掛金額は変わらない（国民 健康保険は家族の所得によって保険料が増える） ・現職のときと同じ医療給付が受けられる（病院で 25,000円以上支払った場合、25,000円を超えた分を返 金 等） ・前年の所得により保険料が増減するた め、退職して１年経過してから加入する方 がよい場合が多い。（１年目は任意継続、 ２年目から国保へ加入 等） ・家族の勤め先の健康保険で、あなたが被 扶養者として認定要件を満たしている場 合。 ※認定要件を必ず、確認してください。3
各種健康保険制度の比較
国民健康保険制度
掛金
・
保険料
■前年の所得等により保険料を計算。 各市町村によって異なる。 40歳以上の方は、国民健康保険料に加え、 介護保険料が必要。 ※退職してすぐは、前年の所得が高額であ るため、保険料も高額となる。退職して１ 年間経過すると所得が減少するため、保険 料も低くなる。 具体的な保険料の金額は、お住まいの市役 所・区役所の国民健康保険課等で確認して ください。掛金は、りそな銀行の 依頼口座から自動振替 となります。 〇現在の組合員証は４月１日までに返却してください。 〇任意継続組合員の申請は、２月17日（火）までに行ってください。 掛金の納付（半年払い、月払いの場合） 半年払い⇒ 下半期分９月３０日 月払い⇒毎月末日、に依頼口座から引き落とします。
【ご注意】
３月６日(金)迄の申請 については、3月中の組 合員証の交付を予定し ておりますが、それ以降 の申請の場合は、組合 員証の交付は、４月２０ 日(月)以降となります。 【申請の最終締切は、 ４月１７日（金）です】 ３月９日以降の申請(４ 月２１日以降の交付)で、 組合員証の自宅郵送を 希望される場合は、392 円(簡易書留料金)切手 貼付の返信用封筒も提 出してください。 任意継続組合員 の申請 任意継続組合員資格取得 申出書〔様式②〕 預金口座振替依頼書 〔様式③〕 掛金の引き落とし （納付確認） 任意継続組合員 組合員証の交付加
入
後
の
手
続
申立書（被扶養者を引き続き 扶養認定する場合〔様式④〕 ２月１７日（火）迄 に申請 ３月１３日（金）に 依頼口座から自 動引落 ３月２５日(水）迄 に組合員証を職 場に送付手続き期限
期限後の申請
年度更新 ２８年度の更新手続については、２８年２月上旬に文書による「意向調査｣を予定しています。 期間内に就職等により資格喪失となる場合 ｢任意継続組合員資格喪失申出書｣を必ず送付してください。 また、任意継続組合員証は遅滞なく返却ください。 資格喪失後に組合員証を使用した場合は不正使用となるため、医療費は全額自己負担とな りますのでご注意下さい。任意継続組合員申請等の手続き
提出先：地方職員共済組合大阪府支部 福利厚生グループ 住 所：〒540-0008 大阪市中央区大手前３丁目１番４３号 大阪府新別館南館７階 連絡先：０６－６９４１－０３５１ 内線 ２１５４・２１５９ (直通)０６－６９４４－６８５４ 掛金額の通知 ３月５日（木）頃に 掛金通知書を 職 場に発送 ４５
１ 任意継続被保険者期間
退職の翌日から最長 2 年間２ 任意継続掛金
（１） 掛金の額 任意継続組合員の方は、短期掛金と介護掛金（40 歳以上 65 歳未満のみ）を合算した額 を指定の期日までに納付していただくことになります。 納付いただく掛金の額は、3 月 5 日（木）頃に「掛金通知書」でお知らせいたします。 （参考）組合員期間 15 年以上、退職時の年齢 60 歳、給料月額 380,000 円の場合 年払い…短期掛金 376,446 円 介護掛金 41,554 円 （２） 納付方法及び期限 掛金の納付は、「りそな銀行」の依頼口座からの自動引落しとなります。 ⇒ 「預金口座振替依頼書」を必ず提出して下さい。 毎月払い・・当月分は前月末日に依頼口座から引き落とされます。 （例：平成 27 年 5 月分は 4 月 30 日(木)） ※掛金は、次のとおり、まとめてお支払いただくと、割引制度があります。年払い ・・4 月分から翌年 3 月分までの掛金が 3 月 13 日（金）に 依頼口座から引き落とされます。 【月額掛金×11.7485020…年間約 7,500 円程度の割引となります。】 半年払い・・4 月分から 9 月分（前期分）の掛金は 3 月 13 日（金）に、 10 月分から翌年 3 月分（後期分）の掛金は 9 月 30 日（水）に 依頼口座から引き落とされます。 【月額掛金× 5.9318472…年間約 4,000 円程度の割引となります。】
＊口座振替を希望されない方は、銀行 ATM で振り込んでいただくことになります。 その場合は「預金口座振替依頼書」の預金者名欄に名前のみをご記入いただき、銀行届 出印欄に斜線を引いて提出してください。 （＊振込手数料が必要な場合は、ご負担いただくことになります。）
３ 任意継続組合員に係る短期給付
任意継続組合員になると、在職中と同様の要件で療養の給付、家族療養費附加金等の短期 給付を受けられます。（但し、傷病手当金、出産手当金、休業手当金、育児休業手当金、介護 休業手当金を除きます。） なお、在職中は総務事務システムによる電子申請でしたが、退職後に任意継続組合員に加 入した場合は、給付金の請求書を共済組合へ依頼していただき紙申請することになります。
地方職員共済組合 任意継続組合員制度の概要
６
４ 任意継続組合員の資格喪失
次の事由のいずれかに該当する場合は、任意継続の資格を失います。 資格喪失した場合は、直ちに組合員証を当組合大阪府支部まで返却ください。 もし、資格喪失後に組合員証を使用した場合は、不正使用のため医療費を全額自己負担し ていただきますので十分ご注意下さい。 （資格喪失事由） （ア） 任意継続組合員となった日から 2 年を経過したとき。 （イ） 死亡したとき。 （ウ） 任意継続掛金（初めて払い込むべき任意継続掛金を除きます。）を払込期日までに払い 込まなかったとき。 （エ） 他の健康保険の被保険者となったとき。 （オ） 任意継続組合員でなくなることを希望する旨を組合に申し出た場合において、その申し 出が受理された月の末日が到来したとき。 ※資格喪失する場合の提出書類 ・・・「任意継続組合員資格喪失申出書」 （エ）の場合は、新しい健康保険証の写し等、添付書類が必要です。
５ 申請手続
○ 平成 27 年 2 月 17 日（火）迄に、必ず申請を行って下さい。 様式②「任意継続組合員資格取得申出書」及び様式③「預金口座振替依頼書」 被扶養者を引き続き扶養認定する場合は、様式④「申立書」を提出して下さい。 ＊被扶養者を引き続き扶養認定する場合も被扶養者の資格を満たしているか再確認のうえ、 「申立書」を提出してください。 ○ 新たに被扶養者の認定を受けようとする場合は、様式⑥「任意継続組合員被扶養者申告 書」に記入の上、必要な書類を添付し、提出して下さい。 ○ 期限後の申請について【申請の最終締切は、4 月 17 日（金）です】 3 月 6 日（金）迄の申請については、3 月中に組合員証の交付を予定しておりますが、 それ以降の申請の場合は、4 月 20 日（月）以降の交付となります。 3 月９日以降の申請で、組合員証の自宅郵送を希望される場合は、392 円切手を貼付し た返信用封筒も申請時に提出して下さい。≪短
期
給
付≫
退職後の給付
（１） 出産費 退職のときまで引続き１年以上組合員であった者が、退職後（任意継続組合員については、 資格喪失後）６カ月以内に出産したときに支給。（出産費附加金は支給されません。） なお、出産するまでの間に他の組合員の資格を取得したときは、支給しません。 （２） 埋葬料 組合員が退職後３カ月以内に死亡したときに支給（任意継続組合員資格喪失後も含む。） なお、退職後死亡するまでの間に他の組合の組合員の資格を取得したときは、支給しません。７ （３）傷病手当金 １年以上組合員であった者が、退職したときに傷病手当金を受けている場合（注）は、その 者が退職しなかった場合に受けることができる期間は、継続して支給。（傷病手当金附加金 は支給されません。）ただし、勤務能力の有無を判定します。なお、支給期間中に、傷病手 当金に相当する給付を行う他の組合又は健康保険等の組合員になった場合は、支給しません。 また、年金を受給された場合、年金額との調整が必要となることがあります。年金が遡って 認定された時には、傷病手当金を遡って返還して頂く場合があります。 （注）退職したときに傷病手当金を受けている場合・・・ 退職した日において、すでに勤務に服することができなかった日以後３日を経過している が、給料が支給されているため傷病手当金の支給が行われていない場合も含みます。 （４）出産手当金 １年以上組合員であった者が退職したとき、退職日が産前休暇となる出産予定日以前４２ 日目以降であれば、退職日の翌日から出産の日後５６日までの期間支給。ただし、他の組 合の組合員の資格を取得したときは、支給しません。
≪貸 付 事 業≫
貸付未償還金について
（１）退職手当からの控除 退職手当から一括償還による控除となります。退職手当から控除する手続きは、共済組合 が行いますので、ご本人の手続きは不要です。ただし、退職手当が支給されるまでの月数 に応じて利息も控除されます。 （２）退職手当から控除しても、なお未償還金の残額がある場合 未償還金の残額を共済組合から連絡し、直接共済組合へ一括で振込により償還していただ くことになります。 （３）貸付残高の照会 貸付未償還残高の電話照会については、受付しておりません。 総務事務システムのトップページから「人事給与福利厚生各種申請・届出」をクリックし「情報照会」 を選択し、「共済互助情報照会」より共済貸付情報を確認することができます。 パソコン未配備の職員又は派遣職員等は代行入力担当者にお問い合わせください。 ※ この金額は現時点での元金の残額であり、退職金から控除される引去額とは異なり ます。なお、ボーナス併用償還の場合は、経過利息も控除されます。≪保 健 事 業≫
保健事業の利用について
現在適用を受けておられる各種事業については、退職日の翌日以降の利用ができなくなりま す。お手持ちのリロクラブの会員証については、退職日の翌日をもって効力を失いますので、 各自で廃棄していただきますようお願いします。 なお、リロクラブから定年退職者の方へのお祝いとして、ふろむな倶楽部スタンダード会員 権利（永年分）が進呈されます。詳細は、このしおりの末尾の「定年退職お祝い制度」をご覧 ください。８
○扶養控除等申告書について
平成２７年３月末退職を含み、職員が退職する際は、必ず申告画面を確認後、必要があれば修 正し、登録してください。平成２７年扶養控除等申告書が自動出力されますので、住所氏名を記 入、押印の上、各所属の年末調整とりまとめ事務担当者へ提出してください。 なお、平成２７年中に大阪府より給与を支給されていない方（派遣等）は提出不要です。 （登録方法） 「総務事務システム」トップページを開く ↓ 「人事給与福利厚生各種申請・届出」をクリック ↓ 「年末調整」内、「扶養控除申告登録」をクリック ↓ 画面の内容を確認、必要があれば修正のうえ、『入力完了』、『登録する』をクリック ↓ 自動印刷された申告書に住所氏名を記入、押印のうえ、所属へ提出○源泉徴収票の発行について
平成２７年に大阪府が支給した給与所得に関する源泉徴収票につきましては、平成２７年９月 頃に総務サービス課から郵送により送付する予定です。（注） なお、再就職先へ源泉徴収票を提出する場合など、事前に源泉徴収票が必要な方や、退職後に 住所を変更された方は、下記まで申し出てください。 （注）以下の職員については取り扱いが異なります。 ・中央卸売市場、タウン推進局に所属する職員⇒各所属で源泉徴収票を発行 ・退職後、直ちに大阪府に再任用される職員⇒再任用分と合算し年末に発行 （非常勤職員として雇用される職員は除く） 退職手当に係る源泉徴収票の発行については、所属から退職時に退職手当支給明細書とともに 配付します。 連絡先 給与・認定グループ ［源泉徴収票担当］ 電話 ０６－６９４１－０３５１（内線４１５５・２１４９）○財形貯蓄の手続について
財形貯蓄の契約をお持ちの方は、総務事務システム内の下記をご確認ください。 掲載箇所：総務事務システムトップページ→人事給与福利厚生各種申請・届出 →財形貯蓄→財形貯蓄制度解説→「退職される方の財形貯蓄に関する手続」【様式 ①】
組 合 員 異 動 報 告 書
様式第１号 組 合 員 証 記 号 番 号 地・大阪 基礎年金 番 号 記 号 番 号 （フリガナ） 生年月日 及び性別 昭 和 男 年 月 日 年月日 平 成 女 組合員氏名 （フリガナ） 現 住 所 都道 市区 府県 町村 区 別 転 出 先 備 考 転 出 他の組合へ転出 異 動 年 月 日 平 成 年 月 日異 動 理 由 （○をつける事） 転出・営利法人への派遣・退職・死亡・その他（ ） 異動日前に営利法人へ派遣さ れていた者についてはその派 遣団体名
地方職員共済組合大阪府支部長 様
平成 年 月 日 所属所長名人 事 局 長
印 （所属名 ） （注）１．新規採用・転入および所属所間の異動については提出を要しない。【様式 ①】
記 入 例 組 合 員 異 動 報 告 書
様式第１号 組 合 員 証 記 号 番 号 地・大阪３２２１１００１００
基礎年金 番 号 記 号 番 号０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０
（フリガナ）ｷｮｳｻｲ ﾀﾛｳ
生年月日 及び性別〇〇年 ○〇月○〇日
年月日 平 成 女 組合員氏名共済 太郎
（フリガナ） オオサカフ オオサカシ チュウオウクオオテマエ 現 住 所大阪
都道大阪
○市区○
府
県 町村中央区大手前３丁目１番４３号
区 別 転 出 先 備 考 転 出 他の組合へ転出 異 動 年 月 日平 成 ２７ 年 ３月 ３１日
異 動 理 由 （○をつける事） 転出・営利法人への派遣・ ・・死亡・その他（ ） 異動日前に営利法人へ派遣され ていた者についてはその派遣団 体名
地方職員共済組合大阪府支部長 様
平成 ２７ 年〇〇月 〇〇日
所属所長名人 事 局 長
印 （所属名○ ○ 事務所
） （注）１．新規採用・転入および所属所間の異動については提出を要しない。 退職時の自宅住所を記入してくだ さい。退職
退職時の所属機関名を記載してください。 昭 和 男 組合員証の右上に記載の番号を記入 してください。【様式 ②】
（任意継続組合員用）任意継続組合員資格取得申出書
退 職 時 の 組 合 員 証 記 号 番 号 地 大阪 退 職 時 の 所 属 機 関 所属コード 名 称 氏 名 フリガナ 生 年 月 日 及 び 性 別 昭和・平成 年 月 日生 男 女 退 職 年 月 日 平成 年 月 日 退 職 時 の 給 料 （行研医） 級 号 円 給付金の 振 込 先 銀行 支店 普通預金 口座 No. 掛 金 の 払込方法 ① 各月払い ② 半年払い ③ 一年払い （○で囲んで下さい） 備 考 退 職 後 の 再就職予定 平成 年 月 日付け へ就職予定 退職時の 年 齢 組合員期間 満 歳 ※任意継続掛金の標準となった額 円 年 月 ※任 意 継 続 掛 金 額 円地方公務員等共済組合法第１４４条の２第１項の規定に基づき、同条同項の
規定の適用を受けたいので、申し出ます。
地方職員共済組合大阪府支部長 様
平成 年 月 日 〒 住 所 申出者 氏 名 ㊞ 電話番号 ※ 任意継続組合員証を発行してよろしいか 平成 年 月 日 事 務 長 担 当 主 査 調 査 起 案 者 （課長補佐専決） 注：※の欄は記入しないでください。【様式 ②】
記入例
任意継続組合員資格取得申出書
注：※の欄は記入しないでください。 退職時の組合員証 記 号 番 号 地 大阪 ３２２１１００１００ 退 職 時 の 所 属 機 関 所属コード記入不要
名 称○○事務所
氏 名 フリガナ キョウサイ タロウ 生 年 月 日 及 び 性 別 昭和 ・ ・平成○
男 女共済 太郎
○○年○○月○○ 日生 退 職 年 月 日 平成２７
年３
月３１
日 退 職 時 の 給 料 （○行研医） ○ 級 ○○ 号 〇〇〇，〇〇〇円 給付金の 振 込 先△△
銀行○○
支店 普通預金 口座No.○○○○○○〇 掛 金 の 払込方法①各月払い ② 半年払い
○
③ 一年払い
（○で囲んで下さい） 備 考 退 職 後 の 再就職予定 平成 ２７年 ４月 １日付け再任用短時間勤務
へ就職予定 退職時の 年 齢 組合員期間 満 〇〇 歳 ※任意継続掛金の標準となった額 記入不要 円 〇〇年〇〇月 ※任 意 継 続 掛 金 額 記入不要 円地方公務員等共済組合法第１４４条の２第１項の規定に基づき、同条同項の
規定の適用を受けたいので、申し出ます。
地方職員共済組合大阪府支部長 様
平成 ２７年〇〇月〇〇日 〒５４０－０００８ 住 所 大阪市中央区大手前３丁目１番４３号 申出者 氏 名共済 太郎
㊞ 電話番号 ０６－６９４１－０３５１ （自宅または携帯） ※ 任意継続組合員証を発行してよろしいか 平成 年 月 日 事 務 長 担 当 主 査 調 査 起 案 者 （課長補佐専決） 書類を提出した日を記入してください 押印を忘れずに 給 与 支 給 明 細 書の「給料」欄 の 額 を 記 載 。 （ 特 例 減 額 後 の 低 い 方 の 給 料額） 昭和 退職 時の所 属 名を記入【様式 ③‐1】
私は、下記の収納企業から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替に よって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。預
金
(ﾌﾘｶﾞﾅ)口
０ ０ １ ０
座
収 納 企 業 名 料金等の種類 委 託 先 区 分 地方職員共済組合 大阪府支部 短期経理０ ８ ０ １ ５ ０ ５ ９
地方職員共済組合 大阪府支部 介護保険０ ８ ０ １ ５ ０ ５ ６
（不備返却事由） １.預金取引なし ３.印鑑相違 ２.記載事項等相違 ４.その他 （備考） 委託先経由済 〔収納企業使用欄〕 〒 － TEL ( )りそな銀行
預 金 者 名 支店 金融機関 コード 店コード 1.普通 2.当座 口 座 番 号 株式 会社 口座No.照合コード登録 銀 行 使 用 欄(
)
(
証印 株式 会社 －預金口座振替規定－振 替 日
以下の欄には何も記入しないで下さい ※ ご依頼日と太枠内を記入してください。 銀行への届出印収納企業の指定する日（銀行休業日の場合は翌営業日）
)
印鑑照合 年 月 日 契 約 者 番 号 等 住 所 銀行に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額 を預金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預金規定または 当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の 振出しはしません。 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当 座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知する ことなく、請求書を返却してもさしつかえありません。 この契約を解約するときは、私から銀行に書面により届出ます。なお、この 届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるとき は、とくに申出をしない限り、銀行はこの契約が終了したものとして取り 扱ってさしつかえありません。 この預金口座振替についてかりに紛議を生じても、銀行の責めによる場合を 除き、銀行には迷惑をかけません。 1． ２． ３． ４． 料 金 等 の 種 類りそな銀行 御中
契 約 者 名 ( ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ ) 料 金 等 の 収 納 依 頼 企 業 名預 金 口 座 振 替 依 頼 書
預 金 種 目 任 意 継 続 介 護 掛 金 任 意 継 続 掛 金４０歳以上の方
【様式 ③‐１】
平成 ２４ 年 ○○ 月 ○○ 日株式 りそな銀行 御中
会社
1 普通 株式会社 りそな銀行 2 当座 〇 〇 支店キ ﾖ ウ サイ
タ ロ ウ
金融機関コード0 0 1 0 収 納 企 業 名 地 方 職 員 共 済 組 合 大 阪 府 支 部 短 期 経 理 0 8 0 1 5 0 5 9 地 方 職 員 共 済 組 合 大 阪 府 支 部 介 護 保 険 任意継続介護掛金 0 8 0 1 5 0 5 6記
入
不
要
1. ２． ２.記載事項等相違 ３． ４． ［収納者使用欄］ （フリガナ） 契約者名 住 所 〒 ー ＴＥＬ （ ）共済 太郎
店コード 7 4 1 2 3 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 座 預金種目 預 金 者 名 口 金 種 類 契約者 番号等 料金等の 収納依頼 企業名 料金等の 印鑑照合口座Ｎｏ照合 証印 この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行の責めによ る場合を除き、銀行には迷惑をかけません。 欄 使 この契約を解約するときは、私から銀行に書面により届出ます。な お、この届出がないまま長期間にわたり収納者から請求がない等相 当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、銀行はこの契約が 終了したものとして取扱ってさしつかえありません。 用 （備考） コード登録 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる 金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、 私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。 行 ４.その他 ―預金口座振替規定― 銀行に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記 載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預 金規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出はしません。 （不備返却事由） 銀 １.預金取引なし ３.印鑑相違 振替日 収納企業の指定する日（銀行休業日の場合は翌営業日） 料金等の種類 委託先区分 任意継続掛金記入例 預金口座振替依頼書
私は、下記の収納者から請求された掛金等を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこ ととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。 預 口座番号 銀行への 届出印 5 6 27 〇 〇 〇40歳以上の方
１ ＊任意継続に申し込まれる方は、支払方法に関わらず、必ず記入をしてください。 ①口座振替の方 支店名、口座番号、届出印の確認をしてください。届出印相違で書類の再提出を依頼する事 例が多く見受けられます。事務を円滑に進めるために銀行の届出印を確認のうえ押印をお願い します。記載事項を訂正する場合は必ず二重線で消して訂正し、訂正印として届出印を押して 下さい。 ② ＡＴＭ 払いの方 預金者名欄のみに記名し、銀行への届出印欄に斜線を引いて提出してください。【様式 ④】
（任意継続組合員用）引き続き被扶養者として認定する場合に必要です。 - 平成 年 月 日申 立 書
退職時所属名 職員番号 氏 名 ㊞ このたび被扶養者申告をしましたが、地共済被扶養者に係る届出内容については、 派遣（退職）時から現在までの状況については以下のとおりです。 変更のない親族の関係書類は添付を省略します。 変更があった親族について、別紙のとおり関係書類を添付します。 上記について事実と相違あるときは、いかなる処分を受けても異議ありません。 以上について申し立てます。 【派遣前（退職時）と変更がない被扶養者】 続 柄 氏 名【様式 ④】
記入例
（任意継続組合員用）引き続き被扶養者として認定する場合に必要です。
平成２７年〇〇月〇〇日
申 立 書
退職時所属名○ ○ 事務所
職員番号氏 名
共済 太郎 ㊞
このたび被扶養者申告をしましたが、地共済被扶養者に係る届出内容については、 派遣（退職）時から現在までの状況については以下のとおりです。 変更のない親族の関係書類は添付を省略します。 変更があった親族について、別紙のとおり関係書類を添付します。 上記について事実と相違あるときは、いかなる処分を受けても異議ありません。 以上について申し立てます。 【派遣前（退職時）と変更がない被扶養者】 続 柄 氏 名妻
共済 花子
※60 才未満の被扶養配偶者がいるときは、 「国民年金第3 号被保険者」ではなくなるので、 その方の国民年金加入手続きをしてください。【様式 ⑥】
（任意継続組合員用）被扶養者を新たに認定する場合に必要です。任意継続組合員被扶養者申告書
組 合 員 証 記 号 番 号 退職時所属機関名 フ リ ガ ナ 給 料 行･研･医（ ） 級 号 円 組 合 員 氏 名 生年月日 認定（取消）を 受けようとする 者の氏名・フリ ガナ 性別 続柄 生年月日 職業 年間所 得推計 額 現住所 被扶養者の要 件を備え又は 欠くに至った 年月日及びそ の理由 ※ 判定及び理由 判 定 理 由 M T S H M T S H M T S H M T S H M T S H 共 済 組 合 受 付 印 上記とおり申告します。 平成 年 月 日 地方職員共済組合大阪府支部長 様 申告者 住 所 氏 名 ㊞ (注) 1 年間所得推計額は、その者の恒常的な収入として見込まれる勤労収入、資産所得、事業所得、 各種年金その他の所得額を記入してください。 2 扶養事実の発生（消滅）の理由は、「扶養に関する申立書」に具体的に詳しく書いてください。 3 ※欄は記入しないでください。 4 営利法人の派遣職員は、被扶養者の要件を備えるに至った理由を「営利法人からの復帰」として ください。 上記のとおり決定します。 平成 年 月 日 事 務 長 （課 長補 佐専 決 ） 総 括 主 査 調 査 起 案 者【様式 ⑥】
記 入 例 被扶養者を新たに認定する場合に必要です。
（任意継続組合員用）任意継続組合員被扶養者申告書
組 合 員 証 記 号 番 号３００１２３４５６
退職時所属機関名○ ○ 事務所
フ リ ガ ナ キョウサイ タロウ 給 料○
行
･研･医（ ） 〇〇 級 〇〇 号 〇〇〇，〇〇〇円 組 合 員 氏 名共済 太郎
生年月日 昭和 〇〇年〇〇月〇〇日 認定（取消）を 受けようとする 者の氏名・フリ ガナ 性別 続柄 生年月日 職業 年間所 得推計 額 現住所 被扶養者の要 件を備え又は 欠くに至った 年月日及びそ の理由 ※ 判定及び理由 判 定 理 由 ｷｮｳｻｲ ﾄﾓｺ 女 長女 M T Ⓢ60.1.30 H 無職 大阪市中央区 大手前３－１ －４３ 3／31 退職 共済 友子 M T S H M T S H M T S H M T S H 共 済 組 合 受 付 印 上記とおり申告します。 平成 ２７年 ４月 １日 地方職員共済組合大阪府支部長 様 申告者 住 所大阪市中央区大手前３－１－４３ 氏 名 共済 太郎 ㊞ (注) 1 年間所得推計額は、その者の恒常的な収入として見込まれる勤労収入、資産所得、事業所得、 各種年金その他の所得額を記入してください。 2 扶養事実の発生（消滅）の理由は、「扶養に関する申立書」に具体的に詳しく書いてください。 3 ※欄は記入しないでください。 4 営利法人の派遣職員は、被扶養者の要件を備えるに至った理由を「営利法人からの復帰」として ください。 上記のとおり決定します。 平成 年 月 日 事 務 長 （課 長補 佐専 決 ） 総 括 主 査 調 査 起 案 者 給与支給 明細書の 給料の額 を記載被扶養者区分別添付書類一覧表
◎は必ず必要な書類です。 〇は事由によっては必要な書類です。（事由によって、必要な書類が異なります。（注）１～（注）８を参照してください。） 提出書類 区 分 ア イ ウ エ オ カ キ ク ケ コ サ シ 備 考 戸 籍 謄 本 住 民 票 （ 続 柄 記 載 必 要 ） 所 得 に 関 す る 証 明 書 年 金 証 書 又 は 年 金 改 定 通 知 書 の 写 し 離 職 票 又 は 雇 用 保 険 受 給 満 了 証 明 書 隣 人 二 人 以 上 の 事 実 を 証 す る 書 類 又 は 媒 酌 人 の 証 明 書 別 居 前 の 同 居 中 に お け る 左 欄 に 掲 げ る 書 類 在 学 証 明 書 又 は 在 籍 証 明 書 医 師 の 診 断 書 扶 養 に 関 す る 申 立 書 他 の 扶 養 義 務 者 が 申 告 者 に 扶 養 さ せ る 旨 の 協 議 書 他 の 親 族 の 被 扶 養 者 と な っ て い な い こ と を 証 す る 書 類 １ 法律婚による配偶者 ○ ○ ◎ ○ ○ ◎ 婚姻が原因の 場合アが必要 配 偶 者 を 申 告 す る 場 合 事実上婚姻関 係と同様の事 情にある者 同居 ◎ ◎ ○ ○ ◎ ◎ 別居 ○ ◎ ○ ○ ◎ ◎ ２ 子 15歳未満の者 ◎ ◎ 配 偶 者 以 外 の 者 を 単 独 で 扶 養 す る 者 が 申 告 す る 場 合 15歳以上の者 ◎ ◎ ○ ○ ○ ○ ◎ 別居の場合 は世帯全員 の住民票 父・母・祖父母 ◎ ○ ◎ ○ ○ ◎ ◎ ◎ 〃 弟,妹 及び 孫 15歳未満の者 ◎ ○ ◎ 〃 15歳以上の者 ◎ ○ ◎ ○ ○ ○ ○ ◎ 〃 法第 2 条第 1 項第 2 号 のロ及びハに掲げる者 ◎ ◎ ◎ ○ ○ ○ ○ ◎ ◎ ◎ 〃 ３ 子 15歳未満の者 ◎ ◎ ◎ ◎ 〃 配 偶 者 以 外 の 者 を 共 同 で 扶 養 す る 者 が 主 た る 扶 養 者 と し て 申 告 す る 場 合 15歳以上の者 ◎ ◎ ○ ○ ○ ◎ ◎ ◎ 〃 父・母・祖父母 ◎ ○ ◎ ○ ○ ◎ ◎ ◎ 〃 弟,妹 及び 孫 15歳未満の者 ◎ ○ ◎ ◎ ◎ 〃 15歳以上の者 ◎ ○ ◎ ○ ○ ○ ◎ ◎ ◎ 〃 法第 2 条第 1 項第 2 号 のロ及びハに掲げる者 ◎ ◎ ◎ ○ ○ ○ ◎ ◎ ◎ 〃（注) 1. 法律婚による配偶 者を扶養するとき ◎の書類に加えて (1)婚姻の場合（会社を退職） (2)婚姻の場合（就職歴無し） (3)会社を退職した場合（既婚） ………ア、オ必要 ………ア 必要 ………イ、オ必要 （注) 2. 退職を理由に認定を受けようとする場合は、次の書類を添付してください。 (1) 民間会社の社員、私立学校の教職員等であった者 → 「雇用保険離職票」（1）（2）」また雇用保険の受給放棄の場合は、「雇用保険離職票（1） （2）」（原本）又は「雇用保険受給資格者証」の写し ただし、雇用保険に非加入であった場合は、その旨の記載がある退職当時の勤務先の 「退職証明書」 (2) 公務員であった者 → 「退職辞令」の写し又は「退職証明書」 ただし、臨時職員であった者で雇用保険に加入していた場合は、「雇用保険離職票（1） （2）」又は、「雇用保険受給資格者証」の写し なお、臨時職員であった者で雇用保険に非加入であった場合は、その旨の記載証明が ある退職当時の勤務先の「退職証明書」 また雇用保険の受給放棄の場合は、「雇用保険離職票（1）（2）」（原本） (注) 3. 雇用保険受給満了で認定の場合は、オが必要です。 (注) 4. 別居の家族の認定を受けようとする場合、「銀行振込依頼書」の写し等、生計費の送金状況が確 認できる書類及びその家族と同居する親族の所得に関する証明書が必要です。 (注) 5. 認定を受けようとする者に配偶者がある場合、当該配偶者の「所得に関する証明書」や「年金改 定通知書」の写し等が必要です。 (注)6. 認定を受けようとする者が、18 歳以上の場合は、「所得に関する証明書」が必要です。なお、パ ート・アルバイトにより収入を得ている場合は、雇用先の「支払見込証明書」又は、直近三か月 間の「賃金明細書」の写し等、収入額が確認できる書類も添付してください。 (注)7. (注)8 認定をうけようとする者が別居している場合は、扶養義務者全員の所得に関する証明書が必要で す。 扶養に関する申立書については、正確にすべての項目を記入して下さい。特に「これまでの生計 状況」、「主として組合員が扶養しなければならない具体的事情」の欄は具体的に、又他の扶養義 務者からの送金等についても記入してください。
