症 例
腹腔鏡下Sugarbaker法にて修復した傍ストーマヘルニアの １ 例
富山県立中央病院外科1），富山大学消化器・腫瘍・総合外科2） 渡 辺 徹1）2） 寺 田 逸 郎1） 天 谷 公 司1） 山 本 精 一1） 加 治 正 英1） 清 水 康 一1） 症例は82歳，男性．42歳時に直腸潰瘍にて直腸切除術，77歳時にストーマ脱にて人工 肛門形成術の既往がある．2012年 ９ 月に腹痛と嘔吐を主訴に当院へ救急搬送され，癒着 性イレウス・傍ストーマヘルニアの診断にて緊急入院となった．保存的加療にてイレウ ス軽快後，腹腔鏡下癒着剥離術並びにParietexTM Composite Parastomal Mesh（Covidien 社）を用いた腹腔鏡下Sugarbaker法での傍ストーマヘルニア修復術を施行した．術後 経過は良好であり第 ６ 病日に退院となった． 傍ストーマヘルニアはストーマ造設晩期合併症の一つであり，従来の筋膜縫合閉鎖で は根治性が低く，治療に難渋することが多い．メッシュを留置するテンションフリー手 術でその再発率を低下させることが可能であり，より効果的に留置するためのアプロー チとして腹腔鏡を用いた本法が有用と考えられた． 索引用語：傍ストーマヘルニア，Sugarbaker法，腹腔鏡下手術 はじめに 傍ストーマヘルニアは人工肛門造設に関する晩期合 併症の一つであり，結腸人工肛門の30％以上に認めら れる頻度の高い合併症である1）．その治療法としては， 従来，筋膜縫合や人工肛門移設術などが施行されてき たがその再発率は高く，治療に難渋する場合が多い． 近年，傍ストーマヘルニア修復術においてはメッシュ を留置することでその再発率を低下させ，良好な成績 が得られていると報告されている（Sugarbaker法）． 今回われわれは，癒着性イレウスを併発した傍スト ーマヘルニアに対し，待機的に腹腔鏡下にてSugar-baker法による傍ストーマヘルニア修復術（以下Lap- Sugarbaker法）を施行し良好な経過を得た症例を経 験したので報告する． 症 例 患者：82歳，男性． 主訴：腹痛，嘔吐． 既往歴：高血圧症．42歳：直腸潰瘍にて直腸切断＋ S状結腸人工肛門造設術．77歳：ストーマ脱にて人工 肛門形成術． 現病歴：2012年 ９ 月，朝より腹痛が出現，夕刻にな り嘔吐を繰り返すようになったために当院へ救急搬送 された．腹部造影CT上，癒着性イレウスならびに傍 ストーマヘルニアの診断にて，同日，緊急入院となっ た． 身体所見：身長 157.8cm，体重 58.2kg，BMI 23.37， Vital：BP 149/107mmHg，HR 130/min，BT 36.8℃， SpO2 96％，腹部：膨満，軟，圧痛あり．左側正中寄 りの腹部にストーマあり同部位を中心として全体に膨 隆を認めた． 血液生化学：WBC 12,000/μl，RBC 464万/μl，Hb 14.5g/dl，Ht 40.5％，MCV 87.3fl，MCH 31.3pg，MCHC 35.8％，PLT 20.9万/μl，TP 8.5g/dl，AMY 138IU/l， CK 98IU/l，T-Bil 0.9mg/dl，AST 22IU/l，ALT 13IU/l，ALP 164IU/l，LDH 218IU/l，BUN 30mg/ dl，CRE 1.3mg/dl，Na 144mEq/l，K 4.3mEq/l，Cl 105mEq/l，CRP 0.08mg/dl．血液ガス：pH 7.402，pO2 57.6mmHg，pCO2 37.3 mmHg，BE -1.2mmol/l，Lac 2.1mmol/l．
腹部造影CT検査：小腸腸管の拡張を認めたが，腸 管虚血を示す造影効果不良域は認めず．また，ヘルニ ア門の近傍にcaliber changeを認めることからイレウ 2014年 ５ 月30日受付 2014年 ７ 月19日採用 〈所属施設住所〉 〒930-8550 富山市西長江 2 － 2 －78
スの原因自体はヘルニア嵌頓によるものではなく癒着 性であると判断した（Fig. 1）． 最終診断：以上より，癒着性イレウス＋傍ストーマ ヘルニアと診断した． 治療方針：癒着性イレウスに対して保存的加療後に 傍ストーマヘルニアに対する待機的手術の方針とし た．イレウス症状が軽快したため，第 ９ 病日に腹腔鏡 下癒着剥離術＋Lap-Sugarbaker法を施行した． 手術所見：臍正中を小開腹しラッププロテクター （八光社）を挿入，EZアクセスを用いカメラポートと した．Fig. 2 の如くポートを追加し手術を開始した． 腹腔内は術前CTの通り，ヘルニア門周囲腹膜に小腸 の癒着を認め，これを可及的に剥離した．ヘルニア門 全周を露出し確認すると，門は挙上腸管から腹部正中 臍側へ広がる形で認め，その大きさは ８ cm× ６ cmで あった（Fig. 3）．ヘルニア門から ３ cm以上の距離を 保つことを念頭に直径15cmのParietexTM Composite Parastomal mesh（Covidien社）のセンターバンドタ イプを使用した．メッシュは臍側に充てる側に吊り上 げ用に 2 針 ３ - ０ ナイロン糸をかけ，生食にて水和さ せた後にラッププロテクターより挿入した．癒着軽減 のためのコラーゲンフィルム側が腹腔側へ来るように 表裏を確認し展開後，同じく癒着防止剤の貼付してあ るセンターバンド内に挙上結腸が沿うように位置調整 を行った．腹壁側よりエンドクローズを使用しナイロ ン糸を体外へ誘導後，皮下結節縫合した．次いで，ア ブソーバータックTM（Covidien社）を使用しヘルニ ア門近傍全周とメッシュ外縁全周を固定，留置した． さらに，挙上結腸付近はスペースに隙間が無いよう馬 蹄型に固定した（Fig. 4）． 術後の経過は良好であり術後第 ６ 病日に退院，術後 21カ月再発なく経過中である． 考 察 傍ストーマヘルニアは人工肛門造設後晩期合併症の 一つであり，その発生頻度は単孔式結腸人工肛門造設 術後では ４ -48.1％，双孔式結腸人工肛門では ０ -30.8 ％に及ぶと報告されている．また，手術療法として従 来行われてきたヘルニア門縫縮術や人工肛門移設術で は再々発が高く，前者で46-100％，後者で36.3％とい う報告もあり，その治療に難渋するケースが多い1）～3）． 原因としては肥満，低栄養，腹圧上昇，創感染，など の患者因子やストーマ位置，筋膜切開の大きさ，腹直 筋貫通の有無，腹膜外経路の有無などの手術手技的因 子など様々なものが指摘されている． 傍ストーマヘルニア修復術においては，1980年に Sugarbakerが開腹下にメッシュを留置するテンショ ン フ リ ー で の 手 術 を 報 告 し た（Sugarbaker法 ）4）． Sugarbaker法とは，腹腔内からヘルニア門を覆うべ くメッシュを固定し，挙上腸管を腹膜外経路のように する修復方法である．また，メッシュ使用対メッシュ 非使用での再発率の比較は ０ -33.3％対46-100％とさ れ2），メッシュ使用により再発率を低下させることが 証明されたため，その使用頻度は増加している． さらに近年では，そのアプローチとして腹腔鏡下に メッシュを留置し傍ストーマヘルニア根治術を施行し Fig. 1 腹部造影CT所見：人工肛門近傍での腸管癒着に よる小腸イレウスと傍ストーマヘルニアによる腸管脱 出を認めた． Fig. 2 ポート配置：臍部は小開腹しラッププロ テクター（八光社）を挿入．
Fig. 4 左上：エンドクローズを用いて固定糸を牽引．右上：挙上結腸周囲固定の拡大写真．左下：
メッシュ留置後の全体写真．右下：メッシュ留置固定後のシェーマ．
Fig. 3 左上/右上：ヘルニア門の周囲腹膜に癒着した小腸．左下：腹壁と癒着した小腸を可及的
た手術報告も見られるようになってきた（Lap-Sugar-baker法）5）～9）．使用されるメッシュの種類（Fig. 5） と留置方法としては挙上腸管を腹膜外経路のように修 復するSugarbaker法に対し，中央の穴へ挙上腸管を 通し周囲にメッシュを固定するKeyhole法による修復 術も存在する．再発率は前者が15.4％（ 2 /13），後者 が72.7％（ ８ /11）とSugarbaker法の方が優位に再発 率は低い．再発形式としてはSugarbaker法では不十 分なメッシュの伸展，挙上結腸側方のタッカーの打ち 込み不足による腸管の入り込みが指摘されており， Keyhole法では中央の穴からの腸管の入り込みが原因 とされている10）． 今回われわれはLap-Sugarbaker法を施行したが， 再発なく良好な経過を得ている．その要因としてヘル ニア門から ３ cm以上距離を保った大きなメッシュを 使用した点，腹腔鏡下に施行することで良好な視野で 詳細な観察が可能となり，均一で十分なメッシュの伸 展が可能であったことなどが考えられる．また，挙上 結腸側方の腸管入り込みを防ぐべくタッカーを馬蹄状 に打つ工夫をしたが，その工程も腹腔鏡による良好な 視野で比較的容易に行えたことが今回の良好な結果を もたらしたと考えられる．本邦におけるLap-Sugar-baker法の報告例は少なく11），全体の普及程度は不明 であるが，上記の如く開腹手術に比した術野の展開や 手技の優位性からLap-Sugarbaker法は今後本邦でも 普及していくものと考えられる． 結 語 癒着性イレウスを伴った傍ストーマヘルニアに対し 待機的にLap-Sugarbaker法を行い良好な経過を得て いる症例を経験した．傍ストーマヘルニア根治術に対 するアプローチとしては，腹腔鏡を用いた本法が有用 であると考えられた． 文 献 1） 坪井賢治，川瀬義久，大河内治他：デュアルメッ シュ®を用いた傍ストーマヘルニア修復術の 2 例．日臨外会誌 2011；72：1055－1059 2） Carne PWG, Robertoson GM, Frizelle FA :
Para-stomal hernia. Br J Surg 2003 ; 90 : 784－793 3） Chung MT, Chia NH, Chia WY : Surgical
treat-ment of parastomal hernia complicating sigmoid colostomies. Dis Colon Rectum 2001 ; 44 : 266－ 270
4） Sugarbaker PH : Prosthetic mesh repair of large hernias at the site of colonic stomas. Surg Gy-necol Obstet 1980 ; 150 : 576－578
5） Voitk A : Simple technique for Laparoscopic paracolostomy Hernia Repair. Dis Colon Rec-tum 2000 ; 43 : 1451－1453
6） LeBlanc KA, Bellanger DF : Laparoscopic para-stomal hernia repair. Hernia 2005 ; 9 : 140－144 7） Mancini GJ, McClusky DA Ⅲ, Khaitan L, et al :
Laparoscopic parastomal hernia repair using a nonslit mesh technique. Surg Endosc 2007 ; 21 :
Fig. 5 Sugarbaker法（ａ）とKeyhole法（ｂ）にて使用するメッシュ：Sugarbaker法
は腹膜外経路を再現するのに対し，Keyhole法は中心の穴に挙上腸管を通す．メッシュ には癒着軽減目的にコラーゲンフィルムが貼付されており特に（ａ）の挙上結腸を充て るセンターバンド内は両面コーティングが施されている．
1487－1491
8） Muysoms F : Laparoscopic repair of parastomal hernias with a modified Sugarbaker technique. Acta Chir Belg 2007 ; 107 : 476－480
9） Ripetti V, Capolupo G, Crucitti P, et al : First ex-perience for the laparoscopic treatment of para-stomal hernia with the use of Parietex compos-ite mesh. Updates Surg 2010 ; 62 : 195－197 10） Muysoms FE, Hauters PJ, Van Nieuwenhove Y,
et al : Laparoscopic repair of parastomal herni-as : a multi-centre retrospective review and shift in technique. Acta Chir Belg 2008 ; 108 : 400－404
11） 東 敏弥，関野考史，木村真樹他：双孔式S状結 腸ストーマに発生した傍ストーマヘルニアに対し 腹腔鏡下にmodified Sugarbaker techniqueで修 復した １ 例．日内視鏡外会誌 2014；19：91－95
LAPAROSCOPIC TREATMENT OF A PARASTOMAL HERNIA USING THE MESH-LAP-SUGARBAKER METHOD―A CASE REPORT―
Toru WATANABE1）2）, Itsuro TERADA1）, Koji AMAYA1）, Seichi YAMAMOTO1）, Masahide KAJI1） and Koichi SHIMIZU1）
Department of Surgery, Toyama Prefectual Central Hospital1）
Department of Surgery 2, School of Medicine, Toyama University2）
An 82-year-old man underwent proctectomy and sigmoid colostomy for a rectal ulcer at the age of 42 years, and a recolostomy for parastomal prolapse at the age of 77 years. He was diagnosed with bowel ob-struction after presenting with abdominal pain and vomiting, and was immediately admitted to a hospital on September, 2012. At the time, a parastomal hernia was also detected. Following improvement of bowel obstruction, the parastomal hernia was treated laparascopically by the Lap-Sugarbaker approach using a ParietexTM Composite Parastomal Mesh and laparoscopic adhesive intestinal repair. The patient’s postop-erative course was unremarkable, and he was discharged after 6 days.
Parastomal hernia is a complication of colostomy, and conventional treatment methods are not ade-quately effective for complete resolution and are associated with a high recurrence rate. The tension-free surgery provided by the use of a mesh is reported to effective to prevent recurrence of parastomal hernia. The Lap-Sugarbaker approach is useful to spread the mesh efficiently.
Key words：parastomal hernia，Sugarbaker，laparoscopic treatment
