第８回 製鉄記念広畑病院市民公開講座
2014年3月１日
製鉄記念広畑病院 外科 大村 典子
消化管の構造
＜正面像＞
食べ物を少しずつ腸に送り出す
胃の構造とはたらき
食べたものを ・貯留する ・細かくする たんぱく質や脂肪の 一部を消化する ビタミンB12の吸収に 必要な内因子を分泌する 食べ物を少しずつ腸に送り出すタバコと胃がん
一日の喫煙本数が多くなる につれて、リスクも次第に 大きくなる。 タバコを吸う男性の 胃がんリスクは、 吸わない男性の２倍緑黄色野菜・果物の摂取頻度と胃がん
緑黄色野菜や果物を、
「ほとんど食べない」グループと比べて、 「それ以上に食べる」グループは、
塩蔵魚介類の摂取頻度と胃がん
塩蔵魚介類（塩辛など）・塩蔵魚卵（たらこ、いくら）を、 「ほとんど食べない」グループと比べて、
「ほとんど毎日食べる」グループは、 胃がんリスクが、2倍以上に高くなる。
ヘリコバクター・ピロリ菌感染
胃がんの発生
胃小窩：胃の粘膜表面の小さなくぼみ。胃腺の開口部にあたる。 幹細胞：粘膜上皮細胞や胃腺の細胞を生み出すもとになる細胞。胃腺の頸のところにある。 副細胞：粘液を分泌する細胞。胃腺の上部に多い。 壁細胞（傍細胞）：胃酸を分泌する細胞。 主細胞：ペプシノゲンを分泌する細胞。 胃がんは、粘膜内の分泌細胞 や、分泌物を胃の中に導く導 管の細胞から発生する。 はじめは30~60μmの大きさか ら出発し、年単位の時間がか かって5mm程度の大きさにな るころから発見可能になる。ヘリコバクター・ピロリ菌とは？
1983年にオーストラリアのロビン・ ウォレン(J. Robin Warren)とバリー・ マーシャル（Barry J. Marshall）によ り発見 ヘリコバクター・ピロリが作るさまざま な分解酵素の働きによって粘液層が破壊 され、粘液による保護を失った上皮細胞 が傷害されて炎症がおきる。慢性胃炎、 胃潰瘍や十二指腸潰瘍のみならず、胃癌 やMALTリンパ腫、悪性リンパ腫などの 発生につながることが報告されている。胃がんの発生と進展過程
胃炎（慢性萎縮性胃炎）が続くと、胃粘膜上皮は
腸粘膜と同じような機能をもつ細胞におきかわる。
＝腸上皮化生
ヘリコバクター・ピロリ菌感染と慢性萎縮生胃炎
胃腺がんは、慢性萎縮性胃炎や
腸上皮化生が多い粘膜を背景に
粘膜上皮内の細胞ががん化する
と考えられている。
早期胃がんの症状
１．無症状
２．みぞおちの痛み、チクチクした痛み
３．腹部の張り、不快感
４．胸焼け、げっぷの出現
５．吐き気、食べ物のつかえ感
６．吐血、タール便
進行胃がんの症状
１．無症状
２．ふらつき、めまい
３．動悸、運動時の息切れ
４．吐血、タール便
５．食べ物の通過障害、腹部のしこり
６．もたれ、膨満感、くさいげっぷ
７．体重減少
噴門部がん進行胃がんの内視鏡像
噴門部がん
進行胃がんの転移形式
１．リンパ行性転移
２．血行性転移
３．腹膜播種性転移
転移による症状
１．黄疸
２．肝不全、全身倦怠感、腹水、浮腫、
出血傾向、意識障害
３．呼吸不全、血痰、咳嗽、胸水、呼吸困難
４．腹水、腸管・尿管閉塞
５．骨折、疼痛、神経圧迫、麻痺
他臓器への転移
多発肝転移
多発肺転移
上部消化管内視鏡検査
胃がんが疑われた場合に
まず初めに行う検査
・食道、胃、十二指腸に
かけてくまなく観察
・
色素を散布
して病変部の
コントラストを強調
・NBI（狭帯域光観察）
・疑わしい部位は、
生検
（組織の一部を採取）
し、
病理検査
に提出
＜経鼻内視鏡のメリット＞ ＜経鼻内視鏡のデメリット＞ ○挿入不能例がある；若年女性は注意 ○画質が悪い；低解像度、明るさ不良 水切れ不良 ○鉗子口が狭い；吸引・送気・洗浄に時間がかかる 生検組織が小さい
上部消化管造影検査（バリウム検査）
胃がんの集団検診でも用いられる検査
・胃全体の形を把握
・がんの大きさ、噴門・幽門からの距離の把握
・食道・十二指腸へのがんの浸潤、範囲の診断
・広範囲に浸潤性に発育するがんの広がりの把握
＜正常＞ ＜早期がん＞ ＜進行がん＞病理組織検査
内視鏡検査の際に、ファイ
バースコープに生検鉗子を
挿入し、疑わしい部位の組
織を採取して、顕微鏡検査
にて診断
＝がんの確定診断
生検結果：Group(グループ）１〜５で評価
Group 1：正常組織および非腫瘍性病変 Group 2：腫瘍性か非腫瘍性か判断困難な病変 Group 3：腺腫 Group 4：腫瘍と判定された病変のうち、癌が疑われる病変 Group 5：癌Group（グループ）とStage(ステージ）とは？
Group
＝がん細胞があるかどうかを判定
病理組織検査により、Groupに分類
→
Group 5
なら
悪性腫瘍
（がん）と診断
Stage
＝すでにがんと診断された場合に、
病気の進行度（病期）を判定
以下の３つの項目によって決定 １．がんの深さ（T: Tumor) ２．リンパ節転移の程度（N：Nodes） ３．他の臓器への転移の有無（M:Metastasis)胸腹部CT検査
胃がんの広がり、転移の診断に不可欠な検査
・胃がんそのものの深さ（壁深達度）の判定
・周囲の臓器（膵臓, 肝臓, 大腸など）への浸潤
・リンパ節、肝臓、副腎などへの転移の診断
・腹水・腹膜結節→腹膜播種転移疑われる
腹部超音波検査
患者さんへの負担が最も軽い検査
・腫瘍そのもの・リンパ節転移の診断
・肝転移に関しては、特徴的な所見を呈するため、
CT検査よりも診断が容易な場合もあり
・腸にガスが充満している場合は観察困難
胃壁の肥厚 リンパ節腫大超音波内視鏡検査(EUS)
深達度の診断に有用な検査
内視鏡の先端に超音波発振装置を装着
・早期胃がん→
内視鏡治療の適応
の判断
・進行胃がん→
他臓器浸潤の有無
の判断
・その他、リンパ節の転移診断にも有用
大腸検査（注腸、内視鏡）
胃がんの患者さんの術前に大腸内視鏡検査を
行うと、約7％に大腸がんが発見されるといわ
れている。
・進行がんで、胃がんが
大腸へ浸潤していること
が疑われる場合は、特に
望ましい。
内視鏡や治療器具を口から挿入し、がんの部分を
胃の内側から切除する治療
メリット切除後も胃が温存される
→食生活に対する影響がほとんどなく、
QOLを保ちながら経過をみることがで
きる。
胃がんの治療
1)内視鏡的切除（EMRとESD)
内視鏡的切除は、リンパ節は切除せず、胃の
内側の病変のみを切除する治療
→リンパ節転移の可能性がきわめて低い
早期胃がんが、内視鏡的切除の対象
＜内視鏡的切除の原則＞
「胃癌治療ガイドライン」１．リンパ節転移の可能性がきわめて低い病変
２．腫瘍が内視鏡的に一括切除できる大きさと
部位にあること
＜絶対適応病変＞
2cm以下、潰瘍のない、分化型、粘膜(M)がん＜適応拡大病変＞
１．2cmを超える、潰瘍のない、分化型、粘膜(M)がん ２．3cm以下、潰瘍のある分化型、粘膜(M)がん ３．2cm以下、潰瘍のない、未分化型、粘膜(M)がん内視鏡的切除の適応
内視鏡（胃カメラ）を口から胃 内へ挿入し、電気メスなどの治 療処置具を用いてがんを胃の内 側から切除する。 切除したがんは口からとり出し、 病理検査を行う。 切除した部位は、傷（胃潰瘍） になるが、潰瘍薬の服用で約２ か月で完全に治り、胃を温存す ることができる。
内視鏡的切除の概要
内視鏡的切除の方法には、
・内視鏡的粘膜切除術（EMR）
・内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD)
がある。
＜内視鏡的粘膜切除術（EMR)＞
内視鏡的粘膜切除術（EMR）の利点と欠点
比較的短時間で簡便に胃がんを切除できる。 出血、胃穿孔などの偶発症の危険性も比較的低い。 利点 欠点 潰瘍のない小さな病変しか一括切除できない。 一括切除できない場合、分割切除すると取り残し の危険性が生じる ⇒絶対適応病変のみが適応となる。内視鏡的切除の方法
＜内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD)＞
内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）の利点と欠点
一括切除が難しい大きな病変や潰瘍のある病変に 対しても一括切除が可能 ⇒適応拡大病変も適応となる。 利点 欠点 切除にやや長い時間を要する 手技の取得に熟練を要する 出血、胃穿孔など偶発症のリスクがやや高い内視鏡的切除の方法
EMR/ESD後、病理検査で根治性を評価 ①リンパ節転移の可能性がきわめて低い早期胃がん の基準をみたしているか ②切除断端までがんが広がっていないか（完全に取 り切れているか） ⇒満たさなかった場合、追加外科手術が必要な場合も
内視鏡的切除後の根治性の評価
進行胃がんでは、早期胃がんよりも再発する
確率が高い。
取り残しがないよう
に広い範囲の切除を
行う
手術後の食生活に さまざまな影響が 生じる胃がんの治療
2)進行胃がんに対する定型手術
進行胃がんの転移形式
１．リンパ行性転移
２．血行性転移
３．腹膜播種性転移 ４．直接浸潤
胃がんのリンパ節転移
胃の周囲にリンパ節が あり、胃や他のリンパ 節とリンパ管でつな がっている。 リンパ管を流れるリン パ液の流れにがん細胞 が入ると、がん近くの リンパ節に転移し、 徐々に転移が広がって いく。胃がんとリンパ節
胃がんの深さ別のリンパ節転移頻度
がんが進行するほど、 リンパ節転移をきたす 可能性が高くなる。
進行胃がんの場合、
①リンパ節に転移をきたしている可能性が高いこと ②転移したリンパ節を取り残した場合、再発するで あろうこと ③リンパ節に転移があっても、きっちり取りきれば 治る可能性があること ④転移の有無を手術前や手術中の観察のみで判断する ことは困難であること一定の範囲のリンパ節をきれいに取り除く＝
郭清
胃がんのリンパ節郭清
＜幽門側胃切除術＞ 胃がんが胃の出口に近い方 に存在する場合 胃の下2/3を切除 ＋ リンパ節郭清を行う。 再建方法 ・ビルロート I 法 ・ビルロート II 法 ・ルーワイ法
胃がんの定型手術
＜胃全摘術＞ ①がんが胃の上の方に存在 ②がんと正常部分の境界が はっきりしない ③がんが複数できている ④胃の上の方のリンパ節に 転移がある ⑤巨大ながん 胃全体を切除 ＋ リンパ節郭清を行う。 再建方法 ・ルーワイ法 ・空腸間置法 ・ダブルトラクト法
胃がんの定型手術
＜噴門側胃切除術＞ がんが胃の上の方に存在す る場合 胃の上1/3を切除 ＋ リンパ節郭清を行う。 再建方法 ・空腸間置法
胃がんの定型手術
お腹に4〜5ヶ所小さな穴を開け、そこから炭酸ガスを送 り込んで膨らませ、内視鏡や鉗子と呼ばれる棒状の器具を 入れて手術をする方法。 胃がんに対する腹腔鏡下 の手術は、1991年に世 界に先駆けて日本で初め て行われ、2011年には 年間約7500人に行われ ている。
腹腔鏡下胃切除術
触感に乏しい 手術操作範囲が限られていて難しい 手術時間が長い 出血が少ない 整容性にすぐれている 術後疼痛が少ない 腸管蠕動回復がよい 癒着が少ない 利点 欠点
腹腔鏡下胃切除術
その１：術後後遺症
＜胃切除後症候群＞
胃切除に伴う合併症の総称
1)機能的障害：胃そのものや神経等の切離によって起こる 神経反射と体液性因子が関与する症状 ⇒「術後ダンピング症候群」、「輸入脚症候群」、 下痢、消化吸収障害 2)器質的障害：術後貧血、骨代謝障害、逆流性食道炎、 残胃炎 3)機能的・器質的障害：胃切除後胆のう機能障害術後後遺症
＜術後ダンピング症候群＞
食物が急激に小腸に流入することで生じるさまざまな症状 ・早期ダンピング症候群：食事中〜食後30分以内 ・後期ダンピング症候群：食後２〜３時間＜小胃症状＞
胃の切除により食物を貯留するはたらきが低下 ⇒胃もたれ、吐き気、嘔吐、腹痛など＜逆流性食道炎＞
胃切除により逆流防止機構（噴門、幽門）が破綻し、胃液、 腸液が食道に逆流 ⇒胸やけ、心窩部痛、背部痛、嚥下障害など胃切除術後症候群
＜早期ダンピング症候群＞
濃い食物＜後期ダンピング症候群＞
水分が 腸内に流入 循環血液量 減少 症状 動悸、めまい 冷汗、ふるえ 治療 １回の食事量を減らし、食事回数を増やす ゆっくりよく噛んで、時間をかけて食べる 食事中の水分摂取は少なめに 高血糖 インスリン 過剰分泌 低血糖 症状 頭痛、疲労感 発汗、悪心 治療 １回の食事量を減らし、食事回数を増やす 炭水化物の摂取を減らし、高蛋白・高脂肪食を摂取 食後２時間頃に糖分を摂取するその２：再発について
胃がんの術後再発率は、一般にあまり公表されていない。 術後生存率は、病期により異なる。
＜術後補助化学療法＞
標準治療：TS-1という抗がん剤を１年間内服する。
