第 1 回 高田馬場ソーシャルワークコミュニティー 議事録 開催日時：2017 年 7 月 1 日 14：00-17：00 会場：ゆみのハートクリニック 参加者：29 名
テーマ
『意思決定支援と在宅療養の実際』
≪オープニング≫ ゆみのハートクリニック 院長 弓野大 心不全は生活の中で病気を看ていくので、ソーシャルワーカーの存在がとても必要。地域をどのように感じながら寄り添う のか、また病院のソーシャルワーカーからみて必要なことなどを話し合っていきましょう。 1. プログラム１ 意思決定支援 -ソーシャルワーカーとして- ＷＩＴＨ医療福祉実践研究所 がん・緩和ケア部 田村里子氏（医療ソーシャルワーカー） 人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン LIFE の三層を支援する 面接によって意向の明確化を支援する 決定された意思を繋ぎ実現するためのネットワーキング アドバンス・ケア・プランニング、アドバンス・ディレクティブ 質疑応答 Q．やっていて一番難しいと思うのは職員の合意形成。コツなどはあるか？ A．端的にナラティブを盛り込む。 こんなのどう？シリーズなど実際にワークで行い体験し深める。 参加者より ① 情報提供書に「DNAR とっている」と記載されているのはよくあるが、それ以外に、人生をどのように歩んでいきたい のかなどの情報も欲しい。 ② 医療の選択をする際、医療者も予想しながら選択肢を提示するが、経験が大事だと思った。 2. プログラム２ チームケアでサポートする在宅療養の実際 ～訪問看護の実践から～ 株式会社ケアーズ 白十字訪問看護ステーション 服部絵美氏 訪問看護の理念、役割 白十字訪問看護ステーションの概要 訪問看護における退院支援 訪問看護師として利用者の意思決定をどう支えるか 事例紹介 80 代、女性、肺癌、骨転移・肝転移、 質疑応答 Q. どんなことを退院時サマリーに記載した方が良いか？ A．医師からの病状説明内容と、患者・家族の受け止め Q. 在宅に移行する際、病院側にして欲しいことはあるか？ A. BSC になってからだけではなく、外来時から生活の困りごとはあるので利用してもらいたい。 退院前カンファレンスの実施。 Q. 訪問看護は「まだ必要ない」という人に対してはどのように対応しているか？ A. 月 1 回などから開始し、徐々に増やしていく。ただし、症状の把握が難しいため、多職種との情報共有が重要。 Q．退院後、患者の揺れ動く気持ちを地域で聞いたときに繋ぐ方法は？ A．事前にソーシャルワーカーなどに連絡している。 3. 症例検討 症例①ソーシャルワーカーが退院支援を行った患者の再入院症例 男性 / 60 代 / 慢性心不全 / 妻・長男と同居 ディスカッションポイント１ 退院支援をした患者が再入院となった。病院ソーシャルワーカーとして何ができるか？ どうして再入院となったのか、病気の理解について話を聞く。 前提として、退院調整看護師がいてソーシャルワーカーが介入することが少ない。 妻や息子とどういう関係性だったのか聞いていきたい。 〈田村先生より〉 本人が再入院をどのように捉えているのか。どのように生きていきたいのか聞いていく。 医療的には再入院は避けたいがことだが、この人の人生の中ではどうだろうと考える。 ソーシャルワーカーは指導しなくていい職種。中立でいられる部分もある。 ディスカッションポイント 2 在宅医療ソーシャルワーカーに何を期待するか？ 自宅にいるからこそ話せる情報が共有できたら良い。 症例②人生の終焉を迎えるのは、家か病院か揺れる本人・家族の症例 男性 / ８０代 / 肺癌末期 / 妻と２人暮らし / 長男：他県在住 ディスカッションポイント 1 自宅での生活を望んでいた患者が最終的に入院を選択した。自分が在宅医療ソーシャルワーカーだったらどうするか？ 在宅、入院どちらに転んでも良くて、その後のケアが大切だと思った。 急に入院を選択したので、その理由を知るために面談をしたい
症状コントロールの問題も考えられる。 息子は実際に介護できるわけではないが、在宅を希望している。その理由を聞きたい。 〈田村先生より〉 この人にとっての最善を、多角的に心を寄せて追及、考えを重ねていく。 家族のその先を見据えて関わっていきたい。 〈服部先生より〉 グリーフケアではプラスのフィードバックをしていく。 関わり続けていったことが支えになっていることが多いので大事にしたい 4. アンケート結果 プログラム１ 1 ソーシャルワーカーとして向き合わなければいけない意思決定支援について改めて考えることができてよかったと思いま した 2 意思決定支援のプロセスの中で SW として大切なことを再確認できました。現在在宅日数短縮化の中で忙しく、 SW としての根本を仕事で生かしていこうと思いました。 3 日常の業務を振り返り、反省点を見つけることができ、また今後の業務に活かしたいと思いました。 4 意思決定支援についていろいろお話を伺えて非常によかった。その方の想いによりそうことを改めて考えました。ご本 人の意思決定とご家族の意向についていつも考えます。 5 意思決定支援はプロセスであり、Ct の揺れと共に在ることが大切と学んだ 6 意思決定支援は日ごろ考えることがたくさんあり、とても有意義な講義でした。 7 退院調整を行う中で、ご本人、ご家族のゆれる感情にどのようにかかわったらいいのか悩んでいましたが、その都度意 思決定支援を行うことが大切なのだと学べたのでよかったです 8 ソーシャルワーカーとしての視点、心構えのようなものも学べ、大変勉強になりました。 9 結果ではなく、患者家族が意思決定をしたプロセスを大切にしていきたいと改めて思うことができた講義でした。 10 日常業務で行っている支援の中で必要な視点、大切にしなければならないことについて改めて認識しました。中でも 難しいのは、“十分な情報提供”だと私は感じていて、本人（家族）は聞きたいと思っていない、Dr も説明の必要 を感じていない、その間にいる MSW はそれでいいのか？？という思いを引きずりながらただただ退院を迎えようとする とこじれる。意図的な場の設定が十分な情報提供に必要な MSW の役割だと思いました。 11 とても勉強になり、大きな気づきを得ました。最善が医療側のみるパターナリスティックな最善でなく、本人にとっての最 善を追求する大切さを学びました。 12 大変わかりやすい講義でした。意思決定について改めて考える機会になりました。いつも以上に ACP を意識した取 り組みをしていきたいと感じました。 13 自分の業務について考えさせられた講義でした。意思決定の大切さと、それをどうつないでいくか、今後の業務でもし っかりできるようにしていきたい。 14 大切にしなければならないことを再確認できる場となりました。実際できていないことも多く反省すべき点多々あります が、これを機に再度業務で活かしていきたいと思います。
15 意思決定支援は頭でわかっていても、いざ、その場面に出会うとどうしても病院サイドの意向にそっているような気がし てなりませんでした。でもやっぱり SW としてクライエント側の意思や最善の方法を引き出すことは重要だと改めて思い ました。 16 昨年、日本 MSW 協会の意思決定支援の研修に定員オーバーで参加できなかったため参加させていただきまし た。 17 本人の意思確認が困難な場合、家族の意見がぶつかり合う場合などに苦渋することがあり、今回のお話をうかがえ てよかったと思います。 18 とても勉強になりました。 19 ワークショップに実際に参加してみたいと感じました。 20 実践の場面を想定しながら考えることができました。 21 基本的なことだからこそ難しく、深いことだと思いました。裏にひめられた意図や思いを大切にできる SW でありたいと 思います。 22 緩和ケアに関わる機会が増え、意思決定支援に迷う場面が多くあるため、基礎から学ぶことができ大変参考になり ました。 23 普段できていたと思っていた意思決定支援でしたが、無理強いしていなかったか、押し付ける形だったのではないか？ と大変たくさんの気付きをいただきました。 24 大切にかかわりたい意思決定支援ですが、日々の業務の時間の制約の中で行っている支援をどう改善していったら よいのか反省です。 25 先生らしい講義だと思いました。SW としてあるべき考え方、関わり方と思って日々仕事にあたらねばと思います。 26 「意向をつなぐネットワーキング」が今後ますます必要になってくると感じました。 プログラム２ 1 在宅の Ns さんのお考えや内容を知ることができ、大変勉強になりました 2 地域の訪問看護の力や実際を知ることができました 3 訪問看護師さん目線の在宅ケアについて学ぶことができ、よかったです。 4 地域連携の話、生の声をうかがえてよかった 5 白十字訪問看護の概要と連携の工夫を学ぶことができた 6 退院後、実際どんなケアが在宅でなされているか知れてよかった。 7 MSW になって 3 か月目なので、訪問看護のことなどを深く知らなかったので、依頼するときにどのようなことをお伝えし たらいいのか知れて勉強になりました。 8 訪問看護について知ることができて勉強になりました。 9 患者さんだけでなく、家族の人生も大切にしていくという視点を持ち、支援していきたいです。 10 在宅での療養生活を支えていただいているお話をうかがえ、参考になりました。 11 白十字さんのカラーがわかりやすかったです。 12 病院として何を伝え、何を依頼していくのか、業務のたてなおしが必要だと感じました。
13 在宅での療養の場に立ち合う機会が少ないため、現場の視点を考えることができた。病状の理解、どのように受けとめ ているのか、もっとわかりやすく地域につなげられるよう考えていきたい。 14 ケースでは重症患者や難病患者をお願いすることが多く、大変心強く思っています。毎回、しっかり環境を整えてから つなげなければと思っていたので、少し負担が減った気がしました。 15 在宅調整看護師が調整することが多いため、わかっていない部分もありましたが、在宅における訪問看護でも意思決 定を尊重していることがわかり、充実していました。 16 いつも大変患者さんたちのことでお世話になっている訪看ステーションの話を聞けて良かったです。もっと密に連携が図 れればよりよい支援につながっていくと感じました。 17 事業内容のご紹介が多かったため、事例紹介の分量が減ってしまったことが残念でした。事業所や担当によっても受 け入れ体制に差があり、退院調整に苦渋する場合もあるため、実際のところのお話を掘り下げてうかがいたかったで す。 18 本日の内容をふまえて業務にあたっていければと思います。 19 訪問看護がいらないといわれるケースに対して助言をいただけてよかったです。 20 訪問看護さんの視点や専門性がよくわかりました。 21 訪問看護との連携、送り先や大切に思うところが、SW の思うところと共通することもあり、勉強になりました。 22 病院の中で働いていると在宅での生活を想像しきれていない部分が多々あり、戸惑うことも多いので大変参考になり ました。 23 いつもお世話になっているステーションさんが大切にされているお考えやスタンスをきけてよかったです。 24 在宅で実際に訪問している方の話を聞けて、やはり在宅に直接行っている方の話しは何度聞いても勉強になるという か、そういってくれる人がいると難とか在宅にと自信をもって言う提案ができるなー、と思いました。 25 改めて白十字はすごいなと思いました。 症例検討 1 実際の症例ということでグループディスカッションをできたことがよかったです。ワーカーさんのお話を聞けて勉強になりまし た。 2 グループで検討することによって自分では気づけなかった考えを得ることができました。 3 退院後のことをなかなか知ることができないので、見取りの部分までのケース提示をしていただき勉強になりました。 4 もう少し時間があればよかったです。 5 2 つとも、自分も病院の SW として迷うことがある場面だったので、みなさんの意見を聞けて良かった。 6 周りの MSW の方の意見が聞けて勉強になりました。 7 経験が浅く、ディスカッションに難しいところもありましたが、先輩ワーカーのお話を聞くことができ、参考になりましたし、 今後にいかしていきたいと思いました。大変勉強になりました。 8 在宅医療の視点からケースについて考える機会はなかなかないので、とても勉強になりました。 9 病院を退院された後の様々な支援がつながっている状況を聞くことができ、今後に活かしたいと思います。 10 死期の予測が立つからこその意思決定支援の難しさがあると思いました。
11 在宅医療 SW の立場でもっと考えを深めればよかったです。 12 在宅のソーシャルワーカーの視点でケースをみることができ、本人の思いを聞く大切さに改めて気づいた。 13 非常に考えさせられた症例でした。 14 在宅ケースを考えるにあたって、貴重な機会になりました。 15 病院 SW と在宅 SW の違いや、病院よりももっと近くに患者さん・家族がいるのだと思いました。あと情報共有も重 要。 16 急性期でない SW にも参加してほしいと感じました。急性期では限界があるので。 17 いろいろ考えさせられました。良い機会になりました。 18 実際の事例を通して話し合うことができ、意思決定支援について考えを深められました。 19 在宅の MSW の役割をイメージすることができました。 20 病院と違い生活の場におけるソーシャルワークの難しさを痛感しました。 21 ご自宅に帰られてからゆれるご本人、ご家族の気持ちに、在宅医療チームとしてどのようにかかわられているか知ること ができ、今後支援していく上で大変勉強になりました。 22 内容の濃い事例だったので、1 つをより詳しくお伺いできてもよかったなと思いました。大変勉強になりました。 23 在宅の SW の具体的な支援を知ることができたこと、参考になりました。 24 病院の SW としては、在宅の方がそこまでやってくれているのがありがたいなーと思いました。入院ということも提案して くださって動いてくれるのは私としては良いことというか、本当に在宅って大変だと思いました。 25 ディスカッションが時間的にも内容的にも難しかった。
