平成28・29年度物品・役務関係入札参加資格審査申請書
（Ｎｏ．１）
＊受付番号 － 公立豊岡病院組合所管に係る物品・役務関係の入札に参加したいので、指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。 なお、入札参加資格制限基準に該当しないこと並びにこの申請書及び添付書類すべての記載事項は事実と相違ないことを誓約します。 ※注意事項 ： ◆は必須事項です。必ず記入してください。＊印欄は記入しないで下さい。 〈申請者〉 会社名（法人のみ） （姓） （名） 実印 ◆代表者名 ◆所在地 都道府県 市町名以下 様方・マンション名 ◆ＴＥＬ ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××） 〈連絡先（この書類を記入した者の情報を記載）〉 （姓） （名） 会社名（事務所名） ◆氏名 ◆ＴＥＬ ◆ＦＡＸ ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××） ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××） Ｅ-Ｍail （60字以内。携帯電話のメールアドレス、日本語メールアドレスは不可。） 〈登録者情報（本店・本社を記載）〉 ◆ふりがな 「株式会社」、「有限会社」等のふりがなは省略して下さい。 ◆商号・屋号 （姓） （名） ◆代表者名 ＊ ◆郵便番号 ハイフンで区切って入力して下さい。（例：×××‐××××） ◆所在地 都道府県 市町（区） 番地等 ◆ＴＥＬ ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××） Ｅ-Ｍail （60字以内。携帯電話のメールアドレス、日本語メールアドレスは不可。） ＵＲＬ 取引希望の有無 （60字以内） 本店・本社が取引を希望する場合、チェックして下さい ◆人格 ◆会社形態 ◆事業別区分 支店・営業所を登録しない場合は、必ずチェックして下さい。〈希望業種〉 ※最大５個まで希望業種を記載〈取扱品目（業務）、メーカー名等、取得資格・許認可等、適用（取扱支店等）は漢字で入力〉
（Ｎｏ．２）
代理店・特約店等は、取得資格・許認可等欄に記入して下さい。 取得資格・許認可、代理店・特約店等を記入する場合は、添付書類が必要です。 大分類名 小分類名 取扱品目（業務） メーカー名等 取得資格・許認可等 適用（取扱支店等） ◆ ◆ ◆第1希望 第2希望 第3希望 第4希望 第5希望 ◆前年度決算時の総売上額 千円 ◆前々年度決算時の総売上額 千円 ◆消費税課税の有無 「１」の場合は、消費税納税証明書（様式その３、その３の２、その３の３）の添付が必要です。 ◆資本金額 千円 ◆障害者法定雇用率達成状況 「１」を選択した場合は、障害者雇用状況報告書（公共職業安定所への提出分）の写しを添付 して下さい。 ◆自己資本の額 千円 ◆ＩＳＯ9001取得の有無 企業全体又は入札参加資格登録種目を扱う特定部門・部署（工場）等が取得している場合の み、「１」として下さい。「１」の場合は、ＩＳＯ9001登録証及び付属書の添付が必要です。 ◆設備の状況 千円 ◆ＩＳＯ14001取得の有無 企業全体又は入札参加資格登録する全ての営業所等が取得している場合のみ、「１」として下 さい。「１」の場合は、ＩＳＯ14001登録証及び付属書の添付が必要です。 ◆従業員数 人 ◆うち障害者数 人 １ ◆営業開始年月 ２ 年 月 元号は、該当する番号を丸で囲んで下さい。 ３ ４ ◆流動資産の額 千円 ◆流動負債の額 千円 明治 大正 昭和 平成〈取引を希望する支店・営業所等〉
（Ｎｏ．３）
※公立豊岡病院組合と契約する権限のある支店のみ登録できます。この場合委任状が必要となります。 都道府県、市町、所在地については以下の要領で記入してください。 ・市町は、都道府県で「兵庫県（２８）」を選択した場合のみ、該当する市町コードを記入して下さい。 ・所在地は、都道府県で「兵庫県（２８）」を選択した場合、市町の後から書き始めて下さい。 都道府県で「兵庫県（２８）」以外を選択した場合、都道府県の後から書き始めて下さい。 支店・営業所名 郵便番号 ハイフンで区切って入力して下さい。（例：×××‐××××） 所在地 都道府県 市町 番地等 ＴＥＬ ＦＡＸ ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××） ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××） Ｅ-mail （60字以内。携帯電話のメールアドレス、日本語メールアドレスは不可） 支店・営業所名 郵便番号 ハイフンで区切って入力して下さい。（例：×××‐××××） 所在地 都道府県 市町 番地等 ＴＥＬ ＦＡＸ ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××） ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××） Ｅ-mail （60字以内。携帯電話のメールアドレス、日本語メールアドレスは不可） 支店・営業所名 郵便番号 ハイフンで区切って入力して下さい。（例：×××‐××××） 所在地 都道府県 市町 番地等 ＴＥＬ ＦＡＸ ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××） ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××） Ｅ-mail （60字以内。携帯電話のメールアドレス、日本語メールアドレスは不可） 支店・営業所名 郵便番号 ハイフンで区切って入力して下さい。（例：×××‐××××） 所在地 都道府県 市町 番地等 ＴＥＬ ＦＡＸ ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××） ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××） Ｅ-mail （60字以内。携帯電話のメールアドレス、日本語メールアドレスは不可） 支店・営業所名 郵便番号 ハイフンで区切って入力して下さい。（例：×××‐××××） 所在地 都道府県 市町 番地等 ＴＥＬ ＦＡＸ ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××） ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××） Ｅ-mail （60字以内。携帯電話のメールアドレス、日本語メールアドレスは不可） 5 1 2 3 4
