りんくう総合医療センターにおけるCOVID-19対応 —自己完結型確定診断システムの構築と院内感染防止対策—

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(1)総説. 冠疾患誌 2020; 2: 19-28. りんくう総合医療センターにおける COVID-19 対応 ─自己完結型確定診断システムの構築と院内感染防止対策─ 山下静也，花田浩之，増田大作，倭正也，中尾彰太，松岡哲也 1. 2. 3. 4. 5. 6. Shizuya Yamashita, Hiroyuki Hanada, Daisaku Masuda, Masaya Yamato, Shota Nakao, and Tetsuya Matsuoka: Management of COVID-19 Patients in Rinku General Medical Center: Establishment of Self-contained Diagnosis System and Hospital Infection Prevention Program. Nihon Kanshikkan Gakkaishi 2020; 2: 19-28. ため，病院をあげての準備を行ってきた．特に，2020 年の. I．緒言. 春節（1 月 25 日）の休暇期間（1 月 24 日から 1 月 30 日まで）. 風邪症候群の原因となるコロナウイルスとしては，アル. を利用して，中国人観光客が大挙して訪れる関西国際空港の. ファコロナウイルス属の 229E，NL63，ベータコロナウイル. 関係者らは当時戦々恐々としていた．空港検疫所で発熱等の. ス属の HKU1，OC43 などが知られているが，最近病原性が. 有症状患者が発生すれば，必ず当センターの感染症センター，. 強く重篤な疾患を起こすコロナウイルスが出現した．有名な. 倭正也センター長への連絡があり，COVID-19 疑い患者とし. ものは重症急性呼吸器症候群コロナウイルス（Severe acute. て，その診断から，隔離，保健所への届け出，治療にいたる. respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV）と中東呼吸器. までのすべての診療を行う必要があった．さらに，泉佐野保. 症候群コロナウイルス（Middle East respiratory syndrome. 健所管轄地域の発熱患者で COVID-19 を疑う患者についても. coronavirus，MERS-CoV）である．SARS-CoV は 2002 年に. 対応する必要があるため，当センターでは COVID-19 対応の. 中国で確認され，致死率は 9.5% と高かったが，2012 年にサ. 準備をいち早く行ってきた．特に，多数の三次救急患者を受. ウジアラビアで確認された MERS-CoV の致死率は 34.4% と. け入れる泉州救命救急センターや，二次救急として循環器疾. きわめて高かった．2019 年 12 月に中国の武漢市での集団発. 患，脳卒中の患者なども多数受け入れている当センターの初. 生が確認され，重篤な肺炎を引き起こすというニュースが世. 療においても，いつ COVID-19 陽性患者が紛れ込んでくるか. 界を駆け巡った．その後，今回の肺炎の原因となったウイル. が分からない状況であり，COVID-19 に対する院内感染防止. スは新型のコロナウイルス（SARS-CoV-2）であることが解. のためには早急に COVID-19 に対する独自の診断体制を整え. 明され，SARS-CoV-2 感染症（COVID-19 と略す）は欧米や. る必要があった．本稿では，2020 年 1 月末から，当センター. アジアを中心に急速に広まっていった．. がどのような COVID-19 に対する準備と対応を行ってきたか. 私どもの地方独立行政法人りんくう総合医療センター（Rinku General Medical Center，当センターと略す）（Fig. 1）. についての経験を回顧し，今後も起こりうる新興感染症への対応も含めて議論したい．. は関西国際空港の対岸のりんくうタウンに建設された大阪府. II．地方独立行政法人りんくう総合医療センターの概要と感染症センターの役割. 泉佐野市を設立母体とする病院である．当センターはわが国に 4 つしかない厚生労働大臣指定の特定感染症指定医療機関. 当センターは関西国際空港対岸に位置し，大阪府がん診療. であり，併設する感染症センターにおいて，関西唯一の新興感染症の封じ込め機関としての機能を担ってきた．. 拠点病院，地域医療支援病院，災害拠点病院としての機能に. COVID-19 感染症に関しても，武漢での発生の情報が得られ. 加えて，泉州救命救急センター，泉州広域母子医療センター，. たころから，いずれ日本にも上陸することが強く予想された. 特定感染症指定医療機関としてのきわめて特徴的な医療機能を有した高度急性期病院で，救命救急病床 30 床，感染症病. 地方独立行政法人りんくう総合医療センター理事長・循環器内 2 科（〒 598-0048 大阪府泉佐野市りんくう往来北 2-23），同検査科技術科長・りんくうウエルネスケア研究センター副センター長， 3 同りんくうウエルネスケア研究センターセンター長，健康管理 4 センター副センター長，循環器内科部長，同感染症センター長， 5 6 総合内科・感染症内科，同泉州救命救急センター長，同病院長 doi: 10.32182/njcoron.2.002 1. 床 10 床を含め，総病床数 388 床を有している．母子医療に関しては，市立貝塚病院と泉州広域母子医療センターを共同運営し，市立貝塚病院が婦人科を，当センターが産科医療・新生児医療（NICU）を分担するというきわめて重要な役割を果たしている．一方，関西国際空港の対岸という土地柄，近年海外，特にアジアからの旅行者数が激増し，医療的対応. ─ 19 ─. 山下（和文）.indd 19. 2020/09/23 17:34.

(2) 冠疾患誌 2020; 2: 19-28. でも厚生労働大臣指定の特定感染症指定医療機関は日本に 4 つしかなく，当センターは西日本唯一の感染救急対応の機能を有する特定感染症指定医療機関である．感染症センターには総合内科・感染症内科の医師 3 名，感染管理認定看護師 1 名，感染症看護専門看護師 1 名に加え，各病棟からの特殊任務看護師 20 名の交替勤務体制で運営されている．輸入感染症（熱帯熱マラリア，デング熱，腸チフス，パラチフス，寄生虫疾患など）の診療は感染症センターの重要な任務の 1 つであり，感染症センターに入院した患者の診療を行っており，これまでにエボラ出血熱や SARS-CoV，MERS-CoV 疑似症患者の対応も行ってきた．そのため，輸入感染症患者受け入れのための訓練も毎年定期的に行っている．感染症センターはその設備として，8 床（1 床室：2 室「1 類感染症」用，2 床室：3 室「2 類感染症」用）の『感染症. Fig. 1 地方独立行政法人りんくう総合医療センターの外観．. 病室』を有し，下記の感染症防御機能を有している．・各室前室，手洗い，シャワー付き. に当たるとともに，大阪在住の多数の外国人の診療も行って. ・各室陰圧（3～5 mmAq）. きた．当センターには国際診療科があり，国際診療の分野で. ・共用排気処理. は全国的にも有名な施設であり，国際外来を開設するととも. ・ヘパフィルターを通して排気. に，外国人受け入れ医療機関認証制度（JMIP）（バージョン. ・排水は塩素滅菌槽で処理後排水. 2.0）も更新している．さらに，2018 年 4 月から DPC 対象病院の中で旧Ⅱ群，すなわち特定病院群（大学病院本院と同等. さらに，「未知の病原体による感染症」と認定された新感. の高度良質な医療を幅広い疾患に対して提供できる病院）に. 染症を含め，1 類感染症と 2 類感染症を診療する『高度安全. 指定され，大阪府下でもきわめて限られた大病院の仲間入り. 病室』も 2 床（個室）あり，下記の感染症防御機能を有して. をした．また，日本医療機能評価機構から令和元年 3 月には. いる．. 5 回目の病院機能評価の認定（バージョン：3rdG：Ver.2.0，. ・各室前室，手洗い，シャワー付き. 一般病院 2）を受け，令和 2 年 3 月には NPO 法人卒後研修. ・ナースステーションとの双方向テレビモニター設備. 評価機構（JCEP）による研修病院の認定も受けている．. ・前室陰圧（5 mmAq）. 一方，国の感染症対策に関連して，国内外からの旅行者に. ・病室陰圧（10 mmAq）. より持ち込まれる輸入感染症の国内侵入を阻止するため，泉. ・各室独立した排気ファンを有し，3 重のヘパフィルター. 佐野市立感染症センターが建設され，大阪府立泉州救命救急. を通し紫外線滅菌後排気. センター（現：大阪府泉州救命救急センター）とともに関西. ・排水は高圧蒸気滅菌槽で滅菌後排水. 国際空港が開港した平成 6 年 9 月より稼働している．平成 9. ・検査室：安全キャビネット設置. 年 10 月，市立泉佐野病院の新築移転に伴い，市立感染症セ. ・全自動血液培養. ンター，大阪府立泉州救命救急センターとともにりんくう総. ・大型滅菌装置. 合医療センター市立泉佐野病院として総合的に運用されるこ. ・ホルムアルデヒド消毒装置. ととなり，平成 23 年 4 月から独立行政法人化され，地方独. ・高圧蒸気滅菌装置. 立行政法人りんくう総合医療センターとなって現在にいたっている．. その後，最近の改修工事により，感染症センターは人工呼. この間，平成 11 年 4 月の感染症新法の施行に伴い，市立. 吸管理，血液浄化療法，ECMO まで可能な広い部屋に拡大. 感染症センターは 1 種および 2 種感染症指定医療機関として. された．また，外の窓はマジックミラーとなり，廊下側の窓. 厚労省の指定を受けるとともに，未知の感染症についても収. からは患者家族の面会も可能となっている．その結果，感染. 容可能な，当時としてはわが国唯一の特定感染症指定医療機. 症センターはエボラ出血熱や MERS 患者の集中治療にも対. 関に指定され，同時に市立泉佐野病院の管轄下となり，現在. 応可能な施設になり，また集中治療の手技の手順書を作成し，. は感染症センター（Fig. 2）としてりんくう総合医療センター. 国立国際医療研究センター（NCGM）や成田赤十字病院のス. の一部門となっている．当感染症センターでは，大阪府泉州. タッフに対して，わが国における初の 1 類感染症等集中治療. 地域や関西空港検疫所で診断された 2 類感染症患者の入院治. アドバンストワークショップを，2019 年秋にりんくう総合. 療を行うほか，まだわが国ではほとんど経験のない 1 類感染. 医療センター・厚生労働省研究班の主催で開催しており，今. 症や未知の感染症である新感染症についても，入院治療可能. 回の COVID-19 の重症患者における気管挿管，中心静脈穿刺，. な特定感染症指定医療機関としての設備を備えている．現在. 血液浄化療法施行などに役立てることができた．. ─ 20 ─. 山下（和文）.indd 20. 2020/09/23 17:34.

(3) 冠疾患誌 2020; 2: 19-28. Fig. 2 当センターの感染症センターでの COVID-19 診療風景．. 当センターは，このような未知の感染症に対応するための. 働省健康局結核感染症課から各都道府県等へ発出された事務. 設備とスタッフを有していることから，武漢での重症肺炎の. 連絡に記載されている．感染が疑われる患者の要件として，. 蔓延のニュースと，その後新型コロナウイルス感染症である. 患者が次のア，イ，ウ，またはエに該当し，かつ，他の感染. ことが判明したあとは，国内に患者が入ってくるとすればお. 症または他の病因によることが明らかでなく，新型コロナウ. もに成田，羽田，名古屋，福岡か関西国際空港からであろう. イルス感染症を疑う場合，これを鑑別診断に入れる．ただし，. ということで，関西国際空港検疫所での検疫が強化されると. 必ずしも次の要件に限定されるものではない．. ともに，当センターでも COVID-19 に関する医学的情報収集. ア発熱または呼吸器症状（軽症の場合を含む．）を呈す. と，患者受け入れに備えた準備を始めた．一方，これとは別. る者であって，新型コロナウイルス感染症であることが確定したものと濃厚接触歴があるもの．. に横浜で豪華クルーズ船ダイアモンドプリンセス（DP）号での患者蔓延がニュースとなっていた．2020 年 1 月 20 日に. イ 37.5 ℃以上の発熱かつ呼吸器症状を有し，発症前 14. 横浜港を出港したクルーズ船 DP 号の乗客で，1 月 25 日に香. 日以内に WHO の公表内容から新型コロナウイルス感. 港で下船した 80 代男性が COVID-19 に罹患していたことが. 染症の流行が確認されている地域に渡航または居住し. 2 月 1 日確認された．2 月 2 日に香港からこの報告を受けた. ていたもの．ウ 37.5 ℃以上の発熱かつ呼吸器症状を有し，発症前 14. 厚生労働省は，2 月 1 日那覇港寄港時に検疫を受けた DP 号船員・乗客に対し，2 月 3 日に再度横浜港で検疫を実施した．. 日以内に WHO の公表内容から新型コロナウイルス感. 一部の検査結果が 2 月 4 日に判明し，31 人中 10 人で SARS-. 染症の流行が確認されている地域に渡航または居住し. CoV-2 RNA が検出され，その後の船内での COVID-19 蔓延. ていたものと濃厚接触歴があるもの．. は大きなニュースとなった．2 月 1 日から COVID-19 は指定. エ発熱，呼吸器症状その他感染症を疑わせるような症状. 感染症となった．2020 年 1 月 20 日の最初の疑い症例を契機. のうち，医師が一般に認められている医学的知見に基. に，関西国際空港検疫所から当センターへは中国（特に武漢）. づき，集中治療その他これに準ずるものが必要であり，. からの入国者に限らず，COVID-19 疑いの多くの有症状患者. かつ，ただちに特定の感染症と診断することができな. が紹介されることとなった．. いと判断し（法第 14 条第 1 項に規定する厚生労働省令で定める疑似症に相当），新型コロナウイルス感染. III．新型コロナウイルス COVID-19 感染症に対する当センターの初期の対応. 症の鑑別を要したもの．以上が当時の行政検査の基準であったため，検疫で発熱，. 当時の COVID-19 の診断に必須であった Real time PCR. 呼吸器症状等の有症状の者は関西国際空港検疫所や感染症指. （RT-PCR）検査の行政基準は，令和 2 年 2 月 17 日に厚生労. 定病院等で，鼻咽頭拭い液を採取され，検体が国立感染症研. ─ 21 ─. 山下（和文）.indd 21. 2020/09/23 17:34.

(4) 冠疾患誌 2020; 2: 19-28. 究所まで送付されて，RT-PCR 検査を行い，その結果を待つ. 検査も運用することとなった．しかし，LAMP 法に関しても. 必要があった．そのため，疑い患者のままで最低でも 2 日間. RT-PCR と同様，全国で検査試薬の調達が困難となりつつあっ. は診療する必要があった．その後は少しスピード化され，各. たため，さらに別の手法も並行して検討することとなった．その中で大阪府からの検討を依頼されたのは，血清を用い. 都道府県の地方衛生研究所（大阪では大阪健康安全基盤研究所）や民間検査会社等でも RT-PCR 検査は可能となったが，. て COVID-19 特異的 IgM，IgG 抗体の有無を定性的に見る中. やはり検体採取と発送，結果の報告までに要する時間が長く，. 国からの輸入試薬（クラボウ社）についてである．感染症セ. これを短縮するためには，RT-PCR 検査も含めた COVID-19. ンター入院中の患者の保存血清を用いて検討したが，国立感. 診断手法を独自で開発する必要に迫られた．当初，当センター. 染症研究所からの報告とは異なり，COVID-19 重症肺炎患者. では結核専用の PCR 機器を 1 台保有していたが，これを. でも IgM，IgG が陽性とならない患者もあり，診断には使え. COVID-19 用に使用するには COVID-19 専用試薬を含むカ. ないこと，また IgG 陽性となった患者でも RT-PCR でウイル. セットが発売されていなかった．さらに，RT-PCR の専用機. ス RNA が消失しない症例もあり，退院の目安を決める指標. 器は大学や企業などで多数保有されていたが，医療用の RT-. にもならないこと，IgM 抗体が陽性化しにくいことなどの問. PCR 機器としては認可されておらず，不認可の機器を臨床. 題点も明らかとなった．そこで，他の会社の CLIA 法（アボッ. 検査に使用することができないという大きな問題があり，そ. ト社）ないし ECLIA 法（ロシュ社）を用いた抗体の定量法. のため全国の医療機器の販売ルートを通じて，われわれは医. についても検討し，検査態勢を確立したうえで，現在は泉佐. 療用の RT-PCR 機器を入手しようと試みたが，全国からこの. 野市民の希望者を対象とした検査も行っている．. ような要望が医療機器メーカーの代理店に殺到していた．幸. 以上のように，抗体検査ではやはり現在の感染状況と感染. いに，当時 4 つ確保されていた医療用の RT-PCR 機器の 1 つ. 性の評価は困難であることが判明したため，別の手法として. を当センターが入手することができた．国立感染症研究所か. ウイルス抗原蛋白を 30 分以内に迅速に検出できる手法の検. らは厚労省経由で RT-PCR 検査のプライマー，マニュアルを. 討も同時並行して開始した．本年 5 月 13 日に富士レビオ社. 頂き，早速当センターでも約 1 週間の検査法の確立，検査部. 製の抗原定性検査キット（製品名：エスプライン SARS-. 内の習熟期間を経て，3 月 19 日から RT-PCR 検査を独自で. CoV-2）の製造販売が承認され，当院でも承認前から RT-. 施行できるようになった．しかしながら，鼻咽頭拭い液での. PCR 陽性症例の鼻咽頭拭い液や唾液を用いての検討を行っ. RT-PCR，ゴールドスタンダードとされているものの，特異. たが，抗原量の多い症例では陽性にでるものの，感度が必ず. 度は高いが感度はせいぜい 70% 程度であり，疑陰性となる. しも十分ではなく，感度を上げるための検体処理法の確立を. 場合もあることが問題として残った．. 現在行っている（9 月初旬発売予定）．このように，当センターでは色々な手法で COVID-19 の確. IV．自己完結型の COVID-19 診断システムの確立. 定診断が可能となったが，COVID-19 感染を疑う患者が来院. このように院内で RT-PCR 検査を施行できるようにはなっ. した場合，判断基準と検査手順をマニュアル化しておく必要. たが，鼻咽頭拭い液の RT-PCR 検査は RNA の抽出に 1 時間. があるため，COVID-19 診断のためのフローチャート（Fig. 3）. 弱の時間を要し，その RNA 抽出用のキットの入手が当時き. を作成し，運用を行っている．また，どのような検体（鼻咽. わめて困難となっていたこと，RT-PCR の結果が出るまでに. 頭拭い液，唾液，など）を用いるか，どの検査（RT-PCR，. 約 4～5 時間を要したことから，もっと簡便で短時間で結果. LAMP，抗原定性キット）を優先して検査するかは，その緊. が得られるような RNA 増幅法がないかを私どもは調べてい. 急度に依存しているため，これについてもある程度の指針が. た．その頃，検査会社の栄研化学（株）から，標的遺伝子の. 必要と考え，そのフローチャートを作成し運用を開始し，そ. 配列から 6 つの領域を選んで組み合わせた 4 種類のプライ. の後救急現場では利便性から唾液の LAMP 法が主として用. マーを用いて，鎖置換反応を利用して増幅させる方法である. いられるようになった．. LAMP（Loop-Mediated Isothermal Amplification）法を用いた. 一方，富士レビオ社製の自動分析装置ルミパルスを用いた. 診断法の共同研究の依頼があり，早速当院でも検査機器を導. CLEIA 法による抗原定量法は検査時間が短く，自動分析が. 入し，予備検討を始めた．臨床検査技師が手技に習熟したの. 可能で，しかも上述のエスプライン抗原定性検査キットに比. ち，5 月 20 日から LAMP 法の運用を開始した．LAMP 法は. し，感度が約 40 倍に上がるため，本年 8 月中旬からに自動. RT-PCR とは異なって，インフルエンザ用抽出液を用いて. 分析装置ルミパルスを導入して，抗原の高感度検査を開始し. RNA 溶出を簡略化することで，陽性対照と陰性対照を入れ. た．この方法を用いれば多数検体の抗原量を短時間に測定す. て検討すると検査開始から 1 時間以内で判定が可能で，RT-. ることが可能であり，その有用性は今後検証の予定である．. PCR 陽性・陰性検体との一致率も高いことも当センターの. しかしながら，その後，唾液の LAMP 法で陽性と確認され. 検体で確認できたので，救急の現場ではきわめて有用性の高. た症例が，後の RT-PCR 検査やルミパルスによる抗原定量法. い方法であることが明らかとなった．その後，RT-PCR およ. では陰性となり，鼻咽頭拭い液では LAMP 法の結果と RT-. び LAMP 法に関しては鼻咽頭拭い液のみでなく，唾液での. PCR の結果はきわめて良好に合致するにもかかわらず，唾. 検討も行い，唾液ではやや感度が低下するものの，簡便で検. 液検体を用いると LAMP 法では偽陽性のみならず，偽陰性. 体採取の際の感染リスクが少ないことから，唾液を用いての. にもなることが明らかとなった．唾液検体を用いると LAMP. ─ 22 ─. 山下（和文）.indd 22. 2020/09/23 17:34.

(5) 冠疾患誌 2020; 2: 19-28. Fig. 3 りんくう総合医療センターにおける COVID-19 疑い患者の判断基準と検査のフローチャート．. ─ 23 ─. 山下（和文）.indd 23. 2020/09/23 17:34.

(6) 冠疾患誌 2020; 2: 19-28. Fig. 4 SARS-CoV-2 検査での PCR，LAMP，抗原検査の使い分け．. 法では偽陽性となる原因についても検討したが，唾液中の粘. 症状～軽症～中等症患者を受け入れることとなった．当初は. 液成分（ムチンなど）等の夾雑物と温度の影響を受けやすく，. 感染症センターでのみで，軽症ないし酸素投与が必要な中等. 偽陰性にも偽陽性にもなる可能性があることが明らかとなっ. 症の患者を受け入れていたが，中等症の患者の一部も急激に. た．偽陽性となれば接触者の PCR 検査が必要となり，病院. 重症化し，専門的な呼吸管理や血液透析が必要となるような. への負担が大きい．一方，偽陰性であれば，陽性者を見逃し，. 症例も発生した．当時は大阪府内の一般の医療機関は大病院. 院内感染を広げる危険性がある．よって，今後の検査方法と. ですら COVID-19 重症患者の受け入れ態勢が整備されておら. して唾液の場合は感度のよいルミパルス抗原定量検査を導入. ず，3 月の当初は当院で重症化した患者のみならず，北摂地. し，陽性反応が出た場合は陽性確定，陰性反応であれば追加. 域や大阪府内の大病院からも，肺炎が重症化して気管挿管と. で PCR 検査を実施し，再度確認することとしたが，チャー. 呼吸管理・全身管理が必要な重症患者の搬送も受け入れ，大. トの最新版を Fig. 4 に提示する．. 阪府における重症者に対する感染症センターの初期の貢献度. V. COVID-19 患者受け入れ体制の確立と院内感染防止対策. はかなり高かったと考えている．さらには，COVID-19 重症肺炎患者を受け入れざるをえな. COVID-19 の世界的拡大が続く中，令和 2 年 1 月 20 日か. いため，大阪府からの要請も受けて，感染症センターの 10. ら関西国際空港検疫所からの COVID-19 疑い患者が次々と来. 床（軽症～中等症用）に加え，泉州救命救急センターの ICU. 院した．その中には，中国・武漢から 1 月中旬に関西空港に. フロア 18 床のうちの 8 床を重症 COVID-19 患者専用病床フ. 到着した中国人女性が，37.6 度の発熱があったため関西空港. ロア（4 床）として運用し，重症 COVID-19 肺炎患者の全身. 検疫所から当センターに紹介されて診察を受けたが，せきや. 管理を行うこととなった．しかしながら，ICU は構造的に陽. のどの痛みはなく，大阪府を通じて厚生労働省に PCR 検査. 圧仕様であり，陰圧でない状態で使用せざるを得ず，ICU の. を要請したが，PCR 検査をする当時の国の基準は「37.5 度. 残りの 10 床のスペースとの間を間仕切りで仕切り，完全に. 以上の発熱とせきなどの呼吸器症状がある」などで，この女. シーリングを行って，重症 COVID-19 患者専用フロアとの遮. 性は基準外として RT-PCR 検査を断られた．この際に採取し. 断を行うとともに，重症 COVID-19 患者専用フロア（Fig. 5）. た検体をたまたま冷蔵保存していたが，RT-PCR 検査が当セ. ではレッド，イエロー，グリーンのゾーニング，COVID-19. ンターで可能になってから検査したところ「陽性」だったこ. 陽性・陰性患者に対応して，医師や看護師も分別して勤務す. とが明らかになっている．その女性は翌日から大阪や京都を. るというような対応も行った．. 観光し，1 月 28 日頃に帰国したとみられる．関西で初の感. 最終的に COVID-19 肺炎が重症化して，ECMO 導入にい. 染者が確認されたのは 1 月 28 日で，この女性のケースはそ. たり，残念ながら不幸な転帰をとった患者も存在したが，. れよりも 10 日ほど早い．. ECMO 装着後は医師の診療や看護体制に大きな負担がか. その後も関西国際空港検疫所からの疑い患者の紹介は続い. かった．同時に，N95 マスク，フェイスシールド，ガウンな. たが，RT-PCR 検査が施行された症例は幸いにすべて陰性で. どの PPE 用の物品の供給不足もあり，毎週各物品の在庫が. あった．当センターでは，2 月 6 日に「帰国者・接触者外来」. どの程度あるかを電子カルテとリンクしたイントラネット. を設置し，疑似患者の診察からはじまり，泉佐野保健所や関. で，リアルタイムで確認できるようにした．N95 マスクの不. 西国際空港検疫所からの発熱等の有症状の患者を受け入れ. 足に対しては各自専用の N95 マスクを持ち，再使用も行っ. た．その結果，3 月 4 日に初めて COVID-19 陽性患者が感染. た時期もあった．. 症センターに入院となり，その後続々と COVID-19 陽性の無. 病院をあげた COVID-19 対策を練るため，感染症センター. ─ 24 ─. 山下（和文）.indd 24. 2020/09/23 17:34.

(7) 冠疾患誌 2020; 2: 19-28. Fig. 5 重症 COVID-19 患者専用フロアの診療風景とレッド，イエローのゾーニング．. に陽性患者が初めて入院した 3 月 4 日以降は毎日のように. では 4 月後半に COVID-19 陽性妊婦（恐らく日本で 2 例目）. COVID-19 会議を理事長・病院長・副病院長を中心に，関連. の出産も経験しており，予定日が近づいた段階で感染症セン. 部門の責任者が集まって開催し，初めての事態に対応すべく，. ターへ入院し，同日陰圧換気の可能な手術室で帝王切開手術. 必要な指針を決定していった．外来通院中の患者の中にはた. を行い，新生児の感染がないことを確認し，退院させること. またま診察日の当日に発熱を訴える患者や，予約日以外にも. ができた．. 発熱のために病院へ連絡してくる患者がしばしば存在する．. しかしながら，大阪府南部の二次・三次救急を維持しなが. 外来受診時の場合は病院入り口で熱発での来院を告げ，他の. ら，多数の COVID-19 患者や疑い患者を診療していくには，. 患者とは可能な限り別の場所での診察と，必要時には鼻咽頭. 医師，看護師をはじめとする医療スタッフのマンパワーが絶. 拭い液の採取を行った．たまたま，外来受付へ来てしまった. 対的に不足していた．特に，COVID-19 陽性重症患者の診療. 患者にも，発熱等の症状を問診し，患者チェックリスト兼問. に要する人員は通常患者よりも多く，その機能を確保するた. 診票（Fig. 6）のチェック項目に従って，看護師や医師が容. めに一般病床の一部休床および二次救急の受け入れを一時的. 易に対応できるようにした．. に原則休止して対応するという苦渋の決断をせざるを得な. 一方，当センターは救命救急センターが三次救急患者のみ. かった．泉州地域の三次救急は他に受け入れ先がないため，. ならず，一部の二次救急患者を受け入れており，特に重症の. 三次救急のみは当センターで維持できる体制をとった．4～5. 循環器や脳卒中の救急患者が多数搬送されてくるため，その. 月頃には肺炎難民と呼ばれる患者のたらい回しが大阪府内で. 中に COVID-19 陽性患者が混在して，院内感染を引き起こす. 頻発したため，肺炎で COVID-19 感染を疑う患者のための病. 可能性が強く懸念された．臨床症状・病歴が確認できないよ. 床（HCU4 床，一般個室 8 床）も確保して患者を入院させた．. うな救急外来受診患者に対しては，基本的に COVID-19 陽性. その結果，4～7 月期は，上記の COVID-19 陽性患者対応に. を念頭に，診断のための検査を行うとともに，胸部 X 線な. 起因する医業収入の減と COVID-19 対策関連の支出の増加に. いしは胸部 CT 検査で肺炎の有無も同時に検査できるように. よって大きな赤字となり，8 月以降も累積赤字がさらに増加. し，Fig. 7 のフローチャートに従って対応することとした．. すると思われる．当センターのように COVID-19 患者を受け. 実際，重症心不全で急性冠症候群を疑って緊急心臓カテーテ. 入れている感染症指定病院は，患者を受け入れているという. ル検査を行った症例で，念のため RT-PCR 検査をした症例で. だけで，その風評被害は大きく，患者の受診控えや，他院へ. 陽性であることが確認され，ICU の陰圧ベッドで対応したも. の紹介希望，妊婦に関しては他院での出産希望，不要不急の. のの，気管内挿管時には濃厚接触と考えられるケースもあっ. 手術や健診の延期などもあり，医業収益減少による経営悪化. たため，その濃厚接触者らには RT-PCR 検査と 1 週間の自宅. は避けられず，COVID-19 患者受け入れ病院に対する国をあ. 待機，自覚症状の有無のチェックを十分に行って，RT-PCR. げた支援体制の確立が喫緊の課題であろう．そうでなければ，. の再検査を行ったうえで，職場復帰させるという対応を行っ. 地域医療の崩壊は必然的となる．. た．その後は幸いにも職員の感染や院内感染者は出ず，現在にいたっている．また，妊婦への COVID-19 感染も問題となっている．当院. VI．新たな COVID-19 治療法の確立のための試行錯誤当センターへは多数の COVID-19 患者が来院し，大部分は. ─ 25 ─. 山下（和文）.indd 25. 2020/09/23 17:34.

(8) 冠疾患誌 2020; 2: 19-28. Fig. 6 外来発熱患者チェックリスト兼問診票．. ─ 26 ─. 山下（和文）.indd 26. 2020/09/23 17:34.

(9) 冠疾患誌 2020; 2: 19-28. Fig. 7 臨床症状・病歴が確認できない救急患者対応フローチャート．（COVID-19 確定症例を除くすべての症例）. ─ 27 ─. 山下（和文）.indd 27. 2020/09/23 17:34.

(10) 冠疾患誌 2020; 2: 19-28. わが国の COVID-19 対策の問題点として，従来のような行. 軽症～中等症であったが，一部は重症肺炎を合併していた． Ⓡ. その治療薬として，ファビピラビル（アビガン），レムデ. 政（管轄保健所）を中心とした RT-PCR 検査と患者報告と陽. シビル（ベクルリーⓇ），吸入ステロイド薬シクレソニド（オ. 性者の管理の体制は効率的ではなく，限られた人的資源の中. Ⓡ. ，セリンプロテアーゼ阻害薬ナファモスタットルベスコ）. で COVID-19 陽性者をいかに効率的に診断し，蔓延を防げる. （フサンⓇ ），ヒドロキシクロロキン（プラケニルⓇ ）などの. かに日本の将来がかかっている．そのためには，地域の開業. 有効性を示唆する論文が発表され，それに対応して当セン. 医でも COVID-19 疑い患者を迅速に診断できることが必須と. ターでも倫理委員会に申請し，迅速に使用できるようにした．. なる．泉州地域では，当センターが大阪府からの依頼を受け. この中には研究手法に問題が指摘され，その後論文が撤回さ. て，ドライブスルー方式で迅速な検体採取と PCR 検査を行っ. れたものもある．ファビピラビルは最も手に入りやすかった. て，患者及び開業医にフィードバックできる体制を整えよう. ため，当初は肺炎患者に投与を試みたが，いまだにその有効. とまさに準備しているところである．. 性は無作為化対照試験では証明されていない．その後，レム. 一方，本年の秋からはインフルエンザの流行も始まること. デシビルが FDA で承認され，引き続いてわが国でも承認さ. が予想されるが，インフルエンザは流行すれば一冬に 1 千万. れたため，当センターではレムデシビルを主体に投与を行っ. 人を超える人がクリニックなどを受診する．発熱や咳などの. た．その間，デキサメタゾン（ステロイド薬）（経口または. 症状が COVID-19 と似ているため見分けがむずかしく，同時. 静脈内注射）の有効性も確認されたため，これもレムデシビ. 流行で COVID-19「疑い」の患者が大量に出れば，医療体制. ル投与後に使用するようになった．その他，サイトカインス. が逼迫する恐れがある．また，わが国に特有の台風や豪雨，. トームの抑制に有効と思われる，ヒト化抗ヒト IL-6 レセプ. 地震などの避難先で三密と言われる状況が発生すれば，クラ. ターモノクローナル抗体トシリズマブ（アクテムラⓇ）など. スターは容易に発生しうる．そのため，当センターでは厚生. の治験にも参入することとなり，当センターでは重症化予防. 労働省からの研究費を頂いて，唾液，鼻かみ液，鼻拭い液な. のための試行錯誤が現在も続いている．. どで，両者を簡便に，また同時に診断できないかについての検討も早急に開始する予定である．. VII．今後の問題点と新興感染症の到来に向けて. さらには，数年に 1 度，このような新規ウイルス感染症が. COVID-19 の問題点は，SARS-CoV や MERS-CoV とは異. 世界で発生している現状を鑑みれば，新たなウイルスが発生. なり，これまでのデータでは感染しても一部は無症状で，. した場合に備えて，RT-PCR や LAMP 機器を十分な数で保有. 80% 程度が「軽症のまま治癒」するため，無症状のうちに. する必要があるだけでなく，そのための試薬の生産体制を直. 他者への感染を広げてしまう点である．最近では介護施設や. ちに確立できるように周到に準備しておくことが重要であ. 学校のクラブ活動での集団感染が問題となっている．しかし. る．また，新たなウイルスに対する抗原検査法を迅速に確立. ながら，COVID-19 の 20% は肺炎症状が増悪し，うち 5% 程. し，地域に散在する検査施設ですぐに検査できる態勢も計画. 度は集中治療が必要となる．さらに，2～3% では致命的な. 的に準備しておく必要がある．このような新興感染症に対す. 状態に陥る（高齢者で致死率が高い）ことも明らかになって. る体系的な体制作りは，厚生労働省だけではなく国家の危機. いる．わが国の死亡率は 4.9% と，欧米に比しかなり低いと. 管理システムの中で，常に十分な予算を確保して，世界各地. 考えられるが，COVID-19 の第 2 波は東京，大阪，名古屋，. の情報収集と周到な準備をやっておくべきであり，さらに新. 福岡を中心に日本全国で既に始まっており（原稿執筆中の 8. 興感染症が出た国への往来は国の権限でただちに中止させる. 月 19 日現在），さらに 1 年以上に亘って長期化することも懸. という防御手段を法的に合法化させることの重要性が今回の. 念される．このような危機的状況の中で，大阪府から当セン. COVID-19 の荒波の中で感じた教訓である．本稿を終えるに. ターへはさらなる COVID-19 陽性患者等の受け入れを要請さ. あたって，是非このような経験を後生に残して，今後の新興. れており，COVID-19 専用病床の確保と看護体制の変更，医. 感染症対策の参考にして頂ければと考えている．. 師の診療体制の変更には時間を要するが，周到に準備を進め利益相反なし. ている．. ─ 28 ─. 山下（和文）.indd 28. 2020/09/23 17:34.

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