脳 損 傷 者 の 自 動 車 運 転 技 能 評 価 に 有 効 な 神 経 心 理 学 的 検 査 に 関 す る 研 究 加 藤 貴 志 大 分 県 立 看 護 科 学 大 学 大 学 院 看 護 学 研 究 科 健 康 科 学 専 攻 主 指 導 教 員: 稲 垣 敦 教 授 副 指 導 教 員: 品 川 佳 満 准 教 授
目 次 序 章 1. 研 究 背 景 1.1 諸 言 1.2 自 動 車 運 転 の 中 断 が 脳 損 傷 者 の 生 活 に 及 ぼ す 影 響 1.3 脳 損 傷 者 の 自 動 車 運 転 技 能 の 特 徴 と 事 故 率 1.4 道 路 交 通 法 に お け る 脳 損 傷 者 の 自 動 車 運 転 と 医 療 機 関 の 役 割 2. 本 研 究 の 目 的 と 意 義 3. 本 論 分 の 構 成 図 、 表 第 1 章 神 経 心 理 学 的 検 査 を 用 い た 脳 損 傷 者 の 自 動 車 運 転 技 能 評 価 に 関 す る 研 究 の 現 状 ～ シ ス テ マ テ ィ ッ ク レ ビ ュ ー と メ タ 分 析 ～ 1. 緒 言 2. 研 究 方 法 2.1 対 象 文 献 と 検 索 範 囲 2.2 文 献 収 集 手 順 2.3 分 析 方 法 3. 結 果 4. 考 察 4.1 収 集 文 献 全 体 か ら み た 神 経 心 理 学 的 検 査 と 脳 損 傷 者 の 自 動 車 運 転 技 能 評 価 と の 関 連 4.2 効 果 量 か ら み た 自 動 車 運 転 技 能 評 価 に 有 効 な 神 経 心 理 学 的 検 査 4.3 オ ッ ズ 比 か ら み た 自 動 車 運 転 技 能 評 価 に 有 効 な 神 経 心 理 学 的 検 査 4.4 国 内 の 道 路 交 通 環 境 か ら み た 自 動 車 運 転 技 能 評 価 に 有 効 な 神 経 心 理 学 的 検 査 4.5 本 研 究 の 限 界 5. 結 語 図 、 表 第 2 章 脳 損 傷 者 の 自 動 車 運 転 技 能 に 関 与 す る 認 知 機 能 に つ い て 1. 緒 言 2. 研 究 方 法 2.1 対 象 者
2.2 神 経 心 理 学 的 検 査 の 選 択 に つ い て 2.3 研 究 デ ザ イ ン 2.4 実 車 評 価 方 法 2.5 倫 理 的 配 慮 3. 結 果 3.1 運 転 可 否 群 に お け る 一 般 情 報 と 神 経 心 理 学 的 検 査 結 果 3.2 因 子 分 析 結 果 3.2 実 車 評 価 結 果 と 因 子 お よ び 因 子 間 の 相 関 4. 考 察 4.1 各 因 子 の 解 釈 4.2 第 1 因 子 と 自 動 車 運 転 技 能 と の 関 連 4.3 第 2 因 子 と 自 動 車 運 転 技 能 と の 関 連 4.4 第 3 因 子 と 自 動 車 運 転 技 能 と の 関 連 4.5 年 齢 ・ 発 症 後 期 間 の 影 響 に つ い て 4.6 本 研 究 の 限 界 と ま と め 図 、 表 第 3 章 自 動 車 運 転 技 能 評 価 に 有 効 な 神 経 心 理 学 的 検 査 に つ い て 1. 緒 言 2. 研 究 方 法 2.1 対 象 者 の 受 け 入 れ 基 準 と 除 外 基 準 2.2 本 研 究 で 用 い た 神 経 心 理 学 的 検 査 2.3 実 車 評 価 方 法 2.4 予 測 式 開 発 手 順 2.5 倫 理 的 配 慮 3. 結 果 3.1 運 転 可 群 ・ 不 可 群 間 に お け る 神 経 心 理 学 的 検 査 結 果 3.2 ロ ジ ス テ ィ ッ ク 回 帰 分 析 結 果 3.3 妥 当 性 検 証 結 果 3.4 予 測 式 非 的 中 群 の 特 徴 4. 考 察 4.1 予 測 式 の 予 測 精 度 に つ い て 4.2 自 動 車 運 転 技 能 評 価 に お け る TMT-A の 有 効 性 に つ い て 4.3 自 動 車 運 転 技 能 評 価 に お け る KBDT の 有 効 性 に つ い て 4.4 TMT-A と KBDT の 組 み 合 わ せ が 自 動 車 運 転 技 能 評 価 に 有 効 で あ っ た 要 因 に つ い て 4.5 カ ッ ト オ フ ポ イ ン ト に つ い て 4.6 予 測 式 で 運 転 不 可 と の 予 測 が 非 的 中 で あ っ た 対 象 者 に つ い て
4.7 本 研 究 の 限 界 図 、 表 第 4 章 予 測 式 の 臨 床 場 面 に お け る 実 用 可 能 性 の 検 討 1. 諸 言 2. 倫 理 的 配 慮 3. 結 果 3.1 症 例 1 3.2 症 例 2 3.3 症 例 3 3.4 症 例 4 3.5 症 例 5 4. 考 察 4.1 症 例 1 4.2 症 例 2 4.3 症 例 3 4.4 症 例 4 4.5 症 例 5 4.6 5 症 例 を 通 し た 考 察 第 5 章 総 括 1. 各 章 の 総 括 第 1 章 第 2 章 第 3 章 第 4 章 2. 本 研 究 の 意 義 3. 本 研 究 の 限 界 と 今 後 の 課 題 謝 辞 引 用 文 献 Appendix
本 研 究 の 副 論 文 お よ び 研 究 発 表 Ⅰ. 副 論 文 1. 加 藤 貴 志 , 岸 本 周 作 , 井 野 辺 純 一 , 稲 垣 敦 (2016). 脳 損 傷 者 の 実 車 運 転 技 能 に 関 連 す る 神 経 心 理 学 的 検 査 に つ い て:シ ス テ マ テ ィ ッ ク レ ビ ュ ー と メ タ 分 析. 総 合 リ ハ 44 (12), 1087-1095. 2. 加 藤 貴 志 , 末 綱 隆 史 , 山 崎 理 絵 , 久 保 田 直 文 , 井 野 辺 純 一 , 稲 垣 敦 (2016). 脳 損 傷 者 の 運 転 技 能 に 関 与 す る 認 知 機 能 に つ い て . 日 本 臨 床 作 業 療 法 研 究 4, 33-38. Ⅱ. 書 籍 1. 加 藤 貴 志 , 末 綱 隆 史 , 椎 野 恵 美 (2014). 井 野 辺 病 院 の 取 り 組 み . 蜂 須 賀 研 二 ( 編 ), 高 次 脳 機 能 障 害 者 の 自 動 車 運 転 再 開 と リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 1, pp 68-73, 金 芳 堂 , 京 都 Ⅲ. 論 文 1. 加 藤 貴 志 , 末 綱 隆 史 , 二 宮 恵 美 , 佐 藤 俊 彦 , 岸 本 周 作 , 井 野 辺 純 一 (2008). 脳 損 傷 者 の 高 次 脳 機 能 障 害 に 対 す る 自 動 車 運 転 評 価 の 取 り 組 み － 自 動 車 学 校 と の 連 携 に よ る 評 価 CARD に つ い て , 総 合 リ ハ 36 (10), 1003-1009. 2. 加 藤 貴 志 , 鈴 木 舞 , 末 綱 隆 史 , 井 野 辺 純 一 (2009). 高 次 脳 機 能 障 害 者 に 対 す る ド ラ イ ブ レ コ ー ダ ー を 用 い た 実 生 活 上 の 運 転 状 況 評 価. 総 合 リ ハ 37(10), 961-965. 3. 加 藤 貴 志 : 高 次 脳 機 能 障 害 の 方 の 運 転 教 習 は ど の よ う に 行 わ れ て い る の で し ょ う か ？ (2012). リ ハ ビ リ ナ ー ス 5(2), 198-201. 4. 加 藤 貴 志 (2012). 脳 損 傷 者 の 自 動 車 運 転 を ど の よ う に 支 援 す る か 井 野 辺 病 院 に お け る 自 動 車 運 転 支 援. 作 業 療 法 ジ ャ ー ナ ル Vol. 46(5), 490-494. 5. 加 藤 貴 志 , 末 綱 隆 史 , 椎 野 恵 美 , 久 保 田 直 文 (2015). 脳 損 傷 者 に 対 す る 神 経 心 理 学 的 検 査 に よ る 運 転 技 能 予 測 － 国 内 の 実 践 を 中 心 に －. 作 業 療 法 ジ ャ ー ナ ル 49 (2), 100-105.
6. 加 藤 貴 志 (2017). 神 経 心 理 学 的 検 査 を 用 い た 運 転 支 援 . 日 本 作 業 療 法
士 協 会 誌 59, 印 刷 中 .
Ⅳ. 学 会 発 表
1. Kato T, Kishimoto S, Inobe J, Inagaki A (2014). Predictable
neuropsychological test on driving ~Systematic review and
meta-analysis~. 16th International Congress of the World Federation of Occupational Therapists.
2. Kato T, Suetsuna T, Kishimoto S (2014). Driving rehabilitation in Japan. 16th International Congress of the World Federation of Occupational Therapists.
3. Kato T, Suetsuna T, Yamazaki R, Kubota N, Inobe J (2016). Predictable neuropsychological tests on driving ability for patients with brain disorders. Asia Pacific Stroke Conference 2016.
4. 加 藤 貴 志 (2012). こ れ か ら の 運 転 適 性 評 価 の あ り か た ～ 井 野 辺 病 院 で の 取 り 組 み か ら ～, 第 5 回 運 転 と 認 知 機 能 研 究 会 , シ ン ポ ジ ウ ム . 5. 加 藤 貴 志 (2013). 脳 損 傷 者 の 運 転 再 開 の た め の 机 上 課 題 . 第 1 回 運 転 再 開 と リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 研 究 会, パ ネ ル デ ィ ス カ ッ シ ョ ン . Ⅴ. 講 演 1. 加 藤 貴 志 (2013). 最 近 の 障 害 者 の 自 動 車 運 転 に お け る 話 題 ～ 評 価 と 実 際 の 支 援 方 法. 宮 崎 県 作 業 療 法 士 協 会 . 宮 崎 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 学 院 2. 加 藤 貴 志 (2014). 第 1 回 自 動 車 運 転 支 援 研 修 会 基 本 編 . 運 転 と 作 業 療 法 研 究 会. 大 阪 医 療 福 祉 専 門 学 校 3. 加 藤 貴 志 (2015). 脳 損 傷 者 に 対 す る 自 動 車 運 転 支 援 に つ い て . 西 大 和 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 病 院. 4. 加 藤 貴 志 (2015). 作 業 療 法 士 が 行 う 自 動 車 運 転 支 援 ～ 脳 損 傷 者 を 中 心 に ～. 茨 城 県 作 業 療 法 士 協 会 第 3 回 市 民 公 開 講 座 . つ く ば 国 際 会 議 場
5. 加 藤 貴 志 (2015). 高 次 脳 機 能 障 害 者 に 対 す る 自 動 車 運 転 支 援 ～ 脳 血 管 障 害 を 中 心 に. 鹿 児 島 県 作 業 療 法 士 協 会 . 鹿 児 島 大 学 . 6. 加 藤 貴 志 (2015). 自 動 車 運 転 再 開 に 向 け た 取 り 組 み ～ 評 価 の 流 れ と 自 動 車 学 校 と の 連 携. 山 口 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 病 院 . 7. 加 藤 貴 志 , 末 綱 隆 史 (2015). 高 次 脳 機 能 障 害 に 対 す る 自 動 車 運 転 支 援 そ の 2 ~実 践 例 を 中 心 に ~. 鹿 児 島 県 作 業 療 法 士 協 会 . 鹿 児 島 大 学 . 8. 加 藤 貴 志 (2015). 運 転 支 援 概 論 . 運 転 と 作 業 療 法 研 究 会 . 首 都 大 学 東 京. 9. 加 藤 貴 志 (2016). 自 動 車 運 転 と リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン . 石 川 県 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン セ ン タ ー. 10. 加 藤 貴 志 (2016). 地 域 で の 移 動 手 段 と 作 業 療 法 ～ 運 転 再 開 へ の 関 わ り と 現 状 ～. 広 島 市 立 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 病 院 . 11. 加 藤 貴 志 (2016). 第 2 回 自 動 車 運 転 支 援 研 修 会 基 本 編 . 運 転 と 作 業 療 法 研 究 会.大 阪 医 療 福 祉 専 門 学 校 .
1 序 章 1. 研 究 背 景 1.1 諸 言 脳 血 管 障 害 は 1951 年 か ら 1980 年 に か け て 日 本 の 死 亡 原 因 の 第 一 位 で あ り 、1970 年 に は 年 間 死 亡 者 数 は 最 多 の 人 口 10 万 人 比 175.8 人 と 記 録 さ れ て い る(厚 生 労 働 省 2006)。し か し そ の 後 、予 防 の た め の 啓 蒙 活 動 や 急 性 期 医 療 の 進 歩 等 に 伴 い そ の 数 は 徐 々 に 減 少 し 、2015 年 に は 死 亡 原 因 の 第 4 位 (年 間 死 亡 者 数 約 11 万 1875 人 )へ と 順 位 を 下 げ て い る (厚 生 労 働 省 2016)。 そ の 一 方 、2013 年 に は 脳 血 管 障 害 は 日 本 の 介 護 が 必 要 と な る 要 因 疾 患 の 第 一 位 と な り (厚 生 労 働 省 2013)、 急 性 期 医 療 終 了 後 、 片 麻 痺 等 の 後 遺 症 を 抱 え た 脳 卒 中 患 者 の 生 活 再 建 を い か に 支 援 し て い く か は 大 き な 問 題 と な っ て い る (表 1)。 こ れ ら の 支 援 に は 食 事 や 歩 行 等 の 日 常 生 活 活 動 や 継 続 的 な リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 、 さ ら に 復 職 な ど の 社 会 生 活 へ の 復 帰 な ど 、 幅 広 い 内 容 が 含 ま れ て い る 。 一 方 、現 代 社 会 は 交 通 社 会 と も よ ば れ る よ う に 、自 動 車 運 転 (以 下 運 転 ) の 普 及 が 進 ん で い る 。実 際 、国 内 の 運 転 免 許 保 有 者 数 は 約 8200 万 人 (警 察 庁 2015)と 人 口 の 過 半 数 を 上 回 っ て お り 、 多 く の 人 に と っ て 運 転 は 生 活 に 密 着 し た 活 動 と な っ て い る と 考 え ら れ る (図 1)。 脳 卒 中 や 頭 部 外 傷 な ど 、 疾 患 や 事 故 な ど の 要 因 で 脳 に 損 傷 を 生 じ た 脳 損 傷 者 に お い て も 運 転 中 断 に よ り 社 会 的 役 割 の 低 下 (Giffen et al 2009) や 生 活 の 質 が 低 下 す る (Novack et al 2010)と の 報 告 も あ り 社 会 生 活 を 営 む 上 で 運 転 の 重 要 性 が 指 摘 さ れ て い る 。 脳 損 傷 者 の 運 転 再 開 に あ た っ て は 個 人 の 権 利 と 公 共 の 安 全 の 両 立 を 図 る 必 要 が あ る こ と か ら 、 慎 重 な 判 断 が 求 め ら れ る 。 道 路 交 通 法 上 、 脳 損 傷 者 の 運 転 免 許 更 新 の 可 否 は 公 安 委 員 会 で 行 わ れ る 臨 時 適 性 検 査 に よ っ て 判 断 が 行 わ れ る 。 し か し こ の 臨 時 適 性 検 査 受 検 に は 、 医 師 に よ り 運 転 再 開 可 能 と の 判 断 が 記 さ れ た 診 断 書 の 提 出 が 求 め ら れ る こ と が あ り 、 医 療 機 関 に は 重 要 な 責 任 が 求 め ら れ て い る (図 2)。 し か し 法 律 上 、 診 断 書 作 成 に あ た っ て 運 転 再 開 可 能 と 判 断 す る 基 準 は 明 示 さ れ て お ら ず 、 そ の 判 断 に 苦 慮 し て い る の が 現 状 で あ る 。 こ の よ う な 背 景 の 中 、 序 章 で は 脳 損 傷 者 の 運 転 再 開 に 関 し て 、 ① 個 人 の 権 利 の 視 点: 運 転 中 断 が 脳 損 傷 者 の 生 活 に 及 ぼ す 影 響 、 ② 公 共 の 安 全 の 視 点: 脳 損 傷 者 の 運 転 技 能 の 特 徴 と 事 故 率 、 ③ 道 路 交 通 法 と 医 療 機 関 の 役 割 の 3 つ の 視 点 か ら 現 状 を ま と め る 。そ し て こ れ ら の 問 題 を 解 決 す る た め の 本 研 究 の 意 義 を 明 確 に し 目 的 を 設 定 す る 。 ま た 本 研 究 で 用 い る 脳 損 傷(Acq
2
天 性 、変 性 、分 娩 時 の 外 傷 、以 外 に よ る 脳 の 損 傷(http://www.biausa.org/abo
ut-brain-injury.htm#definitions)」 を 用 い た 。
1.2 自 動 車 運 転 の 中 断 が 脳 損 傷 者 の 生 活 に 及 ぼ す 影 響
こ れ ま で に 脳 損 傷 者 の 運 転 状 況 と 社 会 生 活 や Quality of Life(以 下 QOL)
等 と の 関 連 に つ い て 幾 つ か の 先 行 研 究 が 報 告 さ れ て い る 。Raport et al (2008)は 頭 部 外 傷 患 者 261 名 に 現 在 の 運 転 状 況 等 に 関 す る ア ン ケ ー ト 調 査 を 実 施 し て い る 。 そ の 結 果 、56%が 受 傷 後 に 運 転 を 中 断 し て い る こ と を 報 告 し 、 運 転 中 断 群 で は 就 業 率 が 有 意 に 低 下 す る こ と を 明 ら か に し て い る 。 ま た Raport et al (2006)は 、 頭 部 外 傷 患 者 に お い て 受 傷 後 の 運 転 状 況 と 就 業 状 態 の 間 に-0.55 の 有 意 な 負 の 相 関 が あ る こ と を 報 告 し て い る 。脳 損 傷 者 で は 就 業 の 有 無 が 主 観 的 幸 福 感 と 満 足 感 に 関 与 す る こ と (Vestling M et al 2003) 、 ま た 脳 損 傷 者 の 家 族 の QOL に も 関 連 す る こ と が 示 さ れ て お り (Gabriele and Renate 2009)、運 転 継 続 の 有 無 が 発 症 後 の 人 生 に 重 要 な 意 味 を 持 つ こ と が 示 唆 さ れ て い る 。 こ の こ と を 支 持 す る 先 行 研 究 と し て White et al (2012)の 報 告 が あ る 。 White et al は 脳 卒 中 患 者 90 名 と そ の 家 族 に 対 し 運 転 再 開 の 有 無 と 主 観 的 な 幸 福 感 が 直 接 的 な 関 連 が み ら れ る か 質 問 紙 法 に よ る 調 査 を 行 っ て い る 。 そ の 結 果 、 運 転 中 断 に よ っ て 就 労 率 が 有 意 に 低 下 し て い る こ と 、 主 観 的 に 社 会 的 役 割 の 低 下 を 感 じ て い る 者 が 有 意 に 多 い こ と を 報 告 し て い る 。 特 徴 的 な 点 と し て 、 家 族 の 視 点 か ら は 発 症 前 後 で 社 会 的 役 割 の 低 下 は 生 じ て い な い と 回 答 し た 割 合 が 有 意 に 高 か っ た 点 を 報 告 し て い る 。ま た Finestone et al (2010)も 同 様 に 脳 卒 中 患 者 53 名 に 対 し 半 構 成 面 接 法 と 質 問 紙 法 に て 運 転 中 断 に よ る 影 響 を 検 討 し 、 運 転 中 断 に よ り 社 会 参 加 率 が 低 下 す る こ と 、 そ し て 運 転 再 開 に よ っ て 低 下 し て い た 社 会 参 加 率 が 向 上 す る こ と を 報 告 し て い る 。 以 上 の よ う に 運 転 中 断 が 及 ぼ す 影 響 は 就 業 状 態 や 移 動 能 力 な ど 直 接 生 活 に 及 ぼ す 影 響 か ら 、 社 会 的 な 役 割 や 社 会 参 加 率 、 主 観 的 な 幸 福 感 な ど 多 岐 に 渡 り 、 単 に 移 動 手 段 の み と し て で は な く 、 そ の 後 の 生 活 再 建 を 考 え る 上 で 非 常 に 重 要 な 活 動 で あ る と 考 え ら れ る 。 1.3 脳 損 傷 者 の 自 動 車 運 転 技 能 の 特 徴 と 事 故 率 運 転 は 瞬 時 の 判 断 や 距 離 感 、 危 険 情 報 へ の 迅 速 な 注 視 等 、 複 雑 な 認 知 機 能 を 要 す る 作 業 で も あ る が 、 脳 損 傷 者 で は 認 知 機 能 の 中 枢 で あ る 脳 に 損 傷 を 及 ぼ す こ と か ら 、 運 転 技 能 低 下 が 生 じ る 可 能 性 が 報 告 さ れ て い る 。
Cyr (2009)は 、ド ラ イ ビ ン グ シ ミ ュ レ ー タ ー (Driving Simulator、以 下 DS)
3 る 。 そ の 結 果 、 健 常 人 が 生 じ た 事 故 回 数 は 平 均 9 件 で あ っ た の に 対 し 、 頭 部 外 傷 群 で は 18 回 と 事 故 発 生 件 数 が 2 倍 で あ っ た こ と を 報 告 し て い る 。 こ の 要 因 と し て 頭 部 外 傷 群 で は 難 易 度 の 高 い 運 転 シ ナ リ オ に お い て 事 故 発 生 件 数 が 高 ま る こ と か ら 、頭 部 外 傷 群 に お け る「 注 意 の 配 分(2 つ 以 上 の 刺 激 の 中 で い く つ か の 要 素 に 注 意 を 向 け る 能 力)」 (加 藤 1995)の 低 下 が 背 景 に あ る こ と が 述 べ ら れ て い る 。 Lundqvist et al (2000)は 、 DS と 実 車 評 価 に よ っ て 脳 卒 中 患 者 (30 名 )と 健 常 成 人(30 名 )の 運 転 技 能 を 比 較 し て い る 。 こ の 研 究 に お い て も DS 上 の 運 転 技 能 に お い て 、 脳 卒 中 患 者 群 の 事 故 率 が 高 い こ と が 報 告 さ れ て い る 。 ま た 実 車 評 価 に お い て も 速 度 調 整 、 操 作 能 力 、 車 輌 位 置 、 運 転 行 動 、 注 意 に お い て 健 常 成 人 群 と 比 較 し て 脳 卒 中 患 者 群 に 有 意 な 低 下 が み ら れ た こ と が 報 告 さ れ て い る 。 以 上 の よ う な 実 験 環 境 下 で の 検 討 に 加 え 、 実 生 活 上 で の 脳 損 傷 者 の 事 故 率 に つ い て の 検 討 も 行 わ れ て い る 。Shanke et al (2008)は 、93 名 の 脳 損 傷 者 に 質 問 紙 を 用 い て 運 転 再 開 後 の 事 故 に 関 し て 調 査 を 行 っ て い る 。 そ の 結 果 走 行 距 離 数 を 調 整 し た 後 の 年 間 平 均 事 故 率 は 、 脳 卒 中 患 者 群 で は 5.2 件 で あ り 、 ノ ル ウ ェ ー の 平 均 事 故 率 6.4 と 著 明 な 差 は み ら れ な か っ た 。 し か し 頭 部 外 傷 群 で は 15.0 件 と 一 般 的 な ド ラ イ バ ー の 2 倍 以 上 に 増 加 し て い る こ と を 報 告 し て い る 。 ま た Lundqvist et al (2008)は 、 運 転 再 開 か ら 10 年 経 過 し た 脳 損 傷 者 38 名 と コ ン ト ロ ー ル 群 と し て 健 常 成 人 群 49 名 に 半 構 成 面 接 法 に よ り 現 在 の 運 転 状 況 を 聴 取 す る と 共 に 、自 動 車 保 険 会 社 の 記 録 か ら 事 故 発 生 件 数 の 調 査 を 行 っ て い る 。 こ の 調 査 で は 脳 損 傷 者 群 の 方 が 10 年 間 の 事 故 発 生 率 が 高 か っ た こ と を 報 告 し て お り 、 そ の 背 景 と し て 脳 損 傷 者 に お い て 情 報 処 理 速 度 や 注 意 力 の 低 下 が 生 じ て い た た こ と を あ げ て い る 。 さ ら に 途 中 で 運 転 を 中 断 し た 群 で は 運 転 継 続 群 と 比 較 し て 、10 年 前 の 運 転 再 開 時 の 神 経 心 理 学 的 検 査 結 果 が 有 意 に 低 下 し て い た こ と を 報 告 し て お り 、 運 転 再 開 時 の 認 知 機 能 の 成 績 に よ っ て 、 運 転 再 開 後 の 危 険 性 が 異 な る こ と が 示 唆 さ れ て い た 。 日 本 で も 脳 損 傷 者 の 実 生 活 上 の 運 転 技 能 に つ い て 調 査 が 行 わ れ て お り 、 脳 損 傷 者 の 事 故 発 生 機 序 は 健 常 人 と 異 な る 可 能 性 が 示 唆 さ れ て い る 。 熊 倉 等 (2004)は 国 立 障 害 者 セ ン タ ー に て 運 転 支 援 を 行 っ た 脳 損 傷 者 90 名 に 対 し て 質 問 紙 調 査 を 行 い 、 運 転 再 開 後 の 事 故 の 有 無 と 発 生 状 況 に つ い て 調 査 を 行 っ て い る 。 健 常 群 に お い て 、 事 故 の 約 80%は 発 見 の 遅 れ 等 の 「 認 知 」 の 問 題 に 起 因 す る と い わ れ て い る が 、 熊 倉 等 の 調 査 で は 脳 損 傷 者 の 事 故 は 「 認 知 」 よ り も そ の 後 の 「 予 測 」・「 判 断 」 の 誤 り で 生 じ る こ と を 報 告 し て い る 。 こ の こ と か ら 脳 損 傷 者 の 運 転 技 能 評 価 を 行 う 上 で は 事 故 が 生 じ る 要 因 が 一 般 ド ラ イ バ ー と は 異 な る こ と が 示 唆 さ れ て お り 、こ の 点 を 念 頭 に 評 価 を 行 っ て い く 必 要 が あ る 。 運 転 再 開 後 の 脳 損 傷 者 の 実 際 の 運 転 技 能 に 関 し て も 報 告 が 行 わ れ て お
4 り 、Thompson et al (2011)は ド ラ イ ビ ン グ レ コ ー ダ ー を 用 い た 検 討 を 行 っ て い る 。 こ の 研 究 で は 、 運 転 を 再 開 し た 脳 損 傷 者 6 例 の 車 輌 に 90 日 間 ド ラ イ ビ ン グ レ コ ー ダ ー を 装 着 し 、 実 際 の 運 転 技 能 の 確 認 を 行 っ て い る 。 そ の 結 果 、6 例 全 例 で 赤 信 号 無 視 、 急 な 方 向 転 換 、 一 方 通 行 路 へ の 進 入 、 反 対 車 線 へ の 進 入 、 な ど の 不 適 切 な 運 転 行 動 が 確 認 さ れ た と 報 告 さ れ て い る 。 日 本 に お い て も 、 ド ラ イ ビ ン グ レ コ ー ダ ー を 用 い て 脳 卒 中 患 者 の 運 転 行 動 を 調 査 し た 症 例 報 告 が 行 わ れ て お り 、車 線 内 で 過 度 に 左 寄 り に 走 行 を 行 っ た 症 例 が 報 告 さ れ て い る(加 藤 他 2009)。 以 上 の よ う に 、 脳 損 傷 者 で は 運 転 技 能 の 低 下 が 生 じ る 可 能 性 が あ り 、 そ の 背 景 に は 注 意 や 情 報 処 理 速 度 低 下 な ど 認 知 機 能 の 問 題 が あ る こ と が 示 唆 さ れ て い る 。 ま た 実 生 活 上 で の 事 故 率 に つ い て も 、 健 常 人 ド ラ イ バ ー よ り 高 ま る 可 能 性 が 報 告 さ れ て い る 。 こ の よ う に 脳 損 傷 者 の 運 転 再 開 に は 慎 重 な 判 断 が 求 め ら れ る た め 、 運 転 再 開 に 影 響 を 及 ぼ す 要 因 に つ い て も 研 究 が な さ れ て い る 。Fisk et al (1998) は 医 療 機 関 か ら の 運 転 許 可 の 有 無 を 、Rapport et al (2008)は 公 式 な 運 転 評 価 の 結 果 が 運 転 再 開 の 有 無 に 重 要 な 影 響 を 及 ぼ す と 報 告 し て い る 。 こ れ ら の 研 究 か ら 医 療 機 関 で の 評 価 は 直 接 的 に 脳 損 傷 者 の 運 転 再 開 に 影 響 を 及 ぼ す 可 能 性 が 示 唆 さ れ て お り 、 医 療 機 関 に て ど の よ う な 評 価 を 行 う か 、 そ し て 運 転 再 開 可 能 と す る 判 断 基 準 を ど の よ う に 設 け る か が 非 常 に 重 要 と 考 え ら れ る 。 1.4 道 路 交 通 法 に お け る 脳 損 傷 者 の 自 動 車 運 転 と 医 療 機 関 の 役 割 平 成 13 年 に 道 路 交 通 法 が 一 部 改 正 さ れ 、 そ れ ま で 絶 対 的 な 欠 格 と さ れ て い た 精 神 疾 患 を 有 す る 者 等 、 一 定 の 病 気 を も つ 者 の 自 動 車 運 転 が 相 対 的 な 欠 格 事 由 へ と 変 更 さ れ た(http://www.normanet.ne.jp/~ww100016/jouhou/ko utuu/H13doukouhou.htm)。 こ の こ と は 、 改 正 前 に は 免 許 取 得 不 可 と さ れ て い た 一 定 の 病 気 を 持 つ 者(表 2)が 、条 件 に よ っ て は 運 転 可 能 と な っ た こ と を 意 味 す る 。 こ の 一 定 の 病 気 に 、 個 々 の 症 状 に よ っ て は 脳 損 傷 者 も 含 ま れ る 場 合 が あ る こ と か ら 、 平 成 13 年 の 道 路 交 通 法 改 正 に よ り 脳 損 傷 者 の 自 動 車 免 許 取 得 の 可 能 性 が 高 め ら れ る 結 果 と な っ た 。 こ の 改 正 で は 同 時 に 、 一 定 の 病 気 に か か っ て い る 疑 い の あ る 者 に 対 し 、 公 安 委 員 会 で 実 施 さ れ る 臨 時 適 正 検 査 に よ っ て 免 許 取 消 ま た は 停 止 を 行 う こ と が で き る と さ れ た 。 こ の 臨 時 適 性 検 査 の 受 検 に は 公 安 委 員 会 の 判 断 に よ っ て 医 師 の 診 断 書 が 求 め ら れ る こ と が 記 さ れ て お り 、 医 療 機 関 に お い て も 脳 損 傷 者 の 運 転 再 開 に 責 任 が 求 め ら れ る こ と と な っ た 。 し か し 道 路 交 通 法 上 、 医 療 機 関 で の 検 査 手 順 や 運 転 可 能 と す る 根 拠 に つ い て は 明 示 さ れ て お ら ず 、 個 々 の 医 療 機 関 に そ の 判 断 が ゆ だ ね ら れ る 結 果 と な っ た 。 平 成 25 年 に 再 度 道 路 交 通 法 が 改 正 さ れ 、「 医 師 に よ る 届 出 制 度 」 と 「 質
5 問 票 へ の 虚 偽 記 載 に 対 す る 罰 則 」 が 設 け ら れ た 。 届 出 制 度 と は 医 師 が 一 定 の 病 気 に 該 当 す る 者 (運 転 が 危 険 と 思 わ れ る 者 )を 診 察 し た 場 合 、公 安 委 員 会 に 任 意 で 届 出 る こ と を 可 能 と し た 制 度 で あ り 、 こ の 場 合 守 秘 義 務 は 解 除 さ れ る 。 一 方 、 免 許 取 得 ･更 新 時 に 一 定 の 病 気 の 有 無 に 関 す る 申 告 を 行 う 用 紙 を 質 問 票 と い い 、 こ の 質 問 票 に 一 定 の 病 気 で あ る に も 関 わ ら ず 、 虚 偽 の 記 載 を し た 者 へ の 罰 則 が 定 め ら れ た (1 年 以 下 の 懲 役 又 は 30 万 円 以 下 の 罰 金)。 こ の 罰 則 の 規 程 に よ り 、 免 許 取 得 ･更 新 時 に 一 定 の 病 気 が 疑 わ れ た 者 は 医 療 機 関 へ の 受 診 を 勧 め ら れ 、 医 療 機 関 は 運 転 可 否 に 関 す る 診 断 書 作 成 を 求 め ら れ る 機 会 が 増 加 し た(表 3)。 結 果 的 に 平 成 25 年 度 の 道 路 交 通 法 改 正 に よ り 、 脳 損 傷 者 の 運 転 再 開 に 関 す る 医 療 機 関 の 役 割 は 一 層 増 加 し た が 、 診 断 書 作 成 の 指 針 は 法 律 上 も 臨 床 的 に も 確 立 さ れ て お ら ず 、 医 療 機 関 の 負 担 が 増 加 し て い る の が 現 状 と 思 わ れ る 。 2. 本 研 究 の 目 的 と 意 義 以 上 3 つ の 視 点 か ら み た 脳 損 傷 者 の 運 転 支 援 の 現 状 は 、以 下 の 4 点 に ま と め ら れ る 。 ① 脳 損 傷 者 の 運 転 中 断 は 単 に 移 動 手 段 の 低 下 を 示 す の み で は な く 、 社 会 生 活 や 心 理 面 等 へ 多 大 な 影 響 を 及 ぼ す 。 ② 認 知 機 能 障 害 の 影 響 に よ り 、 認 知 ・ 予 測 ・ 判 断 の 低 下 が 生 じ る こ と が あ り 、 健 常 人 よ り も 事 故 率 が 高 ま る 可 能 性 が 示 唆 さ れ て い る 。 ③ 医 療 機 関 か ら の 助 言 や 評 価 内 容 が 脳 損 傷 者 の 運 転 再 開 に 直 接 的 な 影 響 を 及 ぼ す 可 能 性 が 示 さ れ 、そ の 責 任 は 重 大 で あ る 。 ④ 道 路 交 通 法 上 、 医 療 機 関 に は 一 定 の 責 任 が 求 め ら れ て い る が 、 法 律 上 も 臨 床 的 に も 運 転 可 否 を 判 断 す る 基 準 は 明 示 さ れ て い な い 。 こ の よ う な 問 題 を 解 決 す る た め に 、 本 研 究 で は 医 療 機 関 で 簡 便 に 行 え る 神 経 心 理 学 的 検 査 を 用 い て 、 医 療 機 関 に お け る 脳 損 傷 者 の 運 転 技 能 に 関 す る ス ク リ ー ニ ン グ 検 査 を 開 発 す る こ と を 目 的 と し た 。 目 的 達 成 に よ る 意 義 を 「 社 会 」、「 臨 床 」、「 作 業 療 法 科 学 」 の 3 つ の 視 点 よ り 述 べ る 。 は じ め に 社 会 に お け る 意 義 に つ い て 述 べ る 。 序 章 に お い て 、 交 通 化 社 会 の 発 展 に よ り 自 動 車 運 転 は 生 活 の 中 で 重 要 な 活 動 で あ る こ と 、脳 損 傷 者 に お い て も そ の 重 要 性 は 同 様 で あ り 、 運 転 中 断 に よ り 社 会 生 活 の 低 下 が 生 じ う る こ と を 述 べ た 。し か し 一 方 で 脳 損 傷 者 に お い て 運 転 技 能 が 低 下 す る 可 能 性 に つ い て も 提 示 し 、 公 共 の 安 全 に 影 響 を 及 ぼ す 社 会 的 な 問 題 で あ る こ と を 述 べ た 。 法 律 上 、 運 転 再 開 可 能 な 脳 損 傷 に つ い て の 定 義 は 明 示 さ れ て い な い こ と か ら 、 運 転 再 開 の 判 断 に 関 し て 医 療 機 関 の 果 た す 役 割 は 重 要 で あ る 。 こ の た め 、 医 療 機 関 に お い て 脳 損 傷 者 の 運 転 技 能 評 価 に 関 す る ス ク リ ー ニ ン グ 検 査 の 確 立 を 図 る こ と は 、公 共 の 安 全 と 個 人 の 権 利 の 両 立 を 図 る と い う 、 社 会 の 問 題 に こ た え る う え で 意 義 が あ る と 考 え ら れ る 。 次 に 臨 床 場 面 に お い て 、 脳 損 傷 者 の 運 転 技 能 評 価 が 普 及 し て い な い 背 景 と し て 、 医 療 機 関 に お い て ゴ ー ル ド ス タ ン ダ ー ド と さ れ る 実 車 評 価 が 困 難
6 で あ る こ と が 一 因 で あ り 、 運 転 再 開 を 希 望 さ れ る 脳 損 傷 者 に 対 し て 、 医 療 機 関 に お い て 運 転 可 否 を 判 断 で き な い こ と が 問 題 と な っ て い る 。 実 車 評 価 の 代 替 手 段 と し て 、 運 転 に 関 与 す る 認 知 機 能 を 評 価 可 能 で あ る こ と か ら 、 神 経 心 理 学 的 検 査 が 用 い ら れ て き た 。し か し 神 経 心 理 学 的 検 査 と 実 車 評 価 の 関 連 に つ い て の 研 究 は 発 展 段 階 で あ り 、 神 経 心 理 学 的 検 査 を 用 い た 運 転 技 能 評 価 方 法 も 明 ら か と な っ て い な い 。 こ の た め 、 神 経 心 理 学 的 検 査 に よ る 脳 損 傷 者 の 運 転 技 能 予 測 方 法 を 開 発 す る こ と で 、運 転 再 開 を 希 望 さ れ る 対 象 者 が 適 切 な 判 断 を 受 け ら れ る 可 能 性 が 高 ま る と 考 え ら れ る 。 ま た 評 価 に 関 わ る 医 療 ス タ ッ フ に お い て も 、 対 象 者 の 生 活 や 公 共 の 安 全 に 重 大 な 影 響 を 及 ぼ す 判 断 に 関 わ る こ と で 、 強 い 心 理 的 負 担 が 生 じ う る と 思 わ れ る 。 適 切 な 評 価 方 法 の 確 立 は 、関 連 医 療 ス タ ッ フ の 負 担 軽 減 に も つ な が る と 考 え ら れ る 。 以 上 よ り 、 神 経 心 理 学 的 検 査 に よ る 運 転 技 能 評 価 方 法 が 開 発 さ れ 、 医 療 機 関 に お け る ス ク リ ー ニ ン グ 検 査 と し て 用 い る こ と が 可 能 と な れ ば 、 臨 床 的 な 意 義 が あ る と 考 え る 。 最 後 に 作 業 療 法 科 学 に お け る 本 研 究 の 意 義 を 述 べ る 。 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン は 医 師 、 理 学 療 法 士 、 作 業 療 法 士 、 看 護 師 な ど 様 々 な 医 療 ス タ ッ フ の 協 業 に よ っ て 行 わ れ る 。 こ の 中 で 運 転 技 能 評 価 は 作 業 療 法 士 が 中 心 と な っ て 行 わ れ る こ と が 多 い 。 作 業 療 法 は 、「 身 体 ま た は 精 神 に 障 害 の あ る 者 、 ま た は そ れ が 予 測 さ れ る 者 に 対 し 、 そ の 主 体 的 な 生 活 の 獲 得 を 図 る た め 、 諸 機 能 の 回 復 、 維 持 、 お よ び 開 発 を 促 す 作 業 活 動 を 用 い て 治 療 、 指 導 、 お よ び 援 助 を 行 う こ と 」 と 定 義 づ け ら れ て い る 。 こ の 定 義 で 「 主 体 的 な 生 活 の 獲 得 を 図 る た め 、 諸 機 能 の 回 復 を 行 う 」 と 記 さ れ て い る よ う に 、 生 活 で 行 わ れ る 活 動 と そ の 活 動 に 必 要 な 機 能 の 関 連 を 明 ら か に す る こ と は 、 体 系 だ っ た 作 業 療 法 を 確 立 す る 上 で 非 常 に 重 要 で あ る 。 脳 損 傷 者 の 運 転 再 開 に お い て 、 身 体 機 能 に 関 し て は 運 転 支 援 装 置 の 適 合 な ど 、 代 償 手 段 に 関 す る 評 価 方 法 が 普 及 し て い る 。 し か し 一 方 、 運 転 技 能 の 背 景 に 集 中 力 や 気 づ き な ど の 認 知 機 能 が 重 要 な 役 割 を 果 た す こ と が 知 ら れ て い る が 、 脳 損 傷 者 に お い て ど の 認 知 機 能 が 運 転 に 関 与 す る の か 、 ま た そ の 関 与 の 程 度 な ど に つ い て は 不 明 で あ る 。 本 研 究 に お い て 運 転 技 能 に 関 与 す る 認 知 機 能 や そ の 構 造 を 明 ら か に す る こ と は 、 運 転 支 援 に 関 す る 体 系 的 な 作 業 療 法 を 確 立 す る 上 で 意 義 の あ る 知 見 が 得 ら れ る と 考 え ら れ る 。 以 上 よ り 、 本 研 究 目 的 達 成 に よ り 社 会 、 臨 床 、 作 業 療 法 科 学 の 3 つ の 視 点 に お い て 意 義 あ る 知 見 が 得 ら れ る と 考 え た 。 3. 本 論 文 の 構 成 目 的 達 成 の た め 、 以 下 の 構 成 に て 本 研 究 を 実 施 し た 。 第 1 章 、 シ ス テ マ テ ィ ッ ク レ ビ ュ ー と メ タ 分 析 ： 先 ず 第 1 章 で 脳 損 傷 者 の 運 転 技 能 と 神 経 心 理 学 的 検 査 に 関 す る 研 究 に 対 し て 、シ ス テ マ テ ィ ッ ク
7 レ ビ ュ ー と メ タ 分 析 を 行 い 、 現 状 で 運 転 技 能 と の 関 連 が 報 告 さ れ て い る 神 経 心 理 学 的 検 査 と 運 転 技 能 に 関 連 す る 可 能 性 の あ る 認 知 機 能 に つ い て 明 ら か に す る 。 第 2 章 、 運 転 技 能 の 背 景 に あ る 認 知 機 能 に 関 す る 検 討 ： 続 い て 第 2 章 で は 、 明 ら か に な っ た 運 転 技 能 と 関 連 の あ る 神 経 心 理 学 的 検 査 と 認 知 機 能 の 構 造 を 分 析 し 、 脳 損 傷 者 の 運 転 技 能 評 価 に 有 効 な 認 知 機 能 に つ い て 分 析 を 行 う 。 自 動 車 学 校 に て 実 際 に 自 動 車 の 運 転 を 行 う こ と で 運 転 技 能 の 評 価 を 受 け た(以 下 実 車 評 価 )脳 損 傷 者 の デ ー タ を 用 い 、実 車 評 価 と 関 連 の あ る 神 経 心 理 学 的 検 査 に 関 し て 因 子 分 析 を 行 う 。 第 3 章 、 運 転 技 能 評 価 に 有 効 な 予 測 式 開 発 ： 第 3 章 で は 第 1 章 、 第 2 章 で 明 ら か に な っ た 運 転 技 能 と 関 連 の あ る 神 経 心 理 学 的 検 査 を 用 い て 運 転 技 能 評 価 に 有 効 な 予 測 方 法 を 開 発 す る 。 そ の 方 法 と し て ロ ジ ス テ ィ ッ ク 回 帰 分 析 を 用 い 、 後 方 視 的 調 査 よ り 得 ら れ た 脳 損 傷 者 の デ ー タ か ら 、 運 転 技 能 評 価 に 最 適 な 神 経 心 理 学 的 検 査 の 組 み 合 わ せ を 検 討 し 、 予 測 方 法 を 開 発 す る 。 そ の 後 、 予 測 式 開 発 に 用 い な か っ た 症 例 の デ ー タ を 基 に 妥 当 性 検 証 を 行 う 。 第 4 章 、 予 測 式 の 臨 床 場 面 に お け る 実 用 可 能 性 の 検 討 ： 第 4 章 で は 開 発 さ れ た 予 測 式 を 用 い て 運 転 技 能 評 価 を 行 っ た 症 例 を 通 し て 、 予 測 式 の 内 容 的 妥 当 性 や 臨 床 的 な 実 用 性 を 検 討 す る 。 加 え て 片 麻 痺 や 失 語 な ど 、 予 測 精 度 の 低 下 を 生 じ う る 症 状 に つ い て 考 察 を 行 い 、 予 測 式 を 用 い る 上 で の 注 意 点 な ど を 検 討 す る 。 第 5 章 、 総 括 ： 最 後 に 第 5 章 に お い て 、 各 章 の 総 括 を 通 し て 本 研 究 の 意 義 を 述 べ 、 本 研 究 の 限 界 と 今 後 の 課 題 に つ い て 考 察 を 加 え る 。
8
図 1 自 動 車 運 転 免 許 保 有 者 数 ・ 保 有 率 の 推 移
9 図 2 脳 損 傷 者 の 運 転 再 開 ま で の 手 続 き 脳 損 傷 者 が 運 転 再 開 を 希 望 さ れ た 場 合 、 医 療 機 関 に て 視 力 や て ん か ん 発 作 の 既 往 な ど 、 法 律 上 の 医 学 的 条 件 を 満 た し て い る か 確 認 が 行 わ れ 、 診 断 書 が 作 成 さ れ る 。 そ し て 公 安 委 員 会 に 診 断 書 を 提 出 し た 後 、 臨 時 適 性 検 査 が 行 わ れ 、 公 安 委 員 会 に よ り 運 転 再 開 ま た は 免 許 停 止 ・ 取 り 消 し の 判 断 が 行 わ れ る 。
10 表 1 日 本 に お け る 死 亡 ・ 介 護 原 因 と な る 疾 患 厚 生 労 働 省 「 年 次 別 に み た 死 亡 順 位 の 推 移 」(2013)と 「 国 民 生 活 基 礎 調 査 の 概 況 」(2016)よ り 作 成 。 1位 2位 3位 4位 5位 悪性新生物 心疾患 肺炎 脳血管疾患 消化器疾患 368103 196925 119650 114207 47944 脳血管障害 認知症 心疾患 関節疾患 骨折・転倒 21.5 15.3 13.7 10.9 10.2 死亡原因 (人) 介護原因 (%)
11 表 2 道 路 交 通 法 上 の 一 定 の 病 気 警 察 庁 ホ ー ム ペ ー ジ 「 安 全 快 適 な 交 通 の 確 保 」 よ り 作 成 。 https://www.npa.go.jp/koutsuu/index.htm
・認知症
・統合失調症
・てんかん
・再発性の失神
・無自覚性の低血糖症
・そううつ病
・重度の眠気の症状を呈する睡眠障害
・その他自動車等の安全な運転に必要な認知、予測、判断又は
操作のいずれかに係る能力を欠くこととなるおそれがある症状を
呈する病気
・アルコール、麻薬、大麻、あへん又は覚せい剤の中毒
12 表 3 脳 損 傷 者 に 関 す る 道 路 交 通 法 の 変 遷 年 内容 道路交通法 平成12年以前 ・精神病者等一定の病気を持つ者は絶対的な欠格とする(運転不可)． 88条(改正前) 平成13年 ・一定の病気にかかっている者を相対的な欠格とする (場合によっては運転可能)． ・公安委員会は一定の病気が疑われる者に臨時適性検査を行なう ことができる． ・臨時適性検査の結果によっては，免許の停止・取り消しを行なう ことができる． ・臨時適性検査の受検には医師の診断書を求める事ができる． 90条 平成25年 101条 ・免許取得・更新時に一定の病気の有無について、「質問票」の 交付ができる． ・また虚偽申告に対し，1年以下の懲役・30万円以下の罰金が規定． ・医師は一定の病気の者の診察結果を公安委員会に届け出ること ができる(届け出制度)．
13 第 1 章 : 神 経 心 理 学 的 検 査 を 用 い た 脳 損 傷 者 の 自 動 車 運 転 技 能 評 価 に 関 す る 研 究 の 現 状 ～ シ ス テ マ テ ィ ッ ク レ ビ ュ ー と メ タ 分 析 ～ 1. 諸 言 脳 損 傷 者 の 運 転 技 能 評 価 に お い て は 実 車 評 価 が ゴ ー ル ド タ ン ダ ー ド と さ れ て い る 。 し か し 、 実 車 評 価 は 医 療 機 関 単 独 で 行 う こ と が 困 難 で あ る な ど の 理 由 で 、 一 般 的 な 方 法 と は 成 り 得 て い な い 。 こ の た め 医 療 機 関 で 簡 便 に 行 え る こ と 、 運 転 に 関 与 す る と さ れ る 認 知 機 能 が 評 価 可 能 で あ る こ と 、 な ど の 理 由 で 臨 床 場 面 に お い て 神 経 心 理 学 的 検 査 を 用 い た 運 転 技 能 評 価 が 用 い ら れ る こ と が 多 い 。 し か し 、 神 経 心 理 学 的 検 査 に よ る 評 価 で は 用 い る べ き 検 査 や そ の 基 準 値 は 確 立 さ れ て い な い た め 、 研 究 の 発 展 が 待 た れ て い る 。 こ の た め 、 現 在 の 研 究 範 囲 で 運 転 技 能 評 価 に 有 効 な 可 能 性 の あ る 検 査 や 関 連 す る 認 知 機 能 の 特 徴 を 知 る こ と は 、本 研 究 を 進 め る 上 で 極 め て 重 要 と 考 え ら れ る 。 第 1 章 で は 運 転 技 能 評 価 に 有 効 な 可 能 性 の あ る 検 査 と そ の 特 徴 を 明 ら か に す る こ と を 目 的 と し 、 運 転 技 能 に 関 す る 神 経 心 理 学 的 検 査 に つ い て シ ス テ マ テ ィ ッ ク レ ビ ュ ー と メ タ 分 析 に よ り 検 討 を 行 っ た 。 2. 研 究 方 法 2.1 対 象 文 献 と 検 索 範 囲
使 用 し た 検 索 サ ー ビ ス (設 立 年 )は MEDLINE (1971)、 Cochrane Library
(1992)、 OT seeker (2003)、 PEDro (1999)、 CINAHL (1977)、 医 学 中 央 雑 誌 (1903)、メ デ ィ カ ル オ ン ラ イ ン (2000)、CiNii (2005)と し 、そ れ ぞ れ の デ ー
タ ベ ー ス の 収 録 開 始 年 か ら 2015 年 8 月 ま で に 収 録 さ れ た 論 文 を 対 象 に し
た 。 検 索 単 語 は 英 語 デ ー タ ベ ー ス で は U.S.National Library of Medicine
Medical Subject Heading を 参 考 に Driving、Stroke、Brain、Brain injury、Brain disease、Cerebrovascular disease、Higher brain disorder、Traumatic brain injury Neuropsychological test と し 、「 ”Driving”, “Stroke”」、「 ”Driving”, ”Brain”」、
「”Driving”, ”Brain injury” 」、「 ”Driving”, ”Brain disease” 」、「 ”Driving”,
”Neuropsychological test”」、「”Driving”, ”Cerebrovasclar disease”」、「”Driving”,
”Higher brain disorder”」、「 ”Driving”, ”Traumatic brain injury”」 の 組 み 合 わ せ で 検 索 を 行 っ た 。 日 本 語 デ ー タ ベ ー ス で は 医 学 書 院 医 学 大 辞 典 、 英 和 医 学 用 語 大 辞 典 (日 外 ア ソ シ エ ー ツ )、南 山 堂 医 学 大 辞 典 を 基 に 英 語 検 索 単 語 と 対 応 す る 日 本 語 を 確 認 し 、「 運 転 、 脳 卒 中 」、「 運 転 、 脳 」、「 運 転 、 脳 損 傷 」、「 運 転 、 脳 疾 患 」、「 運 転 、 神 経 心 理 学 的 検 査 」、「 運 転 、 脳 血 管 障 害 」、 「 運 転 、 高 次 脳 機 能 障 害 」、「 運 転 、 頭 部 外 傷 」 の 組 み 合 わ せ で 検 索 を 行 っ た 。 対 象 は 神 経 心 理 学 的 検 査 と 実 車 評 価 の 関 連 を 報 告 し た 研 究 と し 、 脳 卒
14 中 、 頭 部 外 傷 等 の 脳 損 傷 者 を 含 む 研 究 を 組 み 入 れ た 。 運 転 技 能 レ ベ ル の 判 断 に 関 し て は 路 上 で の 実 車 評 価 に よ っ て 、 教 習 指 導 員 や 作 業 療 法 士 等 の 医 療 従 事 者 が 判 定 を 行 っ た 研 究 を 対 象 と し た 。該 当 研 究 よ り 運 転 可 否 群 毎 の 検 査 の 平 均 値 、 オ ッ ズ 比 の 記 載 が あ る か 、 ま た は 計 算 可 能 な 研 究 を 収 集 し た 。 除 外 基 準 は 症 例 数 10 例 以 下 、 運 転 可 否 群 毎 の 人 数 が 未 記 載 ま た は 計 算 不 可 、対 象 に 認 知 症 や Parkinson 病 等 の 神 経 難 病 患 者 の デ ー タ が 含 ま れ 、 脳 損 傷 者 の デ ー タ の み を 抽 出 不 可 能 な 研 究 と し た 。 2.2 文 献 収 集 手 順 検 索 単 語 か ら 得 ら れ た 研 究 に 対 し タ イ ト ル ・ 抄 録 の 確 認 を 実 施 し た (一 次 検 索)。一 次 検 索 よ り 対 象 と な る 可 能 性 が あ っ た 研 究 に 対 し 全 文 調 査 を 実 施 し 組 入 基 準 を 満 た し た 研 究 を 抽 出 し た 。 さ ら に そ れ ら の 研 究 の 参 考 文 献 の タ イ ト ル と 抄 録 を 確 認 し 調 査 対 象 と な る 可 能 性 が あ っ た 研 究 に 対 し て も 全 文 調 査 を 実 施 し た (二 次 検 索 )。最 終 的 に 二 次 検 索 で 抽 出 さ れ た 研 究 に
対 し Newcastle-Ottawa Scale (Stang 2010)に て 研 究 の 質 を 評 価 し た 。
2.3 分 析 方 法 抽 出 さ れ た 研 究 に 対 し 、 研 究 デ ザ イ ン 、 対 象 者 数 、 男 女 比 、 運 転 可 否 群 毎 の 人 数 、 用 い ら れ た 検 査 、 可 否 群 毎 の 平 均 検 査 得 点 、 ま た は オ ッ ズ 比 を 記 録 し た 。 そ し て 2 つ 以 上 の 研 究 で 用 い ら れ て お り 、 統 計 処 理 に よ り 1 つ 以 上 の 研 究 で 運 転 可 否 群 間 に p=.05 未 満 の 有 意 差 が み ら れ た 検 査 に 対 し 、 メ タ 分 析 を 実 施 し た 。 統 合 す る デ ー タ は 実 車 評 価 結 果 の 運 転 可 ・ 不 可 群 の 検 査 平 均 値 ま た は オ ッ ズ 比 と し 、 結 果 が 可 群 ・ 境 界 群 ・ 不 可 群 で 記 さ れ て い た 研 究 で は 境 界 群 の デ ー タ を 分 離 す る こ と が 可 能 な 場 合 は 可 群 ・ 不 可 群 デ ー タ の み を 用 い て 解 析 を 行 っ た 。 境 界 群 デ ー タ が 可 群 ・ ま た は 不 可 群 に 編 入 さ れ て お り 、 分 離 す る こ と が 難 し い 場 合 に は 各 研 究 の 記 述 に 従 っ て 可 群・ま た は 不 可 群 と し て 扱 い 解 析 を 行 っ た 。メ タ 分 析 に あ た っ て は I2 統 計 量 を 用 い て 異 質 性 の 検 定 を 行 っ た 後 、DerSimonian-Laird 法 に よ る 統 合 を 実 施 し 、 標 準 化 効 果 量 ま た は 統 合 オ ッ ズ 比 と 信 頼 区 間 を 求 め た 。 統 合 後 に 各 検 査 毎 の フ ァ ン ネ ル プ ロ ッ ト を 作 成 し 、Egger 法 に よ り 出 版 バ イ ア ス の 有
無 を 検 討 し た 。全 て の 統 計 処 理 は 統 計 解 析 ソ フ ト StatsDirect ver.2.0 (Stats
Direct Ltd，Altrincham，イ ギ リ ス )に て 実 施 し 、Egger 法 に よ る 統 計 的 有 意
水 準 は 10%未 満 と し た 。
3. 結 果
15
さ れ た 136 文 献 に 全 文 調 査 を 実 施 し た 結 果 、 実 車 評 価 が 行 わ れ て い た 90
文 献 よ り 、組 入 基 準 を 満 た し た 20 文 献 (Nouri et al 1987， Nouri and Lincoln
1992， Nouri and Lincoln 1993， Mazer et al 1999， Korner-Bitensky et al 2000 Lundberg et al 2003， Radford et al 2004， Akinwuntan et al 2005， Bouillon et al， 2006， Mckenna and Bell 2007， Lundqvist and Alinder 2007， George et al 2008， Duquette et al 2010， Selander et al 2010， George and Crotty 2010 Hargrave et al 2012， Aslaksen et al 2013，外 川 他 2013， 加 藤 他 2014， Barco et al 2014， 表 4)を 最 終 的 に 分 析 対 象 と し た (図 3)。 こ れ ら 20 文 献 に 含
ま れ た 43 検 査 の 内 、 効 果 量 で は 8 検 査 12 項 目 (図 4)、 統 合 オ ッ ズ 比 (図
5)で は 2 検 査 が メ タ 分 析 可 能 で あ っ た (図 6)。 こ れ ら 検 査 の 概 要 を 付 録 に 記 す 。 各 検 査 に よ り 測 ら れ る 認 知 機 能 は 、 視 覚 的 注 意 や 視 覚 性 短 期 記 憶 、
交 通 状 況 の 理 解 な ど 多 岐 に 渡 っ て い た(表 5)。こ の 内 、統 合 可 能 な 研 究 数 が
最 大 で あ っ た の は 、 オ ッ ズ 比 で は Stroke Drivers’ Screening Assessment (以
下 SDSA)の 5 研 究 (Nouri and Lincoln 1993，Lundberg et al 2003，Radford et
al 2004， Akinwuntan et al 2005， George et al 2008)、 257 名 で あ り 統 合 オ ッ
ズ 比=5.87 、 95%CI=[3.15, 10.95] が 求 め ら れ た 。 標 準 化 効 果 量 で は 、 Trail
Making Test-A (以 下 TMT-A)所 要 時 間 に て 5 研 究 (Mazer et al 1999，Duquette et al 2010， 外 川 他 2013， 加 藤 他 2014， Barco et al 2014)、 382 名 の 結 果 か ら 、 標 準 化 効 果 量 d=-1.07、 95%CI=[-1.47, -0.66]で あ っ た 。 出 版 バ イ ア ス に 関 し て Egger 法 に よ り SDSA と ド ッ ト 抹 消 、 コ ン パ ス ス ク エ ア マ ト リ ク ス (以 下 コ ン パ ス )、道 路 標 識 、TMT-A/B に て 解 析 が 行 え 、TMT-A (p=.01) B (p=.07)、ド ッ ト 抹 消 お 手 つ き 数 (p=.09)に 出 版 バ イ ア ス の 影 響 が 疑 わ れ た 。 他 の 検 査 は 研 究 数 が 少 な く 解 析 が 行 え な か っ た 。 統 合 研 究 数 が 最 大 で あ っ た TMT-A(図 7)と SDSA(図 8)の フ ァ ン ネ ル プ ロ ッ ト を 記 す 。 4. 考 察 4.1 収 集 文 献 全 体 か ら み た 神 経 心 理 学 的 検 査 と 脳 損 傷 者 の 自 動 車 運 転 技 能 評 価 と の 関 連 本 研 究 で は 脳 損 傷 者 の 運 転 技 能 評 価 に 有 効 な 検 査 に 関 し て メ タ 分 析 を 実 施 し 、組 入 基 準 を 満 た し た 20 研 究 か ら 現 状 で TMT-A、SDSA 等 、9 検 査 が 運 転 技 能 評 価 に 有 効 で あ る 可 能 性 が 示 唆 さ れ た 。 こ れ ら の 検 査 が 主 に 評 価 す る 認 知 機 能 は 注 意「TMT-A/B、ド ッ ト 抹 消 」、遂 行 機 能「 道 路 標 識 、コ
ン パ ス 」、 視 空 間 認 知 「Motor-free Visual Perception Test(以 下 MVPT)」、 視
知 覚「Cube copy」、視 覚 性 短 期 記 憶「 Rey-Osterrieth 複 雑 図 形 (以 下 ROCF) 」
で あ る 。Schatz et al (2009)は 交 通 事 故 の 人 的 要 因 に 関 す る 研 究 に つ い て ま
と め て い る 。 そ の 結 果 、 事 故 要 因 は 不 注 意 や 視 覚 探 索 、 危 険 認 知 な ど 多 岐 に 渡 り 、 背 景 に あ る 認 知 機 能 も 注 意 と 知 覚 を 中 心 に 、 情 報 処 理 、 干 渉 刺 激
16 の 影 響 な ど 多 岐 に わ た る と 報 告 さ れ て い る 。本 研 究 で 選 択 さ れ た 検 査 が 測 定 す る 認 知 機 能 も 、 注 意 や 遂 行 機 能 な ど 様 々 で あ り 、 運 転 技 能 評 価 に 有 効 な 単 一 の 認 知 機 能 が あ る わ け で は な く 、 様 々 な 認 知 機 能 が 運 転 技 能 評 価 に 関 与 し て い る こ と が 示 唆 さ れ た 。 4.2 効 果 量 か ら み た 自 動 車 運 転 技 能 評 価 に 有 効 な 神 経 心 理 学 的 検 査 様 々 な 神 経 心 理 学 的 検 査 に よ る 運 転 技 能 予 測 の 有 効 性 を 比 較 す る 指 標 と し て 効 果 量 が あ げ ら れ る 。 効 果 量 は 2 群 間 の 差 の 大 き さ を 表 す 指 標 で あ り 0.8 以 上 で 群 間 差 が 大 き い と 考 え ら れ る (大 久 保・岡 田 2012)こ と か ら 、 弁 別 妥 当 性 の 点 か ら 効 果 量 の 高 か っ た 検 査 ほ ど 運 転 技 能 予 測 に 有 効 で あ る と 考 え ら れ る 。 本 研 究 で Egger 法 に よ り 出 版 バ イ ア ス の 影 響 の 検 討 が 可 能 で あ っ た 4 つ 以 上 の 研 究 で 用 い ら れ て お り 、 0.8 以 上 の 効 果 量 が み ら れ た 神 経 心 理 学 的 検 査 は 道 路 標 識 、コ ン パ ス 、TMT-A の 3 検 査 で あ っ た 。道
路 標 識 、コ ン パ ス は SDSA の サ ブ テ ス ト で あ り 、Radford and Lincoln (2004)
に よ り 基 準 関 連 妥 当 性 が 検 討 さ れ て い る 。 そ れ に よ る と 両 検 査 と も ス ト ル
ー プ 検 査 、TMT 等 と の 相 関 が み ら れ て お り 、遂 行 機 能 に 関 す る 検 査 で あ る
と 述 べ ら れ て い る 。 遂 行 機 能 は 運 転 に お い て 危 険 性 の 予 測 や 状 況 に 応 じ た
運 転 行 動 の 調 整 に 関 与 す る と い わ れ て い る (Engum and Thomas 1988)。 こ
の た め 、 注 意 や 視 知 覚 等 、 他 の 認 知 機 能 低 下 に よ る 運 転 技 能 低 下 が 生 じ た 場 合 で も 、 遂 行 機 能 が 保 た れ て い る 場 合 に は 速 度 調 整 や 車 間 距 離 の 保 持 等 の 適 応 行 動 を 行 い 、 低 下 し た 運 転 技 能 を 代 償 で き る 可 能 性 が あ る 。 こ の よ う な 高 次 の 適 応 行 動 に 関 わ る こ と か ら 遂 行 機 能 に 関 す る 検 査 に 高 い 効 果 量 が 得 ら れ た の で は な い か と 考 え ら れ る 。 ま た 、TMT-A は 注 意 機 能 の 検 査 で あ り 、視 覚 的 注 意 や 柔 軟 性 に 関 与 す る と さ れ て い る 。 運 転 で は 常 に 変 化 す る 環 境 内 で 必 要 な 情 報 へ の 注 意 の 切 り 換 え が 必 要 で あ る こ と か ら 、 こ の よ う な 注 意 力 の 検 査 に も 高 い 効 果 量 が 示 さ れ た 可 能 性 が 考 え ら れ る 。し か し 、同 様 に 注 意 の 検 査 で あ っ て も TMT-A と ド ッ ト 抹 消 (所 要 時 間 )の 効 果 量 に て -1.07 と -0.60 と 差 が 見 ら れ て い た 。 ド ッ ト 抹 消 は 用 紙 上 に 25 行 ×25 列 に 印 字 さ れ た 記 号 の 中 か ら タ ー ゲ ッ ト 記 号 を 抹 消 す る 課 題 で あ り 、 最 上 段 の 左 か ら 右 へ 順 を 追 っ て タ ー ゲ ッ ト 記 号 の 探 索 が 求 め ら れ る 。TMT も 同 様 に 用 紙 上 の タ ー ゲ ッ ト を 探 索 す る 課 題 で あ る が 、 探 索 方 略 に 決 ま り は な く 被 験 者 の 判 断 に 委 ね ら れ て い る 。 こ の よ う な 自 分 の 判 断 で 視 覚 探 索 を 行 う と い う 特 徴 が TMT-A の 効 果 量 の 高 さ と し て 現 れ た 可 能 性 が 考 え ら れ 、 運 転 技 能 予 測 に お い て 視 覚 探 索 を 含 む 検 査 の 有 効 性 を 示 唆 す る も の で あ っ た 。 一 方 、 遂 行 、 注 意 機 能 と 比 較 し て 統 合 可 能 な 研 究 数 は 少 な か っ た が 国 内 の 交 通 事 故 の 人 的 要 因 の 内 、45.2%が 発 見 の 遅 れ で 生 じ る (田 久 保 2005) こ と か ら 必 要 な 情 報 の 発 見 や そ の 情 報 の 保 持 に 関 与 す る 視 知 覚 と 視 覚 性
17
短 期 記 憶 の 検 査 も 運 転 技 能 予 測 に 有 効 な 可 能 性 が あ る 。本 研 究 結 果 か ら も
視 知 覚 の 検 査 で あ る Cube copy (d=1.45)、 視 覚 性 短 期 記 憶 に 関 す る Rey－
Osterrieth Complex Figure Test (以 下 ROCF)即 時 再 生 (d=1.03)は 高 い 効 果 量 を 示 し て お り 、 こ れ ら の 認 知 機 能 の 重 要 性 を 示 唆 す る 結 果 が 得 ら れ た 。 4.3 オ ッ ズ 比 か ら み た 自 動 車 運 転 技 能 評 価 に 有 効 な 神 経 心 理 学 的 検 査 統 合 オ ッ ズ 比 の 結 果 か ら も 視 空 間 認 知 、視 知 覚 の 検 査 で あ る MVPT と 比 較 し て 、 視 空 間 認 知 や 注 意 、 遂 行 機 能 等 の 認 知 機 能 を 評 価 す る SDSA の 統 合 オ ッ ズ 比 が 高 い と う 結 果 が 得 ら れ て お り 、 複 数 の 認 知 機 能 か ら の 運 転 技 能 予 測 の 有 効 性 を 示 唆 す る 結 果 で あ っ た 。 こ れ ら の 結 果 を ま と め る と 運 転 技 能 予 測 に は 、 視 覚 探 索 を 含 む 注 意 や 遂 行 機 能 を 中 心 に 視 知 覚 ･視 覚 性 短 期 記 憶 を 含 む 複 数 の 検 査 を 組 み 合 わ せ た 予 測 が 有 効 で は な い か と 考 え ら れ た 。 4.4 国 内 の 道 路 交 通 環 境 か ら み た 自 動 車 運 転 技 能 評 価 に 有 効 な 神 経 心 理 学 的 検 査 こ れ ま で に Devos et al (2012)が 英 語 論 文 を 対 象 に 運 転 技 能 に 関 連 の み ら れ る 検 査 に つ い て メ タ 分 析 を 行 い 、道 路 標 識 、コ ン パ ス 、TMT-B に お い て 0.8 以 上 の 効 果 量 が み ら れ た と 報 告 し て お り 、 注 意 ・ 遂 行 機 能 の 重 要 性 が 示 唆 さ れ て い る 。 本 研 究 で は こ れ ら の 検 査 に 加 え 、 日 本 語 文 献 の 追 加 に よ
り TMT-A、 ROCF 即 時 再 生 で 0.8 以 上 の 効 果 量 が 得 ら れ た 。 ROCF 即 時 再
生 は 視 覚 性 短 期 記 憶 の 検 査 で あ り 、TMT-A は 主 に 視 覚 的 注 意 と 情 報 処 理 速 度 を 測 る と さ れ て い る 。 国 内 の 交 通 事 故 状 況 と し て 、 交 差 点 へ の 進 入 に て 交 通 事 故 発 生 頻 度 が 高 い (田 久 保 2005)と さ れ て い る 。 交 差 点 へ の 進 入 に は 素 早 い 左 右 確 認 と そ の 間 の 視 覚 情 報 保 持 が 求 め ら れ 、視 覚 的 注 意 と 視 覚 性 短 期 記 憶 が 重 要 で あ る と 考 え ら れ る 。国 内 研 究 の 追 加 で ROCF 、TMT-A の メ タ 分 析 が 可 能 で あ っ た 背 景 に は 、 こ の よ う な 国 内 の 運 転 環 境 で 重 要 な 認 知 機 能 が 反 映 さ れ た 可 能 性 が 考 え ら れ る 。 4.5 本 研 究 の 限 界 本 研 究 の 限 界 と し て 、 出 版 バ イ ア ス の 影 響 が み ら れ る こ と 、 組 み 入 れ ら れ た 研 究 に 国 内 研 究 が 少 な い こ と が あ げ ら れ る 。 一 般 的 に 効 果 的 な 研 究 成 果 の 方 が 否 定 的 な 研 究 よ り も 論 文 化 さ れ や す い と 考 え ら れ て い る 。 こ の た め 、 否 定 的 な 研 究 が 論 文 化 さ れ な か っ た た め に 解 析 に 加 え ら れ ず 、 メ タ 分 析 の 結 果 が 効 果 的 な 方 向 へ 過 大 評 価 さ れ る 可 能 性 の こ と を 出 版 バ イ ア ス と よ ば れ て い る 。 本 研 究 で は メ タ 分 析 に お い て 対 象 者 数 が 最 大 で あ っ た
18 TMT-A に お い て も 出 版 バ イ ア ス の 影 響 が み ら れ た こ と や 、統 合 可 能 で あ っ た 研 究 数 が 最 大 で も 5 件 と 少 数 で あ る こ と か ら 、出 版 バ イ ア ス が 生 じ て い た 可 能 性 が 考 え ら れ る 。こ の た め 、TMT-A は 運 転 技 能 予 測 に 有 効 で 無 い と さ れ た 研 究 が 、 解 析 対 象 に 加 え ら れ て い な い 可 能 性 が 示 さ れ て お り 、 実 際 よ り 高 い 効 果 量 が 算 出 さ れ た 可 能 性 が 考 え ら れ る 。 こ の 出 版 バ イ ア ス が 生 じ た 要 因 と し て 、 除 外 基 準 に 症 例 数 10 例 以 下 の 研 究 を 設 け た こ と が 影 響 し て い た 可 能 性 が 考 え ら れ る 。2 群 間 の 有 意 差 の 検 出 に お い て 、デ ー タ 数 が 少 な い ほ ど 有 意 差 が 生 じ に く い こ と が 知 ら れ て い る 。 ま た 効 果 量 は 2 群 間 の 差 の 大 き さ を 表 す 指 標 の た め 、 統 計 的 有 意 差 が 検 出 さ れ な い 場 合 、 効 果 量 も 低 い こ と が 推 測 さ れ る 。 こ の た め 、 症 例 数 10 例 以 下 の 除 外 基 準 を 設 け た こ と で 、運 転 可 否 群 間 で 有 意 差 の 生 じ に く か っ た 研 究 が 除 外 さ れ 、 そ の 結 果 、 効 果 量 の 少 な い 研 究 が 組 み 入 れ ら れ に く か っ た 可 能 性 が 考 え ら れ 、こ の こ と が 出 版 バ イ ア ス の 一 因 と な っ た 可 能 性 が 考 え ら れ る 。 解 釈 に あ た っ て は こ れ ら の 点 に 注 意 が 必 要 で あ る 。 ま た 本 研 究 の 結 果 、 解 析 に 組 み 入 れ ら れ た 20 研 究 中 、 国 内 研 究 は わ ず か 2 件 で あ っ た 。こ の こ と は 用 い た 文 献 デ ー タ ベ ー ス の 収 録 文 献 数 の 規 模 に 起 因 し た 可 能 性 が 考 え ら れ る 。各 デ ー タ ベ ー ス の 検 索 単 語 に 対 す る 検 出 文 献 数 を み る と 、 英 語 デ ー タ ベ ー ス で 最 大 の 検 出 数 が み ら れ た MEDLINE
で は 、「Stroke, Driving： 658」、「 Brain, Driving： 4019」 な ど 、 5360 文 献 が
検 出 さ れ た 。 こ れ に 対 し 、 日 本 語 デ ー タ ベ ー ス で 最 大 の 検 出 数 が み ら れ た 医 学 中 央 雑 誌 で は 「 脳 卒 中 、 運 転 ：183」、「 脳 、 運 転 ： 965」 な ど 3268 文 献 と 英 語 デ ー タ ベ ー ス よ り も 検 出 数 が 少 な い と い う 結 果 で あ っ た 。 こ の よ う な 英 語 圏 と 日 本 語 圏 で の デ ー タ ベ ー ス の 規 模 の 違 い が 、 組 み 入 れ ら れ た 研 究 に 日 本 語 研 究 が 少 な い と い う 結 果 に つ な が っ た 可 能 性 が 考 え ら れ る 。 組 み 入 れ ら れ た 研 究 の 報 告 年 度 に お い て も 海 外 研 究 が 1987 年 か ら の 研 究 が 組 み 入 れ ら れ た の に 対 し 、 国 内 研 究 は 2013 年 と 大 き な 開 き が あ る 。 こ の こ と は 、 組 み 入 れ 基 準 に 、 実 車 評 価 を 行 っ た 研 究 で あ る こ と を 加 え た 点 が 影 響 し た の で は な い か と 考 え ら れ た 。 日 本 で は 脳 損 傷 者 の 自 動 車 運 転 に 関 し 、2002 年 の 道 路 交 通 法 改 正 に よ り 運 転 再 開 へ の 要 件 が 緩 和 さ れ 、医 療 機 関 に て 対 応 を 求 め ら れ る 機 会 が 拡 大 し た と 考 え ら れ る 。 そ れ 以 前 に は 状 態 に よ っ て は 絶 対 的 欠 格 と さ れ 、 法 律 上 運 転 再 開 が 不 可 能 と さ れ て い た 。 こ の た め 、2002 年 以 前 で は 実 車 評 価 自 体 を 行 い に く い 環 境 で あ っ た の で は な い か と 考 え ら れ る 。 こ の よ う な 背 景 に よ り 、 組 み 入 れ 基 準 に 実 車 評 価 を 行 っ た 研 究 を 加 え た こ と も 、 解 析 に 加 え ら れ た 日 本 語 研 究 数 の 低 下 に つ な が っ た の で は な い か と 考 え ら れ た 。 以 上 の よ う な 要 因 に よ り 、 本 研 究 で は 海 外 研 究 の 結 果 が 多 く 組 み 入 れ ら れ て い る こ と か ら 、 本 研 究 の 検 査 結 果 や 数 値 を 直 ち に 国 内 で 応 用 す る こ と は 難 し い 。こ の た め 今 後 国 内 の 道 路 交 通 環 境 で 運 転 技 能 予 測 に 有 効 な 神 経 心 理 学 的 検 査 の 確 立 が 必 要 で あ る 。
19 5. 結 語 本 研 究 の 結 果 よ り 脳 損 傷 者 の 運 転 技 能 に 関 与 す る 認 知 機 能 が「 視 覚 的 注 意 」、「 視 覚 探 索 」、「 視 空 間 認 知 」、「 視 知 覚 」、「 視 覚 性 短 期 記 憶 」、「 遂 行 機 能 」 で あ る こ と が 示 唆 さ れ た 。 し か し 同 時 に 、 国 内 で の 研 究 数 は わ ず か で あ り 、 日 本 で 運 転 技 能 予 測 に 有 効 性 が 確 立 さ れ た 神 経 心 理 学 的 検 査 は 無 い こ と が 明 ら か と な っ た 。 ま た 、 解 析 に 含 ま れ た 検 査 は 注 意 や 視 空 間 認 知 な ど そ れ ぞ れ 異 な る 認 知 機 能 を 測 定 す る 検 査 で あ る こ と か ら 、 運 転 技 能 予 測 に 有 効 な 検 査 を 確 立 す る た め に は 、 領 域 の 異 な る 認 知 機 能 を 測 る 複 数 の 神 経 心 理 学 的 検 査 を 組 み 合 わ せ る こ と が 有 効 で あ る 可 能 性 が 考 え ら れ る 。 第 2 章 で は 第 1 章 で 明 ら か に な っ た 運 転 技 能 と の 関 連 が 示 唆 さ れ た 神 経 心 理 学 的 検 査 に 関 し て 、 因 子 分 析 を 用 い て 構 造 を 分 析 す る こ と で 運 転 技 能 予 測 に 有 効 な 認 知 機 能 に つ い て 検 討 を 行 う 。 本 章 は 総 合 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 44 巻 12 号 に 掲 載 さ れ た 、「 脳 損 傷 者 の 実 車 運 転 技 能 に 関 連 す る 神 経 心 理 学 的 検 査 に つ い て － シ ス テ マ テ ィ ッ ク レ ビ ュ ー と メ タ 分 析 」 に 加 筆 修 正 を 加 え た も の で あ る 。
20
23 図 6 TMT-A の フ ァ ン ネ ル プ ロ ッ ト TMT-A の フ ァ ン ネ ル プ ロ ッ ト を 記 す 。 フ ァ ン ネ ル プ ロ ッ ト で は 縦 軸 に 標 準 誤 差 、 横 軸 に 検 査 の 治 療 効 果 や 予 測 精 度(本 研 究 で は 効 果 量 ま た は オ ッ ズ 比 )を と り 、 各 研 究 結 果 が 表 示 さ れ る 。 通 常 症 例 数 の 多 い 研 究 ほ ど 標 準 誤 差 が 少 な く な る こ と か ら 、 症 例 数 の 多 い 研 究 は 図 上 部 に 、 逆 に 少 な い 研 究 は 下 部 に 表 示 さ れ る 。 予 測 精 度 が 低 い 研 究 や 症 例 数 の 少 な い 研 究 で は 出 版 さ れ に く い と 考 え ら れ る こ と か ら 、各 研 究 結 果 が 左 右 非 対 称 、 特 に 図 下 部 を 中 心 に 非 対 称 性 が み ら れ る 場 合 に は 出 版 バ イ ア ス の 影 響 が 疑 れ る と 解 釈 さ れ る 。 0.22 0.24 0.26 0.28 0.30 -2.0 -1.6 -1.2 -0.8 -0.4 標準誤差 効果量
24 図 7 SDSA の フ ァ ン ネ ル プ ロ ッ ト 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 -1 1 3 5 標準誤差 統合オッズ比 Bias assessment plot
-1 1 3 5 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 Log(Odds ratio) Standard error
25 表 4 受 け 入 れ 論 文 一 覧 著者 発刊年 国 研究デザイン 対象者数 平均年齢±標準偏差 男/女 病側 発症後期間 検査名 運転技能判定可/境界/不可 ＮＯS得点 Nouri 1987 イギリス 前向き研究 CVA 39 59±10 36/3 右23 左16 6(週) - 4(年) Cube copy ドット抹消 ROCF 方向スクエアマトリクス コンパススクエアマトリクス Token test 道路標識
Recognition memory test
22/4/13 5 Nouri 1992 イギリス 前向き研究 CVA 40 61±14 36/4 右20左20 33±40(週) Cube copy ドット抹消 ROCF 方向スクエアマトリクス コンパススクエアマトリクス Token test 道路標識
Recognition memory test
12/8/20 5 Nouri 1993 イギリス 比較対照研究 CVA 27 58 23/4 右14 左13 44(週) SDSA 8/19* 7 Mazer 1998 カナダ 前向き研究 CVA 84 60±11 63/21 右38 左45 両側1 10±15(月) MVPT
Single letter cancellation Double letter cancellation MRMT
TMT-A/B Bell test The charron test
33/51* 5 Kornerl-Bitensky 2000 カナダ 前向き研究 CVA 269 63 215/54 右156 左113 6±11(月) MVPT 145/124* 5 Lundberg 2003 スウェーデン 前向き研究 CVA 97 63±12 87/10 右40 左49 両側1 不明7 1±1(年) SDSA 41/23/33 5 Radford 2004 イギリス 前向き研究 TBI 52 39±12 44/8 不明 27±20(月) SDSA PASAT Stroop test AMIPB 38/14* 5 Akinwuntan 2005 ベルギー 前向き研究 CVA 38 53±12 31/7 右20 左16 両側2 不明 SDSA 9/29* 5 Bouillon 2006 カナダ 後ろ向き研究 CVA 48TBI 58 不明 不明
右20 左28 不明58 不明 CBDI MVPT Bell test 66/40* 5 Mckenna 2007 イギリス 後ろ向き研究 CVA 129 TBI 41 不明 不明 右70 左59 不明41 不明 RDB 123/47* 3 Lundqvist 2007 スウェーデン 横断研究 CVA 19 TBI 5 その他 6
51±11 不明 不明 21±16(月) TMT-BListening span test 17/13* 5 Geroge 2008 オーストラリア 前向き研究 CVA 26 65±13 24/2 右15 左7 その他4 83(日, med) VRST 8/8/8 5 Duquette 2010 カナダ 後ろ向き研究 CVA 95 TBI 92 52 143/44 不明 1(年) CBDI 120/67* 4 Selander 2010 スウェーデン 前向き研究 CVA 76 65.3±9.8 68/8 右35 左28 両側12 不明1 6ヵ月以上 SDSA 50/26* 5 Geroge 2010 オーストラリア 前向き研究 CVA 43 不明 不明 不明 不明 SDSA
UFOV 36/7* 5
Hargrave 2012 アメリカ 後ろ向き研究 Stroke 48
TBI 28 57±17 58/18 不明 不明 TMT-B
26
表 4: 受 け 入 れ 文 献 を 記 す 。 AMIPB: Adult Memory and Information
Processing Battery、 BADS: 日 本 版 BADS 遂 行 機 能 障 害 症 候 群 の 行 動 評 価
、 BIT: BIT 行 動 性 無 視 検 査 日 本 版 、 CalCap: California Computerized
Assessment Package、 CBDI: Cognitive Behavioral Driver's Inventory、 CVA:
脳 血 管 障 害 、 FAB: Frontal Assessment Battery、 KBDT:コ ー ス 立 方 体 組 み
合 わ せ テ ス ト 、 med: 中 央 値 、 MRMT: Money Road Map Test 、 MVPT:
Motor-free Visual Perception Test、 NOS: Newcastle-Ottawa Scale、 PASAT: Paced Auditory Serial Addition Test 、 RCPM: レ イ ブ ン 色 彩 マ ト リ ッ ク ス 検
査 、 RDB: Rockwood Driving Battery、 ROCF: Rey-Osterrieth 複 雑 図 形 、
SDSA: Stroke Drivers Screening Assessment 、 TBI:頭 部 外 傷 、 TMT: Trail- Making Test、 UFOV: Useful Field of View、 VRST: Visual Recognition Slide Test、 WAIS-Ⅲ : Wechsler Adult Intelligence Scale-Third Edition 、 WCST: Wisconsin Card Sorting Test
＊: 運 転 技 能 判 定 結 果 が「 運 転 可 」「 運 転 不 可 」の み で 行 わ れ「 境 界 」を 含 ま な い 研 究 。 外川 2013 日本 後ろ向き研究 CVA 67TBI 6 その他 4 54 67/10 右24左40 不明13 272(日) WAIS-Ⅲ TMT-A/B BIT BADS 56/21* 5
Aslaksen 2013 ノルウェー 後ろ向き研究 CVA 55TBI 23 78 65/13 不明 6－20(月)
Picture completion Block design
Visual span forward/backward TMT-A/B WCST Letter cancelation Line bisection Star cancelation CalCap 43/35* 4 Barco 2014 アメリカ 横断研究 CVA 72 59±13 39/33 不明 8±10(月)
Short blessed test Clock drawing test Snwllfewcw Maze Test TMT-A/B UFOV MVPT 45/27* 5 加藤 2014 日本 後ろ向き研究 CVA 66 TBI 3 その他 2 61±11 61/10 右35 左27 両側9 169±256(日) TMT-A/B ROCF KBDT RCPM 49/22* 5
27 表 5 メ タ 分 析 に 含 ま れ た 検 査 と 測 定 さ れ る 認 知 機 能
