リンパ 節転 移 を認 め ない大 腸癌 の
臨床 病 理学 的検 討
岡 山大学 医 学部 第 一外 科 学教 室(主 任:折 田薫 三敎 授)
椎 木 滋 雄,淵
本 定 儀,岩
垣 博
巳,浜
田 史 洋
日 伝 晶 夫,折
田 薫 三
(平成3年10月25日
受 稿)
Key words: 大 腸癌,リ
ンパ 節転移, n0
諸 言 大 腸 癌 の 術 後 成 績 を決 定 す る 重 要 な 予 後 因 子 と して,リ ン パ 節 転 移 の 有 無 が あ げ ら れ1),リ ン パ 節 転 移 の な い 症 例 で は,比 較 的 良 好 な 予 後 が 期 待 さ れ る2).し か し な が ら,リ ン パ 節 転 移 を認 め な い 症 例 で も,術 後 再 発 す る 症 例 は 少 な か ら ず 認 め ら れ て お り,リ ンパ 節 転 移 の な い 大 腸 癌 と い え ど も,慎 重 に そ の 治 療 方 針 を 決 定 す る 必 要 が あ る。 そ こ で 今 回 わ れ わ れ は,リ ン パ 節 転 移 お よ び 遠 隔 転 移 を 認 め な い 大 腸 癌 症 例 の 臨 床 病 理 学 的 特 徴 お よ び 遠 隔 成 績 を検 討 し, n0大 腸 癌 のrisk factorに つ い て 若 干 の 知 見 を得 た の で 報 告 す る. 対 象 と 方 法 1978年1月 か ら1990年12月 ま で に 当 科 で 経 験 し た 大 腸 癌 手 術 症 例 は372例 で,そ の う ち 大 腸 切 除 症 例 は361例 で あ る.こ れ ら361例 の う ち,初 回 手 術 時 に リ ン パ 節 転 移 お よ び 遠 隔 転 移 を 認 め な か っ た154症 例(以 下n(一)群)(Dukes分 類3)で はA, Bに 相 当 す る)と 遠 隔 転 移 を認 め ず,リ ンパ 節 転 移 の み を認 め た134症 例(以 下n (+)群)(Dukes C症 例)を 検 討 の 対 象 と し, こ れ ら2群 を 比 較 検 討 し た 。 な お,大 腸 癌 に 関 す る分 類 な ら び に 記 載 は 大 腸 癌 取 扱 い規 約4)に し た が っ た 。 有 意 差 検 定 はx2検 定 ま た はt検 定 に よ り,p<0.05を 有 意 差 あ り と判 定 し た.累 積 生 存 率 はKaplan-Meier法 で 算 出 し,生 存 率 の 有 意 差 検 定 に は, generalized wilcoxon法 を用 い, p<0.05を 有 意 差 あ り と し た 。 結 果 1. 性,年 齢 n(-)群 の 平 均 年 齢 は58.2歳 でn(+)群 の 62.5歳 に 比 較 し,有 意 に 低 か っ た(p<0.05). 性 別 で はn(-)群 で 男 性102例(66.2%),女 性52例(33.8%)に 対 し,n(+)群 で 男 性76例 (56.7%),女 性58例(43.3%)と 両 群 間 に 有 意 差 は 認 め な か っ た. 2. 腫 瘍 径 n(-)群 の 平 均 腫 瘍 径 は5.1cmで, n(+)群 の5.6cmに 比 較 し,有 意 に(p<0.05)小 さ か っ た. 3. 病 変 占居 部 位 n(-)群, n(+)群 と も各 部 位 で は 有 意 差 は み ら れ な か っ た.n(-)群 で は 結 腸 が 全 体 の 44.2% (68/154),直 腸 が55.8% (86/154)を 占 め, n(+)群 で は 結 腸 が44.0% (59/134),直 腸 が56.0% (75/134)で あ っ た が,有 意 差 は 認 め な か っ た(表1). 4. 壁 深 達 度 各 群 の 壁 深 達 度 を 表2に 示 し た.pm以 下 で は n(-)症 例 がn(+)症 例 よ り 多 い の に 対 し, ss(a1)を 境 に 逆 転 し, s(a2)以 上 で はn(+) 症 例 がn(-)症 例 よ り 多 く を 占 め る.ま た, n(-)群 で はpmま で の 症 例 が36.3%を 占め, n(+)群 の12.0%に 比 較 し 有 意 に 多 か っ た(p< 0.01). 51表1 占 居 部 位
表2 壁 深 達 度
*p<0.01 表3 組 織 型 *pく0.01表4 脈 管 侵 襲
*p<0.01 **pく0.05 5. 組 織 型 n(-)群 で は 高 分 化 お よ び 中 分 化 腺 癌 が94.8 %を 占め, n(+)群 の88.0%に 比 較 し,有 意 に 多 か っ た(p<0.01).ま た, n(+)群 で は 低 分 化 腺 癌,未 分 化 癌,粘 液 癌 が 計11.2% (15/134) を 占め, n(-)群 の5.2% (8/154)に 比 較 し, 多 い 傾 向 を示 し た が,有 意 差 は 認 め な か っ た(表 3). 6. 脈 管 侵 襲 ly因 子 で は, n(-)群 のly(-)が52.6% (81/154)で, n(+)群 の20.1% (27/134)に 比 較 し,有 意 に 多 か っ た(p<0.01).v因 子 で は, n(-)群 のv(-)が79.2% (122/154) で, n(+)群 の68.7% (92/154)に 比 較 し,有 意 に 多 か っ た(p<0.05)(表4). 7. 遠 隔 成 績 1) リ ンパ 節 転 移 の 有 無 に よ る比 較 n(-)群 の 累 續5年 生 存 率(5生 率)お よ び 10年 生 存 率(10生 率)は そ れ ぞ れ70.0%, 65.7 %で あ り,一 方n(+)群 の5生 率, 10生 率 は そ れ ぞ れ38.2%, 30.0%で 両 群 に 明 ら か な 有 意 差 を認 め た(p<0.001,図1). 2) 各 背 景 因 子 に よ る 比 較 n(-)群 に お け る 性 別,病 変 占居 部 位,壁 深 達 度,リ ンパ 管 侵 襲,静 脈 侵 襲 の 各 因 子 別 の5 生 率, 10生 率 を 表5に ま とめ,各 生 存 曲 線 を 図 2∼6に 示 し た.男 女 の 別 で は,女 性 の 生 存 曲 線 は 男 性 の 上 に 位 置 し た が,有 意 差 は 認 め な か っ た(図2).同 様 に,結 腸 癌 は 直 腸 癌 に 比 し生 存 曲 線 は 上 に 位 置 し た が 有 意 差 は 認 め な か っ た (図3).v因 子 の 別 で は 生 存 率 に 差 は 認 め な か っ た(図6).し か し,壁 深 達 度 でpmま で の 症 例 はss (a1)以 上 の 症 例 に 比 較 し,有 意 に 生 存率 は 良 好 で あ っ た(p<0.05,図4).ま たly(-) 症 例 とly(+)症 例 の 間 に も有 意 差 を認 め た(p< 0.05,図5). 図1 累積 生 存 率-リ ンパ 節 転移 の有 無-図2 累 積 生 存率-性 別-図3 累積 生 存率-占 居 部 位-図4 累積 生 存 率-壁 深達
度-表5 背景因子別生存率
考 察 大 腸 癌 で は 国 際 的 に 広 く用 い ら れ て い る分 類 にDukes分 類3)とAstler & Coller分 類5)が あ る.こ れ ら の分 類 は 壁 深 達 度 と リ ンパ 節 転 移 の 有 無 だ け に よ る病 期 分 類 で あ る が,大 腸 癌 の 予 後 を よ く示 す 分 類 で あ る と され る6).全国 大 腸 癌 登 録 調 査 報 告7)に よれ ば,リ ン パ 節 転 移 と5年 生 存 率 の 関 係 は, n0 68.6%, n1 46.4%, n2 36.8 %, n3 20.5%と 転 移 程 度 が 進 む ほ ど予 後 不 良 と さ れ る6).ま た, n0大 腸 癌 治 癒 切 除 症 例 の5生 率 は,結 腸 癌 で78.7%,直 腸 癌 で78.8%で あ る の に 対 し, n1で は そ れ ぞ れ67.7%, 49.6%と 低 下 し, n0で あ れ ば 比 較 的 良 好 な 治 療 成 績 が 得 ら れ る と報 告 され て い る2).そ こで 今 回 わ れ わ れ は, リ ン パ 節 転 移 お よ び 遠 隔 転 移 を認 め な い 大 腸 癌 症 例 を対 象 に,臨 床 病 理 学 的 特 徴 と 遠 隔 成 績 を 検 討 し, n0大 腸 癌 のrisk factorの 検 索 を 試 み た. 年 齢 で は, n(-)群 はn(+)群 に 比 較 し,有 意 に 若 年 で あ っ た.一 般 に 高 齢 者 大 腸 癌 の リ ン パ 節 転 移 は 軽 度 な こ とが 多 い と さ れ る8)が,自 験 例 で も75歳 以 上 の 高 齢 者 でn(-)症 例19例(55.9 %), n(+)症 例15例(44.1%)とn(-)症 例が 多 い 傾 向 が み ら れ た.性 別 で は, n(-)群, n(+)群 と も男 性 が 多 か っ た が,有 意 差 は み ら れ な か っ た.腫 瘍 径 で は, n(-)群 はn(+) 群 に 比 較 し,有 意 に 小 さか っ た.病 変 占居 部 位 と リ ン パ 節 転 移 の 関 係 で は, n(-)の 頻 度 は結 腸 癌,直 腸 癌 で ほ ぼ 同程 度 で あ る と され る9).自 験 例 で は, n(-)群, n(+)群 と も 直 腸 癌 で 多 か っ た が,結 腸 癌 と の 間 に 有 意 差 は み られ な か っ た.壁 深 達 度 で は, n(-)群 でpmま で の 症 例 が 有 意 に 多 く, ss(a1)で はn(-)症 例 とn(+)症 例 が ほ ぼ 同 数 と な り,さ ら にs(a2), si(ai)と 深 達 度 が 進 む に つ れn(+)症 例 が 増 加 した.ま た 壁 深 達 度 がpmま での 症 例 とss(a1) 以 上 の 症 例 の 予 後 を 比 較 す る と, pmま で の 症 例 が 有 意 に 良 好 で あ っ た こ と よ り,壁 深 達 度 はn0 大 腸 癌 の 予 後 因 子 の 一 つ と考 え ら れ る. 組 織 型 で は, n(-)群 でn(+)群 と比 較 し, 有 意 に 高 分 化 腺 癌 が 多 か っ た.n(+)群 で は, 低 分 化 腺 癌,未 分 化 癌,粘 液 癌 の 占 め る割 合 が n(-)群 よ り高 か っ た.一 般 に 低 分 化 腺 癌 お よ び 未 分 化 癌 は,高 分 化 腺 癌 に 比 べ て,壁 深 達 度 の 深 い 症 例 が 多 く,リ ンパ 節 転 移 陽 性 例 も 多 い と さ れ る10)11).また,粘 液 癌 も リ ンパ 節 転 移,壁 深 達 度 と も に 進 行 し た症 例 が 多 く,再 発 率 が 高 く, 5生 率 も低 い と さ れ て い る12)13).n0大 腸 癌 の 予 後 と組 織 型 の 関 係 で は,分 化 型 腺 癌 と 未 分 化 癌,粘 液 癌 と の 間 に は,有 意 差 を認 め ず,予 後 は 組 織 型 よ り も リ ンパ 節 転 移 が 深 く関 係 し て い る 可 能 性 が 示 唆 さ れ て い る9). 図5 累積 生 存 率-ly因 子- 図6 累 積 生 存率-v因 子-脈 管 侵 襲 で は, v因 子 で は 生 存 率 に 有 意 差 は 認 め な か っ た が, ly因 子 でly(-)症 例 はly
(+)症 例 に 比 較 し,有 意 に 生 存 率 は 良 好 で あ っ た.ly(+)が リン パ 節 転 移 に 深 く関 与 して い る とす れ ば,こ の 事 実 は 理 解 しや す い こ とで あ り, ly(+)はn0大 腸 癌 の 重 要 な 予 後 因 子 と思 わ れ る. リ ンパ 節 転 移 の 有 無 は,大 腸 癌 の 再 発 に 関 係 が 深 い と さ れ て い るが,リ ン パ 節 転 移 陰 性 例 の 平 均 再 発 率 は,結 腸 癌14.1%,直 腸 癌13.6%と 低 く,転 移 陽 性 例 で は 結 腸 癌30.6%,直 腸 癌58.7 %で,と くに リ ンパ 節 転 移 陽 性 の 直 腸 癌 で再 発 率 が 高 い と報 告 さ れ て い る14).ま た,直 腸 癌 局 所 再 発 例 で も有 意 に リ ン パ 節 転 移 陽 性 例 に 多 い こ とが 指 摘 さ れ て い る15).一 方 大 腸 癌 の 再 発 様 式 の 検 討 よ り, n0結 腸 癌(Dukes A, B)で は 血 行 再 発6% (14/232),腹 膜 播 種 再 発3% (6/232), 局 所 再 発1% (3/232)で, n0直 腸 癌(Dukes A, B)で は 血 行 再 発7.5% (28/373),局 所 再 発 3.8% (17/373)腹 膜 播 種 再 発0.3% (1/373) で あ っ た と報 告 さ れ て い る16).以 上 よ り,リ ンパ 節 転 移 を 認 め な い 大 腸 癌 で は,血 行 再 発 に 十 分 注 意 し, follow upす べ き と考 え られ,再 発 を 早 期 に 発 見 し,積 極 的 な 転 移 巣 の 切 除 や,補 助 化 学 療 法 な どの 集 学 的 治 療 を 施 行 す べ き と考 え る. 結 論 1) n(-)群 はn(+)群 に 比 較 し,平 均 年 齢 は 若 く,平 均 腫 瘍 径 は 小 さ か っ た. 2) n(-)群 で は,壁 深 達 度 がpmま で の 症 例,組 織 型 で は,高,中 分 化 腺 癌,脈 管 侵 襲 で は, ly(-), v(-)症 例 が 有 意 に 多 か っ た. 3) 予 後 の 検 討 で は, n(-)群 はn(+)群 よ り有 意 に 生 存 率 が 良 好 で あ っ た.各 背 景 因 子
別 の検 討 よ り,壁 深 達 度ss(a1)以 上 とly(+) が 予 後 不 良 のrisk factorと 思 わ れ た.
文
献
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