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Title
摂食・嚥下リハビリテーションの実際 機器を使用した嚥
下検査 : 嚥下内視鏡検査 : ②正常像と障害像について
Author(s)
石田, 瞭; 大久保, 真衣; 杉山, 哲也
Journal
歯科学報, 112(3): 273-275
URL
http://hdl.handle.net/10130/2822
Right
―――― カラーアトラス ――――
摂食・嚥下リハビリテーションの実際
機器を使用した嚥下検査 −嚥下内視鏡検査−
②正常像と障害像について
いし だ りょう
石 田
瞭，
おお く ぼ ま い
大 久 保 真 衣，
すぎ やま てつ や
杉 山 哲 也
東京歯科大学千葉病院摂食・嚥下リハビリテーション・地域歯科診療支援科
カ ラ ー ア ト ラ ス の 解 説
１．はじめに
前回は，内視鏡による嚥下内視鏡検査
Videoendo-scopy（VE）の機器準備と操作に関わる解説をした。
今回は，内視鏡からみた摂食・嚥下の正常像と障害
像について解説する。VE に際し最小限おさえてお
きたいのは，咽頭・喉頭の形態異常，粘膜疾患，鼻
咽腔閉鎖，披裂部・声帯の運動，食塊形成，咽頭収
縮，喉頭侵入，誤嚥，咽頭残留である。VE では食
物物性の違い，ポジショニングの違い，また交互嚥
下などの代償手技により誤嚥をいかに予防，改善し，
安全な食事環境を提供するかがポイントとなる。
２．上咽頭ならびに鼻咽腔閉鎖の確認
内視鏡が鼻腔通過すると，直ちに上咽頭が観察さ
れるので，同部の形態異常ならびに粘膜疾患有無を
確認する。次いで，指示動作が可能な場合，/Ah/
発声や空嚥下により鼻咽腔閉鎖の確認を行う（図
１）。安静時には咽頭後壁と軟口蓋は一定のスペー
スが確保され，鼻腔と上咽頭が通じた状態となって
いる。一方，/Ah/発声時には軟口蓋が後上方に拳
上することにより呼気の鼻漏出をコントロールし，
声質明瞭化に大きく影響する。空嚥下時には，鼻咽
腔は完全閉鎖する。
障害像では，軟口蓋の拳上が不完全なために，指
示動作時に鼻咽腔閉鎖不全を呈する。鼻咽腔閉鎖確
認後，内視鏡を下方に進め，中咽頭ならびに下咽頭，
喉頭の観察を行う。
３．披裂部・声帯の運動
中咽頭・下咽頭における喉頭蓋谷や梨状陥凹に唾
液などの分泌物貯留がなく，形態異常ならびに粘膜
疾患がないことを確認の上，披裂部・声帯を観察す
る（図２）。安静時には声門が開大し，気管が観察で
きる。一方，/Ah/発声時には両側の披裂部，声帯
が左右対称的に近接し，声門が閉鎖される。
障害像では，指示動作時における披裂部や声帯の
運動不全を認める。片麻痺患者における麻痺側声帯
の運動不全は比較的多く観察される。下咽頭観察後
は，内視鏡を中咽頭レベルまで上げて，食物摂取に
よる検査に移る。
４．摂食・嚥下時の正常像
固形食の摂食・嚥下の正常像を図３に示す。VE
は準備期の評価が困難とされるが，ａ．咀嚼時の舌
根部の運動により間接的評価は可能である。また，
ｂ．嚥下前移送（stageⅡ transport）は明瞭に評価
可能であり，誤嚥評価と合わせて観察するべきであ
る。咽頭期の評価は嚥下中困難であることから，嚥
下前後に行う。つまり，ｂ．嚥下前移送において下
咽頭・喉頭への食塊早期流入がないことを確認する
とともに，ｅ．嚥下後には咽頭残留や喉頭侵入，ま
た呼気に伴う誤嚥物の喀出有無を確認する。図３は
正常像のため，そのような症状は認めない。
尚，水分においては固形食と異なり，ａ．咀嚼，
ならびにｂ．嚥下前移送が省略されて，捕食後速や
かにｃ．嚥下が誘発される。
５．摂食・嚥下時の障害像
摂食・嚥下障害でよく観察される症状は，分泌物
等の貯留（検査開始時），喉頭侵入，誤嚥，咽頭残留
であり，必ず確認する必要がある。
① 分泌物等の貯留（検査開始時）
テスト食を摂取する前に図４に見られるよう
な分泌物等の貯留が観察される場合がある。検
査前に摂取した食物の残留が存在する場合もあ
り，症状がより重度であることを表している。
そのような患者では，誤嚥に十分注意が必要で
ある。
② 喉頭侵入
喉頭内に限定して食塊が侵入する状態が喉頭
侵入である（図５）。嚥下前に下咽頭へ流入した
食塊により観察される場合が多い。嚥下閾値が
上昇した患者にみられる場合が多く十分注意を
要するが，必ずしも誤嚥と同義ではなく，嚥下
誘発に伴い食道側へ移送されることも多い。
③ 誤嚥
声帯を超えて気道側に食塊が侵入した状態が
誤嚥である（図６）。誤嚥は嚥下中に起こる場合
が多いので，VE ではホワイトアウトのタイミ
ングとなる。このため，嚥下誘発前あるいは後
に観察する必要があり，検査者の熟達度により
誤嚥有無の精度に差が出やすく，初心者は特に
注意が必要である。検査中は随時，患者に嚥下
後に咳払いや発声を指示し，誤嚥物喀出有無を
確認することが重要である。
④ 咽頭残留
喉頭拳上不全，咽頭収縮不全，嚥下誘発のタ
イミング遅延，食道入口部の開大不全など，様々
な原因により，嚥下後に食塊の咽頭残留を呈す
る場合がある（図７）。残留がよくみられるのは
喉頭蓋谷，梨状陥凹であり，正常像で残留が観
察されることは少ない。咽頭残留物は後に誤嚥
につながることも多く，注意が必要である。
６．より有効な VE の活用のために
VE は少なからず患者負担があることから，その
負担を最小限とし，必要以上に実施することは避け
たい。このためには，改定水飲みテストなどのスク
リーニング検査や食事場面の評価など，外見上から
得られる情報を最大限に活用するべきである。摂
食・嚥下機能評価で使用される各種検査の役割を明
確に理解したうえで，必要に応じて VE を選択する
べきと考える。
摂食・嚥下リハビリテーションの実際
機器を使用した嚥下検査 −嚥下内視鏡検査−
②正常像と障害像について
石 田
瞭，大 久 保 真 衣，杉 山 哲 也
東京歯科大学千葉病院摂食・嚥下リハビリテーション・地域歯科診療支援科
図５ 喉頭侵入
喉頭内に食塊が侵入している
状態が観察される。
図１ 鼻咽腔閉鎖の確認
ａ．安静時には咽頭後壁と軟口蓋は一定のスペースが
確保され，鼻腔と上咽頭が通じた状態となっている。ｂ．
/Ah/発声時には軟口蓋が後上方に拳上することにより
呼気の鼻漏出をコントロールする。
図２ 披裂部・声帯の運動
ａ．安静時には声門が開大し，気管が観察される。ｂ．
/Ah/発声時には両側の披裂部，声帯が近接し，声門が
閉鎖される。
図４ 分泌物等の貯留（検査開始時）
全体に唾液とみられる泡状分
泌物が観察される。経鼻経管栄
養に伴い，自己唾液すらも嚥下
が困難な状態であることが推測
される。
図６ 誤嚥
声門を超えて，気道に食塊が
侵入している状態が観察され
る。
図７ 咽頭残留
嚥下後に喉頭蓋谷から梨状陥
凹にかけて食塊の残留が観察さ
れる。
図３ 摂食・嚥下時の正常像（固形食）
食物を捕食すると速やかに咀嚼が開始される。ａ．咀嚼時には内視
鏡画像では口腔での食塊形成の観察は不可能であるが，舌根部が激し
く運動する様相から推測が可能である。やがて，ｂ．嚥下前移送（stage
Ⅱ transport）により食塊が喉頭蓋領域まで移送され，ただちにｃ．
嚥下誘発する。その際，咽頭収縮と食塊の咽頭通過のために画像は全
体が一瞬白くなり，ホワイトアウトと呼ばれる。嚥下後は喉頭拳上に
より反転していたｄ．喉頭蓋が復位し，ｅ．嚥下が終了する。
