表 1 平成 24 年度改定における病院群の設定 (DPC 病院 Ⅰ 群 ~Ⅲ 群 ) Ⅰ 群大学病院本院 80 病院約 6.5 万床 DPC 対象病院 1,505 病院約 48 万床 Ⅱ 群一定の要件を満たす 90 病院約 5.1 万床 Ⅲ 群 Ⅰ,Ⅱ 群以外 1,335 病院約 36 万床 DP

緒　　　言

平 成15 年 4 月 に， 急 性 期 医 療 に 係 る 診 断 群 分 類 （Diagnosis Procedure Combination，以下DPC）点数表が導

入され，その後平成24 年度診療報酬改定では DPC 制度

の対象病院を3 群に分け，病院群別の基礎係数が新設さ

れた。DPCによる包括評価部分は，診断群分類ごとの疾

Diagnosis Procedure Combination 調査データを用いた病院群Ⅰ群とⅡ群の

Major Diagnostic Category 別診療内容の差異の検討

中島　尚登

*

，矢野　耕也

*

，長澤　薫子

*

，小林　英史

*

，横田　邦信

*

*1_{東京慈恵会医科大学附属病院医療保険指導室} *2_{日本大学生産工学部マネジメント工学科}

Examination of the Difference in Medical Treatment Contents According to

Major Diagnostic Category of Hospital Group I and Group II

Using the Diagnosis Procedure Combination Survey Data

Hisato NAKAJIMA*

_{, Kouya YANO*}

_{, Kaoko NAGASAWA*}

_{, Eiji KOBAYASHI*}

and Kuninobu YOKOTA*

*1_{Department of Medical Insurance Guidance Room, The Jikei University Hospital}

*2_{Department of Industrial Engineering and Management, College of Industrial Technology, Nihon University}

Abstract Objectives: A difference in the medical treatment situation between the first group and the

second group of the hospital group in the DPC system was clarified using Diagnosis Procedure Combination (DPC) survey data according to Major Diagnostic Category (MDC). Furthermore, the division between the first group and the second group was examined.

Methods: DPC survey data collected in 2012 was used. According to MDC, significant differences in the patient ratio of hospitalization, the number of planned hospitalizations, the number of emergency hospitaliza-tions, the number of ambulance conveyances, and the number of treatments were considered. Then, by the Mahalanobis–Taguchi method, distributions of the Mahalanobis distance and item choice according to MDC were considered.

Results: Many items according to MDC showed significant differences between the first group and the second group. The Mahalanobis distance was increased by MDC 16 disease when divided by the Mahalanobis distance of 1.0 between the first group and the second group. The item, which contributed to the calculation of the Mahalanobis distance by item choice, varied and showed a difference between the first group and the second group. Conclusions: The second group was authorized by the hospital followed by the first group. However, the results showed significant differences in the number of DPC survey data and the Mahalanobis distance of many items.

Key words: Diagnosis Procedure Combination（Diagnosis Procedure Combination 対象病院）， Major Diagnostic Category（Major Diagnostic Category 分類），

medical institution group（医療機関群），Mahalanobis–Taguchi system（Mahalanobis・Taguchi 法）， Mahalanobis distance（Mahalanobis の距離）

受付2014 年 11 月 7 日，受理 2015 年 1 月 22 日 Reprint requests to: Hisato NAKAJIMA

Department of Medical Insurance Guidance Room, The Jikei University Hospital, 3-19-18 Nishi-Shinbashi, Minato-ku, Tokyo 105-8471, Japan

FAX: +81(3)3433-5755

患1 日当たり点数に医療機関別係数と在院日数を掛算し て請求点数を算定する。この医療機関別係数の内訳は， 入院基本料ごとに設定された機能評価係数Ⅰ，毎年の DPC調査データより対象病院ごとに設定された機能評価 係数Ⅱ（平成24 年度はデータ提出指数，効率性指数，複 雑性指数，カバー率指数，地域医療指数，救急医療指数 の合計），医療費実績に改定率を反映さす暫定調整係数 （平成30年に廃止），および病院群ごとに設定された基礎 係数であり，これらの合計が医療機関別係数である (1)。 平成24 年度の病院群見直し (2) では，表 1 に示すよ うに，1,505 施設の DPC 対象病院が 3 つの病院群に分け られ，診療報酬の包括範囲を出来高点数に換算した値 の平均より算出された値をもとに，Ⅰ群1.1565，Ⅱ群 1.0832，Ⅲ群 1.0418 の基礎係数が設定された (2)。大学 病院本院は，包括範囲の1 日当たりの診療密度を示す出 来高点数や，その役割と機能が明らかに他の施設と異な るため別群のⅠ群とされた。大学病院本院以外の施設に ついては，診療密度，医師研修の実施，高度な医療技術 の実施および重症患者に対する診療の実施などの観点か ら，大学病院本院に準じた診療密度と一定の機能を有す ると考えられる医療機関についてⅡ群とされ (2)，さら にⅠ，Ⅱ群以外の病院がⅢ群と設定され，平成26 年度 改定でもこの分類が継続されている。 著者は，年度別に厚生労働省が調査し公開している DPC 調査データを用いて，DPC 対象病院の評価 (3, 4)， 大学病院を運営する学校法人に対する財務を含めた評価 (5)，また DPC 対象病院が医療収入を増やすためには機 能評価係数Ⅱを上げる努力が必要になるため，個別に設 定される機能評価係数Ⅱを押し上げる要因 (6, 7) につい ても報告した。医療機関別係数のうち，基礎係数，機能 評価係数Ⅰおよび暫定調整係数はDPC 調査データとは 直接には関係なく設定される。また大学病院本院であれ ば規模や経営状況に地域差など (4, 5) が認められてもⅠ 群病院に設定され，Ⅰ群の基礎係数が適用される。しか しながら，大学病院本院であるⅠ群と，それに準ずるⅡ 群病院の区分について診療件数をもとにした検証は，厚 生労働省の見直し (2) でも充分になされていない。 厚生労働省の平成26 年度診療報酬調査専門組織・ DPC 評価分科会による「医療機関群のあり方などにつ いて」(8, 9) では，Ⅰ群である大学病院本院は，地域で 担う機能が様々であり，また分院に機能を移している病 院があることから診療実態の差異が大きいという点を指 摘している。そして高度な医療技術，先進的な医療技術 の開発，学部教育の施行より他の病院とは分けて考える べきではあるが，分院への機能の移行や精神科など総合 的な機能の一部を備えていない大学病院に関して実態を 把握し適切な機能を果たしているのかを検討する必要が ある，と報告している。またⅡ群については医療提供体 制全体の見直しを踏まえ検討する必要があり，選定要件 の基準値を作るべきとの指摘をしている。そして地域に おける医療機関の機能も考慮していく必要があるが，基 準値の策定には慎重な検討を要するとしており，Ⅰ群， Ⅱ群ともに診療実態に合わせた定義が検討されている。 以上の背景を踏まえて今回著者は，平成24 年度より 新設された医療機関群のうちⅠ群とⅡ群との間の診療実 態の差異を，平成24 年度 DPC 調査データを用いて主要

診断群（Major Diagnostic Category：以下 MDC）分類別 に明らかにし，さらに現在のⅠ，Ⅱ群の区分けの妥当性 を検討したので報告する。 方　　　法 日本のMDC 分類は，DPC 制度の導入時 16 分類であっ たが現在は18 分類である。その内訳は，01 神経系疾患（以 下神経），02 眼科系疾患（以下眼科），03 耳鼻咽喉科系 疾患（以下耳鼻科），04 呼吸器系疾患（以下呼吸器）， 05 循環器系疾患（以下循環器），06 消化器系疾患，肝臓・ 胆嚢・膵臓疾患（以下消化器），07 筋骨格系疾患（以下 筋骨格），08 皮膚，皮下組織の疾患（以下皮膚），09 乳 房の疾患（以下乳房），10 内分泌・栄養・代謝に関する 疾患（以下代謝），11 腎・尿路系疾患および男性生殖器 系疾患（以下泌尿器），12 女性生殖器系および産褥期疾 患・異常妊娠分娩（以下産婦人科），13 血液・造血器・ 免疫臓器の疾患（以下血液），14 新生児疾患，先天性奇 形（以下新生児），15 小児疾患（以下小児），16 外傷・ 熱傷・中毒（以下外傷），17 精神疾患（以下精神），18 その他である。 今回は平成24 年度の DPC 調査データ (10) より，施 設別MDC 比率，在院日数の平均の差・MDC 別，予定・ 表1　平成 24 年度改定における病院群の設定 （DPC 病院Ⅰ群～Ⅲ群） DPC 対象病院 1,505 病院 約48 万床 Ⅰ群 大学病院本院 80 病院 約6.5 万床 Ⅱ群 一定の要件を満たす 90 病院 約5.1 万床 Ⅲ群 Ⅰ，Ⅱ群以外 1,335 病院 約36 万床 〈DPC 病院Ⅱ群の要件（以下の【実績要件 1 ～ 4】を全て満たす病院）〉 Ⅱ群病院の考え方：大学病院本院に準じた診療密度と一定の機能を有する 実績要件（特定機能病院は実績要件2 を満たしたものとして取扱う） 各要件の具体的指標 【実績要件1】 診療密度 ○1 日当たり包括範囲出来高平均点数 （全病院患者構成で補正） 【実績要件2】 医師研修の実施 ○届出病床当たりの医師数 （免許取得後2 年目まで） 【実績要件3】 高度な医療技術の実施 ※右3 つを全て満たす ○手術1 件あたりの外保連手術指数 （協力医師数及び手術時間補正後） ○DPC 算定病床当たりの外保連手術指 数（協力医師数及び手術時間補正後） ○手術実施件数 【実績要件4】 重症患者に対する診療 の実施 ○複雑性指数（重症DPC 補正後）

救急医療入院医療機関別・MDC 別集計，救急車による 搬送の有無・医療機関別・MDC 別集計，MDC 別医療 機関別件数を選び，表2 に示すⅠ，Ⅱ群別 MDC 別の患 者数比率，在院日数，予定入院・予定外入院・救急医療 入院の件数，救急車搬送件数，および表3 に示す手術無 し・有りの件数の8 項目を用いて以下の検討を行った。 なお件数が多大のため，表2，3 には項目別に平均と標 準偏差を示した。 1．Ⅰ，Ⅱ群別の MDC 別患者数比率 病院別のMDC 別患者数比率の平均と標準偏差を計算 し，Ⅰ群とⅡ群の間の有意差を検討した。 2．Ⅰ，Ⅱ群別の MDC 別在院日数 病院別のMDC 別在院日数の平均と標準偏差を計算 し，Ⅰ群とⅡ群の間の有意差を検討した。 3．Ⅰ，Ⅱ群別の MDC 別予定・予定外・救急医療入院 の件数と予定入院に対する予定外・救急医療入院の比率 病院別のMDC 別予定入院，予定外入院，救急医療入 院の件数，および全入院件数に対する予定外入院と救急 医療入院の件数の比率，の平均と標準偏差を計算し，Ⅰ 群とⅡ群の間の有意差を検討した。 4．Ⅰ，Ⅱ群別の救急車搬送件数と入院数 病院別のMDC 別救急車搬送件数と総入院数の平均と 標準偏差を計算し，Ⅰ群とⅡ群の間の有意差を検討した。 5．Ⅰ，Ⅱ群別の MDC 別手術無し・有り・合計の件数 病院別のMDC 別手術無し，手術有り，および手術有 り・無しの合計件数の平均と標準偏差を計算し，Ⅰ群と Ⅱ群の間の有意差を検討した。 6．Ⅰ，Ⅱ群別 MDC 別の Mahalanobis・Taguchi 法によ るMahalanobis の距離の分布 Maharanobis・Taguchi（以下 MT）法は，単位空間の 計測項目間の相関係数の逆行列を利用する方法であり (11)，Mahalanobis の空間を用いて基準となるデータで 単位空間を定義し，各々の対象が単位空間からどの程度 離れているかMahalanobis の距離（以下 D2_{）を計測する。} 単位空間の中心は“D2_{＝1.0” であり，単位空間から対象} がどれだけ離れているか，さらにsignal-to-noise（SN） 比という評価尺度を示して判定の信頼性を評価する解析 法である。著者はMT 法を用い，健康診断の判定 (12, 13)，DPC 参加病院の評価 (3, 4)，自己免疫性肝疾患の 診断 (14)，急性肝不全の評価 (15)，平均寿命と医療費 の係り (16) について報告してきた。 今回はMDC 別の予定入院，予定外入院，救急医療入 院，救急車搬送，入院数，在院日数，手術無し，手術有 りの8 項目データを用いた。初めにⅠ群 80 病院のデー タでMDC 別に単位空間を作成し，次にⅡ群 90 病院個々 のD2をMDC 別に計算した。単位空間作成においては Ⅰ群80 病院の D2_{も計算される。単位空間の中心は“D}2 ＝1.0” であるため，計算された MDC 別 D2_{を1.0 未満と} 1.0 以上に区分した。そしてⅠ，Ⅱ群ごとの分布に差を 認めるかχ2検定し，MDC 別のⅠ，Ⅱ群の差異を検討した。 なおD2の計算に用いた8 項目は，在院日数は短いと， ほか7 項目は件数が増えると医療収入の増収につながる 医療保険制度のため，在院日数は逆数を用いて計算した。 7．MT 法の項目選択における SN 比 MT法の項目選択では，第一水準に「単位空間にこの項 目を用いる」，第二水準に「単位空間にこの項目を用いな い」とする。今回はMDC 別の 1 疾患ごとに 8 項目のた めL12直行表を用い，Ⅰ群のMDC 別 1 疾患に全部で 12 個の単位空間を作成する。次に12 個の単位空間に対し Ⅱ群90 病院の MDC 別に個々の D2_{を計算する。この個々} のD2_{よりSN 比を計算し，各水準の SN 比の平均と差を} 求める。単位空間の中心“D2_{＝1.0” よりどれだけ D}2_が 離れるかで評価するため，このSN 比の差が大きいほう が望ましい（望大特性）状態である。MDC 別 18 疾患の 8 項目に対し SN 比の差を計算すると，SN 比の差が 1.0 db 以上を“有効”，1.0 db 未満を“やや有効”，負の値を“寄 与しない”項目として区分できる。そして“有効”と“や や有効”である項目が，単位空間であるⅠ群に対するⅡ 群個々の病院のD2の計算に寄与すると判断できる。今 回は項目選択により，用いた8 項目のなかでⅠ群とⅡ群 の間を区分することに寄与する要因を検討した。 8．各計算に用いた方法 有意差検定においては，2 標本 t 検定を用い有意水準 5% を有意とした。D2_{の計算にはオーケン社製のエクセ} ルアドインソフトである「MT システム 1，MT 法」を 用い，多重共線性を配慮して計算した。 結　　　果 1．Ⅰ，Ⅱ群別の MDC 別患者数比率（表 2） 入院患者におけるMDC 別の患者比率は，Ⅰ群では眼 科，耳鼻科，筋骨格，皮膚，代謝，産婦人科，血液，新 生児，その他で，Ⅱ群では神経，呼吸器，循環器，消化 器，小児，外傷で有意に高いが，乳房，泌尿器，精神で は群間に有意差を認めなかった。比率の高い3 疾患は上 位よりⅠ群では消化器，循環器，眼科，Ⅱ群では消化器， 循環器，呼吸器であり，比率が低い3 疾患は最下位より Ⅰ，Ⅱ群ともに精神，小児，乳房の順であった。 2．Ⅰ，Ⅱ群別の MDC 別在院日数（表 2） 入院患者の在院日数は，Ⅱ群では神経，眼科，耳鼻科， 呼吸器，循環器，消化器，筋骨格，皮膚，乳房，代謝， 泌尿器，産婦人科，血液，新生児，小児においてⅠ群よ り有意に短いが，外傷，精神，その他では群間に差を認

表2　病院群別の MDC 別 DPC 調査データの平均と標準偏差 病院群 MDC01 MDC02 MDC03 MDC04 MDC05 MDC06 MDC07 MDC08 MDC09 神経系疾患 眼科系疾患 耳鼻咽喉科系 _疾患 呼吸器系疾患 循環器系疾患 消化器系疾患， 肝臓・胆嚢・ 膵臓疾患 筋骨格系疾患 皮膚・皮下組織_の疾患 乳房の疾患 入院患者の 比率% Ⅰ群 6.0±1.5a _9.2±2.7a _5.4±1.3a _8.2±1.9a _9.4±2.2a _18.5±3.2a _6.9±1.6a _2.4±0.8a _1.6±0.8 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 Ⅱ群 7.2±3.5 3.9±3.1 4.2±1.7 11.5±2.9 13.6±7.2 21.1±5.5 4.4±2.0 1.4±0.8 1.6±1.4 n＝90 n＝90 n＝90 n＝90 n＝90 n＝90 n＝90 n＝90 n＝90 在院日数 Ⅰ群 19.5±3.1 8.3±2.4a _13.8±3.4a _16.1±2.1a _14.5±3.2a _14.8±2.3a _19.7±2.8a _12.4±2.3a _10.1±2.4a n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝79 Ⅱ群 18.8±3.5 6.6±4.1 9.1±3.9 14.3±2.4 12.1±2.4 12.5±1.6 17.9±3.3 11.1±2.3 8.9±2.2 n＝90 n＝90 n＝90 n＝90 n＝90 n＝90 n＝90 n＝90 n＝87 予定入院 Ⅰ群 490.5±246.7a _{1155.7±483.6}a _627.4±256.3a _747.0±331.8a _{938.3±375.9 2010.6±810.9}a _858.5±280.5a _255.4±126.6a _216.9±127.1 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝79 Ⅱ群 273.5±204.1 561.7±395.4 363.4±214.1 583.8±331.6 1075.3±705.2 1598.0±687.9 443.7±255.5 95.0±76.4 182.1±163.4 n＝90 n＝79 n＝88 n＝90 n＝88 n＝90 n＝90 n＝83 n＝87 予定外入院 Ⅰ群 166.5±131.7 71.8±59.5a _103.9±80.2c _246.6±182.9a _{150.6±120.1 374.6±255.8 63.3±35.2 66.5±46.2 15.8±6.2} n＝76 n＝74 n＝77 n＝79 n＝76 n＝78 n＝77 n＝76 n＝19 Ⅱ群 160.4±146.4 32.2±34.3 138.8±107.8 373.6±289.9 119.5±91.8 375.8±250.3 56.8±39.9 63.4±51.1 16.2±7.0 n＝83 n＝31 n＝79 n＝87 n＝83 n＝85 n＝80 n＝77 n＝17 救急医療 入院 Ⅰ群 211.7±128.5a _68.1±42.3a _40.7±32.2a _178.6±134.0a _335.5±227.3a _273.1±220.5a _36.8±26.2c _28.1±26.4b _12.7±1.3 n＝79 n＝55 n＝60 n＝79 n＝79 n＝80 n＝60 n＝52 n＝7 Ⅱ群 461.1±265.9 37.7±28.4 66.6±54.6 445.8±299.6 596.0±307.5 579.1±385.2 48.8±36.7 43.8±37.9 15.2±6.0 n＝88 n＝39 n＝72 n＝90 n＝87 n＝90 n＝71 n＝65 n＝12 予定外＋ 救急入院の 割合% Ⅰ群 42.6±14.7a _9.2±5.2a _17.3±8.0a _35.3±13.0a _33.1±11.4a _23.7±8.4a _9.5±3.9a _25.1±13.0a _1.9±3.2 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝79 Ⅱ群 68.8±14.2 4.1±4.6 36.5±20.1 58.6±18.1 43.0±14.3 38.1±10.6 18.9±8.9 54.1±21.8 2.7±5.1 n＝90 n＝79 n＝90 n＝90 n＝90 n＝90 n＝90 n＝88 n＝87 救急車搬送 Ⅰ群 199.8±132.0a _{29.3±34.5 26.9±15.8 116.5±78.5}a _266.8±201.3a _156.1±108.9a _22.8±10.5a _{15.2±4.7 0.0±0.0} n＝80 n＝4 n＝62 n＝80 n＝80 n＝80 n＝61 n＝25 n＝0 Ⅱ群 369.0±188.6 11.0±0.0 34.4±19.9 230.6±120.8 403.1±194.3 257.7±134.7 27.7±13.2 16.8±6.9 12.5±3.5 n＝88 n＝1 n＝81 n＝90 n＝86 n＝90 n＝80 n＝51 n＝2 入院合計 Ⅰ群 858.0±336.2 1270.1±514.6a _759.1±291.5a _{1166.9±464.7}a _{1412.9±553.7}a _{2649.1±1046.2 948.4±301.5}a _338.3±142.5a _226.7±131.2 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝79 Ⅱ群 872.7±411.1 596.1±422.4 532.1±271.6 1390.8±482.0 1738.4±970.5 2532.2±833.2 534.4±280.7 177.4±111.0 190.4±166.9 n＝90 n＝79 n＝90 n＝90 n＝90 n＝90 n＝90 n＝89 n＝88 病院群 MDC10 MDC11 MDC12 MDC13 MDC14 MDC15 MDC16 MDC17 MDC18 内分泌・栄養・ 代謝に関する 疾患 腎・尿路系疾患 及び男性生殖器 系疾患 女性生殖器系疾患 及び産褥期疾患・ 異常妊娠分娩 血液・造血器・ 免疫臓器の 疾患 新生児疾患， 先天性奇形 小児疾患 外傷・熱傷・ 中毒 精神疾患 その他 入院患者の 比率% Ⅰ群 3.8±1.2a _{7.4±1.4 8.9±2.3}a _2.8±0.8b _3.5±1.4a _0.6±0.4a _3.4±1.4a _{0.1±0.1 1.8±0.5}a n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 Ⅱ群 2.8±1.1 7.4±2.4 7.5±3.7 2.4±1.3 2.2±1.9 1.3±0.7 5.7±3.1 0.1±0.2 1.6±0.5 n＝90 n＝90 n＝90 n＝90 n＝90 n＝90 n＝90 n＝90 n＝90 在院日数 Ⅰ群 15.0±2.5a _13.3±2.4a _11.6±2.1a _25.7±4.0a _15.6±3.4a _9.8±2.6a _{14.3±2.4 12.2±9.9 20.5±4.2} n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝46 n＝80 Ⅱ群 13.0±2.4 11.6±2.5 10.2±2.2 22.2±5.4 12.8±5.2 7.6±1.7 15.0±2.9 9.8±9.4 20.6±4.8 n＝90 n＝90 n＝86 n＝90 n＝82 n＝89 n＝88 n＝44 n＝90 予定入院 Ⅰ群 446.7±225.3a _844.5±263.4a _899.7±375.1a _{260.3±102.8 247.4±176.4}a _{18.1±6.7 190.0±98.4 28.0±28.3 147.9±86.5}a n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝42 n＝80 n＝21 n＝80 Ⅱ群 226.4±159.5 665.5±323.5 640.7±368.7 179.5±137.1 99.3±126.3 22.4±20.3 205.8±126.2 54.0±39.6 70.8±39.0 n＝90 n＝90 n＝86 n＝87 n＝79 n＝17 n＝84 n＝5 n＝89 予定外入院 Ⅰ群 57.8±43.2 121.2±74.4 144.0±78.8c _82.9±41.3a _{35.5±22.7 66.7±59.1}a _93.1±81.9a _{15.0±3.4 57.9±32.0} n＝76 n＝77 n＝79 n＝78 n＝71 n＝71 n＝75 n＝4 n＝77 Ⅱ群 53.1±36.3 113.8±74.6 106.5±82.3 62.2±42.3 41.5±34.7 112.3±84.1 144.0±121.2 13.6±4.7 51.9±30.3 n＝76 n＝83 n＝77 n＝81 n＝49 n＝76 n＝78 n＝14 n＝81 救急医療 入院 Ⅰ群 51.2±35.2a _70.4±54.9a _{62.2±56.0 56.0±38.1}a _{33.4±24.6 30.8±25.6}a _223.9±167.9a _{16.3±5.5 53.9±38.2}a n＝71 n＝75 n＝71 n＝73 n＝49 n＝50 n＝79 n＝16 n＝77 Ⅱ群 81.8±53.7 135.1±95.0 83.0±70.5 75.9±52.1 46.5±38.5 71.8±65.8 384.0±196.0 17.8±7.5 88.3±59.1 n＝87 n＝88 n＝75 n＝86 n＝35 n＝72 n＝86 n＝23 n＝89 予定外＋ 救急入院の 割合% Ⅰ群 19.2±10.5a _17.3±6.2a _{18.7±6.9 33.8±10.8}a _20.0±13.7a _84.5±21.5a _59.2±14.1a _42.8±45.3a _42.7±14.0a n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝77 n＝80 n＝32 n＝80 Ⅱ群 38.7±15.9 29.3±14.5 20.7±9.8 50.7±19.4 29.4±26.6 95.7±14.1 72.5±11.8 88.1±30.0 65.6±14.9 n＝90 n＝90 n＝86 n＝90 n＝81 n＝88 n＝86 n＝33 n＝90 救急車搬送 Ⅰ群 35.8±23.0 41.0±27.5 45.9±27.8 35.3±21.0 32.3±19.9 27.1±17.2 217.1±162.6a _{15.5±4.8 39.1±27.3}a n＝72 n＝74 n＝74 n＝70 n＝47 n＝50 n＝79 n＝18 n＝71 Ⅱ群 52.5±25.3 67.0±37.1 43.0±41.4 33.4±16.6 49.3±38.9 36.5±19.4 328.7±166.7 18.1±8.5 51.0±28.3 n＝85 n＝88 n＝65 n＝84 n＝36 n＝81 n＝86 n＝21 n＝87 入院合計 Ⅰ群 547.8±250.7a _{1027.7±328.3}a _{1097.6±429.8}a _392.8±136.1a _301.2±186.4a _{92.7±68.4 498.8±275.6}a _{26.3±22.3 255.9±117.9}a n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝50 n＝80 Ⅱ群 351.1±185.3 902.9±377.1 800.2±455.0 302.8±183.1 143.4±159.0 162.8±94.7 692.4±321.6 24.7±24.3 204.5±87.4 n＝90 n＝90 n＝87 n＝90 n＝82 n＝89 n＝89 n＝50 n＝90 a：p＜0.01　Ⅰ群 vs Ⅱ群，b：p＜0.02　Ⅰ群 vs Ⅱ群，c：p＜0.05　Ⅰ群 vs Ⅱ群

めなかった。在院日数の短い3 疾患は最上位よりⅠ，Ⅱ 群ともに眼科，小児，乳房，在院日数の長い3 疾患は最 下位よりⅠ群では血液，その他，筋骨格，Ⅱ群では血液， その他，神経の順であった。 3．Ⅰ，Ⅱ群別の MDC 別予定・予定外・緊急医療入院 の件数と予定入院に対する予定外・緊急医療入院の比率 （表2） MDC 別の予定入院件数は，Ⅰ群では神経，眼科，耳 鼻科，呼吸器，消化器，筋骨格，皮膚，代謝，泌尿器， 産婦人科，新生児，その他で有意に多く，循環器，乳房， 血液，小児，外傷，精神では有意差を認めなかった。 予定外入院件数は，Ⅰ群では眼科，産婦人科，血液で， Ⅱ群では耳鼻科，呼吸器，小児，外傷で有意に多いが， 神経，循環器，消化器，筋骨格，皮膚，乳房，代謝，泌 尿器，新生児，精神，その他では有意差を認めなかった。 救急医療入院件数は，Ⅰ群では眼科で，Ⅱ群では神経， 耳鼻科，呼吸器，循環器，消化器，筋骨格，皮膚，代謝， 泌尿器，血液，小児，外傷，その他で有意に多いが，乳 房，産婦人科，新生児，精神では有意差を認めなかった。 入院件数における予定外入院と救急医療入院件数の合 計の割合は，Ⅰ群では眼科で，Ⅱでは神経，耳鼻科，呼 吸器，循環器，消化器，筋骨格，皮膚，代謝，泌尿器， 血液，新生児，小児，外傷，精神，その他で有意に高い が，乳房，産婦人科では有意差を認めなかった。またⅠ 群では予定外と救急医療入院の比率が高い最上位3 疾患 は小児，外傷，精神，Ⅱ群では小児，精神，外傷であり， 比率が低い3 疾患はⅠ，Ⅱ群ともに最下位より乳房，眼 科，筋骨格であった。 4．Ⅰ，Ⅱ群別の救急車搬送件数と入院数（表 2） 救急車搬送件数は，Ⅱ群では神経，呼吸器，循環器， 消化器，筋骨格，外傷，その他で有意に多いが，他の疾 患では有意差を認めなかった。Ⅰ群で件数が多い最上位 3 疾患は循環器，外傷，神経，Ⅱ群では循環器，神経， 外傷であり，件数の少ない3 疾患はⅠ，Ⅱ群ともに最下 位より乳房，皮膚，精神であった。 入院件数の合計は，Ⅰ群では眼科，耳鼻科，筋骨格， 皮膚，代謝，泌尿器，産婦人科，血液，新生児，その他， Ⅱ群では呼吸器，循環器，外傷で有意に多いが，神経， 消化器，乳房，小児，精神では有意差を認めなかった。Ⅰ， Ⅱ群ともに件数が多い最上位3 疾患は消化器，循環器， 呼吸器であり，件数の少ない3 疾患は最下位よりⅠ群で 精神，小児，乳房，Ⅱ群で精神，新生児，小児であった。 表3　病院群別の MDC 別手術無し・有り・合計の件数の平均と標準偏差 手術 MDC01 MDC02 MDC03 MDC04 MDC05 MDC06 MDC07 MDC08 MDC09 神経系疾患 眼科系疾患 耳鼻咽喉科系 _疾患 呼吸器系疾患 循環器系疾患 消化器系疾患， 肝臓・胆嚢・ 膵臓疾患 筋骨格系疾患 皮膚・皮下組織の_疾患 乳房の疾患 Ⅰ群 無し 602.5±249.2 109.4±114.9a _322.7±185.6c _927.4±409.9a _600.8±252.8a _{1077.5±487.7 379.6±173.9}a _205.9±90.5a _70.2±61.8c n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝66 有り 239.2±109.5 1160.6±483.4a _432.5±162.1a _231.1±86.0b _{727.7±293.5 1556.4±598.1 559.1±180.2}a _118.2±50.1a _168.7±105.3 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝78 計 841.7±330.8 1268.6±515.2a _755.2±290.0a _{1158.5±461.2}a _{1328.5±512.0}b _{2633.8±1041.9 938.6±298.5}a _324.0±121.2a _228.1±130.4 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝78 Ⅱ群 無し 653.1±319.6 33.5±36.5 267.8±158.2 1182.2±417.5 810.5±516.9 963.9±352.9 201.8±137.6 118.5±75.8 51.1±44.7 n＝90 n＝46 n＝90 n＝90 n＝90 n＝90 n＝90 n＝88 n＝77 有り 203.4±102.6 560.1±389.3 283.0±144.3 193.8±103.1 830.9±455.8 1560.2±507.4 332.2±166.2 56.0±35.5 145.8±146.3 n＝88 n＝78 n＝83 n＝90 n＝88 n＝89 n＝89 n＝83 n＝87 計 852.0±406.8 579.9±404.6 528.7±271.2 1376.1±476.6 1622.9±938.6 2506.7±822.6 530.4±278.2 169.3±104.0 191.1±166.7 n＝90 n＝78 n＝90 n＝90 n＝90 n＝90 n＝90 n＝89 n＝87 手術 MDC10 MDC11 MDC12 MDC13 MDC14 MDC15 MDC16 MDC17 MDC18 内分泌・栄養・ 代謝に関する 疾患 腎・尿路系疾患 及び男性生殖器 系疾患 女性生殖器系疾患 及び産褥期疾患・ 異常妊娠分娩 血液・造血器・ 免疫臓器の 疾患 新生児疾患， 先天性奇形 小児疾患 外傷・熱傷・ 中毒 精神疾患 その他 Ⅰ群 無し 398.9±204.4a _578.8±195.1a _468.6±225.6a _306.8±118.0b _{250.3±138.9 90.6±67.5}a _161.1±103.0a _{24.7±22.7 124.0±74.2} n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝41 n＝80 有り 137.3±61.5a _{444.8±159.1 588.1±260.1 71.3±24.6}a _212.2±139.3a _{0.0±0.0 313.9±168.4}a _{0.0±0.0 128.6±55.7}a n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 計 536.3±247.6a _{1023.5±327.3}b _{1056.8±417.1}a _378.1±134.8a _462.5±243.8a _90.6±67.5a _474.9±258.7a _{24.7±22.7 252.6±116.6}a n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝80 n＝41 n＝80 Ⅱ群 無し 268.6±147.4 485.6±207.2 279.3±181.5 250.5±160.8 203.7±172.3 160.5±94.4 219.2±96.4 21.7±24.2 105.9±47.7 n＝90 n＝－90 n＝86 n＝90 n＝78 n＝89 n＝86 n＝42 n＝90 有り 77.9±59.0 409.3±191.9 505.9±316.0 50.4±25.8 95.1±101.7 0.0±0.0 473.7±226.0 0.0±0.0 92.6±44.4 n＝88 n＝90 n＝86 n＝86 n＝78 n＝86 n＝90 計 344.7±181.0 895.0±376.4 785.1±439.0 298.7±181.5 284.3±245.3 160.5±94.4 693.0±293.4 21.7±24.2 198.4±81.0 n＝90 n＝90 n＝86 n＝90 n＝82 n＝89 n＝86 n＝42 n＝90 a：p＜0.01　Ⅰ群 vs Ⅱ群，b：p＜0.02　Ⅰ群 vs Ⅱ群，c：p＜0.05　Ⅰ群 vs Ⅱ群

5．Ⅰ，Ⅱ群別の MDC 別手術無し・有り・合計の件数（表 3） MDC 別手術無しの件数は，Ⅰ群では眼科，耳鼻科， 筋骨格，皮膚，乳房，代謝，泌尿器，産婦人科，血液， Ⅱ群では呼吸器，循環器，小児，外傷で有意に多いが， 神経，消化器，新生児，精神，その他では有意差を認め なかった。Ⅰ群で件数が多い最上位3 疾患は消化器，呼 吸器，神経，Ⅱ群では呼吸器，消化器，循環器，件数の 少ない3 疾患は最下位よりⅠ群では精神，乳房，小児， Ⅱ群では精神，乳房，その他であった。 MDC 別手術有りの件数は，Ⅰ群では眼科，耳鼻科， 呼吸器，筋骨格，皮膚，代謝，血液，新生児，その他， Ⅱ群では外傷で有意に多いが，神経，循環器，消化器， 乳房，泌尿器，産婦人科，小児，精神では有意差を認め なかった。Ⅰ群で件数が多い最上位3 疾患は消化器，眼 科，循環器，Ⅱ群では消化器，循環器，眼科，件数の少 ない3 疾患は最下位よりⅠ，Ⅱ群ともに小児，精神，血 液であった。 MDC 別手術無し・有りの合計件数は，Ⅰ群では眼科， 耳鼻科，筋骨格，皮膚，代謝，泌尿器，産婦人科，血液， 新生児，その他，Ⅱ群では呼吸器，循環器，小児，外傷 で有意に多いが，神経，消化器，乳房，精神では有意差 を認めなかった。Ⅰ群で件数が多い最上位3 疾患は消化 器，循環器，眼科，Ⅱ群では消化器，循環器，呼吸器， 件数の少ない3 疾患は最下位よりⅠ群では精神，小児， 乳房，Ⅱ群では精神，小児，皮膚であった。 6．Ⅰ，Ⅱ群別 MDC 別の Mahalanobis・Taguchi 法によ るMahalanobis の距離の分布（表 4，5） Ⅰ 群80 病院を単位空間とし，Ⅱ群 90 病院の D2を MT 法で計算してⅠ，Ⅱ群間の乖離を検討した。MDC 別のⅠ，Ⅱ群病院の告示番号とD2_{の分布を表4，5 に示} す。MT 法では “D2_{＝1.0” が中心となる。Ⅰ，Ⅱ群病院} のD2_{を1.0 で区切って分布を検討すると，神経，眼科，} 耳鼻科，呼吸器，循環器，消化器，筋骨格，皮膚，代謝， 泌尿器，産婦人科，血液，新生児，小児，外傷，その他 ではχ2_{検定でⅠ群においてD}2_{が1.0 未満の病院の比率} が有意に高かったが，乳房と精神では有意差を認めな かった。即ちⅠ，Ⅱ群間でMDC18 疾患のうち 16 疾患 においてD2_{の分布はⅠ群では1.0 未満の，Ⅱ群では 1.0} 以上の病院が多く，有意に乖離した結果であった。 Ⅰ群80 病院では，MDC 別で 18 疾患ともに D2_が1.0 未満を示した病院は認められず，17 疾患で 1.0 未満を示 したのは3 病院，16 疾患では 8 病院であった。一方Ⅱ 群90 病院では，D2が1.0 以上を示した病院は 18 疾患を 通じては6 病院，17 疾患では 3 病院，16 疾患では 9 病 院であった。Ⅰ，Ⅱ群ともに表4，5 では，これらの病 院の告示番号を“□”で囲って示す。多数の病院におい てD2の分布はMDC 別で様々であり，18 疾患通して共 通の評価は困難である。 7．MT 法の項目選択における SN 比（表 6） MT 法では，MDC 別件数のⅠ，Ⅱ群間の有意差検定 とは異なり，項目別の相関関係も加味して病院個別の D2_{を計算する。そしてD}2_{の計算に有効な項目を項目選} 択で見いだす。Ⅰ群を単位空間としてのⅠ，Ⅱ群のD2 の計算により，表6 に示すように，◎が SN 比 1.0 db 以 上で“有効”，△がSN 比 1.0 未満で“やや有効”，×が SN 比負の値で“寄与しない”項目である。神経では予 定外入院，入院数，平均在院日数，手術無しが“やや有 効”，眼科ではすべて“寄与しない”，耳鼻科では予定入 院，予定外入院，救急医療入院，入院数，手術無し，手 術有りが“やや有効”，呼吸器では予定入院，予定外入院， 入院数，平均在院日数，手術無し，手術有りが“やや有 効”，循環器では手術無しが“有効”，平均在院日数が“や や有効”，消化器では予定入院，予定外入院，平均在院 日数が“やや有効”，筋骨格では予定入院，予定外入院， 救急医療入院，救急車搬送，手術無し，手術有りが“や や有効”，皮膚では予定入院，予定外入院，救急車搬送， 平均在院日数，手術無しが“やや有効”，乳房では予定 外入院，入院数，手術有りが“有効”，予定入院，手術 無しが“やや有効”，代謝では手術無し，手術有りが“有 効”，予定入院，入院数，平均在院日数が“やや有効”， 泌尿器では平均在院日数が“有効”，予定入院，予定外 入院，救急医療入院，入院数，手術無しが“やや有効”， 産婦人科では手術無し，手術有りが“有効”，救急車搬 送が“やや有効”，血液では予定外入院，救急医療入院， 手術無し，手術有りが“やや有効”，新生児では救急医 療入院，手術無しが“有効”，予定入院，救急車搬送， 入院数，手術有りが“やや有効”，小児では予定入院が“有 効”，入院数，手術無しが“やや有効”，外傷では手術有 りが“有効”，救急車搬送，手術無しが“やや有効”，精 神では予定入院，入院数，平均在院日数，手術無しが“や や有効”，その他では予定入院，予定外入院が“やや有効” であった。これらの項目が，Ⅰ群を単位空間としてⅡ群 の，計測項目間の相関係数の逆行列を利用してD2_を計 算するにあたって寄与する項目になる。 考　　　察 平成24 年度より DPC 対象病院は，大学病院本院をⅠ 群，Ⅰ群に準じた診療機能を有する病院をⅡ群，それ以 外をⅢ群と区分された。Ⅱ群については，表1 に示すよ うに，実績要件1 は 1 日当り包括範囲出来高平均点数を 具体的指標とした診療密度，実績要件2 は届出病床当り の免許取得後2 年目までの医師数を具体的指標とした医 師研修の実施，実績要件3 は手術 1 件当りの外科系学会 社会保険委員会連合（以下外保連）手術指数，DPC 算 定病床当りの外保連手術指数および手術実施件数を具体 的指標とした高度な医療技術の実施，実績要件4 は複雑 性指数を具体的指標とした重症患者に対する診療の実 施，という4 要件をすべて満たす病院 (1) とされた。そ

表4　病院群別 MDC 別の D2_{＝1.0 で区分した D}2_{の分布（MDC01-09），16 疾患以上共通して 1.0 以上または未満に分布する病院を“□”}

表5　病院群別 MDC 別の D2_{＝1.0 で区分した D}2_{の分布（MDC10-18），16 疾患以上共通して 1.0 以上または未満に分布する病院を“□”}

表6　MDC 別の項目選択結果 予定入院 予定外入院 救急医療 _入院 救急車 _搬送 入院数 平均在院 _日数 手術無し 手術有り MDC01 神経系疾患 △ △ × × × △ △ × SN 比差 0.051 0.156 －0.629 －0.023 －0.010 0.608 0.114 －0.204 感度差 －0.183 0.219 1.216 －0.049 －1.272 0.059 －0.099 0.203 MDC02 眼科系疾患 × × × ― × × × × SN 比差 －1.659 －0.413 －0.380 ― －1.061 －3.259 －0.639 －1.711 感度差 2.821 1.326 0.742 ― 1.574 4.860 1.894 3.334 MDC03 耳鼻咽喉科系 _疾患 △ △ △ × × × △ △ SN 比差 0.528 0.186 0.914 －0.674 －0.028 －4.251 0.531 0.356 感度差 0.100 0.437 0.448 －0.729 －0.090 3.522 －0.525 －0.796 MDC04 呼吸器系疾患 △ × △ × × ◎ × △ SN 比差 0.394 －0.186 0.066 －0.475 －0.003 2.798 －0.049 0.169 感度差 －0.431 0.024 0.068 －0.520 －0.254 6.593 －0.165 －1.127 MDC05 循環器系疾患 × × × × × ◎ ◎ × SN 比差 －0.763 －1.210 －1.612 －1.718 －0.829 1.174 1.625 －0.503 感度差 0.649 －0.776 0.343 －1.216 0.552 －0.018 1.747 0.251 MDC06 消化器系疾患， 肝臓・胆嚢・ 膵臓疾患 △ △ × × × △ × × SN 比差 0.731 0.169 －1.053 －0.472 －0.424 0.578 －0.638 －0.246 感度差 0.079 －0.182 1.384 －0.466 －0.563 0.444 0.199 0.408 MDC07 筋骨格系疾患 △ △ △ △ × × △ △ SN 比差 0.339 0.330 0.504 0.195 －0.023 －0.161 0.576 0.167 感度差 －0.062 －0.085 0.048 0.074 －0.437 2.095 －0.586 －0.844 MDC08 皮膚・皮下組織の_疾患 △ △ × △ × △ △ × SN 比差 0.086 0.386 －0.273 0.471 －0.186 0.955 0.125 －0.096 感度差 －0.089 0.293 0.587 0.764 －0.468 1.262 －0.595 －0.668 MDC09 乳房の疾患 △ ◎ × ― ◎ × △ ◎ SN 比差 0.572 1.623 －3.244 ― 1.379 －2.342 0.221 1.356 感度差 0.600 0.611 －0.420 ― 0.502 －0.045 －1.048 0.864 MDC10 内分泌・栄養・ _{代謝に関する疾患} △ × × × △ × ◎ ◎ SN 比差 0.346 －0.405 －0.274 －0.009 0.260 －0.469 1.094 2.021 感度差 －0.176 －0.226 0.454 0.329 －0.552 0.384 0.197 0.990 MDC11 腎・尿路系疾患 及び男性生殖器系 疾患 △ △ △ × △ ◎ △ × SN 比差 0.390 0.844 0.523 －1.217 0.278 1.609 0.054 －0.061 感度差 －0.241 －0.056 0.925 －0.111 －0.622 0.895 0.064 －0.116 MDC12 女性生殖器系疾患及び産褥期疾患・ 異常妊娠分娩 × × × × × × ◎ ◎ SN 比差 －0.468 －1.206 －0.715 －0.009 －0.783 －1.418 1.081 1.702 感度差 0.114 －0.245 0.109 －0.022 －0.201 1.014 0.072 －0.091 MDC13 血液・造血器・ _{免疫臓器の疾患} × △ ◎ × × × ◎ △ SN 比差 －0.002 0.006 1.115 －0.452 －0.173 －3.663 1.016 0.952 感度差 －0.087 －0.088 0.653 －0.865 －0.226 1.465 －0.025 －0.069 MDC14 新生児疾患， _{先天性奇形} △ × △ × △ × △ △ SN 比差 0.163 －0.995 0.777 －0.510 0.495 －1.223 0.697 0.315 感度差 －0.381 －0.856 0.133 －0.536 －0.270 5.696 －0.365 －0.878 MDC15 小児疾患 ◎ × × × △ × △ ― SN 比差 6.979 －0.418 －2.638 －0.415 0.480 －0.542 0.800 ― 感度差 5.030 0.246 －0.543 －1.137 0.496 －1.498 0.745 ― MDC16 外傷・熱傷・中毒 × × × △ × × △ ◎ SN 比差 －1.180 －1.094 －0.817 0.199 －0.214 －0.566 0.664 1.550 感度差 0.069 0.282 0.467 －0.105 0.296 －0.717 0.086 1.524 MDC17 精神疾患 △ × △ × △ × △ ― SN 比差 0.882 －2.991 0.119 －2.524 0.485 －1.497 0.647 ― 感度差 0.547 －1.115 0.267 －1.740 0.478 －1.762 0.351 ― MDC18 その他 △ △ × × × △ × × SN 比差 0.528 0.318 －0.341 －0.403 －1.128 0.385 －0.888 －1.126 感度差 0.617 －0.477 2.485 0.060 0.086 －0.056 0.778 1.800 ◎：SN 比 1.0 db 以上で“有効”，△：SN 比 1.0 未満で“やや有効”，×：SN 比が負の値で“寄与しない”

の結果認可された90 病院では大学病院分院，独立行政 法人，自治体病院，公的病院が大半を占め，都道府県別 では東京都10 病院，愛知県 8 病院，神奈川県 7 病院な ど大都市部に集中したが18 県ではⅡ群病院を認めない 結果 (10) となった。 Ⅱ群となる要因では，包括範囲出来高平均点数，研修 医数，外保連手術指数と手術実施件数，および複雑性指 数がⅠ群に準ずる必要がある (17)。外保連手術指数は， 平成24 年度は人件費（技術度×必要時間×必要人数） と材料費をもとに決めており，技術度は技術の難度に よって易しいものからA，B，C，D，E の 5 段階にわけ， E に最も高い診療報酬をつけている。そして平成 26 年 の外保連試案第8.2 版 (18) では，手術指数は外科医師 数を含めた時間当たりの人件費の相対値に手術時間数を 加味して各手術に重み付けし，集計対象手術それぞれに ついて合算算出している。また複雑性指数は機能評価係 数Ⅱを構成する一つであり，診断群分類ごとに一入院当 りの包括点数を全病院の平均包括点数に置換し，全病院 の平均一入院当り包括点数で除算して求める (19)。従っ てⅡ群と認可される要因と，今回検討した予定入院，予 定外入院，救急医療入院，救急車搬送，入院数，在院日 数，手術無し，手術有りの8 項目との関連が深いことが 示唆された。 しかしながらMDC 別に詳細に検討すると，これら 8 項目においてⅠ群とⅡ群の差異が多く認められる。入 院患者のMDC 別構成割合では，MDC18 疾患のうちⅠ 群では9 疾患で，Ⅱ群では 6 疾患で有意に構成割合の比 率が高く，疾患の偏在が認められる。またMDC 別在院 日数はⅠ群でⅡ群より有意に短い疾患は認められず，Ⅱ 群で18 疾患のうち 14 疾患の在院日数がⅠ群より有意に 短く，最大4.7 日の差を耳鼻科で認めた。入院件数は 18 疾患のうち12 疾患でⅠ群が有意に多いが，全入院にお いて予定外入院と救急医療入院を合わせた比率は15 疾 患でⅡ群の比率が有意に高く，特に小児はⅡ群でこの比 率が95.7% に達し，小児において予定外の診療が多い という難しさが明らかになった。救急車搬送は7 疾患で Ⅱ群の件数が有意に多く，11 疾患では有意差を認めな かった。治療面では手術無し，と有りの合計は，18 疾 患のうち10 疾患でⅠ群が有意に多く，5 疾患でⅡ群が 多かった。特にⅠ群Ⅱ群合わせた手術無し，と有りの合 計で最多件数の消化器はⅠ，Ⅱ群で差を認めないが，次 に件数の多い循環器と呼吸器はⅡ群で有意に多かった。 手術有りでは，9 疾患でⅠ群が有意に多かったが，Ⅱ群 では1 疾患の外傷が多かった。高齢者に多い救急搬送 された疾患は，総務省消防庁の報告 (20) では脳疾患 14.0%，心疾患 12.7%，呼吸器系 11.3%，消化器系 9.3% であり，また65 歳以上の救急受診患者 9,673 名のうち， 脳血管障害，心疾患，呼吸器疾患，消化器疾患の4 疾患 で5,615 名 58.0% を占めた (21) という報告もみられる。 これら救急車搬送や救急受診患者の多い4 疾患について は，Ⅱ群では，神経は救急医療入院と救急車搬送が，循 環器は救急医療入院，救急車搬送，治療件数が，呼吸器 は予定外，救急医療入院，救急車搬送，治療件数が，消 化器では救急医療入院，救急車搬送が多く在院日数は短 いことが特徴であり，Ⅱ群では救急医療面での負担が多 くなっている可能性がある。 今回はⅠ群で単位空間を作成し，単位空間の中心であ る“D2＝1.0” でⅠ，Ⅱ群を区分した。精神は設置されて いる医療機関が少ないため，その他は疾患が混在するた め除外して検討した。その結果MDC別でⅠ群は80病院 中50～56 病院の D2が1.0 未満，Ⅱ群は 90 病院中 42～ 89 病院の D2_{が1.0 以上に区分された。MT 法に用いた} 予定入院，予定外入院，救急医療入院，救急車搬送，入 院数，在院日数，手術無し，手術有り，の8 項目ではⅠ 群とⅡ群の間にはMDC 別件数に有意差を認める項目も 多数認められる。しかしながらMT 法では，計測項目間 の相関係数の逆行列を利用してD2_{を計算し，寄与する} 項目を項目選択で見いだす。項目選択からは，単位空間 のⅠ群に対し乖離の程度を検討したⅡ群のD2_を求める にあたり，“有効”と“やや有効”の項目が寄与する。 特に“有効”の項目は，呼吸器では在院日数がⅡ群で短 いこと，循環器では在院日数がⅡ群で短く手術無しが多 いこと，乳房では予定外入院，入院数，手術有りがⅠ， Ⅱ群で同数であること，代謝では手術無し，手術有りが Ⅱ群で少ないこと，泌尿器では在院日数がⅡ群で短いこ と，産婦人科では手術無し，手術有りがⅡ群で少ないこ と，血液では救急医療入院がⅡ群で多く，手術無しがⅡ 群で少ないこと，小児では予定入院がⅠ，Ⅱ群で同数で あること，外傷では手術有りがⅡ群で少ないこと，であっ た。このようにMT 法では距離の計算にあたり，寄与す る項目がそれぞれMDC 別で異なる結果であった。 Ⅰ群である大学病院本院と，本院に準ずるとして表1 の実績要件1 ～ 4 を満たすことが要件のⅡ群病院との間 には，予定入院，予定外入院，救急医療入院，救急車搬 送，入院数，在院日数，手術無し，手術有りの8 項目に ついての診療実績には多くの差異を認めた。またⅠ群の 基準は大学病院本院が要件であり，基礎係数は一律で設 定され，診療実績の差異は考慮されていない。大学病院 本院80 施設の診療実績の差異についての報告は見当た らないが，私立の大学医学部および医科大学の附属病院 を運営する学校法人27 大学の財務指標を含めた著者の 検討 (5) では，経常利益に相当する帰属収支差額比率は ＋11.60% から－11.60%，人件費率は 36.5% から 53.9% とかなりの幅を認め，また機能評価係数Ⅱは財務状況を 反映しない結果であり，診療実績の差異がみとめられた。 MT 法によるⅠ，Ⅱ群の D2_{の分布は，表4，5 で示し} たように，D2を1.0 で区分すると，MDC 別 18 疾患通 じてD2が1.0 未満か以上に分布する病院は少なく，疾 患ごとに分布が異なる。厚生労働省は基礎係数における 病院群の設定において，他の施設とは異なる機能や役割 を担っている大学病院本院などに対し，他と同程度の効 率化・標準化を求めることは困難なため，病院群を分類

し基礎係数を設定する，と報告している (22)。また地 域住民の疾患を超急性期から亜急性期まで診療する病院 はⅢ群にならざるを得ない点や，Ⅰ，Ⅱ群は救命救急セ ンターの併設がないと減点評価になる，など現在の病院 群には種々の問題点も指摘されている (23)。さらに D2 の計算に寄与する項目は，表6 の項目選択の結果に示す ように複雑であるため，表4，5 に示すように D2_を1.0 で区分してMDC 別に 2 群に分けて病院群を定義する設 定がよりDPC 調査データを反映していると考えられる。 またD2_{で区分した場合の，MDC 別の入院件数の平均} を表7 に示す。この区分では，MDC 分類で神経，呼吸器， 循環器，消化器，乳房，産婦人科，小児，外傷，精神， その他においてD2が1.0 以上の病院の入院件数が有意 に多く，眼科，耳鼻科，筋骨格，皮膚，代謝，泌尿器， 血液，新生児は有意差を認めなかった。よって少なくと も有意差を認めた疾患においては，D2が1.0 以上の医療 機関の基礎係数を高く設定することがよりDPC 調査 データを反映する可能性がある。 以上より，現状の医療機関群のⅠ群とⅡ群の設定にお いては，疾患別の差異が存在し，診療実績に即するのは 疾患ごとの区分であることが示唆された。 なお，利益相反はない。 文　　　献 (1 ) http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r985200000358tn-att/ 2r985200000358z0_1.pdf (2014.11.5) (2 ) 医学通信社編集部．DPC 点数早見表．医学通信社， 東京，2014． (3 ) 中島尚登，矢野耕也，長澤薫子，安部一之，横田邦信， 上竹慎一郎，松平　浩，伊藤周二，湯川豊一，高木一 郎．Diagnosis Procedure Combination データを用いた 全国大学病院ランキング．品質工学2012;20:45–54． (4 ) 中島尚登，長澤薫子，安部一之，上竹慎一郎，高木一

郎，横田邦信．Diagnosis Procedure Combination 参加 病院・準備病院のMahalanobis の距離を用いたランキ ング．東京慈恵会医科大学雑誌2011;126:111–133． (5 ) 中島尚登，矢野耕也，長澤薫子，小林英史，横田邦信．

Diagnosis Procedure Combination（DPC）データ，機能 評価係数Ⅱ及び経営指標を含めた大学病院の評価に ついて．厚生の指標2014;61:8–14．

(6 ) 中島尚登，矢野耕也，長澤薫子，小林英史，横田邦信． Diagnosis Procedure Combination制度の機能評価係数Ⅱ に影響を与える要因．日本衛生学雑誌2015;70:40–53． (7 ) 中島尚登，長澤薫子，小林英史，上竹慎一郎，伊藤周

二，横田邦信．Diagnosis procedure combination 対象病 院における機能評価係数Ⅱについて―東京慈恵会医 科大学4 病院を例として―．東京慈恵会医科大学雑誌 表7　Ⅰ，Ⅱ群を D2_{＝1.0 で区分した場合の入院件数の平均と標準偏差} D2 MDC01 MCD02 MDC03 MDC04 MDC05 MDC06 神経系疾患 眼科系疾患 耳鼻咽喉科系疾患 呼吸器系疾患 循環器系疾患 消化器系疾患， 肝臓・胆嚢・ 膵臓疾患 1.0 未満 699.1±225.4 1022.3±386.1 657.7±187.4 984.5±335.5 1228.3±435.7 2246.9±661.8 n＝81 n＝74 n＝65 n＝57 n＝73 n＝81 1.0 以上 1017.5±421.3 859.4±698.3 627.3±355.9 1437.2±479.8 1853.8±927.4 2897.0±1043.7 n＝89 n＝85 n＝105 n＝113 n＝97 n＝89 t 検定 p＜0.0005 NS NS p＜0.0005 p＜0.0005 p＜0.0005 D2 MDC07 MDC08 MDC09 MDC10 MCD11 MDC12 筋骨格系疾患 皮膚・皮下組織の疾患 乳房の疾患 _{代謝に関する疾患}内分泌・栄養・ 腎・尿路系疾患 及び男性生殖器系 疾患 女性生殖器系疾患 及び産褥期疾患・ 異常妊娠分娩 1.0 未満 787.4±261.9 246.7±107.9 166.4±84.6 409.4±177.4 920.5±224.1 849.6±307.8 n＝77 n＝87 n＝99 n＝90 n＝71 n＝84 1.0 以上 681.1±413.9 260.9±184.9 263.7±201.9 482.2±489.8 991.1±429.9 1036.9±571.3 n＝93 n＝82 n＝69 n＝80 n＝99 n＝83 t 検定 NS NS p＜0.0005 NS NS p＝0.009 D2 MDC13 MDC14 MDC15 MDC16 MDC17 MDC18 血液・造血器・ 免疫臓器の疾患 新生児疾患， 先天性奇形 小児疾患 外傷・熱傷・中毒 精神疾患 その他 1.0 未満 335.4±106.7 251.5±123.8 73.5±41.8 444.1±182.8 18.3±8.5 198.1±65.6 n＝75 n＝52 n＝73 n＝73 n＝55 n＝89 1.0 以上 352.9±204.6 207.1±213.1 172.3±93.7 719.9±342.2 34.3±31.3 258.0±128.8 n＝95 n＝110 n＝96 n＝96 n＝45 n＝84 t 検定 NS NS p＜0.0005 p＜0.0005 p＝0.002 p＜0.0005

2014;129:（掲載予定）． (8 ) http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000- Hokenkyoku-Iryouka/0000049002.pdf (2014.11.5) (9 ) http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000- Hokenkyoku-Iryouka/0000056779.pdf (2014.11.5) (10) http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000023522.html (2014.11.5) (11) 田口玄一．診断と SN 比．品質工学 1994;2:2–4． (12) 中島尚登，高田　圭，矢野　宏，高木一郎，柴本由香， 山内眞義，戸田剛太郎．Mahalanobis・Taguchi System 法による健康診断の予測的評価と効率化．日本公衆衛 生雑誌1999;46:351–363．

(13) Nakajima H, Takada K, Yano H, Shibamoto Y, Takagi I, Yamauchi M, Toda G. Forecasting future health from existing medical examination results using the MTS. In: Taguchi G (ed), Taguchi’s Quality Engineering Handbook. Hoboken: John Wiley & Sons, 2005, 1277–1287.

(14) 中 島 尚 登， 矢 野 耕 也， 上 竹 慎 一 郎， 高 木 一 郎． Mahalanobis・Taguchi Adjoint method を用い，検査所 見を信号因子とした要因効果図の帰属による間疾患 の 診 断 に つ い て． 日 本 消 化 器 病 学 会 雑 誌2012;109: 198–210．

(15) Nakajima H, Yano K, Uetake S, Takagi T. About the evalu-ation of liver disease by the monitoring of Mahalanobis dis-tance; examination for acute hepatic failure. J Community Med Health Educ 2013;3:1–10.

(16) 中島尚登，矢野耕也，長澤薫子，小林英史，上竹慎一 郎，高木一郎，横田邦信．男女別平均寿命に係る市町 村別医療費の検討．日本衛生学雑誌2014;69:1–12. (17) http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001u23a-att/ 2r9852000001u8po.pdf (2014.11.5) (18) http://www.gaihoren.jp/gaihoren/public/info/info_111209_ 1.html (2014.11.5) (19) http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000- Hokenkyoku-Iryouka/0000044020.pdf (2014.11.5) (20) http://www.fdma.go.jp/neuter/topics/houdou/2212/221203 _1houdou/01_houdoushiryou.pdf (2014.11.5) (21) 加藤博之．高齢者に多い救急疾患．日本老年医学会雑 誌2011;48:312–316． (22) http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002fimw-att/ 2r9852000002fira.pdf (2014.11.5) (23) 上西紀夫，小山信彌，川渕孝一，福井次矢．これから のDPC 病院のマネジメントを語る．東和コミュニケー ションプラザ2014;29:1–7．