胆嚢炎 胆管炎
鳥取市立病院 外科
水野憲治
胆管
肝動脈 門脈 胆嚢動脈胆嚢
消化器外科イラストLIBRARY メジカルビュー社右肝管 左肝管 総胆管 総肝管 胆嚢管 消化器外科イラストLIBRARY メジカルビュー社
右季肋部痛 心窩部痛
・胆嚢炎 ・胆管炎 ・胃十二指腸潰瘍穿孔 ・急性虫垂炎(よくよく触診すると右下腹部痛） ・心筋梗塞 ・副腎皮質機能低下 ・右尿管結石 ・急性肝炎 ・腸炎・憩室炎 ・癌 ・逆流性食道炎 ・アニサキス症（寄生虫） ・急性膵炎心窩部から右季肋部の腹痛・38℃超える発熱
・胆嚢炎 ・胆管炎 ・腹膜炎 ・尿路感染症 ・急性膵炎 ・腸炎 憩室炎 ・副腎皮質機能低下心窩部から右季肋部の腹痛
・38℃超える発熱・肝機能障害
・急性肝炎 ・胆嚢炎 ・胆管炎 ・急性膵炎急性胆嚢炎
１ 胆石性胆嚢炎（90%） ２ 無石胆嚢炎（10%） ① 胆嚢の血流障害 ・糖尿病 ・動脈硬化 ・膠原病 ・肝動脈塞栓術 ② 胆嚢の運動障害 ・胃癌手術などリンパ節・神経郭清 ・長期絶食 胆嚢血流障害（緊満・直接的血流障害）→ 胆嚢粘膜傷害・感染 図：消化器外科イラストLIBRARY メジカルビュー社急性胆嚢炎を治療しなければ
1. 胆嚢穿孔 ・胆汁性腹膜炎・胆嚢周囲膿瘍 2. 感染症の増悪 全身性炎症反応症候群 臓器不全 全身血管障害・重要臓器の血流障害急性胆嚢炎 診断基準
Ａ 局所の臨床徴候 Murphy sign （触診上、右季肋部下で肝縁の下に圧迫することで 深呼吸時に痛みの為に呼吸が止まる徴候。) 右上腹部の腫瘤触知・自発痛・圧痛 Ｂ 全身の炎症所見 発熱 CRPの上昇 白血球数の上昇 Ｃ 急性胆嚢炎の特徴的画像検査所見 疑診：AのいずれかならびにBのいずれかを認めるもの 確診：上記疑診に加え、Cを確認したもの 急性胆管炎・胆嚢炎診療のガイドライン2013より急性胆嚢炎 重症度判定基準
重症急性胆嚢炎 （GradeⅢ） （以下のいずれかを伴う場合） （1）循環障害（ドパミン≧５μg/㎏・min もしくは ノルアドレナリン） （2）中枢神経障害（意識障害） （3）呼吸機能障害（PaO2/FiO2比＜300） （4）腎機能障害（乏尿 もしくはCr＞2.0㎎/dl） （5）肝機能障害（PT-INR＞1.5） （6）血液凝固異常（血小板＜10万/㎜3） 中等症急性胆嚢炎（GradeⅡ） （以下のいずれかを伴う場合） （1）白血球数＞18000 （2）右季肋部の有痛性腫瘤触知 （3）症状出現後72時間以上の症状の持続 （4）顕著な局所炎症所見 （壊疽性胆嚢炎、胆嚢周囲膿瘍、肝膿瘍、胆汁性腹膜炎 気腫性胆嚢炎など） 軽症急性胆嚢炎 （GradeⅠ） 「中等症」，「重症」の基準を満たさないもの。 黄疸 がなくなった 急性胆管炎・胆嚢炎診療のガイドライン2013より急性胆嚢炎 治療方針
急性胆管炎・胆嚢炎診療のガイドライン2013より 軽症 （GradeⅠ） 中等症 （GradeⅡ） 重症 （GradeⅢ） 抗菌薬投与 初期治療 抗菌薬投与 臓器サポート 経過観察 抗菌薬投与 初期治療 早期腹腔鏡下胆摘術 緊急胆嚢摘出術 待機的 腹腔鏡下胆摘術 緊急/早期 胆嚢ドレナージ 高度の内視鏡外科 技術を有する場合 反応あり 反応なし 基本的には切除胆嚢ドレナージ
経皮経肝胆嚢ドレナージ （PTGBD） 経皮経肝胆嚢穿刺吸引術 （PTGBA） 合併症：出血(肝・胆嚢・肋間動脈） 胆汁性腹膜炎 気胸 図：消化器外科イラストLIBRARY メジカルビュー社腹腔鏡下胆嚢摘出術
開腹胆嚢摘出術
手術風景
手術器械 手術中のおなかの状態
腹腔鏡下胆嚢摘出術 1
手術中のテレビ画面
胆嚢が取れたところ 傷から胆嚢が出てくるところ
腹腔鏡下胆嚢摘出術 2
急性胆管炎
定義： 器質的もしくは機能的 胆汁うっ滞 + 胆汁感染
胆汁うっ滞の原因
１ 器質的狭窄 異物 (総胆管結石、寄生虫など) 腫瘍 (胆管癌、膵癌など) 良性狭窄 胆道術後狭窄（特に胆管消化管吻合術後） 膵炎 原発性硬化性胆管炎 ２ 機能的狭窄 Mirizzi症候群 (胆嚢頚部、胆嚢結石による圧迫) Lemmel症候群 （傍乳頭憩室） ３ 胆道逆流（機能的うっ滞） 乳頭切開・胆管内瘻処置胆道感染の原因
1 十二指腸（胆管空腸吻合の場合は空腸）からの逆行性感染 （内視鏡処置後に発生しやすい) 2 腸管からの経門脈性感染 (細菌が経門脈性に肝内に運ばれ胆汁中に排泄される) 特に肝障害高度例Charcot 3徴
Kiriyama S, et al. New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci.2012 Sep; 19( 5): 548– 556
感度 26％
使えない1. 発熱
2. 腹痛
3. 黄疸
＊特異度（これらの所見がなければ胆管炎でないと診断できること）は高い急性胆管炎 診断基準
急性胆管炎・胆嚢炎診療のガイドライン2013より Ａ 全身の炎症所見 発熱（悪寒戦慄を伴うこともある） 血液検査：炎症反応所見 Ｂ 胆汁うっ滞所見 黄疸 血液検査：肝機能検査異常 Ｃ 胆管病変の画像所見 胆管拡張 胆管炎の成因：胆管狭窄 胆管結石 ステントなど 疑診：Aのいずれか +BもしくはCのいずれかを認めるもの 確診：Aのいずれか +Bのいずれか +Cのいずれかを認めるもの 痛み の所見がなくてよい急性胆管炎 重症度判定基準
重症急性胆管炎 （GradeⅢ） （以下のいずれかを伴う場合） （1）循環障害（ドパミン≧５μg/㎏・min もしくは ノルアドレナリン） （2）中枢神経障害（意識障害） （3）呼吸機能障害（PaO2/FiO2比＜300） （4）腎機能障害（乏尿 もしくはCr＞2.0㎎/dl） （5）肝機能障害（PT-INR＞1.5） （6）血液凝固異常（血小板＜10万/㎜3） 中等症急性胆管炎（GradeⅡ） （以下の５項目のうち 2つ該当するものがある場合） （1）白血球数＞12000，or <4000/㎜3 （2）発熱（体温≧39℃ ） （3）年齢（75歳以上） （4）黄疸（総ビリルビン≧5㎎/dl） （5）低アルブミン血症（＜健常値下限x0.73 g/dl） 上記の項目に該当しないが初期治療に反応しなかった急性胆管炎も「中等症」とする。 軽症急性胆管炎 （GradeⅠ） 「中等症」，「重症」の基準を満たさないもの。 急性胆管炎・胆嚢炎診療のガイドライン2013より急性胆管炎を治療しなければ
1. 肝膿瘍 2. 感染症の増悪（容易に敗血症・菌血症に） 全身性炎症反応症候群 臓器不全 全身血管障害・重要臓器の血流障害 全身状態悪化の一環として 呼吸状態の悪化で救急搬送 されてくることも急性胆管炎 治療方針
急性胆管炎・胆嚢炎診療のガイドライン2013より 軽症 （GradeⅠ） 中等症 （GradeⅡ） 重症 （GradeⅢ） 抗菌薬投与 初期治療 早期胆管ドレナージ 抗菌薬投与 初期治療 緊急胆管ドレナージ 臓器サポート 抗菌薬投与 抗菌薬投与 終了 胆管 ドレナージ 成因が残存 している場合、 成因に対する 治療。 内視鏡的治療 経皮経肝的治療 手術急性胆管炎 治療方針
1. 非外科的 胆道減圧 経皮経肝胆道ドレナージ（PTBD) 内視鏡的経鼻胆道ドレナージ（ENBD） 内視鏡的逆行性胆道ドレナージ（ERBD） （内視鏡的乳頭切開術（EST）） 2. 外科的 胆道減圧 胆嚢摘出術 ＋総胆管切開（切石） ＋Tチューブドレナージ （もしくはCチューブドレナージ）経皮経肝胆道ドレナージ（PTBD)
合併症：出血(肝内血管・肋間動脈） 胆汁性腹膜炎 気胸
内視鏡的経鼻胆道ドレナージ（ENBD）
合併症：急性膵炎、閉塞、逸脱、胆管十二指腸穿孔、乳頭出血 ERBDに比べて 長所： ・ドレナージ効果確実 （閉塞時の対応可） 短所： ・鼻腔咽頭に違和感 →自己抜去のリスク 図：消化器外科イラストLIBRARY メジカルビュー社内視鏡的逆行性胆道ドレナージ（ERBD）
合併症：急性膵炎、閉塞、逸脱、胆管十二指腸穿孔、乳頭出血 ENBDに比べて 長所：鼻腔咽頭に違和感なし 短所：チューブ閉塞のリスク ドレナージ確実性低下。 逆行性感染のリスク 図：消化器外科イラストLIBRARY メジカルビュー社内視鏡的乳頭切開術（EST)
合併症：乳頭出血 十二指腸穿孔 急性膵炎
総胆管
膵管
総胆管切開・総胆管切石術・Tチューブドレナージ
1 術後2週間で造影（瘻孔形成） 2 術後3週間で抜去、瘻孔を介して 胆道内視鏡＋総胆管切石 非常に長い治療期間！ カラー図：消化器外科イラストLIBRARY メジカルビュー社 白黒図 ：鳥取市立病院 作 Tチューブ総胆管切開・総胆管切石術・Cチューブドレナージ
（胆嚢管チューブ）
1 術後2週間で造影 2 遺残した総胆管結石に対して、後日、経口内視鏡下切石が必要。 3 胆管切開縫合部の縫合不全・狭窄のリスク 図：消化器外科イラストLIBRARY メジカルビュー社胆嚢炎・胆管炎診療上の注意点
1. 胆嚢炎・胆管炎を厳密に区別できないことがある。
例: 胆嚢腫大あり。痛みもある。（胆嚢炎） けれども 高ビリルビン血症・肝胆道系酵素異常あり。（胆管炎）2．当初は胆管炎と診断。
例： 内科的に胆道減圧処置をしたあとに 胆嚢炎を併発してくることがある。胆嚢腫大
総胆管結石
肝機能異常
Murphy徴候
治療方針は？
診断にあたって考慮すべき点
胆嚢炎と胆管炎 併発している可能性
胆嚢と胆管はつながっている
1. 炎症の主因はどちらか？ （痛みの原因は？） どちらが重症か？ （全身状態を悪くしている病態を早く緩和した方がいいに決まっている。） 2. 胆嚢炎として腹腔鏡下胆嚢摘出術は可能か？ 痛み・炎症の所見の開始時期(約72時間まで。） 3. 総胆管については腹腔鏡下手術ではチューブドレナージまでが技術的限界。 (完全切石は不可。→後日追加的に内視鏡的処置が必要。） 4．経口内視鏡による胆道処置ができるような病態もしくは人なのか？ 体位変換。腹臥位が必要。 具体例：亀背。（体位変換や体位維持困難。） 高齢・身体能力の問題で鎮静剤使用困難。（呼吸止まる。挿管？） 総胆管結石充満
