慢性心不全患者への理学療法士主導による在宅型運動管理の効果

理 学 療 法 学　第

42

巻 第

2

号　

105

〜

113

頁 （

2015

年 ）

症 例 研 究

慢 性 心

_不

全 患者

へ

_の

理 学療 法

士 主

導

に よ る

在 宅 型 運動 管 理

_の

効 果

＊

高

瀬 広 詩

D2

）

＃

松

尾 善 美

2

）

柳 澤

幸

夫

3

）

東 根 孝 次

1

）

小 田

　

実

1

）

真 鍋

　

誠

1

）

　

嶋

田

悦 尚

1

）

小 倉

理

代

1

）

高 橋 健 文

1

＞

日

浅 芳

一 1

）

要 旨

【

目

的 】

入

院 治 療 を要

した

慢 性 心

不

全 患 者

の

退 院 後 早 期

に お

け

る

在 宅

型 運

動 管

理 の

効 果

を

検 証 す

る こと。

【

方 法 】当院

に

慢 性

心

不

全の

診 断 名

で

入 院

し た

35

名

を

介

入 群

（

17

名 ）

と

対 照

群

（

18

名 ）

に

無 作 為

に

割 り

つ

_け

_た

。

介 入 群

は

退 院 後

3

ヵ

月 間 身体 活 動量 計 を装 着 し

，

理 学療 法 士 が 週

1

回電 話

で

歩 数

と

心 不 全 兆 候 を確 認 し

た。 ま た

，

患 者

毎

に

定

め た 目 標

歩

数 ま で 段 階 的 に 増 加 させ る

STEP

表

を

作 成

し

，

目

標

の達

成 状

況 に

応

じ て

歩 数

を

増 加

さ せ た

。

退

院 時

お よ び 退

院

後

1

ヵ

月

，3

ヵ

_{月 時}

_点

で

6

分

間

歩行

距 離

5m

歩

行

速

度

健

康

関

連

QOL

（

SF−36

）

を

評 価

し た。

【

結 果

】

登録 適格

と なっ た 患

者

の

80

％ が

本研 究

に

参

加

し

，

介

入 群の

71

％ が

本

プロ グ ラム を

完

遂 し た

。

介

入 群では

6

分 間

歩 行 距 離

5m

歩 行 速

度

お よ び 健

康

関 連

QOL

が 有 意に改 善 し た

。

な お

，

有 意 事 象

は

発

生 し

な

かっ た。

【

結 論

】

退 院 後 早 期

の

慢 性 心 不

全

患 者

に

対 す

る理

学 療 法

士 主

導

の

在 宅

型

運 動

管

理 は

，

有 効

な

管

理

方 法

で

あ

る

。

キ

ー

ワ

ー

ド

　 慢 性

心

不

全

，

在

宅 型 運

動 管

理

，

心 臓 リハ ビ リテ

ー

シ ョ ン は じ

め

に

　

慢 性

心

不

全 は

75

歳

以 上の

高 齢 者

に

多

発 す

る

疾

患 で

あ

り

，

近

年

急 激 な 高 齢 化 が 進 む 我 が 国 に おい て急 増 してい る

。

さ ら に

，

JCARE

−CARD

研 究

1

）に よ る と 日

本

に お

け

る 心

不

全 患

者

の退

院 後

1

年

以

内

の

再

入

院 率

は

26

％ と

高 率

で あ

り

．

これ が 家 族や診

療

サ イ ドの負 担 を 増 してい る だ

け

で

な く

，

医療 費

の

増 大

に おい て

も大 き な 問 題

と

な

っ ている。 こ の

再 入 院

の

多 く

は

，

水 分

・

塩

分 制 限

の

不

徹 底

や

服 薬

コ ンプライア ン ス

不 良

な どの心

外 因子

で ある こと

が 明 らか

に

され

て

お り

2）

，

欧 米

では

医師

・

看 護 師

・

薬 剤 師

・

栄 養

士 な どの

多 職 種

が

退 院 後 も

フォロ

ー

ア ッ プ を

継 続 す

る

疾 病 管

理 プロ グ ラ ム の

有 効 性

が

多 数 報 告

さ れ てい る 3

−

_6） 。 ＊

　 Efficacy　of　a　Home

・

based　Exercise　Program 　for　Recently 　 Hospitalized　Heart　Failure　Patients

l） 徳島赤十字病院

　 （〒773

−

8502　徳島県小松島市小松島町字井利ノ ロ 103） 　 Koji　Takase

，

　PT

，

　Koji　Higashine

，

　PT

，

　MinQru　

Oda

，

　PT

，

　MakQto 　 Manabe

．

　PT

，

　Yeshitaka　Shimada

，

　PT

．

　Riyo　Ogura

．

　MD

，

　Takehumi 　 Takahashi

，

　MD

，

　Yoshikazu　Hiasa

，

　MD

，

　PhD：Tokushima　Red　Cross 　 HospitaL

2）武庫川女子 大学

　 Koji　Takase

，

　PT

，

　Yoshiml 　Matsuo

，

　PT

，

　PhD ：Mukogawa 　Women

’

s

　 University

3）徳 島文理大 学

　 Yukio　Yanagisawa

，

　PT

，

　PhD；Tokushima　Bunri　University ＃E

−

mait ：mk

−

koudai＠yahoo

．

co

．

jp

　 （受付日　2014年4月4日／受理 日　2014年10月17日）

　

一

方

で

，

運

動 療 法

も 心

不

全 患

者

の運 動 耐 容 能 や

QOL

を

改 善

し

，

再

入

院 率

や 死 亡

率

を

減 少

さ せ ること が

明

ら か と なっ てい る7

−

_{15 ）}

。

し か し

，

両 者

を

組

み 合 わ せ た プロ グラム の 報 告 は 少 ない 16）17）

。

この 理 由のひ とつ と して

，

退 院

後

心 臓 リハ ビリ テ

ー

シ ョ ン

_（

以 下

，

心 リハ

_）参

加

率

が

低

い こ と が

挙 げ

ら れ る

。

Davidson

ら17 ＞は

．

退 院

後

12

週 間 まで週

1

回の 監 視 下 運 動 療 法 を 行 う プロ グラム を

実 施

し た ところ

，

取 り

こみ 基

準

に

該 当

し た

患 者

445

名

の

う

ち

341

名

に

研 究 参 加

の

同意

が

得

ら れ な かっ た と して お

り

，

その理

由

の

多 く

は 通 院

困 難

であっ た と

報 告

してい る。

従 来

の

心

リハ は

，

こ の よ

う

に

病 院

にお

け

る

監 視 型 運

動 療 法

を 主

体

と してお

り

，

患

者

に

対 す

る

時 間的

・

経 済 的

負 担

が

大

きい

。

そこ で

，

これ らの

負 担

を

軽 減

し た

在

宅 ベ

ー

ス の

非

監

視 下

運

動 療 法

が

有 効

かつ

_{良 好}

なア ドピ ア ラ ン スを

保

つ _{こ と が}

_{報 告}

_{さ れ}てい る18

−

25）

。

た だ し

，

こ れ らの

報 告

はい

_ず

れ も

最

近の入

院

が ない

_{安 定}

し た 心

不

全 患

者

に

行

わ れ た もの であ

り

，

退 院

後 早

期の

効 果

は 明 ら かで ない

。

心

不

全 患

者

に お

け

る

再

入

院

は 退

院 後 早 期

ほ ど

多

い 26）こと か ら

，

今 後

，

再

入

院

の

予 防

を 目

的

と

す

る

疾 病

管 理

プログ ラム と

運 動 を組

み

合

わ せるた めには

，

退 院 後

早 期

において

有 効

かつ

_安

_全

_{な在 宅 型 運 動 管 理}

_プロ _グラ ム の

考 案

が 必

要

である

。

　

よっ て

，

本研 究

では

入 院 治 療 を要 し

た

慢 性 心 不 全 患 者

に

対

し

，

退

院 後 早 期

にお

け

る

在 宅

型

運 動 管 理

の

効 果

を

検

106

理 学療法 学 　第

42

巻 第

2

号 証 し

，

従

来の

疾 病 管

理 プログ ラム につ _け

_{加 え 得}

_{る 運}

_{動 管}

理 方 法 を提 唱 す

るこ

と を

目

的 と

し

た

。

表

1STEP

表

STEP

　

I

囗標week 目標

歩

数

方

法

1

．

対 象

　 対 象

は

2013

年

1

〜

9

月 ま

で の

期 間

に

徳 島 赤 十 字 病 院

に

慢 性 心 不

全の

急 性 増 悪 も

し

く

は

急性 心 不

全の

診 断 名

で 入

院

し

，

入

院 中

に心リハ を

_{受 け}

た 患

_者

と し た

。

除

_外

基

_準

は

認 知 症 あ

るい は

そ

の

疑

い の

あ

る

も

の

（

Mini

−

Mental

State

　

Examination

：

_{以 下}

，

　

MMSE

＜

26

）

，

日本 循 環 器

学 会

が

定

め る

運 動 禁 忌

27）に

該 当 す

る

も

の

，

入 院 巾

に

開

心 術 を施 行

さ れ た

も

の

，

運

動 機 能

の

低

下 に よ

り屋 外 自立

歩 行

が 困 難であ る

も

の

，

当

院 か ら

直 接 自宅 退 院

し ない

も

の

，

他 疾 患の治 療 が 優 先 さ れ る もの

，

本 研 究 に 同 意 が 得 ら れ な かっ た もの と し た

。

　

な お

，

本 研 究 は 徳 島

赤

卜字

病

院

倫

理

委

員

会

医

療 審 議

部 会の承 認 を 得て実 施 し た

。

本 研 究 に 際 し

．

事

前 に 患 者 に

研 究

の

趣 旨

と

内 容

お よ び

調

査

結 果

の

取 り扱

い

_等

に

関

して

文 書

による

説 明

を

行

い

同 意

を

得

た。

II

III IV

12

3

4

日常 生 活のみ （ベ

ー

_{スライン）} ベ

ー

ス ラ イン ＋

10

分 間 分 の歩数 　 　 　 週

5

日 ベ

ー

ス ラ イン＋

20

分 間 分の歩 数 　 　 　 週

5

日 ベ

ー

ス ラ イン＋

30

_{分 間 分}の

歩数

　 　 　 週

5

日

2

．

研 究

デ

ザ イ

ン

　

研

究

デ ザ インは

，一

施

設 に お け る

前 向

き

無 作 為

ド比

較

試

験

（

以 下

，

RCT

）

と した

。

割

りつ _けは

置 換

ブ ロ ッ ク

法 を用

いて

1

：

1

の

割 合

で

介 入群

と

対 照 群

に

割 り

つ

け

た。

対 象 者

には

退 院 時

の

評 価 後

にど

ち

らの

群

で

あ

る か

を

開

示

し

，

入 院 中

の

介 入

お よび

研 究

へ の

参 加

に

影 響

を

及

ぼ さな い よ

う

に

した

。

3．

介

入

方 法

　

入 院 中 は 両

群

と

も

に 医

師

・

看 護 師

・

理

学 療 法 士

・

管

理 栄

養

士

・

薬 剤 師 か らそ れ ぞ れ 退 院

後

の

指 導

を

受

け た

。

ま た

，

退 院

後

は 「

慢

性 心

不 全 管

理

手 帳 」

に 血 圧

・

脈 拍

・

体

重

の

記

入 お よ び

症 状 と服 薬

のチェ ック

を毎

日

行 う

よ

う

に 指

導

し た

。

　

対 照 群 に は

，

入 院 中 に 理 学

療 法

士 が 日

本 循

環 器

学 会

の ガイ ド ラ イン 27）に

基

づいて

退 院 後

の

運 動 指 導 を行

い

，

退 院 後 は 当 院 も し く は か か りつ け 医 にて医 師 による

診 察

の みの フ ォu

一

ア ッ プ を

行

っ た。 また

，

心

不

全 症 状 （

1

週 間 で

2kg

以

上

の

体 重 増 加

t

下

腿 浮 腫

の

出現

，

同

一

負

荷 量 に お け る 自 覚 的 運 動 強 度の増 悪

）

が 出 現 し た 際 に は

一

_{旦 運}

_動

_を

_中

_{止 し}

_．

_{主 治 医 に 相 談 す る よ}

_{う指 導}

_した

。

受

診 頻 度

は

患 者

毎

に

医 師

が 決

定

し た が

，

退

院

後

1

ヵ

月 と

3

ヵ月 時 点では 当 院 外 来で医 師 に よ る 診 察 を 行っ た

。

　

介 入

群 に は

，

理

学 療 法

士 が

身

体

活

動

量

計

（

OMRON ，

Active

　style 　

Pro

　

HJA

−3501T

）

_{と 電}

話 を

_用い て

退 院 後

3

ヵ

月 問

の

運 動 管

理 プログラム を 実 施 し た

。

こ の

身体 活

動 量 計

は

3

軸 加 速 度

セ ン

サ が 内 蔵 さ

れてお

り

，

歩

数

以

外

に

歩 行 時

や

生 活 活 動 時

の

METs

が

計 測 可 能

で あ

り

，150

囗

間 内 蔵

メ モ リ に

記 録 され

る。

は じめ

に

，

運 動 量

の

設 定

と して

H

本 循 環 器 学 会

が

定

め るガ

イ

ド ラ

イ

ン の

運 動 処

方27〕に 基づ い て

歩

数 を

段

階

的

に

増 加

してい

く

た め の

STEP

表 （

表

1

）

を

作 成

し た。

ま ず

，

入

院 中

に

身体 活 動

量

計 を装 着

し

，

患 者 毎

に

至 適 歩 行 速 度 （

Borg

指 数

11

〜

13

） で

10

分 間

歩 行

し た 際の

歩 数

と

METs

を計 測

した

。

次 に

，

退 院

後

1

週 間 は

特

別 な 運 動 を

行

わ ない よ

う指 導

し

，

日

常

生

活

のみの

歩

数 を

計

測 し た

。

退 院

後

8

目 目 に

電 話 連

絡

し

，

退 院後

7

目

間

の

歩 数

を

聞

き

取 り

，

1

日の

平

均 歩 数

を

ベ

ー

ス ラ

イ

ン と し た

（

STEP

　

I

_）

_。

8

日

_囗

か ら はベ

ー

ス ラ イン に

患 者

の

10

分 間

の

歩 数

を

足

し た

値

を

目標 値

と し

，

週

5

日以 上は そ の 目

標 値

に

到

達

す

る よ

う 指 導

し た

（

STEP

　

II

_）

。 以

後

，

1

週 間毎

に

電 話

で

歩 数

と 心

不

全

兆 候

の

有 無

を

確 認 す

る と と

も

に

，

目

標 値

を

STEP

表

に し た が っ て

増 加

し

，

ベ

ー

ス ラインに

30

分 間の歩 数 を 足 し た

値 を最 終 目標

と

し

た

（

STEP

　

IV

_）

_。 た だ し

，

_{退 院}

2

_{週 間}

後

と

1

ヵ

月 後

に は

活 動 中

の

METs

を

病 院

で患

者

と と も に

確 認

し

，

適 切 な 負 荷

で運

動

が

行

えて い るか ど

う

か を フ ィ

ー

ドバ _{ック し}

_た

_。

_ま

た

，

a

） 目標 値

に

達 し

て い る

日

数 が

1

週 間の

内

3

日以

内

，

b

） 患 者

か ら

疲 労

の

訴

え が

あ

る

，

c

）

体 重 増 加

や

息 切

れ な どの

心

不

全 兆 候

が

あ

る

，

の い

ず

れ か に

該 当す

る

場 合

は

目標 値 を据 え置 く

か

，

あ

るい は下 げ るよ

う

に

指 導

した

。

STEP

　

IV

に

到 達 す

る

ま

で

最

長

8

週 間はフ ォ ロ

ー

ア ッ プ を

継 続

し

，

そ れで も

到

達で き

な

かっ た

場 合

は

そ

の

時 点

の

STEP

で

運 動

を

継 続 す

る よ

う指 導

した。 なお

，

退 院後

3

ヵ

月 間

は患

者

か ら 理

学 療 法

士に

対

し て

常 時

連

絡

が

取

れるよ

う

に し た

。

4

．

評

価 方 法

　 評 価 項

目は

6

分 間 歩行 距 離 （

6

−

minute 　walk 　

distance

：

以 下

，6MWD

＞

，5m

歩 行 速 度

，

健 康 関 連

QOL

（

MOS

36−

item

　

Short

−

Form

　

Health

　

Survey

：以 下

，

　

SF

−

36）

と し

，

退 院 時 （

以 下

，

EO

）

お よ び 退

院 後

1

ヵ

月 （

以 下

，

E1

）

・

3

ヵ

月 （

以

下

，

　

E3

_{） 時 点}

で 測

定

し た

。6MWD ，

5m

歩 行 速 度

の

測 定

は

，

研 究

者

か ら測

定 方 法

の

説 明 を受

け

，

測 定

の

練 習

を

行

っ た ものが

実

施 し た

。

な お

，

評

価 者

は

盲 検 化

し

な か

っ た。

ま

た

，

退 院後

3

ヵ

月

以

内

に

心

不

全

慢 性心 不全 患 者へ の 理 学療法 士主 導に よ る在 宅型 運 動管理の効果 107

　

　

MMSE

：

Mini

−

Mental

　

State

　

Examlnation

図 1

増 悪

に よ る

再 入 院 が あ

っ た

場 合

は

介 入 を 中止 し

，

そ

の

後

の

評 価

は

行

わ

な

かっ た。

1

）

6MWD

　

20m

の

直 線

コ

ー

ス

を用 意 し

，

6

分 間

で

可 能 な 限 り長

い

距 離

を

歩 く

よ

う指 示

した。

ま

た

，

測 定者

は

試 験 中

1

分

毎

に

時 間 を

カ ウン ト し

，

そ れ 以

外

の

声

掛

け は

行

わ な かっ た

。

その

他

の

実 施 手 順

は

米 国 胸 部 医 学 会

の プ ロ トコ ル 28）に

準

じた

。

2

）

5m

歩 行 速 度

　 まず

，

周

囲 に

障 害 物

が ない

場 所

に

5m

の

直 線

距

離 を

用 意 し

，Om

と

5m

地

点

にテ

ー

プ で

印

をつ

_け

た

。

患

者

は

Om

地

点

の テ

ー

プの

す ぐ後 方

に 立 ち

，

至

適 歩 行 速 度

で

5m

地 点

の テ

ー

プの

2 〜3m

後 方

まで

歩 く

よ

う

指

示 し た

。

必

要

に 応 じて

_歩

行 補 助 具

の

_{使 用}

を

許 可

し た が

，

各

測

定

時

期 で

異

な ら ない よ

う

に し た

。一

歩

目が

着

地 し た

時

点

か ら

，

5m

地

点

を 超 えては じ めて

着

地 し た

時 点

まで の

時 間

を

計 測

し た

。

測 定

は

3

回行

い

，

その

平 均 値

を

解 析 値

と し た

、

3）

健

康

関 連

QOL

（

SF

−

36）

　

健

康 関

連

QOL

の

_評価

に は

SF−36

　29

−

31）_を

_{使 用}

_{し た}

。

_健

康

関 連

QOL

の尺

度

は

包

括 的 な もの と 疾 患

特 異

的 な もの に

大 別

さ れ る が

，SF−36

は

前 者

に

含 ま

れ る

。

　

SF−36

は

身

体

機 能

（

physical

　

functioning

：以 下

，

　

PF

）

，

日

常 役 割 機

能

一

身体 （

role

−

physical ：_{以 下}

，

　

RP

_）

，

_体

の

_痛

み

（

bodily

pain

：

以

下

，

　

BP

）

，

全 体 的 健 康 感

（

general

　

health

：以 下

，

GH

）

，

活 力

（

vitality ：以 下

，

　

VT

_）

，

社

会

生

活機 能 （

social

functioning

：_{以 下}

，

　

SF

）

，

日

常 役 割 機

能

一

_{精 神}

（

role

−

emotional ：以 下

，

　

RE ）

，

_心の健

康 （

mental 　

health

；_{以 下}

，

MH

）

の

8

つ の

下 位 尺 度

と

，

身 体 的 側 面 （

Physical

component 　summary ：_{以 下}

，

　

PCS

）

，

精神 的

側

面 （

Mental

component 　summary ；_{以 下}

，

　

MCS

）

，

役 割

・

社 会

的 側 面

（

Role

／

Social

　eomponent 　summary ：_{以 下}

，

　

RCS

）

の

3

つ

のサマ リ

ー

ス コア が

算 出

で

き

る

。

質 問

は

36

項 目 で

構 成

さ れ

，

各

下

位

尺

度 得 点

は 国 民 標

準

値

に 基づ いた 偏 差

得 点

（

0 〜 100

まで

を範

囲 と

す

る

得

点 を

，

日

本

国 民

全

体

の国 民

標 準 値

が

50

点

，

その

標 準 偏 差

が

10

点

と な る よ

う

に

計 算

し

直

し た もの

）

に

換

算

して

表

さ れ る

。

この

得 点

が

高

いほ ど 健

康

関

連

QOL

が

良

好

である こと を

示 す

。

5．

統 計 解

析

　

介 入

前

に お

け

る デ

ー

タ の群

間

比

較

に は

，

対

応のない t

検 定

，

Mann

−

Whitney

の

U

検 定

，

　

_X2

_{検 定}

_，

　

Fisher

の 正

確 確 率 検 定

を

用

い た。

6MWD

お よ び

5m

歩

行 速 度

の

変

化

量の群

間

比

較

に は

対

応のない t

_{検 定}

_と

Mann

−

Whitney

の

U

検 定

を

用

いた。

健 康 関連

QOL

の

各 項 目

に

お

い ては

，

繰 り返

しの

あ

る

一

元 配 置 分 散 分析 も し く

は

Friedman

検

定

を 行っ た

。

ま た

，

有

意 差 が

あ

る

場 合

は post

−

hoc

比

較

と して

Shaffer

法

に よる

多 重 比 較 を行

っ た。

分 析

には

R

2．

8．

1

を

使

用 し

，

有

意

水 準

は

5

％

未 満

と し た

。

結

果

1．

対 象

者

の流 れ

（

図

1

）

　

187

名

の愚

者

が

取 り

こみ 基

準

に

該 当

し

，

その

内

152

名

が

除 外 基 準

に

該 当

し た。 よっ て

，

対 象

は

35

名 （

介 入 群

17

名

，

対 照 群

18

名 ）

と

な

っ た。

除 外 理 由

は

「

屋 外 自 立

歩

行 困 難 」

が

も

っ と

も多 く

，

次

いで

「

転 院 」

，

「

認

知 機 能

108 理 学療 法 学 　 第42巻 第2号

低 下 （

MMSE

く

26

）

」

と

な

っ た。

ま

た

，

他

の

除 外 基 準

に

該 当

し

な

い

も

の の

，

本 研 究

へ の

参 加

に 同

意

が

得

ら れ な かっ た

患 者

は

9

名

で あっ た

。

す

な わ ち

，

本 研

究

の

適 格 患

者

は

44

名

で

あ

っ た が

，

その

う

ち

9

名

が 不

参 加

と なっ た た め 登 録

率

は

80

％ と なっ た

。

2

．

介 入 前

に お

け

る

対 象 者

の

属 性

，

各 評 価 項 目

および

投

　 薬 内 容

の比

較 （

表

2

，

表

3

）

　

介

入

前

に おいて は

，

すべ _ての

_項

_{目 に お}いて 両

群

間 に

有

意 差

を 認 め な かっ た。 ま た

，

対

象 者

の

89

％

（

介

入

群

15

名

，

対 照

群

16

名 ）

が

ACE

（

Angiotensin

−

converting 　enzyme

）

151

／

害 薬

，ARB

（

angiotensin 　receptor 　

blocking

）

，

β

一

プロ ッ

カ

ー

のい

ず

れ か を

内

服 してお り

，

慢 性 心

不

全

に

対 す

る

標

準

的 な 薬 物 治

fi

，

　27 ）_{が な さ れ}ていた

。

表

2

介

人

前

に お け る

対 象 者

の

群

間 比

較

介 入 群 （n

＝

17） 対 照 群 （n

＝

18） P値 年 齢 性 別

（

男f

女）

基 礎 疾 患 n （％） 　 　虚血性 　 　弁膜 症 　 　高 血 圧 　 　心 筋 症 　 　その他 合 併 症　 　n （％） 　 　高血 圧 　 　糖 尿 病 　 　脂 質 異 常症

　 　

慢 性 腎臓病 （eGFR ≦

60

）

　 　心 房 細 動 　 　 貧血

NYHA

　

ll

　

f

皿　n （％） 左室 駆 出率 （％） 心 不金人 院歴　有／無 　n （％） 運 動 機能 　 　

6

分 聞歩 行 距 離 　 　

5m

歩行速度

SF

−

36PFPPHTFE

RBGVSRMHPCSMCSRCS

70

．

2

　±　

ll

．

6

12f5

6

　 （

35

）

3

　 （

18

）

1

 

6

　 （

35

）

1

　 （

6

） ll （65） 5　 （29）

3

　 〔

18

）

12

（

71

）

5　 （29）

9

　 （

53

）

6

　　（

35

）　

A1

　（

65

＞

38

．

2

±　

2

〔｝

．

0

7

　　

（

41

）

　

AO

　

（

59

）

306、

2

　±　

100

．

4

6

．

1

± ／

．

8

25

．

1　±　16

．

3

15

．

8

　（

2

．

6

−

32

．

5） 44

．

7

　（40

，

3

−

6L7

＞

41

．

0

±

8

、

0

38

．

9

±

9

．

2

37

，

7

　（

31

．

2

−

50

．

6

）

31

．

1

　（

6

．

1

−

51

．

9

）

43

，

8

　（

35

，

7

−

51

，

8

） 31

．

5　±　13

．

4

53

，

9

　±

10

．

5

28

，

9

　±

2L2

68

．

7

±

ll

．

O

l2

〆

6

）

　

）

　

）

　

） Q

_」

821

）

32210

（

　

（

　

（

　

（

　

（

754L20

13

（

72

〕 5　 （28）

6

　 （

33

）

13

（

72

） 8　 （44） 8　 （44）

8

　　（44）　AO 　（

55

）

37

．

4

　±　

14

．

3

5

（

28

）／

13

（

72

）

349．

0

　±　

88，

8

5

．

4± 1

．

4

28

．

6

　±　

18

．

8

12

．

5

　（

6

，

7

−

31

．

6

）

49

．

7　（41

．

3

−

61

．

7）

35，

8

　±

10．

5

41

．

8

± ll

．

8

40

．

9

　（

31

、

2

−

57

．

0

）

37

．

3

　（

18

．

6

−

47

．

7

）

49

．

1

　（

33

，

7

−

54

．

5

）

3D

．

5 ±　15

．

4

52

．

9

　±

10

．

2

34

．

1

　±

18

．

1

0

．

710

．

80

0．

26

0

．

630

，

910

．

44e

．

910

．

590

．

620

．

58O

．

700

．

40

0

．

ユ

90

ユ8

0

．

570

．

990

．

490

．

llO

．

420

．

310

．

650

．

950

，

840

．

770

．

44 正規 分 布デ

ー

タ ：_{平 均 値}±_{標 準 偏}差 非正規 分 布デ

ー

タ ：_{中央 値}

_（

25

　

一

　

75

％

）

eGFR ：estimated 　_glomerular　

filtration

　rate

推 算糸 球体

濾 過 量

，

　

NYHA

：New 　York　Heart　

Associ

・

ation

，

　PF：physical　functioning

，

　RP：role

−

physical

，

　

BP

：

bodily

　pain

，

　

GH

：general　health

，

　

VT

：

vitality

，

　SF：social 　functiening

，

　

RE

：rQle

−

emotional

．

　

MH

：mental 　

health

，

　

PCS

：physical　component

慢 性 心 不 全 患 者へ の理 学 療法士 主導に よる在 宅 型 運 勦 管 理の効 果 109

表

3

投 薬 内

容

薬 剤 名 介 入群

（

n

＝

17

）n

（

％） 対 照 群 （n

＝

18

_＞

n （％

）

P値 ア スピリ ン ACE 阻害 薬 ARB

β

一

プロ _{ツ カ}

　

スタ チン ス ピロ ノ ラ ク トン ア ミ オダロ _ン ワ

ー

ファ リン フロ セミ ド

2

　（

12

）

10 （59） 4　 （24）

9

　 （

53

）

4

　 （

24

）

8

　（

47

）

8

　 （

47

） 12 （

71

）

12

（

71

）

8

　 （

44

）

5　 （28）

9

　 （

50

）

12

（

67

＞

6

　 （

33

）

7

　（

39

）

3

　 （

17

）

14

（

78

）

13

（

72

）

0

，

060

．

060 ユ

60

．

410

，

710

，

880

．

080

．

440

．

91

ACE

：angiotensin

−

converting 　enzyme

，

　

ARB

：angiotensin 　receptor 　

blocking

．

表

41

日の

平 均 歩 数

と

STEP

　

IV

_{到 達}

の

推 移

1週 目 2週 目　 　 3週 目　　 　4週 目 5週 目　 　 6週 目　 　 7週 目

8

週 目　 　

9

−

13週 目 平 均 歩 数 STEP 　IV _到達 人数 （n ）

2

，

181

．

5

　±

1

，

577

．

3

　 1

3

，

153

ユ　±

1

，

623

，

6

　 1

3

，

620

ユ　±

1

，

733

．

0

　 1

4

，

656

．

6

　±

2

β

86

，

3

　 5

5

，

099

．

2

　±

5

，

465

．

3

±

5

，

350

．

0

±

2

，

7992

　　　　

2552

．

3

　　　　

2

，

544

．

4

　 8　 　 　 　 　10　 　 　 　 10

5

，

618

．

e

±

5

，

710

，

3

±

2

，

850

．

7

　　　　

2

．

6032

　 11　 　 　 　 　11 平 均 値 ±_{標 準}偏 差

表

56

分 間

歩行

距

離

と

5m

歩行

速

度

の

_変化

量 n

変化量

P

値

効 果量

6MWD

EOtoE1

｛m ）

EOtoE3

（m） 介 入群 対 照 群 介入 群 対 照 群 擔 U

匚

」

44

1111

　

63，

1

　±

47

，

0

　

19

，

7

±

528

75

，

0

　（

68

，

5

−

126

，

0

）

30

，

0

　（

−

12

．

0

−．

51

．

8

）

0

．

02

＜

0

．

Ol

r

＝

O

．

41

r

＝

0

，

55

5m

歩 行 速 度

EOtoE1

（s）

EOtoE3

（s） 介 入 群

対

照

群

介 入 群 対 照 群 だ 0

尸

D44

1111

一

〇

．

8

（

−

0

．

1

−−

L1

）

−

₀

_．

₃

_（

₀

_．

₁

−−

₀

_．

₇

_）

−

₀

_．

₈

_（

−

₀

_，

5

−−

1

_，

₅

）

−

₀

_．

₃

_（

₀

_．

₂

−−

₀

_，

₉

） 0

，

06

0

．

04

r

＝

0

．

34 r

＝

0

，

31

正 規 分 布デ

ー

タ ：_{平 均 値}±_{標 準 偏 差} 非 正 規 分 布デ

ー

タ ：_{中央 値}

_（

25

　

一

　

75

_％値

_）

6MWDI

　

6

−

minute 　walk 　

distance

，

　

EO

：退 院 時

，

　

El

：退 院

後

1

ヵ月

，

　

E3

：退 院後

3

ヵ月

3．

安 全 性

・

ア ドビア ランス

　 す

べて の

症 例

に おい て

，

運 動 中

の

有 害 事 象

は 発

生

し な

か

っ

た

。

退 院後

3

ヵ

月 間

の

心 不全 増 悪 を原 因 とす

る

再 入

院率

は

介

入

群

18

％

（

3

名 ）

，

対 照 群

22

％

（

4

名 ）

で あっ た

。

ま た

，

死 亡

し た

者

はい

な

かっ た

。

心 不 全 増 悪

の要 因 は

，

塩 分

・

水 分 過 剰 摂 取

が

4

名

（

介

入

群

1

名

，

対 照 群

3

名）

，

病 態

の

進 行

が

2

名 （

介

入 群

2

名

，

対 照

ev

　

O

_名

_）

，

_{感 染 症} が

1

名 （

介 入 群

0

名

，

対

照

群

1

名 ）

で あっ た

。

　 再 入 院

し

な

かっ た

14

名

の

E3

時 点

に お

け

る

STEP

は

t

STEP

　

IV

：

11

_{名 （}

79

％

）

，

　

STEP

　

III

：

1

_{名 （}

7

_％

_）

，

　

STEP

II

：

0

_{名 （}

0

_％

_）

，

　

STEP

　

I

：

0

_{名 （}

0

_％

_）

_で

_{あ り}

，

_その

他

2

名

は

途 中

で

活 動 量 計

の

装 着 を 自 ら 中 止 した

。

した

がっ て

，

介 入 群

17

名

の

う ち

3

ヵ

月 時 点

ま で プログ ラム を

完

遂

で

き

た

患 者

は

12

名 （

71

％

）

で あっ た。 この

12

名

の

歩

数 と

STEP

の推 移 を 表

4

に 示 す

。

1

名 は 理 学

療 法

士の

指

導

を

守

れ

ず

1

週 目 か ら

30

分 以 上の運 動 を 開 始 し た た め

，

1

週

目 か ら

STEP

　

IV

達 成 と

し た

。

な お

，

入 院

_中

に

計

_測

し た

12

名 の

10

分 間の 平 均

歩

数 は

986

．

3

±

194

．

2

_歩

で あっ た

。

4．

身

体 機 能

　

6MWD

お よ び

5m

歩

行

速

度

の

変 化

量 を

表

5

に

示 す

。

6MWD

の

変

化 量 は

EO

　

一

　

E1

お よ び

EO

〜

E3

の い

_ず

れ の

期

間 に おい て も対 照 群 と 比 較 して介 入 群の ほ

う

が

有

意 に

大

き かっ た

（

EO −EI

　p

＝0．

02，

　

EO

　

一

・

　

E3

　

p

く

0．

OI

）

。

ま

た

，

5m

歩 行 速 度

の

変 化

量 につ い ては

EO

〜

E3

の

期 間

のみ 両 群 間 に

有

意 差 を

認

め た

（

p

＝

0

．

04

）

。

110

理 学 療 法 学 　 第42巻 第2号

表

6

各

群にお ける

SF

−

36

の

変 化

介 入 群 （n

＝

14） 対 照 群 〔n

＝

14） 項 目 EO （点） El （点〉 E3 （点） ANOVA 　EO

−

El　ED

−

E3　E1

−

E3　EO （点） El 〔点） E3 （点） ANOVA PF　　259 土 15

．

8　 　　 38

．

8±11

．

5　 　　 41

．

9±ll

．

3

RPBPGH15

．

8

〔

2

、

6

−

32

．

5）　　

47

．

4

〔

35

．

0

−

55

．

D

　　

45

．

8｛39

．

1

−

54

．

9） 44

．

7（4α3

−

61

．

7　　　61

．

7〔44

．

3

−

61

、

η　　　49

．

2｛45

．

6

−

59

．

9） 42

．

3±7

．

544

．

0±10

．

246

．

4±13

．

1 VT　 　39

．

5±9

、

9

SFREMH37

、

7

（

31

．

2

−

50

．

6

） 31

．

1（6

．

1

−

51

、

9｝ 45

．

5±　ll

．

1 PCS　　3L8 ± 13

．

2 MCS 　

54

，

8

± 10

．

7

RCS 　2S

．

8土22

．

2 55

．

8±8

、

553

、

8

（

42

、

5

−

57

．

0

） 56

．

1（35

．

3

−

56

．

1） 53

．

0±8238

．

6　土　ll

．

057

，

3

　±

9

，

747

．

3　±　12

．

3 51

．

9±10

．

857

．

0

（45

．

7

−

57

．

O

｝ 56

．

1（39

．

4

−

56

．

1｝ 52

．

6　±　9

．

441

．

0　±　／2

．

055

．

D

　±　

1

α248

．

6　土　11

．

4 く0

．

Ol　　　く0

．

Ol　　　く0

．

Ol　　　O

．

26　　29

．

5　±　20

．

7 ＜0

．

Ol0

．

520

．

26 32

．

1　±　20

．

5　　　　28

．

0　±23

．

3 0

．

02　　　く0

．

OlO

．

_娼12

．

5_（6

．

7

−

31

．

6_｝19

．

2_（2

．

6

−

32

．

5_）20

．

8_（15

．

8

−

49

．

7_｝ 　 　 　 　49

．

7（41

．

3

−

61

．

7｝　　49

．

2（35

．

4

−

58

．

1）　　42

．

3（35

．

5

−

48

．

1） 　 　 　 　36

．

9±　10

．

5　　　　38

．

1　土　7

．

3　　　　　37

．

6　±88 く0

．

Ol　　　く0

．

Ol　　く0

．

Ol　　　O

．

06　 　41

．

3± ll

．

7　　　　40

．

2± 12

．

3

0

．

02

　　　　

0

．

32

　　　　

0

．

05　　　0

．

55 0

．

070

．

060

．

02　　　　　0ρ7　　　　0

．

03　　　　0

．

42

0

、

46 く0

．

01 40

．

4　±　16

．

4 40

．

9（

31

．

2

−

57

．

O

｝　　57

．

0

（

31

．

2

−

57

．

O

）　　57

．

e

（

29

、

6

−

57

．

0

レ 37

．

3（18

．

6

−

47

．

η　　26

．

9（8

．

2

−

49

．

8レ　　22

．

8〔18

．

6

−

46

．

η 49

．

1　（33

．

7

−

54

．

5｝　　43

．

8（35

．

7

−

532）　　50

．

5｛37

．

1

一

駆

．

5） 29

．

8土　17

．

3　　　　31

、

3土　15

．

2　　　　30

．

4土　廴5

．

2 52

．

5

±　ll

．

3

　　　　49

．

7

　±　

12

、

5

　　　　

519

±　10

．

8

α02　　　　0

．

02　　　D

．

71　　35

．

9土　16

、

637

、

7　土　2D

、

8　　　　36

．

8土　21

．

1 0

、

320

、

520

．

75O

．

87O

．

940

、

980

、

710

．

24O

．

770

．

680

．

96 正 規 分布デ

ー

タ：平 均 値 ±標準偏 差 非 正 規 分布デ

ー

タ ：中 央 値 （

25

〜

75

％値 ）

点 数

は国民

標

準

値 （

50

）

に 基づ _く偏差得 点で表 示

PF ；physical　functioning

，

　RP ：role

−

physical

，

　BP ；bodily　pain

，

　GH ：general 　health

，

　VT ：vitality

，

　SF：secial　

functioning

，

　RE ：rele

−

emotional

，

　MH ；mental 　health

，

　PCS：physical　component 　summary

，

　MCS ：mental 　compenent 　summary

，

　RCS ：role ／social　component

summary

，

　EO：退 院 時 E1：退 院 後1ヵ月

，

E3：退 院 後3 ヵ月

，

ANOVA ：繰 り返しのある

一

元 配置 分 散 分 析 （正規 分 布デ

ー

タ）も しくはフリ

ー

ドマ ン検 定 （非 正 規 分 布デ

ー

タ）結 果の値

，

EO

−

E1

：

EO

と

El

の点 数にお ける多 重 比 較 結 果の値 （

Shaffer

法 ）

，

　

EO

−

E3

_：

EO

と

_E3

の点 数 に お け る多 重 比 較 結 果の値 （

Sha

亅

fer

法 ）

，

　

El

−

E3

：

El

と

E3

の点 数にお ける多 重 比 較 結 果の値 （

Shaffer

法 ）

，

5．SF−36

　

両 群の

EO，

　

El．

　

E3

に お

け

る

「

ド

位

尺

度

8

項

目の

_{得 点}

お よ びサマ リ

ー

ス コア を

表

6

に 示 す。

介

入 群 は

PF

，

RP ，

　

VT ，

　

SF ．

　

PCS ，

　

RCS

の 項 目 が

有 意

に

改 善

し たの に 対 し

，

対 照

群

はい

ず

れの項 目 に おい て も

有

意

差

を 認 め な かっ た

。

考

察

　

本 研

究

は

，

理 学

療 法

士

主 導

の

在 宅

型 運 動

管

理 プログ ラ ム を 退 院 後 早 期の 慢 性 心 不 全 患 者 に 行い

，

その 効 果 を

RCT

で

検 証

し た

も

の で

あ

る

。

1，

本 プログラ ムの

特 徴

　 本

プロ グ ラムの

_{特 徴}

は

，

従 来

の

_{外 来}

心 リハ プロ グ ラム に 比べ て 通 院の

負

担 を軽 減 し

，

患

者

が

参

加 お よ び 継 続 し や すいプログラム に し たことであ る

。

従 来の心 リハは 病 院 に お け る 監 視 型 運

動 療 法

を 主 と してお り

，

参

加 率 低 下 の

要

因

と

し て

仕 事

，

多忙

，

遠 方居 住

，

経 済 的負 担 な ど

が 挙 げ ら れ てい る32）

。

特 に 心 不 全 患 者 に おいて は

高

齢

者

が

多

い こ とか ら

，

退

院 後

に頻 回 な

通 院 を

強い る ことが

大

き な 阻

害

因 子 で あ る と

考

え

ら れ る

。

本

研

究

の 登

録 率

は

80

％ であ り

，

前 述 し た

Davidson

ら17＞の報 告 と 比 較 し て も

高

い こと か ら

，

通

院

の

負

担

軽減

が 退 院

後

の

心

リハ

参

加 率

向

上 に

繋

が る こ とが

示

唆

さ れ た

。

　

ア ドビ ア ランスは

報 告

に よ

り

評 価の方 法 が 異 な る が

，

在 宅

ベ

ー

ス の

運 動 管 理

では

概

ね

70

　

一

一

　

90

_{％ 程}

度

_と

報 告

_さ

れ

てい る 19）21）22）24）

。

本 研

究 で は 再 入 院 を

要

し な かっ

た

患 者の う ち

，

79

％の患 者 が 退 院 後

3

ヵ月 ま で

STEP

　

IV

の 運

動

量 を

維 持

で き ていたこと か ら

，

他の研

究

と同

様

に

良 好

なア ドヒ ァ ラン ス を

維 持

で きた とい

え

る。 こ れ は

，

運 動 目標 を

歩 数

に し たこ とで

，

十分

な

運 動 時

間

を確 保

で き ない場 合 や 長 時 間の

連

続

歩 行

が 困

難

な

場 合

で

も

目

標 達

成

が 可

能

で あっ たこ

と

が

一

因 で

あ

る

と考 え ら

れ る。

2．

在

宅 型 運 動

管

理の

安 全 性

　

本 研

究

で は 運

動

中の

心事 故

や

心

不

全 症 状

の

増 悪

は

認

め な かっ た

。

本 研 究の安

全

面へ の 配

慮

は

，

（

1

） 退 院前

に

心

不

全 症 状

，

増 悪

の

誘

因

，

増 悪 時

の

対 応 な

ど

を説 明

し たこ と

，

（

2

）

血 圧

，

体 重

，

心

不

全 症 状

の

有 無

服 薬状 況

につ いて

毎

日

手 帳

に

記

入 させ た こと

，

（

3

） 入 院 中

に

最 適

歩

行

速

度

（

Borg11〜13

）

の

METs

を

身

体 活 動 量 計

で

記 録

し

，

在

宅 での運 動 開 始

1

週 間

後

に

負 荷 量

が

最 適

で

あ

る か

を確

認 し たこと

，

（

4

）

退 院 後

1

週 間 は 特 別 な 運

動 を 行

わ

ず

，

心 不

全

が

安 定

してい る こ と を

確 認

し た

後

に

STEP

表

を

用

い て

段 階 的

に

運 動 量 を増

や

し

たこ と

．

（

5

）

1

週 間

に

1

度 は 電 話 連 絡 し

，

心

不

全 兆 候

の

有 無

や

運 動 時

の

症 状

の

確

認

を

行

っ たこと

，

 

患

者

か ら理

学 療 法

士に対 し

，

い つ で

も連 絡

が

と

れ る よ

う

に

した

こ

とな どが挙 げ られ

る。 こ れ ま での 報 告で は

，

電

話

に よ るフ ォ ロ

ー

ア ッ プの み の も の 23）

_，

数

回の

監 視 型 運 動 療 法

の

後

に

電 話

で フ ォ ロ

ー

ア ッ プ し た

も

の 18）

，

看 護 師

が

訪 問

して

運 動 負 荷

を

確 認

し た

後

に

電 話

で フ ォロ

ー

アッ プ し た もの 20 ）21 ）

，

運

動 中

に

心

拍 数

を

測 定

して運

動 強 度

を

管

理 し た もの 22）25）

，

運

動

中 に

心 電 図

を

装 着

して モニ タ リング し た

も

の 24＞

な ど

が

あ

慢 性 心 不 全 患 者へ の理 学 療 法 士 主 導に よる在 宅 型 運 動 管 理の効 果 lll る が

，

い

ず

れのプロ グラムで

も

安

全

性

は

良

好

で

あ

っ た

と

報 告 さ れている

。

本 研 究 は 退 院 後 早 期 とい う点で これ ら の

報 告

と は

異

な る が

，

安

全 面

へ _の

_配

慮

に

差 異

は な

_く

，

安

全

性

に

問

題 は な かっ た と思 わ れ る

。

3，

身体 機 能

　

身 体 機 能 面

の

評 価

では

，

6MWD

と

5m

歩 行 速 度

にお い て

介 入

群のほ

う

が

有 意

に

改 善

し た

。

介

入 群 に お

け

る

6MWD

の

変 化 量

は

，

疾 病 管 理

プロ グラ ム と

週

1

回

の監

視 下

運

動 療 法

を

施 行

し た

先 行 研 究

16）17）に お

け

る

6MWD

の

変 化

量 と

同 等

であ

り

，

在

宅ベ

ー

ス の

非

監

視

下

運 動 療 法

に おい て

も監視 下 運動 療 法

と

同程 度

の

運動 耐 容

能 改 善

を

得

ら れる こと が

示 さ

れた。

ま

た

，

5m

歩行 速 度

の

低 下

は

高 齢 者

の虚

弱

と

強

い

相 関

が

あ

る 33＞34）

。

本 研 究

の

対 象 者

の

平 均 年 齢

は

約

70

歳

と

高 齢

で

あ り

，

在 宅

で の 運

動

によ りこ の

虚 弱

が

改 善

さ れ たこ とが

う

か が

え

る。

4．

健 康 関 連

QOL

　

SF−36

で は

，

サマ リ

ー

ス コアの

う

ち

PCS

と

RCS

に お い て

介

入

群

のみ

有 意

な

改 善

を

認

め た

。

RCS

は

社 会

や

家

庭

内

に お

け

る

自

らの

役 割

を どの

程 度 行

え ている か とい

う

指 標であ り

，

壮

年 者

であ れ ば

仕 事

，

高

齢 者

であ れ ば 畑

仕

事

や

家 事

といっ た

も

のが 主 と な る。

本研 究

では この よ

う

な 日

常

生

活 中

に も

身

体 活 動

量

計

を 装

着

し て お

り

，

負

荷

量 の

確 認

が 可

能

であっ た

。

し た がっ て

，

その

負 荷

量 を も と に

仕 事 量

の

調 節

や

動 作 指 導 を行 う

こと

が

で

き

，

過 度 な 制

限 を 防 げ

たこ と

が

RCS

の

改 善

に

繋 が

っ

た

と

考 え られ

る

。

5

．

本研 究

の

限 界

　 第

一

に

，

本 研 究

は

一

施 設

に

お け

る

研 究

で

あ り

，

ま

た

症

例 数

も

少

ない

。

し た がっ て

，

母 集 団

を 正し

く反 映

し てい る か ど

う

か は

定

かでは

な

い。

今 後

多 施 設

にお

け

る

研 究

が

必 要

で

あ

る。

　 第

二 に

，

評 価 者

が

盲検 化

さ れてい

な

い。 ただ し

，

自

己

記 入 式

で

あ

る

SF−36

の

EO

か

ら

E3

に お

け

る

PF

の

変 化

量

と

6MWD

の

変 化 量

に

強

い

相 関 関係 （

r

＝0．

7

） を 認

め た こと か ら

，

バ _{イ ァ}ス は

少

ない と

考 え

ら れ る

。

　 第

三 に

，

本 研 究

では

退 院後

に

多 職 種

での

介

入 が な かっ た

。

慢 性 心 不

全

患 者

の

再 入 院率

や

死

亡

率 を改 善 さ

せるた め に は

多 職 種

の

介 入

が 必

要

3）と さ れてお

り

，

本研 究

で は

服 薬

や

食 事 面

に

お け

る

管 理 が 不 十 分

で

あ

っ た か

も

し れ ない

。

な お

．

今

回 は 症 例

数

が

少

ないこ と や

観 察 期 間

が

短

かっ たこと か ら

，

再 入 院率

と

死

亡

率

を

検 討 す

る

ま

で に は 至 ら

な

かっ た。

結

論

　 退 院 後 早 期

の

慢 性 心 不 全 患 者

に

対 す る在 宅 型 運 動 管 理

の

効 果

を

RCT

で

検 証

し た。

身 体 活 動 量 計

と

電 話 を用

い た 運

動

管

理 は

登 録 率 と

ア ドヒ ァ ラン ス が

高 く

，

安 全 性

に つ い て も 問 題 は な かっ た

。

さ ら に

，

対 照

群

に 比べ て

6MWD ，5m

歩行

速

度 健康

関 連

QOL

の

改 善 を

認 め た

。

以 上 よ り

，

退 院

後

早

期

の

慢 性 心

不

全 患 者

に

対 す

る 理

学 療

法

士

主 導

の

在 宅

型 運 動

管

理 は

，

有 効

な

管

理

方 法

で あ る と

考

え ら れ た

。

謝 辞

：

_{本研 究}

は 公 益

社 団 法

人

在

宅

医 療 助

成

勇 美 記 念 財 団

よ

り助 成

を

受 け

て

実 施

し た。

本研 究

にご

参 加

い た だい た

対 象 者

の

皆 様

な ら びにご

協 力

いた だ

き

ま し た

関 係

各

位

の

方

々 に

厚 く御礼 申

し 上

げ

ま

す

。

文

　 　献

1＞Tsuchihashi

．

Makaya 　M

，

　Hamaguchi 　S

，

　et α1

．

：

Char

−

　 acteristics 　and　outcome 　of　

hospitalized

　patients　with 　

heart

　

failure

　and 　reduced 　vs　preserved　ejec 廿on　

fraction

，

　

Report

　

fro

皿

the

　

Japanese

　

Cardiac

　

Registry

　of　

Heart

　

Failure

　

in

　

Cardiology

（

JCARE−

CARD

）

．

　

Circ

　

J．

2009

_；

73

：

　 　

1893

−

1900

．

2

）

Tsuchihashi

　

M

，

　

Tsutsui

　

H

，

　et　al

．

：

Clinical

　characteristics

　

and　prognosis　of　

hospitalized

　patiellts　with 　collgestive

　

heart

　

failure

：

Astudy

　

in

　Fukuoka

，

　

Japan

．

　

Jpn

　Circ　

J．

2000；

　

64

：

953

−

959

．

3

）

McAlister 　FA

，

　Stewart 　S

，

　et α1

．

：Multidisciplinary 　 strategies 　for　the　management 　of　heart　failure　_patients

　

at 　

high

　risk 　

for

　admission

．

　

A

　systematic 　review 　of 　 rando 血 zed　trials

．

　

J

　Am 　CoU　Cardio1

．

2004_；44：810

−

819

．

4

）

Gonseth

　

J

，

　

Guallar

−Castillon

　

P

，

　etα

1

．

：

The

　effectiveness 　of 　

disease

　management 　_programmes 　

in

　reducing 　

hospital

　

re

−

admission 　

in

　older 　_patients　with 　

heart

　

failure

：a 　 systematic 　review 　and　meta

−

analysis 　of　published　reportS

．

　

Eur

　

Heart

　

J．

2004

_；

25

；

1570

−

1595

．

5

）

Takeda

　

A

，

　

Taylor

，

　

SJ

，

　etα

1

．

：

Clinical

　service 　organisation 　

for

　

heart

　

failure

．

　

Cochrane

　

Database

　

Syst

　

Rev

．

20012

_；

9

：

　

CDOO2752

，

6

）Roccaforte 　

R

，

　

Demers

　

C

，

　et　al

．

：

Effect

正veness 　of 　 cemprehensive 　

disease

　management 　prQgrammes 　

in

　 improving 　clinical　outcomes 　

in

　

heart

　

faHure

　_patients；a 　 meta

−

analysis

．

　

Eur

　

J

　

Heart

　

Fail

．

2005

_；

7

：

ll33

−

1144

．

7

＞

Belardinelli

　

R

，

　

Georgiou

　

D

，

　et　_al

，

：

Randomized

，

　controlled 　

trial

　of　

long

−

term　moderate 　exercise 　training　

in

　chronic 　

heart

　

failure

：effects　on　

functional

　capacity

，

　quality　of　

life

，

　 and　clinical　outcome

．

　

Circulation

．

1999

_：

99

：

1173

−

1182

．

8

）

Smart

　

N

，

　

Marwick

　

TH

，

　et α

1

．

：

Exercise

　training　for 　 patients　with 　

heart

　

failure

：asystematic 　review 　of　

factors

　 that　

improve

　mortality 　and 　morbidity

．

　Am 　

J

　Med

，

2004_；

　

ll6

：

693

−

706

．

9

）van　

Tol

　

BAF

，

　

Huijsmans

　

RJ

，

　et　al

，

：

Effects

　of　exercise 　 training　on　cardiac 　performance

，

　exercise 　capacity 　and 　 quality　of　life　in　patients　with 　

heart

　

fanure

：ameta

−

　 analysis

，

　

Eur

　

J

　

Heart

　

Fail

，

2006

；

8

：

841

−

850

，

10）

McKelvie

　

RS

：

Exercise

　tralning　

in

　_patients　with 　

heart

　

failure

：clinical　outcomes

，

　safety

，

　and　

indications

．

　

Heart

　

Fail

　

Rev

，

2008

：

13

：

3

−

11

．

ll

）

Ferrari

　

R

：

Physical

　training　

in

　chronic 　

heart

　

failure

：much 　 more 　than　training

．

　

Eur

　

Heart

　

J．

2002

_；

23

：

1803

−

1804

．

12

）

Koukouvou

　

G

，

　

Kouid

童

E

，

　et

・

al

，

：

Quality

　of　

1ife

，

　

psychological

　 and　physiological　changes 　

following

　exercise 　training　in 　 patients　with 　chronic 　

heart

　

failure

．

　

J

　

Rehabil

　

Med

．

2004

；