左頭頂葉皮質下出血後に動作・姿勢保持障害を呈した症例の症候学的分析

理学療 法学　第31巻 第3号　182

〜

188頁 （2004年） 症 例 研 究

左

頭 頂

葉

皮 質

下

出

血

後

に

動作

・

姿勢保

持 障害

を

呈

し た

症

例

の

　　　　　　

症

候 学

的

分析

＊

村

山

尊

司 1）



沼

田

憲

治2）

　

高

杉

　

潤

n

　

宮

本 晴 見

1） 要 旨

　

左 顕 頂 葉 皮 質下出lilL後

，

起居 動 作や立 ち上 が り動作が拙 劣とな り

，

垂 直位で の立位保 持 に障害 を来し た 症 例 につ _いて

，

病 巣お よ び 臨床 所 見を検討 し

，

その要 因につ _いて_{考 察}した。 頭 部 画 像所 見 で は 左 上

・

下頭 頂 小葉の皮 質ドに 出 血巣を認め

，

臨 床 所見 は視 覚 性 運動 失 調

，

関節 定位 覚 障 害 な どの頭 頂 連合 領 域の損傷 に関わる所 見 を呈 していた。 動 作や姿 勢 保持では自己の姿勢 や 身 体 状 況 を的 確に定位で きず 曖 昧 な内 観を 示してい た

。

頭頂 連合野は高 次の依

i

生感 覚 情報 運 動に関 連 し た視 覚や体 性 感 覚， 平衡機 能 を統 合 する機 能 を有し_{， 姿勢}の_{識 別や自己 運 動}の 知覚 に関わる と考 えら れ てい るこ とか ら

，

動 作 場面で の曖 昧な内観 及 び拙 劣な行 為は頭 頂 連 合野の機 能 障 害に起因し た もの と 推 察 さ れ た。 立位 保持では

，

視 覚 的 な垂 直軸判 断 に問 題は な く

，

自 己の主観的 な 判 断 （姿 勢 及び内観）で誤 りが認め ら れ た が

，

左頭 頂 葉皮 質下損傷に より

，

姿 勢制御に 必要 な 身体 情 報入力の頭 頂連 合野 での統 合過 程で

disconnectlon

（離 断）が 生 じ た た め と推 察 さ れ た

。

本症例 が 示し た 所 見 は

，

基 本 的な 動 作 や 立位 保 持 など_， 半 ば自動 的に実 行さ れ る 全身 的 運 動にお ける頭 頂連 合野の役割 を 示 唆 するもの で

，

その _{障 害}は体 性 知 覚

，

視 覚

，

前 庭 系 な ど

，

多 感覚の統 合 過 程の 障 害に起 因し たもの と考え ら れ た。 キ

ー

ワ

ー

ド頭 頂連合 野

，

垂直 定位

．disconnection

は じ め に

　

頭 頂葉， 特に その連 合 野 領 域は 体 性感 覚 情 報 をは じ め 視 覚

，

聴 覚系な どの情 報の処 理 と 統 合に重要な役割 を 演 じてお り

，

その損 傷に伴 う障害像は

，

高 次 脳 機 能障害の み な ら ず複 雑で 多様 な運 動 障害 を 呈する

。

同 領域に起因 し た失行

・

失 認をは じ め と し た高次脳 機 能 障 害は

，

多 く の臨 床 報 告 例が脳 科学 分 野 と結びつ い _{た症候 学 的 分析}に よ り その メ カニ ズム の解明 が な さ れてきた

。

しか し

，

理 学 療法に とっ て重 要 な 運 動障害の解明は必 ず しも ト分と は 言 え ない のが 現 状であ る。

　

頭 頂 葉は前頭 葉 運動 領 野と密 接な連絡 が あり

，

運動や

　 ACase 　 with 　 LM｛

．

）vemer 且t　Disorders　and 　Difficulties　ill　Keeping

　 PosLures　after 　SubcorLical　Hemorrhage　o ［L（

・

ft　Parietal　Lobe

　

−

Symptomatie　Anaivsis

I）千 葉県干 葉リハ _{ビ リ テ}

ー

_{ショ ンセン タ}

ー

_{埋 学 療 法科}

　 〔〒266

−

〔，005

一

τ葉 県千 葉 市緑 区 誉 田 町1

−

45

−

2 ）

　Takashi　Murayama

，

　RPT

、

　Jun　Takasugj

，

　RPT

，

　Harumi 　Miyamoto

，

　 RPT： Departmentof　Physica且Therapy

，

　Chiba　Rehabilitation

　 Centei

．

2〕 昭 和 大学 保健医療 学 部

　 Kcnji　Numata

，

　RPT ： School〔｝f　Nursing　and 　RehabMtaLion 　 Scicnces

，

　SIlowa_IJnlvcrsiLv

　 〔受 付匚120 【）3年7 月 30囗

／

受理 日　2004年 1 月 16日 〕 姿 勢の制 御に 果 た す役 割を有 することが 知 ら れてい る

。

頭 頂 葉の

一

次 体性感覚 野は

・

次運 動 野 との間に密な線 維 連 絡があ り

，

こ の 領 域の障 害に よっ て反 対 側上肢にい わ ゆ る肢 節運 動 失行が 生 じる

。

河

it’

　i）

_，

_{暑 村}2冫は

，

　 ・

次 体 性 感 覚野の _{障 害}に よ る肢 節 運 動 失行も生 じる こと か ら

，一

次 体 性 感覚 野に お け る 運動 制 御の役 割の重要 性 を 強調 してい る。 また

，

頭 頂連 合野 も運 動 前野との 問で線 維 連絡 が あり

，

手の操 作 運 動や到 達運動の視覚 的 制 御 に 深 く 関 わっ て い る こ と が近 年 明ら か に さ れ て きてい る35 ）

_。

これ らの報 告は

，

鎮 頂 葉 領 域が 上 肢の運動 遂 行 に密 接に関与す るこ と を指 摘 する もの で あり

，

そ れらの 領 域の損 傷に よっ て

，

運 動の拙 劣さ や 目_{的運 動}の遂 行に 障害 が 出現する こ と を裏 付 けてい る

。

し か し

，

これ ら頭 頂 葉の障 害 に 起 因 し た運 動 障 害の_{報 告}は 主 と し て 上 肢機 能に関 す る ものであ り

，

立 ち上 がりや起 居動 作な どの粗 大 的な動 作や 立位 姿 勢 制 御な ど

，

全身性の身体運 動 と頭 頂 葉 機能の 関 連 性につ いて詳 し く述べ られ た 報 告は な く

，

損 傷後の_{病 態}につ い _{ても不 明 な 点 が多い} 、

　

今回

，

脳卒中後

，

運 動 麻 痺や感 覚障害が極め て軽度 に も関わ ら ず

，

基 本 動作が拙 劣とな り

，

垂直 位で の立位保 持が 困難な 症 例 を経 験し た。 本 症例の 画像 所 見か らは左

左 頭 頂 葉 皮質下 出血後に動 作

・

姿 勢 保 持 障 害 を 呈 した 症 例の症 候 学 的 分 析 183 a

d

b

e C

f

　 　 　 図1　 神 経 放 射 線 学 的 所 見 a

，

b

，

　c ：発 症当日のMRI 水 平 断T2強 調 画 像

．

左 頭 頂 葉 皮 質 下 領 域の ヒ ド部 広 範

，

頭 頂間溝領域に高信 写

．

を認め る

，

d

，

e

，

　f：発症 1ヶ_月のCT 水 平 断

．

左 頭 頂 葉 皮 質下の上部に は 血 腫 残存し

，

その周辺部お よ び下 部に低 吸 収 を 認め る

．

頭 頂 葉 皮質下 出Jf［Lを認める もの であ り

，

神 経 学 的 所 見

．

神 経 心 理 学 的所 見による症 候 学 的 分 析 をは じ め

．

動作 観 察

，

内 省報 告 等か ら

，

頭 頂 連 合 野の機 能 的役 割と その損 傷に起 因する 運動 障 害につ い て検 討 した。 神 経 学 的 検 査 お よ び神 経 心 理 学 的検 査 などの症 候 学 的 諸 検 査は

，

脳の 特 定 領 域や複 数 領域 で構成 さ れ る神 経 回路の_{障 害}を反 映 し

，

個々の症例につ いて の障 害 分析と評 価には極め て有 用 な もの であ り

，

その結 果 を踏 まえ考 察を加え た

、

、

症 例 ユ

，

症 例A 　76歳 女 性。 右手 利 き。 職 業；主 婦 業 （元 小学 校教 師）

。

　診 断 ；左 頭 頂 葉 皮 質下 出 血

。

既 往 歴 ；特 記 すべ き事項 な し

。

　現 病 歴 ；

2002

年

8

月 1日

，

買い _{物 中}に 発 症 （本人記 憶 な く詳 細 不 明 ） し

，

近 医 救 急 搬 送 さ れ た

。

頭 部MR1 に て 上記診断 さ れ 保 存 的 治療が開 始さ れ た。 同 年8月 29 日

，

リハ ビリ テ

ー

シ ョ ン目 的のた め

，

当 セ ンタ

ー

に 人 院 した

。

2．

神 経 放 射 線 学 的 所 見 　発 症当日の頭 部MR 工は

，

　T2 _{強 調 像}で左 頭」頁葉 皮 質ド に広 範に高信 号 を認め た （図 la_，　

b，

　_c）

。

_{発 症後}1_ヶ月 の頭 部

CT

所 見は左頭頂葉 皮 質 ド ヒ部に高 吸 収 域 が 残 存 し

，

血 腫周辺部に低 吸 収 域を認め た （図ユ

d．

e

，

［）n 3

，

神 経 学 的所 見 （発 症後 6週時点 ） 　意 識 は清明で聴 覚も含め コ ミュ ニ ケ

ー

ショ ン ヒの問 題 はなかっ た。 視 野 検 査は対 座 法に て視野 障害は 認 め ら れ な かっ た

。

運 動 麻 痺 は 極 めて軽 度で

，

片麻 癖 機 能 検査の Brunnstrome 　stage 言平価 法で右上 下肢

・

手 指 共に

VI

レ ベ ルの運動 機 能を有してい た

。

右 ヒ下肢の深 部 腱 反 射は 軽 度亢 進 し てい た が筋

JJ

，

筋 緊 張に明 らか な左右 差 は認 め られなかっ た， 病 的反射は陰性で あっ たv 感 覚は

，

右 上 卜肢の触 覚

，

痛 覚

，

温 冷 覚

，

立体 覚と もに正 常であっ た。 単関節に おける関 節 位 置 覚 に 軽 度 鈍 麻 を認め た

。

4

．

神 経 心 理 学 的所 見 （発 症 後6週時 点） 　言語 ；失 語はなく

，

聴理解

．

，

表出とも 日常 や 検 査場面 で の会 話 能 力に問

．

題はなかっ た。

184 理学 療 法 学 　第31巻 第3号 　 知 能 ；全 般 的 知 能は

，

WAIS −R

で総 IQ75

，

言 語 性 IQgl

，

動作性IQ61 であっ た

。

動 作 性 課 題で優 位に低 く

，

特に絵 画完成

，

積み木模 様

，

組 み 合 わ せ で 低 得 点 で あっ た。

MMSE

は

21

／

30

点で

，

見 当識

，

　

Serial7

（減 算 問 題 ）

，

三段階命 令の項 目 が不正 解 で あっ た

。

　認 知；右 半 側 無 視は机上検 査 課 題 （線 分二_{等分 課}題

，

模 写 課 題 な ど）より陰性であっ た

。

視 覚 性の定 位 判 断は

，

立位で の視 覚 的垂直 軸 判 断 （周 囲の垂 直が判 断で きない ような 白い壁 面に回 転 する針を取 り付け， 前額面の垂 直 軸 を視 覚 的に判 断させた）に問題はなかっ た。 2つ の対 象 物の長 短や大小の判 断に問題 は な かっ た が， 遠 近の判 断で は若 干 曖 昧 な 判 断を示してい た

。

　 行為；両手の観 念 運 動性 失 行お よび観 念 性 失 行がみ ら れ た

。

言 語 指 示

，

模倣指示 で の単 純 動 作 （無 意 味

，

有 意 味 動 作 ）

，

物 品 使 用 指 示 （櫛や歯ブラ シな ど）で

，

運 動 発現 の 遅 れ や， 無 定 型 動 作

，

保 続 が 観 察 され

，

適 切 な行 為が行え な かっ た

。

日常 場 面で はス プ

ー

ンの使 用 方 法に 混 乱 を生 じ

，

周 囲の人に使い _方を尋ね ること や

，

お椀で 食 物 を掬おう とするなどの錯 行 為が観 察 され た。 お茶 入 れ な ど複数の物 品 を 対象と し た行 為は系 列 的な 間違い

，

行 為の省 略 などを認め た。対 象物 品の認 知に問題 は な く， 言 語 的指示の理解にも問題はなかっ た。 　右 周 辺 視 野 内に提 示し た物品 を右上肢で掴 む際に到 達 運 動の障 害 （視 覚 性 運 動 失 調 ；atax 量e　optique ）を 認 め た （図

2

）

。

右周 辺視野で の左 手の到 達 運 動

，

左周 辺 視 野で の左右 手

，

中心視 野での左 右 手の到 達 運 動に問題は なか った。 日常 場 面では

，

体を 支 え ようと両手で テ

ー

ブ ル に手 をつ _{く際に右 手がず れ}る こ と や

，

車 椅 子に着座す る際に右 手が車椅子の ア

ー

ム レス トを掴み損 ねるなどの 症 状が観 察さ れ た

。

　その他 ；

Gerstmann

症 候 群の四徴 候 を 認め た。 仮 名

，

漢 字と も 自 発 書 字

，

書 き取 りが左 右いずれの手で も遂 行 困 難i （失 書 ）

，

四 則 演 算で 暗 算

，

筆算共に 1か ら

2

桁 で 困難 （失 算 ）であっ た

。

手 指 失 認は

，

開 眼

，

閉 眼で検 者 が患 者の_{手 指}を触り

，

その 手指を命名させ たがい ずれ の 条 件で も正答 率が 2か ら3割程 度 で あっ た

。

ま た

，

検 者 の指の同定 も難しく 自己の手指命名よ りも低い正答 率で あっ た。 左 右の識 別 障 害は

，

患 者 自身の左右の同 定 （右 足を動か し てください ）や

，

交 叉 性の命 令 （右 手で左の 肩 を触っ て くだ さいなど〉で誤 りを認め

，

自信な さ そう に 「（左 手 を 挙 げて）右 手で左の肩 を触る の よね ？」 な どの 返 答がなされ た。 検 者の身 体の左 右に関 する同定で も 正解 率は低 く

，

自信を持っ て左右を指 摘 する こと は 出 来な かっ た。

　

関 節 定 位 覚 障 害を認め

，

母 指 探し試 験6〕にて右手を 固 定 肢

，

運 動 肢に し た 際 に共に 陽性 所 見 を示し

，

右上 下 肢の 複 合 的 な 関 節 運動の知 覚 低下 を認め た （図3）

。

　 　 　 　 図2　視 覚 性運動 失 調 （ataxie 。ptique） 右 周 辺視 野内に 呈示し た物品（写真は円筒）を掴むことが できない

．

　 　 図3　 母 指 探し試 験 ：右 手が運 動 肢 （左 手 固 定 肢） 閉眼 ドに て

，

右 手で左 手の母 指 を掴 むよう指 示した が

，一

度で 正確に掴むことが で き ない

．

5．

動 作 所 見 （発 症 後6週 時 点 ） 　寝返 り動作は左 右 方 向ともに， 運動の タ イ ミング や運 動 方 向が適 切に発 現さ れず

，

拙 劣な動き と なっ てい た

。

仰 臥 位か ら側 臥 位に なる ように指 示し た際

，

運動は開 始 さ れ た もの の

，

完 全に 側臥 位に な る前に動 作 を 完 結し

，

その際

，

患 者か ら は 「横 向きにな れ た か し ら ？」 な どの 発 言が聞か れた （図4）。 また

，

検 者の横 向 きに なれ ま したか ？の質 問にも

，

完 全 な 側 臥 位が完 了して いない 状 況 に も 関 わ ら ず， 首を か しげ な が ら 「多 分

，

横 向 きに なっ てい る と 思い ま す」との返答が な さ れ た

。

左 側 臥 位 か らの起 き あ が り動 作 は

，

運 動方 向や動 作 手 順の 系 列が 毎 回異なり

，

運動の タ イミン グ なども適切 に 調整さ れず 拙 劣と なっ ていた

。

立 ち 上 が り動 作は， 動 作開始 時の

，

体幹 伸展の タ イミング が 早 く

，

臀 部 挙 上と同時に体 幹が 後 方に 反 り返 ること が 度々観 察さ れた

。

これ ら動 作は全 て 開 眼 下 で 実施し た

。

　 開眼 条 件で の立位 姿 勢は

，一

ヒ肢の支 持 が ない _{状 態 で 何} と か 保 持 は 可 能であっ た が

，

右 後 方へ の 転 倒 傾 向 を 示 し

，

垂直 位での_保持 は 困難で あっ た （図5）

。

垂 直位 に なる

左 頭頂葉皮質下出 血後に動作

・

姿勢保持 障害を 呈し た症 例の症 候学的分析 185 　 　 　 　図4　左 方 向の側臥 位 検 者が 側 臥位に な る ように 指 示 し た 際

，

写 真の位 置 で 動 作 を 完 結 した

．

この状 態で患 者は

一

横 向 きにな れた」と判 断 した

．

　 　 　 図5　 立 位 保 持 場 面 保持 は何と か 可 能 も

，

右後 方へ の 転 倒 傾 向 を 示 し

，

垂 直 位での保 持 は 困 難であった

．

よ う に指 示して も定 位がで き ず

，

「どこが真っ 直 ぐか わ か ら ない」な どの発言 が聞か れ た

。

ま た

_，

患 者 本人 に 垂 直を定 位さ せ て も

，

右 後 方へ _{傾 斜}し

，

「（乖直と定 位した 位 置に対し て ）今の姿 勢が真っ 直 ぐかど うか解らない， 自信がない」との 内 観 を示し た

。

体は どちら に倒れてい ますか ？ の問い に

，

「わ か らない」

，

「前か し ら ？ 後か しら？」

，

「倒れて い _ない _{」 等}の返 答がなさ れ た。

一

方

，

閉 眼 条 件 ドの立位 保 持で も 開眼 条件 時と比べ 立位 姿 勢や 内 観に明ら か な変 化は み ら れ なか っ た

。

考 察 　 本症 例 は 運動 麻 痺

，一

次 的 な感 覚 障 害が軽度 に も関わ らず

，

動 作 能 力の低 ドを認め

，

垂直 位で の立位 保 持に問 題 を 認めた。 その要 因につ い て動 作 所 見

，

画 像所 見

，

検 査 所 見などの分 析か ら検 討 を試み る

。

　 動 作 時の所 見は

，

起 居動 作や 立ち上 が りなど

，

動 作 全 般に拙 劣 な動 きとな り

，

運 動 方 向やタイミン グが 適 切に 調 整 で き ず

．

円 滑 な 動 作の遂 行 が 困 難 と なっ てい た が

，

もっ とも特 徴 的 な所 見は

，

姿 勢の定 位がで きず 自己の姿 勢 を判 断するこ と がで きかっ たこと にある

。

こ の点は曖 昧な内観 報 告が動 作 場 面での患者 本人の_{困 難 性}を反映 し てお り

，

動 作や姿 勢 保 持において自 己の身体 状 況 を把 握

，

モニ タリングで きていない こ とを明 ら か に していた もの といえ る

。

　 画 像 所 見で の損 傷 領域は

，

頭 頂 問 溝 を含み

，

上頭頂小 葉お よ び ド頭 頂 小葉の皮質下 （白質）領 域の損 傷と推 定 さ れ た

。

画像上 は

，

大脳 皮 質 領域の直 接 的な損 傷は明ら かでなかっ た。 　 検 査所 見は

．

頭頂 葉 損 傷に 関連し た多 彩な徴候を示 し た

。

右上下 肢に軽 度の深 部腱 反射亢 進 を認めてい た が

，

運 動 麻 痺は極め て軽 度であ り

，

病 的 反 射 陰 性 な どか ら錐 体 路 徴 候な ど 運動 領 域の 症 状は軽 微で あっ たとい える

。

感 覚は

，

母 指探し試 験で右 手を運 動 肢

，

固 定 肢に し た際 に

，

共に陽性 所 見 を示 し

，

多 関 節にまたがる複 合 的 な 関 節 運 動の知覚が受動 的 に も 能 動 的 に も低下 してい た

。

母 指 探し試験の臨 床 的 意 義につ い ては限 局 性 病 変か ら 上頭 頂 小 葉 領 域が指 摘され ており6m

，

よ り高 次な体 性 感 覚 情報処 理の 低下 を 示 した もの と 推察さ れ た

。

右周辺 視 野 での右上肢 到 達運動に障 害につ い て

，

本症候は後 頭 葉か ら頭 頂 連 合 領域へ _至る経 路の離 断で生 じ

，

左 片 側 病 変で は右周 辺視野 の右 手に生じ る と さ れ るS〕

。

他の 視野 お よ び 運動 肢の 条件で は 生 じてい ない こと か ら

，

左頭 頂連合 領 域の損 傷 所 見 を認めた。 また

，

左 頭頂葉の縁

一

ヒ回 およ び 角回の損 傷や運 動 領 域 との 離 断に より生じ るとさ れ る 両 手の観 念 性 失 行 お よ び 観 念 運 動 性 失 行9）lo♪

，

左角回 周 辺 部 が 責 任 領 域 とされる

Gerstmann

症 候 群 11）IL

’

） な ど左頭 頂葉 連 合 領域の損 傷 に 関 わ る 症 状 も確認 さ れ た

。

これ ら検査結 果よ り

，

本症例の臨床 像は頭 頂 葉 皮 質下損 傷の結 果

，

頭 頂 葉で も

，

特に高 次の感 覚 情 報の統 合や

_，

他の領 域との離 断に伴 う左側の頭 頂達 合野領 域の損 傷が 強 く現れ ていた

、

　 寝 返 り動 作 など全 身性の 身体運動やiVl｛，

Z

姿勢 保 持に お い て

，

ヒ トで の頭 頂連 合野の役 割につ _い て詳しく述べ ら れた報 告は殆どみ られず 不 明 な点は多い _が

，

サル で は幾 つ _{か関 連 す}る機 能につ _いて の報 告がある

、

，

サル の上頭 頂 小 葉 （BA5 野）に は体 性 感 覚ニ ュ

ー

ロ ン よ り も複 雑な 様 式を持っ たニ ュ

ー

ロ ンが記 録さ れ

，

複 数の関 節 角 度の

186 理学 療 法 学　第31巻 第3号

A

ハ

膚

z ド

・

鼻

∵

_席

_『

解

ノ

“

_炉

匸

・

　

　 、

・

　 　

．

　 　 　 　 　 　 　 　

、

げ

毳

蠶 耋

_羅

B

ハ

C

ゆ

　

サ

　

し

　

ゆ

め

　

サ

　

ゆ

　

　

　

　 　

め

ゆ

　

け

　 　

ゆ

灘

…

…

“

　

孱

　

伊

　

獅

　

“

　

臨

　

轄

　

嶄

　

航

　

曽

　

▼

　

融

　

砂

　

曽

　

含

　

轄

　

銘

　

酔

Acw

鑿 欝

鑿

幽

＿

』

幽

Acw

−

　

Acw

覊

　　　

i

幽

幽

醐

醐

［

_評

cw

c

響 ◇

w 　　

  　 　 　 図6　 視 覚 刺 激と前 庭刺 激の両方に 反 応 す る 回 転 感受性ニ ュ

ー

ロ ン_の記 録 A ： ス ク リ

ー

ン ヒの垂直ス リッ トの 回転に 反 応する細 胞

．

B ：_明るい _部屋 でモン キ

ー

チェ ア

ー

に 坐っ た サル の体 を 回転 し た ときの反 応

，

C ：暗 室でBと同じ ように回転し た ときの反 応

．

全 条 件ともサルからみて反 時 計 回 りの回転 方 向 に強 い活 動 を示 して い る

．

ACW は反時 計回り

，

　CW は時 計回り

．

（文 献16よ り引用 ） 組み合わ せ

，

関節 角 度 と皮 膚 刺 激の組み合わ せ

，

複 数の 皮膚刺 激の組 み 合 わ せ な どに関 連 し たニ ュ

ー

ロ ンの存在 が 示 されてい る 13｝。 皮 膚と関 節 からの感 覚 情 報 を 合 成 的に処 理 する と同 時に

，

触 覚 的に物と自己の 身体の姿 勢 パ タ

ー

ンを 全 体 と して捉 え る 細 胞 も 確 認 さ れ ているIO

．

これ ら細 胞は 四肢の空間内で の位 置や

，

どの ような姿 勢 に なっ て い るか を 認 知 する

．

すなわ ち姿 勢の 識 別 や

body

　

image

_{（身体 像 ）}の形 成 に 関1］

・

し

，

姿 勢 図式の 知 覚の基 礎 に なっ てい る と考え ら れ てい る 1

．

1）

。

そ して こ れ ら 細胞の情 報は 運動 前野に送 られて空間的運動 制 御に 重 要 な 役 割 を果たすと述べ てい る。 また頭 頂 連 合 野は各 種 感 覚 情 報を統 合 する機 能が重 要で あ り

，

細 胞レベ ル で も多 感 覚の情 報を 受 け取る multimodat （多様な様 式） な細 胞が多 く存 在 する。 頭 頂 葉の 7b野に は視 覚と体 性 感 覚の両 方の刺 激に反応する細 胞が確 認さ れ

，

2つ の感 覚 様 式の 統 合に関 与 してい る

。

新 た な感 覚 情 報を作り 出 すメカニ ズム と して存 在し

，

視 覚 的イメ

ー

ジ を伴っ た身 体 像の 知 覚 に 重 要 な 役 割 を 果 た し てい る と推 定 されてい る 15｝

。

自身の空 間 内で の 位 置の 把 握 に は 視 覚

，

体 性 感 覚 情 報に加え

，

平 衡 感 覚の情 報 統 合 も必要である が

，

頭 頂 連 合野 か ら は 回転す る 視覚刺激とサルの体の回転に 反 応 するニ ュ

ー

ロ ン活 動が記 録さ れてい る

。

こ の細 胞は視 覚と平 衡 感覚の情 報が統 合さ れ るもので

，

体の回転 をコ

ー

_{ドする細 胞 と推 定さ れ}

_，

_{自己運動の知 覚に 関係 する と} 考 え ら れている16

−

ls） （図6）

。

　これ ら細 胞の働 きから示 されるように頭 頂 連 合 野に は 各種 感覚 情 報を統合 処 即 し

，

空 間 に お け る 身 体 感 覚の統 合 に 並 要 な役 割を果た す機 能が存 在してい る

。

　 本症例の動 作 所 見は

，

自己の身体 状 況に対 するモニ タ リ ン グ に関する瞹 昧 な 内観に示さ れ た よ うに頭 頂連 合野 の障 害

，

す なわち姿 勢の識 別や

body

　

image

の形1友

，

自 己運 動の知 覚に関与 する頭 頂 連 合野の機 能 障 害に起因 し た もの と推 察さ れ る。 　

一

方

，

立位で の垂 直定 位は

．

寝 返 りなどの基 本 動 作と 比べ _若

一

_{卜異 な}っ た結 果 を示 した

、

本 症 例は開眼 条 件で の 垂直位の定 位が 困難であっ た、

、．

・

方で 閉眼条件で も

，

開 眼 条 件と比 較 し立位 姿 勢に明ら かな 変 化は生じなかっ た

、

ま た

，

立 位で の前額面 上 に お け る 視 覚 的 な 垂直軸の 判 断 に 問 題 は 認 め ず

，

実 際 に 示 し た 垂 直 立 位での 定 位 判 断 （患 者本 人 が垂 直と判 断 した姿勢 が 右 後 方へ _{傾 斜 し}て

左頭 頂 葉 皮質下 出血後に動 作

・

姿 勢 保 持 障 害 を呈 した症 例の症 候 学 的分 析 187 い た）とでは異なっ た結 果を示して い る。 ヒ トの立位 姿 勢 保 持の感 覚 情 報に は視覚， 体 性 感覚

，

前庭迷路 な どの 情 報 が 必 要 と さ れ る19）が

，

視 野 条 件を変えて も姿 勢の 変 化 が 生 じ な かっ たこと

，

視 覚 性の垂直 軸の判 断に問題 がなかっ たこと は

，

立位 保 持におい て視 覚 性の問 題に比 べ

，

_{体 性 感 覚や前 庭 迷 路 性}の 機 能 低下 が関 与し ている 可 能 性が推 測さ れ るe しか し

．

頭 頂 連 合野の機 能特 性を考 慮 する と

，

皮 質 下の損 傷で もある ことか ら

，

視 覚

．

体 性 感 覚

，

前庭 迷路 な ど

，

立 位姿勢 制 御 に 必 要 な 身 体 感 覚 情 報入力の頭 頂連合 野での統 合 過 程で

disconnection

が 生 じたことに より

，

垂直位で の立位 保 持が困難になっ てい た もの と推 察され た

。

　 基 本 的な動 作や 立位保持な ど は半ば自動 的 に 実 行 さ れ る 全身的 運 動であ り

，

ヒ トの成 長 過 程で脊髄 か ら 大脳皮 質に至るまで の中 枢 神 経 系の階 層 的構 造のな かで修 飾 さ れプログラム さ れ る

。

そして その 障 害は運 動 系 （出 力 系） と感 覚 系 （人力 系） に 大別さ れ る

。

本症例は

，

動 作

，

姿 勢 保 持に関 与する頭 頂連 合 野の役 割 を示 唆 する もの であ り

，

その障 害は感 覚 系と り わ け体性知 覚

，

視 覚

，

前 庭系 な どの多感 覚の統 含過程の障 害に 起因す るもの であっ た と考え ら れる。 したが っ て

，

本 症 例の ような頭 頂 葉 障 害 を伴 う運動 障 害に対して は_， 多種 感覚の統 合 を十 分 配慮 し た 理学 療 法の工夫が効果 的 で あ ろう

。

　以

E，

頭 頂 葉損 傷 後に生 じ た動 作お よ び 立位 保 持 障 害 患 者につ い て

，

症 候 学 的 分 析によ り障 害の原 囚 を推 定し た

。

個々 の 患 者の問 題 点は脳 機 能の科 学 的根 拠に基づい て抽出 さ れ るべ _きであ るこ と は言 う まで も ない_{。 今 後}

，

こうし た症 例 検 討の ト分 な 積み重 ねと ともに

，

さ らに

’

t

根 拠に基づ いた治 療 法

”

の 開 発 に 結 びつ け て ゆ くこ と が， 科学的 と し ての理学 療 法を 進 め るうえ で 重要であ る と考える

。

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fitscicul

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，

　

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−

451

，

ig97

．

188 ve#fii£

ff

bl31tsbl3S:F

<Abstract>

A

Case

with Movement Disorders and

Difficulties

in

Keeping

Postures

after

Subcortical

Hemorrhage of Left Parietal Lobe

"m'

Symptomatic

Takashi MURAYiXMA, RPT,

Jun

TiXKASUGL RPT, Harumi MIYAMOTO,

RPT

Dqpartment

ofPhysical Thercrpy,

Chiba

Rehabilitation

Center

Kenji NUMATA, RPT

School

of

Nursing

and

Rehabilitation

Sciences,

Showa

University

We

discussed

factorsabout a case who had shown

disorders

in

standing up and

her

daily

tife

with

difficulties

in

keeping

upright standing _posture after subcortical

hemorrhage

of

left

parietal tobe.Computed tomographic

(CT)

scans of the head showed Iesionsinthesubcortex of leftsuperior

parietallobule,subcortex of inferiorparietallobule,

She

showed findingsconnected with parietal association

lesion

thatataxie optique inright upper extremity, a

disturbance

ofarticular

localization

in

right upper and

lower

extremities, ete.

She

could not orient

her

posture and physical condition

accurately, showing a vague

introspection.

The _parietal

lobe,

especial]y

its

association region, is

considered tohave an integratingfunctionamong higher somatosensory information,moter-related

vision and somatesthesia and equilibrium

function,

It

is

also thought to ptay roles

in

the recognition

of posture, production of body image, and perception of self movement. The patient's vague

inrospection

and clumsy motions were considered toresult from

functional

disability

of theparietal associatien regien.

On

the other

hand,

she showed no problems

in

visual perceptionof vertical axis

ina standing _position,despitesome errors

ln

subjecrive _perceptionof her _posturesand introspection.

This was attributable to a

disconnection

intheintegrating_processefinformationinputs

for

_postural

control

in

the parietalassociation region, which was caused

by

subcortical

]esion

of

left

parietal

lobe,

The patient's clinical

findings

suggested roles of the parietal association region

in

the

automatic systemic moN,ements such as basicmovements or maintaining of a slanding _posture.

Conversely,

disorders

insystemic movement were considered toresult from

disorders

in_theprocess