過活動膀胱■疾患の基礎知識
診断・検査
過活動膀胱の診断では、症状の詳細な把握がま ず行われる。患者からの聞き取りに加え、質問票 を用いて症状が聴取される（表1）。より正確に症状 を把握するために、3～7日間程度の症状を記録し た「排尿日誌」が使用されることも多い。 診断に当たっては、似たような症状を示す疾患 の除外も必要である。除外すべき主な疾患は、膀 胱癌、膀胱結石、間質性膀胱炎、子宮内膜症、前立 腺癌、尿道結石、細菌性膀胱炎、前立腺炎、尿道 炎、尿閉、多尿、心因性頻尿である。また、前立腺 肥大症を合併しているケースもある。このような 除外疾患や合併症を診断するために、下腹部の触 診、尿検査、尿細胞診、超音波検査、前立腺特異抗 原（PSA）検査、腎機能検査などが適宜実施される。治療方針
治療は、薬物療法と行動療法が中心となる。多 くの場合、これらの初期治療で症状やQOLに改善 が見られる。初期治療が無効な場合は、膀胱や尿 道を支配する末梢神経を電気で刺激して膀胱・尿 道機能を調節する電気刺激療法が行われることも ある。 行動療法は、生活指導、膀胱訓練、理学療法など を含む。生活指導では、下半身を冷やさないよう にする、水分や利尿作用のあるカフェインを過剰 に摂取しないようにする、適度に運動することな どが指導される。 患者の中には、血液の粘稠度を下げようとして 水分を多く摂取している場合があるので、指導に 当たってはその点にも留意が必要となる。また、適 度な運動は、骨盤底筋に負担を掛ける肥満や便秘 の解消につながる。 膀胱訓練は、徐々に排尿間隔を延ばして膀胱容 量を大きくする訓練法である。尿意が起きてから すぐにトイレに行くのではなく、初めは5分、その 後は10分、15分と我慢する時間を延長していき、 最終的に2～3時間我慢できるようにする。切迫性 尿失禁に対しては、膀胱訓練によって自覚症状が 73～90％改善したとの報告がある。概念・疫学
過活動膀胱（overactive bladder：OAB）は、尿 意切迫感を特徴とする症候群である。尿意切迫感 とは、急に起こる、抑えられないような強い尿意 を指す。過活動膀胱は尿意切迫感を必須の症状と し、通常は頻尿を伴うが、尿意切迫感から不随意 に尿が漏れる「切迫性尿失禁」の有無は問わない。 このような症状は、膀胱の不随意かつ過剰な収 縮で生じることがわかっている。発症機序によっ て神経因性、非神経因性に大別でき、神経因性過過活動膀胱
疾患の基礎知識
活動膀胱は、脳血管障害やパーキンソン病、認知 症などで排尿をコントロールする神経機能が障害 を受けて生じる。一方、非神経因性過活動膀胱は、 骨盤底筋の脆弱化や加齢などに起因する。特に女 性では、妊娠や出産、性ホルモンの分泌低下など をきっかけに骨盤底筋が弛緩し、過活動膀胱を起 こすケースが少なくない。ただし、過活動膀胱で は原因が特定できない突発性のケースが最も多 い。 過活動膀胱は直接生命にかかわる疾患ではない が、外出が困難になるなど日常生活に大きな支障 を来すことがあり、精神面への影響も大きい。こ のため適切な治療が必要とされる。 患者数は多く、国内では40歳以上の成人におけ る罹患患者数は約810万人にも上ると推定されて いる。2002年の疫学調査によると、40歳以上での 有症状率は12.4％であり男性14.3％、女性10.8％ と男性に多かった。年齢が上がるにつれ頻度が高 まり、80歳以上では36.8％に達していた。症状
過活動膀胱における尿意切迫感は、激しい尿意 が急に生じることが特徴である。健常者が長く排 尿を我慢した後に生じる強い尿意とは異なる。 一般に、昼間や夜間の頻尿を伴う。昼間の頻尿 は日中の排尿回数が多過ぎる状態をいい、夜間の 頻尿は就寝中に排尿のため1回以上起きなくては ならない状態をいう。 切迫性尿失禁を伴うか否かは患者によって異な る。切迫性尿失禁は、生活の質（QOL）を大きく低 下させる要因であるので、診療では重要視される。 表1●過活動膀胱の診断に用いられる質問票（文献1より） 質問 症状 点数 頻度 1 までに、何回くらい尿をし朝起きたときから寝るとき ましたか 0 7 回以下 1 8～14 回 2 15 回以上 夜寝てから朝起きるまで に、何回くらい尿をするた めに起きましたか 0 0 回 2 1 1 回 2 2 回 3 3 回以上 3 が難しいことがありました急に尿がしたくなり、我慢 か 0 なし 1 週に1 回より少ない 2 週に1 回以上 3 1日1 回くらい 4 1日2～4 回 5 1日5 回以上 急に尿がしたくなり、我慢 できずに尿を漏らすことが ありましたか 0 なし 4 1 週に1 回より少ない 2 週に1 回以上 3 1日1 回くらい 4 1日2～4 回 5 1日5 回以上 質問 1～4のそれぞれについて、この1 週間の状態に最も近いものを 選んでもらう。質問 3の尿意切迫感スコアが 2 点以上で、かつ合計 点数が3 点以上の場合、過活動膀胱と診断される。合計点数が5 点 以下は軽症、6～11 点は中等症、12 点以上は重症とされる。 表2●過活動膀胱の治療に用いられる抗コリン剤の特徴（文献2より改変引用） 一般名 主な商品名 用法・用量 単回投与時のパラメーター 受容体への 親和性 特徴 血中濃度半減期 （ hr ） 最高血中濃度到達時間（ hr ） オキシブチニン 塩酸塩 ポラキス 1 回 2～3 mg 、1日3 回（適宜増減） （3 mg 投与時）0 . 97 （3 mg 投与時）0 . 75 M 3＞M1＞ M2 ● 比 較 的 M3受 容 体 選 択薬 ● 抗ムスカリン作用＋カル シウム拮抗作用 バップフォー 1 回 20 mg 、 1日1 回 （適宜増減、1日最高 投与量は40 mg） 14 . 78 （20 mg 投与時）（20 mg 投与時）1 . 67 MM32＝M1≧ ● サブタイプ非選択薬 ● 抗ムスカリン作用＋カル シウム拮抗作用 プロピベリン 塩酸塩 酒石酸トルテロジン デトルシトール 1 回 4 mg 、1日1 回 （忍容性に応じて減量） 11 . 3 （4 mg 投与時） （4 mg 投与時）4 . 0 MM32＝M1＝ ● サブタイプ非選択薬 ● 抗ムスカリン作用のみ ベシケア 1 回 5 mg 、 1日1 回 （適宜増減、1日最高 投与量は10 mg） 38 . 03 （5 mg 投与時） （5 mg 投与時）5 . 50 MM32＞M1＞ ● 比 較 的 M3受 容 体 選 択薬 ● 抗ムスカリン作用のみ コハク酸 ソリフェナシン イミダフェナシン ウリトス、ステーブラ 1 回 0 . 1 mg 、1日2 回 （0 . 1 mg 投与時）2 . 9 （0.1mg 投与時）1. 3 MM32≧M1＞ ● 比 較 的 M3受 容 体 選 択薬 ● 抗ムスカリン作用のみ過活動膀胱■初回患者へのアプローチ るよう指導する。 総合感冒剤や頭痛薬などにはカフェインを含有 するものがある。カフェインは排尿を促す作用が あるので、影響を評価し、影響が認められる場合に は摂取の中止を指導する。 蛯＃6～7 飲食物・嗜好品 アルコール摂取は頻尿を悪化さ せる可能性があるため、飲酒の程度を尋ね節酒を 指導する。カフェインも病状に悪影響を及ぼす可 能性がある。カフェインを含有する飲食物の摂取 状況と影響を評価し、摂取中止の指導など必要な 対応を取る。 過剰な水分や塩分摂取は症状を悪化させる可能 性があるため、摂取状況を尋ね、生活指導につなげ る。 蛯＃8～10 職業・生活 抗コリン剤やα1遮断剤により、車の 運転や高所作業など危険作業中に視調節障害、眠 気、目まい、ふらつきを起こす可能性がある。でき るだけ危険な作業に従事しないように指導する。 高温作業従事者では抗コリン剤の汗腺分泌抑制 作用による体温調節障害の恐れがある。作業環境 を尋ね、必要な指導を行う。車の運転や警備員、接 客業など排尿を我慢しなければいけない職場環境 か、寒冷作業を行っているかなど業務内容を詳細 に聞き取り、その影響を評価する。 トイレから遠い部屋で暮らしている、トイレに 至るまでに段差があるなど環境によってQOLが 低下している場合がある。トイレ環境を尋ね、必要 に応じて指導する。 蛯＃11～18 年齢 65歳以上の高齢者では、抗コリン剤による 口渇、排尿困難、便秘、認知機能障害やα1遮断剤 による過度の血圧低下、起立性低血圧といった副作 用が起きやすい。これらの副作用を注意深くモニタ リングし、状況に応じて医師に報告する。 蛯＃1 性別 ウラピジル（商品名：エブランチル）を除く α1遮断剤には、神経障害によって排尿障害を来す 「神経因性膀胱」の適応がない。ウラピジル以外の α1遮断剤は前立腺肥大症に伴う排尿障害に用い られる。このため、ウラピジル以外のα1遮断剤が 女性に対して処方されている場合には、ウラピジ ルまたは抗コリン剤などへの変更を医師へ提案す る。 蛯＃2 授乳婦 オキシブチニン塩酸塩（ポラキスほか）は 授乳中の患者には禁忌である。医師に疑義照会し、 ほかの抗コリン剤への変更を提案する。 蛯＃3 体質 抗コリン剤は便秘を引き起こしやすい。便 秘しやすい体質か尋ね、薬剤による影響を評価す る。便秘は排尿障害の症状を悪化させる可能性も ある。便秘しやすい患者では、排尿状況を注意深く モニタリングする。 蛯＃4～5 OTC 薬・健康食品 OTC薬の胃腸薬、総合感冒 剤、鼻炎剤、睡眠改善剤などに含まれる抗ヒスタミ ン剤やロートエキスなどは抗コリン剤の副作用を 増強する恐れがある。服用している場合は、中止す
患者特質を
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初回患者へのアプローチ
過活動膀胱■初回患者へのアプローチ 症状 突然強い尿意が起きる、トイレに着くまで 排尿を我慢できない、排尿間隔が短い、夜間にトイ レに行く回数が多いといった過活動膀胱に特有の 症状を聴取し、コントロール状況を評価する。コン トロール不良の場合は、原因が生活習慣にあるの か、薬物療法にあるのかなどを確認し、指導につな げる。 蛯＃19 禁忌・合併症 合併症について尋ね、合併症に影響 を与える過活動膀胱治療薬を評価する。緑内障や 尿閉を合併する患者に対しては抗コリン剤が、重 度の肝機能障害患者に対してはコハク酸ソリフェ ナシン（ベシケア）が投与禁忌である。処方されてい た場合、医師に疑義照会する。 蛯＃20～23 処方意図、投与量・用法 処方薬や投与量が病態、 合併症を考慮して妥当であるか確認する。ソリフ ェナシン、酒石酸トルテロジン（デトルシトール）は 1日最大投与量が定められており、肝機能・腎機能 に応じて投与量を調節する必要がある。 ソリフェナシン、プロピベリン塩酸塩（バップフ ォーほか）は、高齢者には少量より投与開始するこ ととされている。投与量が不適切と思われる場合 には、医師に疑義照会する。 基本となるのは抗コリン剤である。そのほか、 α1遮断剤は前立腺肥大症を合併する患者に適し ている。クレンブテロール塩酸塩（スピロペントほ か）は腹圧の急な上昇で尿失禁を起こす腹圧性尿失 禁時に使用が考慮され、三環系抗うつ剤やエスト ロゲン製剤も状況によって使用が考慮される。 蛯＃24～26 過活動膀胱に影響を及ぼす併用薬 抗精神病剤、 抗不安剤、抗うつ剤、抗アレルギー剤は排尿障害を 起こしやすく、利尿剤やカルシウム拮抗剤は蓄尿 障害を起こしやすい。パーキンソン病治療薬や抗 不整脈剤は排尿障害を起こしやすい。このように 排尿障害を引き起こす薬剤は多数存在するため、 併用薬を尋ね、影響を評価する。必要に応じ医師に 情報提供する。 蛯＃27～28 相互作用 他医、他科から処方されている薬剤を 含めて相互作用をチェックし、医師への疑義照会 など必要な対応を取る。三環系抗うつ剤、フェノチ アジン系薬、モノアミン酸化酵素（MAO）阻害剤は トルテロジン、オキシブチニンなどと併用注意で ある。 蛯＃29～32 病識・薬識 過活動膀胱治療の目的や意義を患者 が正しく理解しているか確認し、必要に応じて指 導する。薬物療法が基本であるが、運動、トイレ習 慣や衣類の工夫といった日常生活の改善も重要で ある。 蛯＃37～41
症状・病歴を
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処方薬・薬歴を
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■年齢は？ 65歳以上 蛟蛯 抗コリン剤 65歳以上 蛟蛯 α1遮断剤 ■性別は？ 女性 蛟蛯 α1遮断剤（ウラピジルを除く、ウラピジルのみ 「神経因性膀胱」に適応あり） ■授乳中またはその可能性は？ 授乳中の可能性あり 蛟蛯 オキシブチニン塩酸塩 ■体質は？ 便秘しやすい 蛟蛯 抗コリン剤 便秘しやすい 蛟蛯 排尿障害 ■OTC薬の摂取は？ 抗コリン作用を有する薬剤（ロートエキス、ヨウ化イソ プロパミド、抗ヒスタミン剤など）を含むOTC薬（胃 腸薬、乗り物酔い止め、総合感冒剤、鼻炎剤、睡眠 改善剤） 蛟蛯 抗コリン剤 カフェインを含む OTC 薬（総合感冒剤、頭痛薬、眠気 防止剤）患者特質 プロブレム抽出表
蛯＃ 1 年齢を考慮した治療の必要性 ▶注意深いモニタリング 抗コリン剤： 口渇、排尿困難、便秘、認知機 能障害など α1遮断剤： 過度の血圧低下、起立性低血圧 など ▶状況によっては医師へ連絡 プロブレム抽出表中の記号の意味 ■ ： チェックポイント ： チェックポイントで相互の関係に注意すべきところ ＃ ： チェックによって導き出されるプロブレム例 ▶ ： プロブレムへの対応例病識・薬識を
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蛯＃ 2 不適切な薬剤の選択 ▶疑義照会 ▶ ほかの薬剤 (ウラピジルや抗コリン剤など)へ の変更を提案 蛯＃ 3 授乳婦に禁忌の治療 ▶影響評価 ▶モニタリング ▶イレウスが起きる可能性を指導 蛯＃ 4 便秘しやすい体質 ▶影響評価 ▶モニタリング ▶イレウスが起きる可能性を指導 蛯＃ 5 便秘しやすい体質 ▶影響評価 ▶便秘と症状の悪化の関係について指導 ▶排尿状況モニタリング 蛯＃ 6 抗コリン作用の重複の危険性 ▶影響評価 ▶中止指導 ▶排尿状況の注意深いモニタリング 蛯＃ 7 配合成分（カフェイン）が症状に与える影響 ▶影響評価 ▶中止指導 ▶排尿状況の注意深いモニタリングプロブレム抽出表中の記号の意味 ■ ： チェックポイント ： チェックポイントで相互の関係に注意すべきところ ＃ ： チェックによって導き出されるプロブレム例 ▶ ： プロブレムへの対応例 過活動膀胱■再来患者へのアプローチ 処方変更の意図 薬剤が増量・減量・中止、あるい は変更されている場合は、医師からどのような説 明を受けているかを尋ね、処方変更の意図を把握 する。新しい処方薬について用量・用法、併用薬と の相互作用などを鑑査する。 蛯＃24～32 再評価 薬剤投与開始後、適切な時期に薬の効果 を尋ねる。一般に1～2カ月が効果判定の目安とな る。症状が改善しない場合には、服用状況を確認し てその理由を考察し、医師に報告する。 蛯＃33～36 コンプライアンス 「薬をきちんと飲めています か」などと尋ねてコンプライアンスを確認する。副 作用の不安などがコンプライアンス不良につなが っていないかも確認する。 コンプライアンス不良の場合、その理由を聴取 するとともに、治療効果を評価して定期服用を指 導する。薬剤の中止や変更が必要と判断した場合 には、医師に相談するなど適切な対応を取る。 蛯＃48～50 来局間隔 来局間隔が不定期になっていないかチ ェックする。不定期である場合は、コンプライアン スが不良である可能性が高い。残薬の有無やその 数を確かめることもコンプライアンス上の問題点 を知る手掛かりとなる。 蛯＃51 剤形 デトルシトールカプセル4mgはカプセルの サイズが5.6mm×15.6mmと大きいため、服用す る上で困難がないか患者に尋ね、必要に応じて医 師へ報告する。バップフォー細粒が処方されてい る場合は、散剤の服用の可否を尋ねる。 蛯＃52 ADLの影響 「薬をうまく飲み込めない」「手が不 自由で薬が取り出せない」「目がよく見えない」「飲 んだのか忘れてしまう」など日常生活動作（ADL） 上の問題がコンプライアンス低下につながってい ないかを確認し、必要に応じて一包化、脱カプセ ル、粉砕への変更を相談する。 蛯＃53～54 症状の変化 急に抑えられないような強い尿意が 生じる、トイレに着くまで排尿を我慢できない、排 尿間隔が短い、夜間のトイレの回数が多いといっ た症状を聴取し、コントロール状況を評価する。コ ントロール不良の場合には、その原因が服薬状況 にあるのか、生活習慣にあるのかなどを確認し、そ れぞれの指導へつなげる。 蛯♯55 副作用症状 服用中の薬剤で副作用症状が出てい ないか定期的に確認する。抗コリン剤では便秘や 口渇、視調節障害などを起こす可能性がある。高齢 患者では、抗コリン剤によるイレウス、排尿障害な どに特に注意する。 蛯＃56～57
