かわしん住宅ローン事前審査申込書（兼 保証委託申込書）
1. 申込人、連帯債務者予定者、連帯保証人予定者は、一般社団法人しんきん保証基金(以下｢基金｣という)の保証により下記のとおり標記ローンを申込みます。 2. 申込人、連帯債務者予定者、連帯保証人予定者、物上保証人予定者は、裏面の「個人情報の取り扱いに関する同意条項（事前審査申込用）」を各自確認し、 各条項に同意します。 ※「個人情報の取り扱いに関する同意条項(事前審査申込用)」は、事前審査申込段階の範囲で記載しています。正式なお手続きの際には、正式な申込時の 「個人情報の取り扱いに関する同意条項」をご確認ください。本同意条項および正式な申込時の同意条項の内容の全部または一部に同意できない場合、 ご契約をお断りすることがあります。 3. 申込人、連帯債務者予定者、連帯保証人予定者、物上保証人予定者は、借入金額（保証債務額）その他の条件は上記信用金庫（基金）あてに別途提出する 金銭消費貸借契約証書（しんきん住宅ローン保証委託申込書）等によって確定し、その条項に従います。また、申込人、連帯債務者予定者、連帯保証人予 定者は、この事前審査申込書によって、連帯保証人予定者による保証契約または保証の予約が成立するものではなく、別途書面により行うことを確認いた します。 下記太線内のすべての項目について、お申込みされるご本人さまが強くはっきりとご記入ください お 申 込 人 （ 甲 ） フリガナ フリガナ お名前 姓 名 ご住所 〒 － 生年月日 3.昭和 4.平成 年 月 日（満 歳） 性別 1.男性 2.女性 運転免許証 有 ・ 無 運転免許証番号 自宅電話 （ ） 携帯電話 （ ） 配偶者 有 ・ 無 同居のご家族 子（ ）人・他（ ）人 現 在 の お住まい 本人持家（1） 家族持家(2) 社宅・寮(3) 賃貸マンション(4) アパート(5) 公営住宅(6) 借家[一戸建](7) 貸間・住み込み(8) その他[ ](9) 居住 年数 年 か月 家賃支払額 （月額） 万円 お 勤 め 先 フリガナ 業 種 農 林（01） 漁業･水産（02） 製 造（03） 建設･土木（04） 運 送（06） 飲 食（08） 理容･美容（09） 娯楽関連（10） 旅行･ﾎﾃﾙ（13） 不動産（15） 保険･証券（07） その他金融（16） 小売･卸売（14） その他ｻｰﾋﾞｽ（11） その他[ ]（99） 職 業 正社員一般（12） 正社員管理職（11） 法人役員 （01） 自 営 業（05） 国家公務員（03） 地方公務員（04） その他［ ］ 勤務 先名 所属部課[ ] 役職名 勤続年数 年 か月 従 業 員 数 10人未満(1) 50人未満(2) 100人未満(3) 500人未満(4) 500 人以上(5) 所在地 〒 － 電話 （ ） 前年年収 万円 ※前年年収とは、給与 所 得 者 の 場 合 は 税 込年収、自営業者の 場 合 は 経 費 控 除 後 の所得をさします。 お 申 込 内 容 申込金額 万円 希 望 借入期間 年 か月 借 入 予 定 日 平成 年 月 日 お 使 い み ち 11．土地・新築建物取得 12．土地・中古建物取得 13．新築マンション取得 14．中古マンション取得 15．土地のみ取得 16．建物取得(建替を含む) 17．建物増改築・リフォーム 18．肩代わり(借換え) 19．その他（ ） 最終返済予定月 平成 年 月 内 訳 毎月返済分 万円 返済方法 １．元利均等 ２．元金均等 ３．元利均等ボーナス併用 ４．元金均等ボーナス併用 ﾎﾞｰﾅｽ返済分 万円 元金返済据置期間（ ）か月 利率（予定） 年 ． ％ １．変動金利 ２．固定金利( 年固定) ３．その他( ） ローンお申込 信 用 金 庫 川崎信用金庫（ ）支店 金融機関・店舗コード 1 2 8 3 保証委託先 一 般 社 団 法 人 し ん き ん 保 証 基 金
F A X ： 0 4 4 - 2 2 2 - 7 6 9 4
※本シートは FAX でお申込みください。 お申込み後は本申込書を必ず保管してください。 お申込日 平成 年 月 日お申込みの際は、本シート 1～3 枚目、および本人確認書類を
ＦＡＸにて送信くださいますようお願い申しあげます。
その他借入 資金使途 当初借入金額 当初借入年月 借入期間 年間返済額 借入先 借入人 申込人(甲)・年収合算する連帯 債務者予定者および連帯保証人 予定者(乙・丙)にかかるその他借 入について、ご記入ください。 万円 H 年 月 年 か月 万円 甲 ・ 乙 ・ 丙 万円 H 年 月 年 か月 万円 甲 ・ 乙 ・ 丙 お 申 込 対 象 物 件 土 地 所 在 地 地 番 住居表示 地 目 地 積 ㎡ 権利関係 １．所有権（本人） ２．所有権（家族） ３．借地権 建 物 構 造 １．木造 ２．軽量鉄骨 ３．鉄骨 ４．鉄筋コンクリート ５．その他（ ） 用 途 １．居住専用住宅 ２．店舗併用住宅 ３．その他（ ） 延 面 積 ㎡ 築後年数（中古物件の場合） 年 名称・部屋番号（マンションの場合） ↓ご記入の際には数字に○を付けていただき、下記太線内のすべての項目を強くはっきりとご記入ください。 乙 ２ ． 連 帯 保 証 人 予 定 者 １ ． 連 帯 債 務 者 予 定 者 フリガナ 自宅電話 ( ) 携帯電話 ( ) （ 年 収 合 算 す る ・ し な い ） ↓ お名前 姓 名 お申込人との続柄 １．夫婦 ２．親子 ３．兄弟姉妹 その他（ ） お 勤 め 先 フリガナ 住所 〒 － 生年月日 ３．昭和 年 月 日 ４．平成 （満 歳） 性 別 １．男性 ２．女性 勤務先名 運転免許証 有 ・ 無 運転免許証番号 電話 ( ) フリガナ 職業 正社員一般 (12) 正社員管理職国家公務員(03) 地方公務員 (11) 法 人 役 員 (01) 自 (04) 年金受給者 (06) その他[ ] (05) 営 業 ご住所 〒 － 勤続年数 年 か月 前年年収 万円 ↓ご記入の際には数字に○を付けていただき、下記太線内のすべての項目を強くはっきりとご記入ください。 丙 ２ ． 連 帯 保 証 人 予 定 者 １ ． 連 帯 債 務 者 予 定 者 フリガナ 自宅電話 ( ) 携帯電話 ( ) ( 年 収 合 算 す る ・ し な い ） ↓ お名前 姓 名 お申込人との続柄 １．夫婦 ２．親子 ３．兄弟姉妹 その他（ ） お 勤 め 先 フリガナ 住所 〒 － 生年月日 ３．昭和 年 月 日 ４．平成 （満 歳） 性 別 １．男性 ２．女性 勤務先名 運転免許証 有 ・ 無 運転免許証番号 電話 ( ) フリガナ 職業 正社員一般 (12) 正社員管理職国家公務員(03) 地方公務員 (11) 法 人 役 員 (01) 自 (04) 年金受給者 (06) その他[ ] (05) 営 業 ご住所 〒 － 勤続年数 年 か月 前年年収 万円 丁 物上 保証人 予定者 フリガナ フリガナ 自宅電話 （ ） 性 別 1.男性 2.女性 お 名 前 姓 名 ご 住 所 〒 － 携帯電話 （ ） 生年月日 3.昭 和 4.平 成 年 月 日 (満 歳 ) お申込人との続柄 １.夫婦 ２.親子 ３.兄弟姉妹 その他( ) 戊 物上 保証人 予定者 フリガナ フリガナ 自宅電話 （ ） 性 別 1.男性 2.女性 お 名 前 姓 名 ご 住 所 〒 － 携帯電話 （ ） 生年月日 3.昭和 4.平成 年 月 日(満 歳) お申込人との続柄 １.夫婦 ２.親子 ３.兄弟姉妹 その他( ) 審査結果のご連絡先（電話連絡） １．ご自宅 ２．携帯電話 ３．勤務先 連絡希望日時 月 日 午前 ・ 午後 時頃 お取引希望店 1.（ ）支店 2.ご自宅に最寄りの支店 3.お勤め先に最寄りの支店 ※ご指定のない場合はご自宅に最寄りの支店とさせて頂きます
下記太線内のすべての項目について、お申込みされるご本人さまが強くはっきりとご記入ください
必 要 な 資 金 使 途 金 額 必 要 な 資 金 の 調 達 方 法 内 容 金 額 借入期間 利 率 年間返済額 肩 代 わ り の 内 容 資金使途が「肩代わり」の場合 土 地 万円 借 入 （ 予 定 ） 今回のお申込み 万円 年 か月 ％ 万円 借 換 え 先 建 物 万円 （ ） 万円 年 か月 ％ 万円 借 入 年 月 S ・H 年 月 （ ） 万円 （ ） 万円 年 か月 ％ 万円 最終返済年月 H 年 月 （ ） 万円 （ ） 万円 年 か月 ％ 万円 借 入 額 万円 （ ） 万円 （ ） 万円 年 か月 ％ 万円 借 入 残 高 万円 （ ） 万円 借入（予定）合計 万円 年間返済額 万円 諸 費 用 万円 自 己 資 金 万円 （うち援助金 万円） 利 率 年 ． ％ 合 計 万円 合 計 万円 当初購入額 万円信用金庫記入欄 運転免許証の場合は12桁の数字、健康保険証の場合は「記号・番号・保険者番号」の順で、個人番号カードの場合は発行者または有効期限のみを記入 必ずご記入願います 本人確認書類 ※事前審査時に未徴求 の場合は未記入でも可 甲 □運転免許証 □健康保険証(社保) □健康保険証(国保) □個人番号カード 番号等 ※マイナンバー 記入不可 甲 乙 □運転免許証 □健康保険証(社保) □健康保険証(国保) □個人番号カード 乙 丙 □運転免許証 □健康保険証(社保) □健康保険証(国保) □個人番号カード 丙 丁 □運転免許証 □健康保険証(社保) □健康保険証(国保) □個人番号カード 丁 戊 □運転免許証 □健康保険証(社保) □健康保険証(国保) □個人番号カード 戊 ローン 種 別 ［ｺｰﾄﾞ］ □住宅プランＡ先取[111] □住宅プランＢ先取[112] □住宅プランＣ先取[113] □住宅プラン借換２００先取[114] □住宅プランＡ後取[161] □住宅プランＢ後取[162] □住宅プランＣ後取[163] □住宅プラン借換２００後取[164] ※ 先取：保証料一括払、後取：保証料毎月払 □その他（ ）[ ] お取引 内容 □取引開始日（ 昭和・平成 年 月 日） □給与振込 □年金振込 □定期性預金（ 千円 年 か月） □定 期 積 金 （毎月 千円 年 か月） □公共料金自振 □住宅ローン □国債等資産預り □自金庫個人会員 □その他（ ） 申 込 経 路 （勧誘場所等） １．店頭窓口 ２．得意先（職場） ３．得意先（自宅） ５．業者紹介 ８．ネットＦＡＸ等 ９．その他［ ］ 申込受付番号 金庫使用欄 確認日 確認印 検印 係印 受 付 日 時 平成 年 月 日( 時 分) 審査結果 事前審査申込内容確認 （本人確認等） 平成 年 月 日( 時 分) 方 法 検印 確認者印 備考等
