LSC：当院の工夫とTips
成島雅博 寺本咲子 荒木盛英 高木康治 下地敏雄
要旨 当院のLSCは，フランスの Wattiez A. の手技に準 じている1）．手順は，1）S状結腸挙上．2）子宮腟上部切断． 3）子宮頸部の腹側牽引．3）岬角剥離と仙骨子宮靱帯に 沿った腹膜切開．4）直腸腟壁間剥離と後壁メッ シュ挿入． 5）膀胱腟壁間剥離と前壁メッシュ挿入．6）前後メッシュ の子宮頸部縫着．7）ダグラス腹膜閉鎖．8）岬角運針とメッ シュアーム縫着．9）アーム部腹膜縫合．10）遊離子宮体 外摘出である．工夫としては，1）カメラホルダーを使用 し第1助手の負担を軽減する．2）オクトパスで子宮マニュ ピュレーターと腟内挿入柔軟ヘラ鈎を固定する．3）膀胱 腟壁間奥の剥離や運針時は，直針付糸で膀胱を腹側に挙上 して行う．5）前腟壁剥離層・範囲が不確かの時，剥離面 に10mmステンレス製ワッシャーを置き腹腔鏡手術用超音 波リニアプロ－ベで経腟的に観察確認する．Tipsは，1） 岬角右手運針を容易にするためと，後腟壁剥離時のカメラ と鉗子の干渉防止目的で，右手ポートを臍と前上腸骨棘中 間に置く．2）後腟壁剥離では，ダグラスの直腸前脂肪の 腹側縁腹膜から入り直腸前面を露出してから肛門挙筋を剥 離する．3）膀胱腟壁間剥離時は，膀胱を空気で拡張して 剥離境界を明瞭化する．4）膀胱腟壁間剥離は，正しい剥 離層を維持するため，メッチェン先端を腟壁漿膜面上で手 前から奥に滑らせるようにして膀胱壁を腟壁から分離す る．5）前壁メッシュ遠位運針時は，Foley Balloonを空に してスペース確保するなどである． Key words：骨盤臓器脱，腹腔鏡下仙骨腟固定術緒 言
1962年Laneらが腟断端脱にたいして仙骨腟固定術を報 告2）後，仙骨腟固定術は標準的術式となった．さらに1994 年Nezhatらが初めて腹腔鏡下に仙骨腟固定術を施行して 報告3）後， LSC（Laparoscopic sacrocolpopexy）は欧米の スタンダードな術式となった．一方，2004年フランス TVMグループがTVM手術を報告4）後，2005年TVM手術が 本邦に導入され急速に広まった．2008年日本医科大学産婦 人科市川雅男医師がフランス式LSCのdouble meshes法を 日本に導入5, 6）し， 2012年4月先進医療に指定された．この 間，2011年7月FDAのTVMに対する注意喚起が，日本で のLSC必要性の気運を高め2014年4月腹腔鏡下膀胱脱手術 として保険収載された．手術方法
当院の基本手技は，フランスの Wattiez A. らの方法に 準じたdouble meshes法1, 7）である（Fig. 1）．後壁の弛み無い症例は前壁のみメッシュを挿入することとし，基本的に 子宮腟上部切断術を併用するが，子宮温存希望者は温存す る．
手術手順
① Fig. 2のように4ポートで行い，メッシュはFig. 3のよ うにセルフカットする． ② 6cm直針付2-0 プロリンを用い右のS状結腸垂を3～ 5ヶ所通し，S状結腸が小骨盤内で直線的になるよう に左腹壁に挙上する． ③ 子宮腟上部切断を行い，遊離した子宮はメモバッグ （ジェイエスエス）200mlまたは800mlに収納して左上 腹部に置く．65歳以上で卵巣摘出希望者には両側付属 器切除術も同時に施行する． 成島雅博・荒木盛英・高木康治・下地敏雄：名鉄病院泌尿器科 〒451-8511 名古屋市西区栄生2-26-11 TEL 052-551-6121, FAX 052-551-6711 寺本咲子：長泉ウロロジークリニック 代表著者名：成島雅博 E-mail：mmte-102@gf6.so-net.ne.jp特集2：腹腔鏡下仙骨腟固定術
ⒸJapanese Society of Endourology 2017 Japanese Journal of Endourology（2017）30：40－47
④ 恥骨上縁正中から腹腔に穿通させた48mm1/2針付1号 バイクリルを用いて，切断した子宮頸部の頸管をZ縫 合で閉鎖して子宮頸部を腹側に牽引挙上する． ⑤ 岬角を剥離し，仙骨子宮靱帯に沿って子宮頸部近傍ま で腹膜を切開する． ⑥ 直腸腟壁間を左右肛門挙筋まで剥離し，後壁メッ シュ遠位側を肛門挙筋に22mm1/2針付2-0 Tefdesser Ⅱで左右1針縫着する（Fig. 2）． ⑦ 膀胱腟壁間を膀胱頸部少し遠位側まで剥離し，前壁 メッシュの遠位側を17mm1/2針付2-0 TefdesserⅡで 6針腟壁に縫着する（Fig. 2）． ⑧ 前後壁メッシュの子宮頸部側を，26mm1/2針付2-0 TefdesserⅡで子宮頸部に左右正中縦運針で3針縫着す Fig. 1 LSC のメッシュ挿入位置：左が子宮頸部のみを挙上するアメリカ式に対し，右がフラ ンス式で前後メッシュを膀胱頸部，肛門挙筋まで深く挿入して腟壁もサポートする． Fig. 2 ポート位置とメッシュ固定図． Fig. 3 使用するメッシュ：左が後壁用，右が前壁用． LSC：当院の工夫とTips
る（Fig. 2）． ⑨ 前壁メッシュの左右外縁を，折れ曲り防止目的で 17mm1/2針付2-0 TefdesserⅡで各1針腟壁に縫着す る（Fig. 2）．これはメッシュ両外側が折れ曲がるの を防止する目的の運針で必ず必要な操作ではない． ⑩ 36mm1/2針付 3-0 モノクリルで，ダグラス腹膜を閉 鎖する． ⑪ 26mm1/2針付1-0 TefdesserⅡで，第5腰椎椎間板前 面に1針運針し，Lクスコ腟鏡を腟に挿入し子宮頸部 を挙上した状態でメッシュアームを縫着する（Fig. 2）． ⑫ 36mm1/2針付3-0 モノクリルで，仙骨子宮靱帯に 沿って切開した腹膜を縫合閉鎖する． ⑬ メモバッグに収納された子宮・付属器を鏡ポートから 体外に摘出する．
工夫とTips
1． カメラ固定ホルダー（ロックアーム™）を使用し助手 の負担を軽減している7-9）．同時にブレ無い画像が得ら れる．ロックアーム™はフットペダルで簡単にアーム の固定と解除が行え，硬性鏡部保持用ホルダ－のボタ ンを押すことで内視鏡のスライドも容易に行える （Fig. 4，5，6）． 2． 子宮腟上部切断術時の子宮マニピュレータと後腟壁剥 離時に挿入する柔軟ヘラ鈎を，オクトパスで固定する Fig. 4 オクトパスとカメラホルダー：左がオクトパス万能開創器，右がカメラホルダー（ロッ クアーム™）． Fig. 5 カメラ固定ホルダー（ロックアーム™）：アーム（上） とフットペダル（下）． Fig. 6 硬性鏡部保持用ホルダ－：ズーミング操作．ことで，術者と助手の2人で手術を行っている5, 7, 9） （Fig. 4，7）．これによりブレの無い良好な術野も得ら れる ． 3． 術者右手ポートを臍と助手ポートの中間に置く（Fig. 8）．右手ポートを臍尾側正中に置くと，岬角がほぼ真 下に位置するため岬角アプローチが垂直方向になる． このため右手運針が難しくなる．また後腟壁奥の剥離 時に子宮頸部と鉗子が干渉し易くなる．これらの欠点 を補うことができる．一方，後腟壁奥の操作では，通 常の37cm長の鉗子や持針器では届かない症例がある． この場合は，ポートを深く押し込んで操作するか 43cmの長い鉗子・持針器を準備するなどの対策が必 要になる（Fig. 9）． 4． 後腟壁剥離は，直腸前脂肪の腹側縁で腹膜を頭背側に 十分カウンタートラクションして切開し直腸腟中隔の 泡々の層を出す（Fig. 10）．次に，泡々の直腸腟中隔 腟壁側に沿って直腸前面を会陰体近傍まで剥離する． 最後に，左右の肛門挙筋を露出する10）（Fig. 11）．直腸 前脂肪の腹側縁での腹膜切開は，直腸腟中隔の層に最 も入り易い部位で，直腸前面を露出後に左右直腸挙筋 を露出する手順は，直腸側方の中直腸動脈や副交感神 経の損傷と直腸損傷のリスクを最小にする． 5． 膀胱腟壁間操作： ① 膀胱を約250mlの空気で拡張し，膀胱と腟壁の境界を 確認して剥離する．膀胱を拡張するとより境界が明瞭 となって正しい剥離層に入ることがでる10）（Fig. 12）． ② ある程度剥離が進んだら，膀胱壁の左右を6cm 直針 Fig. 7 オクトパスの使用：左がマニュピュレーターの保持，右が柔軟ヘラ鈎の保持． Fig. 8 ポート位置の写真：術者右手ポートは鏡ポートと助手 ポートの中間に置く． Fig. 9 使用している鉗子類：43cmの鉗子・持針器を含む． LSC：当院の工夫とTips
付 2-0プロリン糸で，腹側に吊り上げてワーキングス ペースを作る（Fig. 13）．こうすることで，助手の手 を借りずに良好なワーキングスペースが確保でき，助 手に吸引管操作をしてもらうことができる．左右の剥 離不十分な部位も視認し易くなる7, 9, 10）． ③ 剥離操作は，左手鉗子で腟壁を手前に引く適度なカウ ンタートラクションをかけ，有窓鉗子やモノポーラー シザーズ先端を腟壁漿膜面上で手前から奥に滑らせ膀 胱壁を分離するように行う10）（Fig. 14）．癒着のある例 でも剥離層をキープして剥離することができる． ④ 剥離層と膀胱頸部側の剥離範囲がはっきりしない時 は，腹腔鏡用リニアプローブを経腟的に挿入して確認 する（Fig. 15）．この際，径10mmのステンレスワッ シャーを確認したい剥離面に置いて観察する．ステン
Fig. 10 ダグラス腹膜切開位置と後腟壁直腸間の Champagne effect．
Fig. 11 直腸腟壁間の剥離手順：①直腸前面を会陰体近傍まで
剥離し直腸外縁を確認してから，②左右の肛門挙筋を露出する． Fig. 12腟壁との境界が明瞭となる． 膀胱拡張下の前腟壁剥離：膀胱を空気で拡張すると
Fig. 13 膀胱の挙上：膀胱壁左右を，直針付プロリンで恥骨 上縁に挙上する．
Fig. 14 前腟壁の剥離法．
Fig. 15 経腟的USによる剥離層・範囲の確認：プローブ挿入しているところ．
Fig. 16 経腟的USによる剥離層・範囲の確認：ステンレスワッシャーを剥離面に置いたところ．
レスワッシャーが高輝度に描出され，剥離層が正しい かどの位奥まで剥離が進んだかが良く分る（Fig. 16， 17）． ⑤ 運針時は，膀胱頸部にあるFoley balloon を空にする と奥のワーキングスペースが広がる9, 10）（Fig. 18）．
おわりに
LSCは，腹腔鏡手術の中では運針操作が多く難易度の高 い手術である．しかしながらTVM手術の用指剥離や穿刺 などのブラインド操作が無く，全て拡大直視下に行える． 導入に当たっての技術的ハードルはTVM手術に比較して 高いが，腹腔鏡手術の基本手技に沿って行えばTVMより 安全な術式と考える． また，術後の内診で全くメッシュが触れない軟らかい自 然な腟管は，患者様にとっても術者にとっても満足度が高 く，LSCを行うことで腹腔鏡手術の技術向上にもつながる ことは間違いない．手術手技の標準化という点では，更に 整理する必要はあるが，多くの施設で導入されることを期 待する． 利益相反自己申告：申告すべきものなし文 献
1） Arnaud W, Sassi B, Florence A, et al.（1995）Lapao-scopic procedure for stress incontinence and pro-lapse. Obstet & Gynecol 7：317-321．
2） Lane Fe.（1962）Repair of Poshysterectomy Vaginal-Vault Prolapse. Obstet Gynecl 20：72-77
Fig. 17 経腟的USによる剥離層・範囲の確認のエコー写真：左の矢印が膀胱頸部剥離層のス テンレスワッシャー陰影で，右が直腸腟壁間剥離層のステンレスワッシャー陰影で写真右端が 腟入口部．
Fig. 18 前壁メッシュ遠位縫着時は Foley Balloon を空にする：左がFoley Balloon拡張時で， 右がBalloonを空にした後．
3） Nezhat CH, Nezhat F, Nezhat C．（1994）Laparo-scopic sacral colpopexy for vaginal vault prolapse. Obstet Gynecol Nov 84（5）：885-888.
4） Debodinance P, Brrocal J, Clave H, et al.（2004） Changing attitudes on the surgical treatment of uro-genital prolapse：birth of the tension-free vaginal mesh. J Gynecol Obstet Biol Reorod 33：577-588. 5） 市川雅男，明楽重夫，竹下俊行（2010）骨盤臓器脱に 対するDouble meshes を用いた全腹腔鏡下仙骨腟固 定術．日本女性骨盤底医学会誌 7（1）：89-92． 6） 市川雅男，大内 望，峯 克也，他（2011）ダブルメ シュ全腹腔鏡下仙骨腟固定術の理論と実際．産婦人科 の実際 60（12）：1967-1974． 7） 竹山政美，野村昌良（2016）IRICADに学ぶLSCテク ニック骨盤臓器脱・腹腔鏡下メッシュ手術の新スタン ダード．金原出版． 8） 成島雅博，寺本咲子，小嶋一平，他（2015）当院での LSC（Laparoscopic sacrocolpopexy）の工夫と短期成 績．日本女性骨盤底医学会学誌 12（1）：81-84. 9） 成島雅博，寺本咲子，荒木英盛，他（2016）Point of technique・第28回日本泌尿器内視鏡学会総会モニター 委員推薦ビデオ「当院のLSC（Laparoscopic sacrocol-popexy）における工夫と短期成績」．Audio-Visual Journal of JUA 22（1）（22-2）． 10） 成島雅博（2015）LSCの合併症とTOTの実際．骨盤 臓器脱の腹腔鏡手術－仙骨腟固定術を中心に－，明樂 重夫編集，メジカルビュー社，116-137． LSC：当院の工夫とTips
