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スカラネット入力下書き用紙記入例（島根大学）
（記入にあたっての注意事項） この記入例にならって、ボールペン等で丁寧に記入してください。間違えたときは二重線で消して書 き直してください。入力下書き用紙にも注意事項が書いてありますので、よく読んでください。 以下の の中の数字は、下書き用紙のページ番号です。１
「受付番号」欄は、申請時は空欄にしてください。申請書類の受付後、インターネット入力を行い ます。入力データ送信が終わった時に、画面に表示される受付番号を必ず記入してください。 受 付 番 号 1- 1- 「あなたの識別番号」欄は、申請時は空欄にしてください。 ユーザＩＤ 父 パスワード 父 まず、「氏名」欄と「学籍番号」欄を記入してください。（「学籍番号」欄は学生番号をアルファベッ トから記入。）「学部・学科・分野」欄は学部名にしてください。 氏 名 学籍番号 学部・学科・分野島 大 太 郎
S１７××××
総合理工学部
「確認書の提出」欄は、「○提出しました。」にチェックをしてください。確認書の提出がなければ、 奨学金の申請はできません。 ○提出しました。 ○提出していません。２
「奨学金学種（学校）の選択」欄は、「大学」と記入し、「（１）定期採用（１次又は２次）」にチェッ クをしてください。Ｂ－誓約欄
「誓約日」欄は、申請時は空欄にしてください。インターネット入力完了時に、入力日を記入してく ださい。 姓 名 誓約日 平成 年 月 日 氏名（全角漢字） 島 大 太 郎 氏名（全角カナ） シマダイ タロウ 生年月日（和暦） 平成 １０ 年 8 月 23 日平成２９年度 学部（定期採用）
空 欄 空 欄 L～ 法文学部 E～ 教育学部 S～ 総合理工学部 A～ 生物資源科学部 Ｈ～ 人間科学部2
Ｃ－奨学金申込情報
第一種奨学金は、希望者全員を推薦できるほどの推薦枠がありません。併用貸与の枠も少数ですので、 採用されなかった場合を考えて申し込んでください。「第一種を希望するが不採用なら二種を希望する （併願）」等を選択して第二種の採用となった場合でも、後日推薦枠の追加があった場合は第一種に移 行できることもあります。 １. あなたの希望する奨学金を１つ選択してください。 ※新入生・現在奨学金を受けていない２年次以上の学生は、（1）～（7）の中から１つを選んでくだ さい。（1）・（3）・（4）は、第一希望のみの申込となっており、不採用の場合は奨学金をまったく受 けることができなくなりますので注意してください。 ※現在奨学金を受けている２年次以上の学生で併用貸与又は他の種別への変更を希望する人は、（8） ～（11）の中から一つを選び、現在借りている奨学金の奨学生番号を記入してください。 （a）第一種奨学金又は第二種奨学金のどちらかを希望する人のみ記入してください。 ○（1）第一種奨学金のみ希望します。 ○（2）第一種奨学金を希望するが、不採用の場合第二種奨学金を希望します。 ○（3）第二種奨学金のみ希望します。 （b）併用貸与を希望する人のみ記入してください。 ○（4）第一種奨学金及び第二種奨学金との併用貸与のみを希望します。 ○（5）併用貸与を希望するが、不採用の場合第一種奨学金のみ希望します。 ○（6）併用貸与不採用及び第一種奨学金不採用の場合、第二種奨学金を希望します。 ○（7）併用貸与不採用の場合、第二種奨学金のみ希望します。 （c）現在奨学金の貸与を受けている人のみ記入してください。 ○（8）第二種奨学金の貸与を受けていますが、第一種奨学金への変更を希望します。 ○（9）第一種奨学金の貸与を受けていますが、第二種奨学金への変更を希望します。 ○（10）第一種奨学金の貸与を受けていますが、併用貸与への変更を希望します。 ○（11）第二種奨学金の貸与を受けていますが、併用貸与への変更を希望します。 奨学生番号 父 父 父３
Ｄ－あなたの在学情報
（2）学籍番号 S１７×××× （3）学部名 総合理工学部 （4）専攻科または別科に在学していますか。 ○いいえ ○専攻科 ○別科 （5）学年 １ 学年 （6）昼夜課程 ○昼 ○夜 ○昼夜開講 ○通年スクーリング ○昼間スクーリング （7）入学年月 西暦（４桁） 201７ 年 4 月入学 （8）卒業予定年月 西暦（４桁） 2021 年 3 月卒業予定 （9）修業年限 ４ 年 ０ カ月 一種不採用 → 貸与なし 二種不採用 → 貸与なし 併用不採用 → 貸与なし 第一希望：併用 第二希望：一種 第三希望：二種 学部名のみ記入してください（学科名は不要）。 全員「いいえ」を選択。 ３年次に編入した人は、 入学年月を 201５年 4 月、 卒業予定年月を 20１９年 3 月 と記入してください。 全員「昼」を選択。3
Ｅ－奨学金貸与額情報
１．第一種奨学金を希望する人は次のことに答えてください。 ※併用貸与、第一種奨学金（第二希望の人も）を希望する人は記入してください。 （1）あなたは家族と同居していますか。 ○はい ○いいえ （２）あなたの希望する月額を１つ選択してください。 ○３万円 ○自宅月額 ○自宅外月額 （4 万 5 千円）（5 万 1 千円） （３）あなたの希望する返還方式を選択してください。 ○所得連動返還方式 ○定額返還方式 ※将来の返還のことをよく考えて選択してください。 （４）第一種奨学金の再貸与を希望しますか。 ○はい ○いいえ 奨学生番号 6×× 0４ ×××××× （５）あなたは「地方創生枠推薦者」ですか。 ○はい ○いいえ ※「地方創生枠」に決定している方は、地方公共団体等から「地方創生枠推薦決定通知」が発行 されています。必ず、【進学先提出用】を提出してください。制度についての詳細は、日本学生 支援機構 HP で確認をしてください。 → http://www.jasso.go.jp/shogakukin/chihoshien/sosei.html４
２．第二種奨学金を希望する人は次のことに答えてください。 ※併用貸与、第二種奨学金（第二希望の人も）を希望する人は記入してください。 （1）あなたの希望する月額を１つ選択してください。 ○３万円 ○５万円 ○８万円 ○1０万円 ○1２万円 （2）あなたは私立大学の医学・歯学・薬学・獣医学課程に在学していますか。 ○はい ○いいえ （3）はいと答えた人でかつ・・・ ○４万円 ○２万円 ○希望しない （４）あなたは何月分から貸与を希望しますか。 西暦（４桁） 201７ 年 4 月 返還のことを考えて、 適切な月額を選択して ください。 4～9 月のうち希望する月を選択してください。 これまでに大学で第一種奨学金を受給していたことがある方は 「はい」を選択し、その奨学生番号を記入してください。申請時 には「第一種奨学金再貸与に係る申請書」の提出が必要です。 自宅通学 ：3 万円、4 万 5 千円 自宅外通学：3 万円、4 万 5 千円、 5 万 1 千円 から希望する月額を選択。 （2）は全員「いいえ」を選択し、 （3）は全員記入しないでください。4 ３．入学時特別増額貸与奨学金を希望する人のみ答えてください。 ※平成 29 年度の新入生、編入学生のみが対象です。 ※入学時特別増額貸与奨学金は条件がありますので特に注意が必要です。貸与条件等が奨学金案内 の P.６～７、2６に記載されていますので確認してください。また、希望する人は、学生支援セン ター２階奨学支援グループに必要書類を取りに来てください。 （1）あなたは入学時特別増額貸与奨学金を希望しますか。 ○はい ○いいえ （2）はいと答えた人は、希望する額を選択してください。 ○10 万円 ○20 万円 ○30 万円 ○40 万円 ○50 万円 ４．第二種奨学金または入学時特別増額貸与奨学金を希望する人は答えてください。 ※第二種奨学金及び入学時特別増額貸与奨学金は、有利子の奨学金ですので、利率の算定方法を選択 する必要があります。「奨学金案内」P.７～８をよく読んで選択してください。 （1）あなたの希望する利率の算定方法を選択してください。 ○利率固定方式 ○利率見直し方式
Ｆ－あなたの履歴情報
１．あなたの最終学歴を記入してください。 西暦（４桁） 201７ 年 3 月 高等学校 卒業または退学 ２．高等学校卒業程度認定試験 西暦（４桁） 年 月高等学校卒業程度認定試験合格 ３．これまで日本学生支援機構あるいは日本育英会の奨学金の貸与を受けたことがありますか。 ※これまでに日本学生支援機構の奨学金の貸与をうけたことがある人（現在貸与中のものは除く） は、「はい」にチェックし、その奨学生番号を全て記入してください。 ○はい ○いいえ 奨学生番号 ６XX XX XXXXXX 8XX XX XXXXXX 612 06 999999…
…
入学時特別増額貸与奨学金を希望する人は、必 ず第二種奨学金の貸与始期（前記 2 の（４）） を 201７年 4 月としてください。 貸与を受けた奨学金が複数ある 場合は、全ての奨学生番号につい て記入してください。 欄が足りない場合は余白に記入 して構いません。（入力時は入力 欄を追加できます。） 今年高校を卒業した人は 201７年 3 月高等学校卒業と記入してください。 該当する場合のみ記入して ください。5
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Ｇ－保証制度
「人的保証（連帯保証人・保証人を選任）」と「機関保証」があります。 必ず、「奨学金案内」P.９～１１で各保証制度の概要と、連帯保証人・保証人の選任条件を確認して ください。 以下のとおり選択が可能です。 申し込む 奨学金の種別 返還方式 選択できる保証区分 第一種のみ 定額返還方式 人的保証または機関保証 所得連動返還方式 機関保証のみ 第二種のみ 定額返還方式のみ選択可能 人的保証または機関保証 併用または併願 第一種・第二種ともに定額 返還方式 人的保証または機関保証 （第一種と第二種は必ず同一の保証 制度を選択） 第一種が所得連動返還方式 第二種が定額返還方式 第一種は機関保証のみ 第二種は人的保証または機関保証 （第一種と第二種で異なる保証制度 を選択可能）Ｈ－あなたの返還誓約書情報
１. あなた自身について入力してください。 （２）性別 ○男 ○女 （３）住所 （郵便番号） ６９０ － ×××× 住所 1（自動入力） 島根県松江市○○町 住所 2（番地以降） ×××× ※自動入力と記載されていますが、下書き用紙提出時は必ず全て記入してください。 （４）あなたの電話番号 0852 － ×× － ×××× 携帯電話の電話番号 090 － ×××× － ×××× （５）メールアドレス xxxxxxxxxxx@shimane-u.ac.jp６
２. 連帯保証人・保証人について ≪人的保証選択者のみ≫ ※「G－保証制度」で『（1）連帯保証人・保証人を選任します。』を選択した人は記入してください。 ※連帯保証人・保証人は、あなたが返還できなくなった際に返還の責任を負います。必ず役割と採用 後の提出書類についてよく説明し、事前に承諾を得て選任してください。採用後に「返還誓約書」 へ署名がもらえない場合・必要な添付書類が提出できない場合は、採用取消となる恐れがあります。 ※承諾を得る際には、日本学生支援機構のホームページで「奨学金貸与・返還シミュレーション」を 行い、貸与総額及び返還額を連帯保証人・保証人とともに確認してください。 「奨学金貸与・返還シミュレーション」→http://simulation.sas.jasso.go.jp/simulation/ ※連帯保証人・保証人の住所は、それぞれの印鑑登録証明書（または住民票）に記載の住所と一 住民票 に記載された 住所を記入。 固定電話の番号を記入して ください。ない場合は両方 に携帯電話の番号を記入し てください。6 致している必要があります。一致しない場合、後日「返還誓約書」提出時に不備となり、訂正 が必要になりますので、必ずよく確認して記入してください。 （1）連帯保証人について入力してください。 姓 名 （a）氏名 漢字（全角漢字） 島 大 一 郎 カナ（全角カナ） シマダイ イチロウ （b）生年月日 （和暦） 昭 和 ３９ 年 １０ 月 １０ 日生 （c）あなたとの続柄 父 （d）住所 （郵便番号） ６９０ － ×××× 住所 1（自動入力） 島根県松江市○○町 住所 2（番地以降） ×××× ※自動入力と記載されていますが、下書き用紙提出時は必ず全て記入してください。 （e）電話番号 0852 － ×× － ×××× 携帯電話の電話番号 090 － ×××× － ×××× （f）勤務先 株式会社○○商事 勤務先電話番号 0852 － ×× － ×××× ※連帯保証人が無職の場合は、右記にチェックを入力してください。 □無職 （2）保証人について入力してください。 姓 名 （a）氏名 漢字（全角漢字） 島 根 花 子 カナ（全角カナ） シマネ ハナコ （b）生年月日 （和暦） 昭 和 ４４ 年 １ 月 １ 日生 （c）あなたとの続柄 お ば （d）住所 （郵便番号） ６９３ － ×××× 住所 1（自動入力） 島根県出雲市○○町 住所 2（番地以降） ××－×× ※自動入力と記載されていますが、下書き用紙提出時は必ず全て記入してください。 （e）電話番号 0853 － ×× － ×××× 携帯電話の電話番号 090 － ×××× － ×××× （f）勤務先 株式会社△△銀行 勤務先電話番号 0853 － ×× － ×××× ※保証人が無職の場合は、右記にチェックを入力してください。 □無職 （g）連帯保証人と保証人は別生計ですね。 ○はい ○いいえ 原則、父または母 原則、おじ・おば・兄弟姉妹等。 未成年者や学生、債務整理中の者 など、保証能力がない人は選任す ることができません。 本人や連帯保証人と同一生計 の人は選任できません。 65 歳以上の人を選任する 場合は、事前に窓口へ相談 してください。
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３. 本人以外の連絡先について ≪機関保証選択者のみ≫ ※「Ｇ－保証制度」で『（2）機関保証に加入します。』を選択した人は記入してください。 ※本人以外の連絡先は、機構があなたと連絡が取れなくなった際に、あなたの住所や電話番号を照会 する人です。必ず役割についてよく説明し、事前に承諾を得て選任してください。採用後に「返還 誓約書」へ署名がもらえない場合は、採用取消となる恐れがあります。 ※本人以外の連絡先の住所は、現住所を記入してください。 姓 名 （1）氏名 漢字（全角漢字） 島 大 一 郎 カナ（全角カナ） シマダイ イチロウ （2）生年月日 （和暦） 昭 和 ３９ 年 １０ 月 １０ 日生 （3）あなたとの続柄 父 （4）住所 （郵便番号） ６９０ － ×××× 住所 1（自動入力） 島根県松江市○○町 住所 2（番地以降） ×××× （5）電話番号 0852 － ×× － ×××× 携帯電話の電話番号 090 － ×××× － ×××× ４. 親権者（未成年後見人）について≪未成年者のみ≫ ※申込時にあなたが未成年の場合に記入する項目です。成年の場合は空欄としてください。 ※両親がともにいる場合は必ず親権者１、親権者２の両方記入してください。 （1） 親権者（未成年後見人）１について入力してください。 ※人的保証の場合は連帯保証人と親権者１は同一である必要があります。 姓 名 （a）氏名 漢字（全角漢字） 島 大 一 郎 カナ（全角カナ） シマダイ イチロウ （b）あなたとの続柄 父 未成年後見人の場合は、その続柄 父 （c）住所 （郵便番号） ６９０ － ×××× 住所 1（自動入力） 島根県松江市○○町 住所 2（番地以降） ×××× （d）電話番号 0852 － ×× － ×××× 携帯電話の電話番号 090 － ×××× － ×××× （２）親権者２について入力してください。 姓 名 （a）氏名 漢字（全角漢字） 島 大 春 子 カナ（全角カナ） シマダイ ハルコ （b）あなたとの続柄 母 （c）住所 （郵便番号） ６９０ － ×××× 住所 1（自動入力） 島根県松江市○○町 住所 2（番地以降） ×××× （d）電話番号 0852 － ×× － ×××× 携帯電話の電話番号 090 － ×××× － ×××× （３）親権者（未成年後見人）は１名のみでまちがいないですか。 ○はい ○いいえ 父母を記入してください。 父母がいない場合は未成年後見人 を記入してください。 該当する場合のみ記入してください。 親権者が１名のみの場合は、「はい」 にチェックしてください。 親権者が２名いる場合は、 必ず記入してください。8
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Ｉ－あなたの家族情報
１．家族住所 （1）家族住所とあなたの住所は同じですか。 ○はい ○いいえ （2）家族住所の電話番号 0852 － ×× － ×××× ２．あなたの家族の人数 （1）家族全員（あなたを含む）の人数 ８ 人 （2）家族のうち就学者（あなたを含む）と就学前の弟妹の人数合計 ４ 人 ３．あなたと同一生計の家族（就学者及び、就学前の弟妹を除く） （1）主として家計を支える人（父母のいずれか、父母がいない場合は代わって家計を支えている人） （a）あなたとの続柄 父 姓 名 （b）氏名 漢字（全角漢字） 島 大 一 郎 カナ（全角カナ） シマダイ イチロウ （c）生年月日 （和暦） 昭 和 ３９ 年 １０ 月 １０ 日生 （d）職業（該当する項目をすべて選択してください。） ３ 給与所得 ３ 商・工業、個人経営 ３ 農・林・水産業 ３ 自由業 ３ その他 ３ 無職 （e）昨年１年間の所得金額 1）給与所得の場合 1）源泉徴収票における支払金額 450 万円 2）給与所得以外の場合 2）確定申告の控における収入・売上金額 38 万円 所得金額 10 万円 （ｆ）住民税非課税（市区町村民税の所得割額が「０円」）ですか。 ○はい ○いいえ （2）その他に家計を支える人 （a）あなたとの続柄 母 姓 名 （b）氏名 漢字（全角漢字） 島 大 春 子 カナ（全角カナ） シマダイ ハルコ （c）生年月日 （和暦） 昭 和 4２ 年 ３ 月 ３ 日生 （d）職業（該当する項目をすべて選択してください。） ３ 給与所得 ３ 商・工業、個人経営 ３ 農・林・水産業 ３ 自由業 ３ その他 ３ 無職 （e）昨年１年間の所得金額 1）給与所得の場合 源泉徴収票における支払金額 150 万円 2）給与所得以外の場合 確定申告の控における収入・売上金額 万円 所得金額 万円 （ｆ）住民税非課税（市区町村民税の所得割額が「０円」）ですか。 ○はい ○いいえ （3）就学者および就学前の弟妹を除く家族（前記の（1）・（2）を除く） この欄には、（1）・（2）及び下の 4．欄に該当する人は記入しないでください。 続柄 祖父 姓 島大 名 正一 年齢 75 祖母 島大 正子 73 兼業農家の場合は、1）に給与所得、2）に農業収入を記入 してください。 所得欄の記入方法 は 奨 学 金 案 内 の P.３３～３４を参 照してください。 生計が同一の人は全て記入してく ださい。別居独立生計の兄弟・祖 父母等は含みませんが、就学者で 別居している人や同居している人 はすべて家族数に含みます。 両親がともにいる場合は必ず記入し てください。無職の場合は、職業「無 職」、給与所得「0」万円と記入して ください。 一人親の場合は（2）の入力は不 要ですが、父母ともいない場合で 代わって家計を支えている人が ２人いる場合は、（2）も記入し てください。 年齢欄も必ず記入 してください。9 ４．あなたの他に就学者及び就学前の弟妹がいる場合は、全員記入してください。 就学者とは、小学生、中学生、高校生、高等専門学校生、大学生、大学院生、専修学校生が該当 します。予備校生や各種学校生、科目等履修生、研究生等は該当しません。（3）「就学者及び就学 前の弟妹を除く家族」欄に記入してください。 「学校設置者」欄は、国立、公立、私立の種別を記入してください。 「在学している学校」欄は学校名ではなく、以下の種別を記入してください。 保育園、幼稚園、小学校、中学校、高等学校、高等専門学校、専修学校（高等課程）、 専修学校（専門課程）、大学、大学院 「通学別」欄は、自宅から通学している場合は自宅、それ以外は自宅外と記入してください。 学校設置者 在学している学校 通学別 続柄 姉 姓 島大 名 夏美 私立 大学 自宅外 弟 島大 次郎 公立 高等学校 自宅 妹 島大 秋絵 公立 中学校 自宅 ９
Ｊ－特記情報
１．年間の授業料 ５４ 万円 ２．あなたの家族は母子または父子家庭ですか。 ○はい ○いいえ ３．家族の中に障害のある人がいますか。 ○はい ○いいえ 「はい」と答えた人は人数を記入してください。 １ 人 ４．主に家計を支えている人が単身赴任等で別居していますか。 ○はい ○いいえ 「はい」と答えた人は、別居による住居・光熱・水道・家具・家事用品 の年間の実費を記入してください。 万円 ５．家族に６ヶ月以上にわたり療養中の人または療養を必要とする人がいますか。○はい ○いいえ 「はい」と答えた人は、療養のために必要な１年間の支出金額を記入してください。 万円 ６．この１年間に火災・風水害又は盗難などの被害を受けたことがありますか。 ○はい ○いいえ 「はい」と答えた人で、長期（２年以上）にわたって支出の増加 支出の増加 万円 又は収入の減少がある場合、その１年分の金額を記入してください。 収入の減少 万円 ７．災害・震災に被災したことがある人で、被災した災害・震災が ▼ 選択肢の中に含まれている場合は該当のものを選択してください。Ｋ－家庭事情情報
以下の記入例を参考にして、あなたが奨学金を申請する事情等を、200 字以内で記入してください。 今 ま で は ア ル バ イ ト と 親 か ら の 仕 送 り で 学 費 や 生 活 費 を 賄 っ て い た が 、 弟 の 大 学 進 学 に よ り 、 親 か ら の 仕 送 り が 期 待 で き な く な っ た 。 ま た 、 勉 学 に 集 中 す る た め ア ル バ イ ト を 減 ら す 予 定 で あ り 、 経 済 的 に 厳 し く な る た め 。 併用貸与を希望し、第二種奨学金の最高 月額を選択した人は、最高月額が必要な 理由も記入してください。 全員５４万円と記入してください。 ３～６に該当がある場合は、そのこ とを証明する書類が必要です。10
