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症
例
中耳炎症状 によ り側頭 骨転移が発 見 され た肺腺癌 の1例
Metastatic
Tumor
Presenting
as Otitis
Media
in Primary
Lung
Cancer
小 林
厚 ・前 田光 一 ・三 笠 桂 一 ・米 田 尚 弘 ・澤 木 政 好 ・成 田 亘 啓
要 旨:症 例 は67歳,女 性.左 下 葉 原 発 の 肺 腺 癌(T2NIM0 stage II)に 平 成5年7月 左 下 葉 切 除 術 とR2郭 清 術 施 行 後,外 来 で 経 過 観 察 中,平 成7年2月 頃 か ら上 気 道 炎 罹 患 後 左 耳 漏, 難 聴 が 出 現 した.臨 床 症 状 か ら 中 耳 炎 を疑 い 治 療 し た が 改 善 せ ず,側 頭 骨CTで 中 耳 腔 内 に 腫 瘤 と側 頭 骨 錐 体 部 骨 溶 解 像 と を 認 め,中 耳 内 腫 瘤 生 検 で 腺 癌 の 病 理 組 織 像 を得 た. 本 症 例 は 中 耳 炎 症 状 で 肺 癌 の 遠 隔 転 移 が 発 見 さ れ た 稀 な 症 例 と考 え ら れ た.
〔肺癌37(3):379∼383,1997〕 Key words: Temporal bone metastasis, Otitis media, Distant metastasis, Lung cancer
は じめ に
原 発性 肺 癌 の 骨 転 移 の頻 度 は22∼44%で1)∼3),
骨 転 移 の 部 位 は 肋 骨,脊 椎 な どが 多い とさ れ て
い るが,側
頭 骨 へ の転 移 は 非 常 に稀 で あ る.悪
性 腫 瘍 の側 頭 骨 転 移 の 臨床 症 状 は顔 面神 経 麻 痺,
難 聴,耳 痛 が 多 く,耳 漏 な ど の 中 耳 炎 類 似 の 症
状 を呈 す る こ とは 比 較 的 少 な い と され て い る4).
今 回我 々 は 耳 漏,難
聴 の 主 訴 で 肺 腺 癌 の側 頭
骨 転 移 が 発 見 され た1例
を経 験 した の で若 干 の
考 察 を加 え報 告 す る.
症
例
症
例:67歳,女
性.
主
訴:左 耳 漏,難
聴,背 部 痛.
現 病 歴:左 下 葉 原発 の 肺 腺癌(T2N1M0
stage
II)に 平 成5年7月
左 下葉 切 除術 とR2郭 清術 施 行
後 当科 外 来 で経 過 観 察 して い たが,平
成7年2
月 頃 か ら上 気 道 炎 罹 患 後 左 耳 漏,難
聴 が 出現 し
た.臨 床 症 状 か ら左慢 性 中 耳 炎 が 疑 わ れ 耳 洗 浄
を続 け たが,背
部 痛 も出 現 し た た め精 査 加 療 目
的 で 当科 に 入 院 した.
既 往 歴:特 に な し. 家 族 歴:兄 胃 潰 瘍. 喫 煙 歴:な し. 入 院 時 現 症:身 長151cm,体 重40kg,比 体 重 79%.脈 拍80回,整,血 圧116/60mmHg.呼 吸 16/分.体 温36.0℃.左 耳 か ら 黄 褐 色,漿 液 膿 性 の 耳 漏 と,耳 鏡 所 見 で は 左 鼓 膜 穿 孔 と 灰 白 色 の 肉 芽 様 腫 瘤 と を 認 め た.結 膜 に 貧 血 を 認 め た. 表 在 リ ン パ 節 は 触 知 し な か っ た 。 心 音,呼 吸 音 は 正 常 で あ っ た.腹 部 で は 心 窩 部 に 圧 痛 を 認 め た が,肝 ・脾 ・腎 は 触 知 し な か っ た.髄 膜 刺 激 症 状 は 認 め な か っ た. 入 院 時 検 査 成 績(Table 1):末 梢 血 で 正 球 性 正 色 素 性 貧 血 と赤 沈 の亢進 と,生 化 学 的 検 査 で 血 清 総 蛋 白,ア ル ブ ミ ン お よ びCHEの 低 値 とALP の 高 値 と を 認 め た.腫 瘍 マ ー カ ー は 正 常 範 囲 内, 検 便 で 便 潜 血 は 陽 性,耳 漏 の 細 菌 培 養 は 陰 性 で あ っ た.耳 鼻 科 学 的 所 見 と し て 聴 力 検 査 は 純 音 オ ー ジ オ メ ト リー で 左 耳 に55dBの 混 合 性 難 聴 を 認 め た 。 画 像 所 見:肺 腺 癌 手 術 前 の 胸 部X線 で は 左 下 肺 野 に 辺 縁 不 整 な 腫 瘤 影(Fig.1),胸 部CTで は 左奈 良 県 立 医科 大 学 第2内 科
Table 1. Laboratory findings on admission. S8に 辺 縁 不 整 で 胸 膜 嵌 入 像 を 伴 う腫 瘤 影 を 認 め た が(Fig.2),平 成5年7月 の 手 術 後,肺 野 異 常 陰 影 の 出 現 や 所 属 リ ン パ 節 腫 脹 は 認 め な か っ た. 側 頭 骨CTで は 冠 状 断 像 で 外 耳 道 後 壁 を 破 壊 し 中 耳 腔 へ 進 展 す る 腫 瘤 を 認 め(Fig.3a),水 平 断 像 で は 左 乳 突 洞 内 の 気 胞 が 消 失 し一 部softdensity rnassに 置 き 換 わ っ て お り側 頭 骨 錐 体 部 の 一 部 に 骨 溶 解 像 を伴 っ て い た(Fig-3b).骨 シ ン チ グ ラ ム で は 左 顎 関 節 付 近 と 第8胸 椎 と に 異 常 集 積 を 認 め た(Fig.4).腹 部 超 音 波 検 査 で は 異 常 所 見 は 認 め ず,頭 部CTで は 脳 内 へ の 転 移 は 認 め な か っ た. 臨 床 経 過:左 耳 漏,難 聴 に 対 し て 耳 洗 浄 を 続 け る も 症 状 改 善 し な い た め,中 耳 内 腫 瘤 の 生 検 術 を 施 行 し た.生 検 組 織 標 本 で,上 皮 下 組 織 内 の リ ンパ 管 と骨 内 に 異 形 細 胞 の 増 生 が 見 られ(Fig.
Fig.1. Chest X-ray film obtained on the first medical examination, showing a mass shadow in the left lower lung field.
Fig.2. CT scan obtained on first medical examination, showing a mass shadow with spicule and pleural indentation in the left lower lobe.
5a),こ の 異 型 細 胞 は 肺 腺 癌 手 術 時 の 中 分 化 型 腺 癌 の 組 織 像 と 類 似 し て お り(Fig.5b),中 耳 の 病 変 は 肺 癌 の 遠 隔 転 移 と 考 え ら れ た.背 部 痛 に つ い て は 胸 椎X線 で 第8胸 椎 に 圧 迫 骨 折 を 認 め. osteoporosisま た は 骨 転 移 に よ る も の と考 え ら れ,鎮 痛 剤 投 与 に よ り 改 善 し た.中 耳 内 腫 瘤 生 検 後,再 度 他 臓 器 の 転 移 巣 の 有 無 を 検 索 し た と こ ろ,胸 部CTに て 両 肺 に び ま ん 性 の 粟 粒 影 の 出 現 を 認 め,肺 内 転 移 に よ る も の と考 え た た め 手 術 は 不 能 と判 断 し た.対 症 療 法 と し て 耳 洗 浄 を 続 け た が 耳 漏 は 軽 減 せ ず,難 聴 も 改 善 し な か っ た.以 後 全 身 状 態 悪 化 し 転 院 と な っ た.
肺 癌:第37巻,3号1997年6月
Fig.3. CT scan of the temporal bone obtained on second admission, showing
a tumor in the left middle ear on coronal section (a), and osteolytic change
in the left temporal bone pyramid on horizotal section (b).
a)
b)Fig.4. Bone scintigraphy obtained on second admission, showing abnormal hot
areas near the left temporo-mandibular
joint and 8th thoracic vertebra.
Fig.5.
Photomicrograph
of a biopsy specimen
from the middle ear tumor, showing
hyperplasia
of
atypical cells (a), resembling
to the moderately
differentiated
adenocarcinoma
of the lung (b).
考 察 原 発 性 肺 癌 の 骨 転 移 に 関 し て は 多 く の 報 告 が あ る が,頻 度 は 剖 検 例 でJohnsonら1)は122例 中 54例(44%),Naporiら2)は110例 中38例(35%), 荒 木 ら3)は325例 中72例(22%)と 報 告 し て い る . 骨 転 移 の 部 位 は 荒 木 ら3)は,組 織 型 で 異 な る が 腺 癌 で は 脊 椎(71%),肋 骨(65%),骨 盤(35%), 四 肢 骨(24%),頭 蓋 骨(21%),胸 骨(18%)に み ら れ る と し て い る.し か し側 頭 骨 転 移 の 詳 細 な 検 討 は,側 頭 骨 へ の 悪 性 腫 瘍 の 遠 隔 転 移 で は 原 発 巣 や そ の 他 の 転 移 巣 の 重 篤 な 症 状 に 遮 蔽 さ れ て 症 状 が 現 れ に く く,ま た 剖 検 で も側 頭 骨 入 手 が 困 難 な た め,限 ら れ た 数 の 報 告 が 存 在 す る の み で あ る. 悪 性 腫 瘍 の 側 頭 骨 転 移 に 関 し て,今 村 ら4)は 国 内 外 の 報 告 例212例 に 自 験 例6例 を 加 え病 理 組 織 と の 関 連 を ま とめ て い る が,悪 性 腫 瘍 の 原 発 臓 器 で は 乳 癌 が38例 と最 も 多 く次 い で 肺 癌(23例), 鼻 咽 頭 癌(15例),腎 癌(12例),前 立 腺 癌(10例), 唾 液 腺 癌(10例)で,肺 癌 の 組 織 型 で は 腺 癌7例, 小 細 胞 癌4例,扁 平 上 皮 癌3例 と 腺 癌 の 頻 度 が 高 い と し て い る.側 頭 骨 転 移 の 臨 床 症 状 は 顔 面 神 経 麻 痺(67%),難 聴(60%)が 多 く,次 い で 耳 痛(25%),耳 内 腫 瘤 ま た は 耳 後 部 腫 脹(12%)お よ び 耳 漏(12%)の 順 で,耳 漏 を 主 と し た 中 耳 炎 類 似 症 状 を 呈 す る の は 比 較 的 少 な い と し て い る4). 側 頭 骨 へ の 悪 性腫 瘍 の 転 移 浸 潤 経 路 と し て は, Schuknechtら5),Hoshinoら6)の 血 行 性生転 移,近 隣 接 臓 器 腫 瘍 の 直 接 浸 潤,び ま ん 性 転 移 性 髄 膜 癌 腫 症(diffuse metastatic leptomeningeal carcinomatosis以 下DMLC)が 主 要3経 路 と さ れ る.こ の う ち 血 行 性 転 移 は 原 発 癌 の 末 期 に 全 身 の 骨 転 移 の 一 部 と し て 起 こ る こ と が 多 い.直
接 浸 潤 は 上 咽 頭 や 耳 下 腺 の腫 瘍 が 連 続 性 に進 展
して側 頭 骨 を侵 す もの で,顔 面 神 経 麻 痺 で発 症
す る頻 度 が 多 い と され る.DMLCは
癌 性 髄 膜 炎
が 内耳 道 を経 由 して側 頭 骨 を侵 襲 す る もの で,
内 耳 道 内 で 直 接 蝸 牛,前
庭 お よ び 顔 面 神 経 を破
壊 す る ため 両側 難 聴 例 が 高 頻 度 に み られ,顔 面
神 経 麻 痺,前 庭 症 状 を随 伴 す る こ と も少 な くな
い .こ れ ら3経 路 の頻 度は今村 ら4)は,血 行 性転
移47.8%,直
接 浸 潤22.5%,
DMLC
13.5%と
して い る.本 症 例 で の浸 潤 経 路 は脳 内,上
咽 頭
部 お よ び 耳 下 腺 に腫 瘤 を 認 め て お らず 直 接 浸 潤
は 考 え に くい.ま た 病 巣 は 片 側 の み で 髄 膜 刺 激
症 状,顔
面神 経 麻 痺 お よ び 前 庭 症 状 は 認 め て お
らずDMLCは
考 え に くい.以 上 か ら血 行i生転 移
に よ る もの が 最 も考 え られ,血 行 性転 移 で は 他
の2経 路 に よ る もの に 比 べ 耳痛,耳
漏 等 の 中 耳
炎,乳
突 洞 炎 類 似 の 症 状 が 多 い傾 向 が あ る と い
う報 告4)に も合 致 す るが,こ れ らは 症 状 か らの み
の判 断 で,髄 液 所 見 に よっ て は 癌 性 髄 膜 炎 の 経
路 の 可 能 性
生 も否 定 で きな い と考 え られ る.
本 症 例 の よ うに 耳 漏,難
聴 な ど の 中 耳 炎 類 似
の 症 状 で 発 症 す る 悪性 腫 瘍 の転 移 症 例 は,顔
面
神 経 麻 痺 を初 発 症 状 とす る症 例 に 比 して 感 染 症
との 鑑 別 が 困 難 で あ る こ と も 多 く,腫 瘍 自身 に
感 染 を伴 うこ と も少 な くな い こ とか ら,早 期 に
は 見 逃 され や す い傾 向 に あ る.転 移部位 ・範囲
の把 握,原
発 病 巣 と転 移 浸 潤 経 路 の 確 定 を 早期
に行 えば 局 所 放 射 線 療 法 な どの 治 療 が 可 能 で7),
QOLの
改善,強 い て は 予 後 の 延 長 の 可 能 性 が あ
る と思 わ れ,慎 重 な 全 身検 索 と鑑 別 診 断 とが 必
要 と考 え られ る.
本論文の要旨は第64回日本肺癌学会関西支部会(1996年
7月20日 ・神戸)で発表 した.
文
献
1) Johnston
AD:
Pathology
of metastatic
tumors in bone. Clinical Orthopaedicus
and
Related Research 73: 8-32, 1970.
2) Napoli AD, Hansen HH, Muggia FM, et al:
The incidence of osseous involvement in
lung cancer. Radiology 108: 17-21, 1973. 3) 荒 木 健: 原 発 性 肺 癌 の 組 織 別 に み た 遠 隔 転 移
に 関 す る臨 床 的 検 討. 久 留 米 医 学 会 雑 誌52: 986-997, 1989.
383
そ の 側 頭 骨 病 理. 日 耳 鼻94: 924-937, 1991.
5) Schuknecht HF, Allam AF, Murakami Y:
Pathology of secondary malignant tumors of
the temporal bone. Ann Otol Rhinol Laryngol
77: 5-22, 1968.
6) Hoshino T, Hiraide F, Nomura Y: Metastatic
tumor of the inner ear. A histropathological
report. J Laryngol Otol 86: 697-707, 1972.
7) 斉 藤 龍 介, 藤 田 彰, 西 崎 和 則, 他: 肺 癌 の 側 頭 骨 転 移. 臨 床 耳 科11: 96-97, 1984.
(原 稿 受 付1997年1月27日/採 択1997年3月19日)
Metastatic
Tumor
Presenting
as Otitis
Media
in Primary
Lung
Cancer
Atsushi
Kobayashi,
Koichi
Maeda,
Keiichi
Mikasa
Takahiro
Yoneda,
Masayoshi
Sawaki
and Nobuhiro
Narita
Second Department of Internal Medicine, Nara Medical University
A 67-year-old woman received a left lower lobectomy and dissection of regional
