症 例
アニサキスの刺入を内視鏡的に確認し得た上行結腸癌 の 1 例
平本 圭一郎
1)黒木 実智雄
1)中野 絵里子
1)菅野 奈々
1)松村 吉史
1)三浦 敦司
1)菊地 義文
1)平川 秀紀
1)松田 幹夫
2)井上 隆
3)1) 山形市立病院済生館 消化器内科，2) 同 臨床検査室病理，3) 消化器科・内科 井上クリニック 要 旨 症例は 70 歳女性．スクリーニングの大腸内視鏡検査で上行結腸にアニサキスの刺入した腫瘤性病変が 認められた．検査 の 2 日 前に自作のイカの塩辛を食べていたが無症状であった．腫瘤性病変からの生検 で Group 5（tub1＞tub2）と診断された．内視鏡的に深達度 SM massive が否定できず，本人の希望も あり腹腔鏡下回盲部切除が施行された．病理組織では先進部は低分化な腺癌による 800μm の SM 浸潤 をきたしていた．アニサキスが刺入した腫瘤性病変を認めた際には炎症性腫瘤の他，腫瘍の可能性も念 頭に慎重な鑑別が必要と考えられた． Key words アニサキス／大腸癌 Ⅰ 緒 言 消化管アニサキス症，特に胃アニサキス症は本 邦においては今日よくみられる疾患である．大腸 アニサキス症は大腸内視鏡検査の普及でその報告 は増加してきてはいるがその頻度は全アニサキス 症 の 1 ％ 以下であ る 1) ， 2) ．今回，大腸癌へのアニサ キスの刺入を内視鏡的に確認できた極めてまれ な 1 例 を経験したので報告する． Ⅱ 症 例 患者：70 歳，女性． 主訴：なし． 既往歴：高血圧症，高脂血症． 現病歴：本人の希望により前医 で 2 年 毎に大腸 内視鏡検査を受けていた．2009 年 12 月 14 日に施 行されたスクリーニングの大腸内視鏡検査で上行 結腸にアニサキスが刺入した隆起性病変が認めら れた（ Figure 1 ）．検査 の 2 日 前に自作のイカの 塩辛を食べたことが判明したが，無症状であっ た．虫体除去と隆起性病変からの生検が施行さ れ，生検結果が Group 5 であったとして精査目的 に当院紹介となった． 現症：身長 156cm，体重 62kg，意識清明，体温 36.3℃，血圧 136/78mmHg，脈拍 66 回/分・整， 眼瞼結膜に貧血なし，眼球結膜に黄疸なし，肺雑 音なし，心雑音なし，腹部は平坦，軟．圧痛なく， 腫瘤触知せず．腸雑音正常．下肢浮腫なし．その 他特記すべき異常を認めず． 臨床検査成績（ Table 1 ）：白血球の分画や腫 瘍マーカーを含め特記すべき異常を認めなかった． 大腸内視鏡検査（2009 年 12 月 24 日）：前医の 内視鏡から 10 日後の検査であった．Bauhin 弁の やや肛門側，上行結腸に 15mm 程度の Is 型隆起 性病変を認めた．やや緊満感があり一部に陥凹を 認めた（ Figure 2 ）． 注腸造影検査（2010 年 1 月 5 日）：上行結腸に径 15mm 大の透亮像を認めた． 上部消化管内視鏡検査（2009 年 12 月 2 日 ）：潰 瘍や腫瘍性病変を含め特記すべき異常は認められ Gastroenterol Endosc 2012；54：1656 - 61. Keiichiro HIRAMOTO
A Case of Ascending Colon Cancer in which an Anisakis Parasite was Revealed Protruding from the Tumor dur-ing Colonoscopy.
別刷請求先：〒 990 - 8533 山形市七日町 1 - 3 - 26 山形市立病院済生館 消化器内科 平本圭一郎
症例■アニサキスの刺入を内視鏡的に確認し得た上行結腸癌の１例 1657 Vol. 54 （5）, May. 2012 なかった． 胸腹部 CT（2010 年 1 月 4 日）：上行結腸に有意 な壁肥厚や腫瘤性病変は認められず，撮像範囲に 病的腫大リンパ節も認めなかった．腹水や明らか な遠隔転移，小腸の限局した壁肥厚などの異常所 見を認めなかった． 経過：当院での同部の生検で Group 5（tub1＞ tub2）の診断であった（ Figure 3 ）．内視鏡治療 の可能性も含め十分なインフォームドコンセント のもと，より確実な方法でと本人が外科手術を希 望したため 2010 年 1 月 15 日に腹腔鏡下の回盲部 切除が施行された（ Figure 4 ）． 病理組織所見：病変部ではリンパ濾胞が非病変 部に比べて発達していた．粘膜層（M）には中∼ 高分化型の腺癌が認められ，部分的に粘膜下層 （SM）に低分化な腺癌が索状から充実性の胞巣を なして認められた．わずかにうっ血とごく少数の 好酸球浸潤を認めたが，虫体や好酸球性肉芽腫は 確認されなかった．背景の粘膜に腺腫は認められ ず，いわゆる de novo 癌と考えられた．最終的に A，14 × 6 mm ，Type 0 - Is，pap＞por1，pSM（800 μm），med，INFb，ly3，v0，pPM0（95mm）， pDM0（70mm），pRM0，pN0(0/26）と診断された （ Figure 5 ）． Ⅲ 考 按 アニサキスはクジラやイルカなどの海産哺乳類 の胃に寄生する線虫で， 第 2 中 間宿主のサバ，ス ルメイカ，ホッケなどの海産魚の生食により幼虫 がヒトの消化管内に移行する．消化管アニサキス 症は，海産魚類を生食する習慣のある本邦では多 くみられる疾患である．その多くは胃アニサキス 症であり，大腸アニサキス症はまれで全アニサキ ス症の 0.5∼0.9 ％ 1) ， 2) とされ，感染部位としては右 側結腸に多 い 3) ．本症例においても右側結腸であ る上行結腸に虫体が認められた．腹部 CT では限 局性壁肥厚など小腸のアニサキスを疑わせる所見 を認めなかった． 上部消化管内視鏡検査は前医で異常は認められ なかった．その後も無症状で術前検査としても短 期間で再検する利点に乏しいと判断し，イカ摂取 後から術前までに再検を施行しなかったため，胃 にアニサキスが存在したかは確認できなかった が，芳川 ら 4) の報告では大腸内視鏡検査の前処置 としての腸管洗浄液により上部消化管に存在した アニサキス虫体が下部消化管に至る可能性が指摘 されている． 本症例において切除標本の病理組織では虫体は 確認されず，また前医で虫体発見，除去後に虫体 を保存していなかったため虫体の透過処理や病理 標本での診断，PCR などによる詳細な鑑別は施行 できなかった．しかし，内視鏡での発見時，虫体 は糸状で体 長 2 c m 大，色調が透明感のある白色 調という典型的な形態像であり，前医での観察時， 鉗子による把持時にとぐろを巻いていたという 点，また頻度からもアニサキスと判断した． 消化管アニサキス症は臨床的に劇症型と緩和型 Figure 1 下部消化管内視鏡検査（前医）．アニサキスが刺入して いる隆起性病変を認める． Table 1 臨床検査成績． Peripheral blood WBC 5,260 /μl Neu 65.8 ％ Ly 27.8 ％ Mo 3.4 ％ Eos 1.9 ％ Bas 1.1 ％ RBC 426×104 /μl Hb 13 g/dl Ht 39.7 ％ Plt 31.8×104 /μl Tumor markar CEA 2.3 ng/dl CA19-9 16.6 U/ml Serum Chemistry T-Bil 0.7 mg/dl ALP 279 IU/l AST 20 IU/l ALT 16 IU/l LDH 222 IU/l γ-GTP 19 IU/l TP 8.2 g/dl Alb 4.7 g/dl BUN 12.1 mg/dl Cr 0.56 mg/dl Na 139 mEq/l K 4.2 mEq/l Cl 106 mEq/l CRP 0.08 mg/dl
に分けられ る 5) ．劇症型の病態にはⅠ型アレルギ ー（即時型過敏反応）およびⅢ型アレルギー（Ar-thus 型）の関与が推定されている．一方，初感染 の場合は異物反応にとどまり軽症あるいは無症状 となると考えられている．しかし再感染でも無症 状であった例も報 告 4) されているように host parasite relationship により全例が発症するとは 限らない．本症例では無症状であったが本人の希 望で受けたスクリーニングの大腸内視鏡で偶然発 見されている．大腸アニサキス症においては腹痛 など何らかの症状を契機に発見される例が約 85 ％とされ，無症状で大腸内視鏡検査時に偶然発見 される例が 15％程度存在す る 3) ．補助診断とし て，アニサキス抗体価の測定が有用であ る 6) と言 われるが，魚の生食の多い地域では一般住民の IgE 型アニサキス抗体陽性率が高いこと，また， IgE 型抗体が虫体排泄後も長期間高値を示すとい う報告もあ り 7) ，アニサキス抗体価陽性であって も必ずしもアニサキス感染の証明にはなり得ず， 抗体価測定の結果にも数日かかるため，診断法と しては問題があ る 8) ， 9) ． アニサキス症ではアニサキスの刺入に伴い腫瘤 Figure 2 下部消化管内視鏡検査（当院）．上行結腸に 15mm 程度の Is 型隆起性病変を認める．やや緊満感があり一部に陥凹を伴う．
症例■アニサキスの刺入を内視鏡的に確認し得た上行結腸癌の１例 1659 Vol. 54 （5）, May. 2012 形成などの器質的変化を認めることがある．これ らは vanishing tumor として観察され，通常，虫 体 摘 出 と と も に 自 然 消 退 す る の が 特 徴 で あ る 10) ∼ 13) ．本症例では前医の大腸内視鏡で認めら れた腫瘤は， 約 1 カ 月後の切除標本では形態とし てやや腫脹が軽減している印象があり，発見時に は癌としての隆起に腫瘤形成様の変化も併存して いたと考えられた． 今回，アニサキスは癌の部位に偶然刺入した可 能性が考えられるが，一方でアニサキスが潰瘍あ るいは癌といった粘膜の病変部に選択的に刺入す るという説もあり，飯野 ら 14) の胃潰瘍へのアニサ キスの侵入実験からも，粘膜の脆弱部に刺入しや すいことは十分に考えられる．大腸癌に関してア ニサキスが刺入しやすい旨の報告は検索した限り では見受けられなかったが，胃潰瘍と同様の機序 も推測される． また，アニサキスの刺入が癌の SM 浸潤へ影響 を及ぼした可能性につき検討した．潰瘍などの陥 凹を呈する病変において M 癌が主体で SM に少量 の癌細胞の浸潤が虫体をともなってまばらに認め られるような病理組織の場合にはアニサキス刺入 が癌の SM 浸潤の原因となった可能性も考慮すべ きと思われるが，本症例で は 2 年 前にあたる 2007 年に全大腸内視鏡検査が施行された際には同部位 に腫瘍性病変は認められておらず，その 後 2 年 の 間に発生，進展した病変と考えられた．また，ア ニサキス発見後，切除までのほ ぼ 1 カ 月という期 間は M 癌が SM 800μm の浸潤，ly3 という病理組 織像を呈するには経過が早く，アニサキスと癌の SM 浸潤との関連を積極的に疑う所見には乏しい と考えられた． 発達したリンパ濾胞に関しては，内視鏡上，病 変周囲にはアニサキス以外の刺激が加わったとと れるような発赤や腫脹などの所見が認められず， また病理組織でリンパ球の中に少数ながら好酸球 が散在する所見があり，アニサキス刺入の組織破 壊に対する反応として矛盾しないと考えられた． 以上のことから，本症例はアニサキスが偶然にあ るいは選択的に，もともと上行結腸に存在してい た SM 癌に刺入し，反応性に腫瘤形成様の変化を 合併したまれな例と考えられた． 小島 ら 15) は消化管アニサキス症を病理組織学的 に，ａ）高度の浮腫と好酸球の浸潤著明な蜂窩織 炎型，ｂ）虫体を囲み膿瘍形成の著明な膿瘍型， a b Figure 3 生検組織所見．N/C 比の大きな腫瘍細胞が腺腔を形成する様に配列しており中∼高分化型腺癌の所見（a：HE×200，b： HE×400）． Figure 4 切除標本肉眼所見．腹腔鏡下回盲部切除術が施行された． 上行結腸に 14× 6 mm の Is 型腫瘍（矢印）を認める．
ｃ）膿瘍の周囲に著明な肉芽層を形成している膿 瘍肉芽型，ｄ）膿瘍肉芽腫がさらに古くなり，膿 瘍の均等化が進んだ肉芽腫型に分類しているが， 本症例では，病理組織で著明な好酸球浸潤などの 典型的な所見が認められなかった．この点からは 粘膜刺入後，アニサキス摘除まで短時間しか経過 していなかった可能性が考えられた．アニサキス が刺入した腫瘤性病変を認めた際には，いわゆる vanishing tumor のような炎症性腫瘤の他に腫瘍 の可能性も念頭に慎重な鑑別が必要と考えられた． Ⅳ 結 論 アニサキスの刺入を内視鏡的に確認し得た上行 結腸癌 の 1 例 を経験したので報告した． 文 献 1. 飯野治彦，下河辺正行，城隆一郎ほか．九州のアニサ キ ス 症 ― 第 10 次 ア ン ケ ー ト 調 査．Clin Parasitol 1997；8：107 - 9． 2. 岩野英明，石倉 肇，早坂 晃．最 近 5 ヶ 年間に発生 したわが国におけるアニサキス症の疫学的研究．外科 診療 1974；16：1336 - 42． 3. 佐藤正幸，平賀正樹，椎葉健一．胃癌術前検査時に発 見された大腸アニサキス症 の 1 例 ．日本大腸肛門学会 誌 2007；60：421 - 5． 4. 芳川一郎，村田育夫，金川賢二ほか．内視鏡検査にて 偶然発見され摘除した無症候性大腸アニサキス症 の 1 例 ．日消誌 1996；93：837 - 40． 5. 鈴木俊夫，白木 公，関野 敏ほか．アニサキス症の a c b d Figure 5 切除標本病理組織． a：病変部ではリンパ濾胞の発達を認めた（HE×20）． b： a 黒枠内の拡大．まばらな粘膜筋板（片矢印）の中に腫瘍細胞が増生している．もともとの粘膜筋板と考えられる高さから約 800 μm の SM 浸潤を認めた（点線両矢印）（HE×40）． c：b 白枠内の拡大．低分化な腺癌が充実性の胞巣を成して増生し，リンパ管への浸潤を認める（HE×100）． d：b 黄枠内の拡大．粘膜筋板から粘膜下層にかけて低分化な腺癌が索状に増生している（HE×200）．
症例■アニサキスの刺入を内視鏡的に確認し得た上行結腸癌の１例 1661 Vol. 54 （5）, May. 2012
免疫学的診断法に関する研究 3―精製抗原を用いての 皮内反応．寄生虫誌 1970；19：1 - 9．
6. 成田和美，田中朋史，前田浩子ほか．アニサキスによ ると思われた大腸 vanishing tumor の 1 例 ．Gastroen-terol Endosc 1996；38：2445 - 9． 7. 橘 眞理，山本康朗．急性胃アニサキス症における血 中 IgE 型アニサキス抗体測定の診断的意義．日消誌 1986；83：2132 - 8． 8. 岡崎迪子，後藤尚美，黒川一郎．ELISA キットによる 抗 ア ニ サ キ ス 抗 体 測 定 に 関 す る 検 討． 医 と 薬 学 1992；27：971 - 7． 9. 鈴木秀郎，須崎 真，加藤弘幸ほか．小腸アニサキス 症 の 1 手 術 例 ― 本 邦 報 告 79 例 の 検 討 ―． 三 重 医 2004；48：27 - 9． 10. 今西建夫，大曲勝久，浜里真二ほか．いわゆる Vanish-ing tumor の経過をとった胃粘膜下腫瘍 の 1 例 ―本邦 報告例の集計．Gastroenterol Endosc 1987；29：711 5． 11. 河村 攻，針金三弥，柴崎洋一ほか．いわゆる 胃 Vanishing tumor を呈した胃アニサキス症例．内科 1988；61：175 - 8． 12. 田中三千男，伊藤博行，七澤 洋ほか．一度みたら忘 れ ら れ な い 内 視 鏡 像 腫 瘍 が 消 え る． 消 内 視 鏡 1998；10：1216 - 7． 13. 堀江秀茂，答島章公，関本悦子ほか．アニサキスによ ると考えられるいわゆる胃 vanishing tumor の 1 例 ． 綜合臨 1998；47：2428 - 9． 14. 飯野治彦，富岡 武，赤岩二郎ほか．胃の寄生虫性肉 芽腫・胃アニサキス症およびアニサキス様幼虫につい て．胃と腸 1969；4：601 - 8． 15. 小島国次，小柳武久，白木 公．アニサキス症（消化 管の寄生虫膿瘍）の病理学的研究．日臨 1966；24： 2314 - 23． 論文受付 平成23 年 5 月 ７日 同 受理 平成23年11月16日
A CASE OF ASCENDING COLON CANCER IN WHICH
AN ANISAKIS PARASITE WAS REVEALED PROTRUDING
FROM THE TUMOR DURING COLONOSCOPY
Keiichiro HIRAMOTO 1) , Michio KUROKI 1) , Eriko NAKANO 1) ,
Nana KANNO 1) , Yoshifumi MATSUMURA 1) , Atsushi MIURA 1) ,
Yoshifumi KIKUCHI 1) , Hidetoshi HIRAKAWA 1) , Mikio MATSUDA 2)
AND Takashi INOUE 3)
1) 2) 3)
A woman in her mid 70s ingested self-made salted squid guts. Two days later she asymp-tomatically and incidentally underwent screening colonoscopy which revealed an Anisakis parasite protruding from an elevated lesion of the ascending colon. The worm was removed endoscopical-ly. Adenocarcinoma was found in a biopsy specimen from the bulging mucosa. The lesion was an uncertain indication for endoscopic mucosal resection and a laparoscopic ileocecal resection was performed. We report herein on a rare case of colonic cancer with Anisakis. We should take the possibility of malignancy into consideration and make a careful diagnosis when we come across protruding lesions with Anisakis worms.
