原 著 〔東女医大誌 第62巻 第4号頁 396∼406 平成4年4月〕
極小未熟児の新生児期における姿勢反応能と
神経行動発達との関連性に関する検討
東京女子医科大学 小児科学教室（主任：福山幸夫教授） イマ イズミ トモ イチ今 泉 友 一
（受付 平成3年12月4日） 1nterre藍ation between Postural Reaction and Neurobehavioral Development in Very・10w・birth・weight lnfants（＜1，500 g）at TermTomoichi IMAIZUMI
Department of Pediatrics（Director：Prof． Yukio FUKUYAMA） Tokyo Women’s Medical College Although the surv圭val rate of very・10w・birth・weight（VLBW）infants has童mproved considerably in recent years， VLBW infants are at higher risk for major and minor handicaps than healthy term infants． Since early therapeutic intervention may be of vaiue in minimizing later impairments， precise developmental evaluation at term is important． Seven postural reactions after Volta and the Brazelton neonatal behavioral assessment scale（BNBAS）were applied in 39 VLBW infants at term． The subjects were divided into three groups；8infants with O to 3 abnormal postural reactions（Group I），22 with 4 to 5abnormal postural reactions（Group II）and 9 with 6 to 7 abnormal pos加ral reactions（Group IID． These three groups were compared with a group of 33 healthy term infants． Group II and III scored significantly lower than Group I and a control group for the BNBAS orientation cluster． Group IH scored signif量cantly lower than a control group concerning the BNBAS motor and reflexes c藍usters．． Group III performed most poorly． The results indicate VLBW infants with 4 to 7 abnormal postural reactions require early therapeutic intervention． 緒 言 極小未熟児（出生体重1，500g未満， very−low− birth−weight infant：VLBW児）の救：命率は，最 近の新生児医療の進歩に伴って飛躍的に向上し， 90％を越えてきている1）．しかし，生存したVLBW児の多くは，いくつかの周産期合併症を
持つことより，何等かの脳に及ぼす影響は無視で きないと思われる．最近の長期追跡研究2）∼7＞によ ると，粗大な後障害は徐々に減少しているが， VLBW児は，成長して学童期に達すると，認識機 能検査で低値をとる傾向にあり，適応行動に問題 を起こしやすく，また，知能テストが正常であっ ても，学習不振が認められることがある．したがっ て，運動発達障害ないし知的発達障害へ発展す．る可能性をもつVLBW児の早期発達評価と教育的
な早期介入は非常に重要である． 今日までに新生児の神経学的評価法として多く の方法8）∼lo）が確立されたが，そのなかでもVojta による異常姿勢反応を指標として病的発達を評価 する神経運動学的診断法11）は我国に広くとりいれ られてきた．姿勢反応は，引き起こし反応，腋下 支持試行，Landau反応， Vojta反応， Collis水平 試行，Collis垂直試行， Peiper垂直試行の7つか ら成り，新生児期であっても使える脳性麻痺の早 期診断法であるぽかりでなく，正確な発達神経学 的診断法でもある．姿勢反応の試行によって，7項目全部が異常反応を示し，さらに全身の筋緊張 異常を認める場合は重症中枢性協調障害，6−7項目 が異常であるが，全身の筋緊張異常を伴わない場 合は中等症中枢性協調障害，4−5項目が異常な場 合は軽症中枢性協調障害，L3項目が異常な場合 は微軽症中枢性協調障害と定義され，一般的には 中等症および重症の中枢性協調障害が理学療法の 適応となる． さらに最近，環境因子との相互作用の過程にお ける新生児行動を評価するブラゼルトン新生児行 動評価法（Brazelton neonatal behavioral assess− ment scale：BNBAS）12）が・・イリスク児の評価法 として注目されている．BNBASは，新生児を個 性をもった人間としてとらえ，新生児と環鏡との かかわりを通して，新生児の行動能力を総合的に 評価し，望ましい行動発達を援助する手掛かりを 得ようとするものであり，28の標準的な行動評価 項目，ならびにPrechtlとBeintemaによる17の 神経学的誘発反応からなる．しかし，いまだに
VLBW児にVojta法およびBNBASの両検査法
を同時に施行し，詳細に神経学的評価を行った研 究はない． 今回，我々は，VLBW児に同時に2つの検査法 を施行し，姿勢反応能と神経行動発達との関係を， 健康満期産児と比較しながら検討した． 対 象 対象は，1988年11月から1989年12月目でに東京 女子医科大学母子総合医療センターに入院し，生存退院した出生体重1，500g未満のVLBW児39
例（男20例，女19例）である．明らかな遺伝性疾 患，先天性奇形症候群，染色体異常症，先天性代 謝異常症は除外した．対照群（C群）は東京女子医 科大学母子総合医療センターおよび至誠会第二病 院産婦人科で出生した満期産児33例であり，全例 以下の6基準を満たしている．（1）正常妊娠経過， （2）母体に局所あるいは全身に麻酔薬が投与され ていない自然分娩，（3）先天性奇形を認めない， （4）Apgar score（5分値）が9点以上，（5）AFD 児（appropriate for dates infant），（6）新生児 期に合併症を認めない．平均在胎品数は39．3週（38∼41週），平均出生体重は3，132g
（2，816∼3，558g）であった． 方 法 Vojtaの提唱した姿勢反応は，引き起こし反応， 腋下支持試行，Landau試行， Vojta反応， Collis 水平試行，Collis垂直試行， Peiper垂直試行の7 つから成る，一方，BNBASは，28の標準的な行 動評価項目と17の神経学的誘発反応から成り，今 回の研究では，評価結果は，seven cluster scoring （Table 1）による変換値で点数化した． Seven cluster scoringとはsmile以外の標準的な行動項 目と神経学的誘発反応をhabituation， orienta− tion， motor performance， range of state， regulation of state， autonomic stability， reflexes の7群に分けて評価する方法で，reHexesは得点 が低いほど良い点数であるが，それ以外の項目は 得点の高いほど良い点数となる集計法である．群 値は，それを構成している各項目の値の単純平均 である．今回の研究では，lability of skin color の項目は白人以外の人種の乳児では正確な採点が 困難12）であるため分析から省いた．VLBW児39例に胎齢39週から40週，生後36日
から106日の間に7つの姿勢反応とBNBASを同
時に施行し，姿勢反応能と神経行動発達との関係 を調べるために，全体を以下の3群に分類した． すなわち姿勢反応が0−3項目異常を示した児を 1群（8例），4−5項目異常を示した児をII群（22 例），6−7項目異常を示した児をIII群（9例）と した．一方，C群33例は生後5日から6日の間に2 つの検査法が同時に施行された．SFD（small for dates）の判定には，厚生省・・イリスク母児管理研 究班による胎児発育曲線を用い，出生した児の体重が在胎週数に比して一1．5SD以下の場合を
SFDとした．神経学的後障害に関しては， VLBW児は修正月齢1歳6ヵ月から2歳8ヵ月と短期間
の追跡であるため，脳性麻痺，てんかん，精神運 動発達遅滞について検討した．脳性麻痺は，姿勢， 筋トーヌス，反射の異常から診断した．てんかん は，臨床発作および脳波異常から診断した．精神 運動発達は，津守・稲毛式乳幼児精神発達診断法 を用いた修正月齢でのDQ値が70未満を精神運動 発達遅滞と診断した．Table l Brazelton neonatal behavioral assessment scale Cluster 1．Habituation II．10rientation III， Motor performance IV． Range of state V．Regu豆ation of state VI． Autonomic stability W【．Ref玉exes Brazelton scale item Response decrement to light：raw score Response decrement to rattle＝raw score Response decrement to bell：raw score Response decrement to pin−prick：raw score Inanimate visua1：raw score Inanimate auditory：raw score Inanimate visual孕nd auditory：raw score Animate visual：．raw score Animate auditory：raw score Animate visual and auditory：raw score Aiertness：raw score Tonus：9，1＝1；8，2＝2；7，3＝3．；4＝4；6罵5；5＝6 Motor maturity：raw score Pull−to−sit：raw score Defensive movements l raw score Activity：9，1皿1；8，2＝2；7，3＝3；4，．6＝4；5＝5 Peak of e）くcitement：9，1＝．1；8，2二2；4，3ユ3；7，5＝4；6＝5 Rapidity of build−up：9，1ユ1；8，2；2；7，3＝3；4，＝4；5＝5；6＝6 1rritability：9， 1＝1；8＝2；7；3；6＝4；5＝5；2， 3， 4＝6 Lability of state：1，7，8」9＝1；5，6＝2；4＝3；．3＝4；2；5 Cuddliness：raw score Consolability＝raw score Self・quieting：raw score Hand−to−mouth＝raw score Tremors．9＝1，8＝2， Startles：1＝NA；9＝2 LabiHty of skin color： Plantar grasp Babinski Placing Glabella NystagmUS Moro 7＝3，6＝4，5＝5．4＝6，3．＝7，2＝8．，1＝9 ；8＝3；7＝4；6＝5；5＝6；．4＝7；3＝8；2＝9 1， 9＝1；2，．8＝2；3， 7＝3；6＝4；4＝．5， 5＝6 Hand grasp Ankle clonus Standing Autonomiとwalkiag Incurvation Crawling Ton玉。 deviation of head and eye Tonic neck reflex Rooting Sucking Passive movement Reflex score＝Number of abnorma｝renexes NA；not apPropriate なお統計的有意差の検定には，対応のない場合 のwilcoxon検定およびκ2検定を用い， p〈．o．05 を有意差ありとした． 結 果 1．VLBW児の臨床．的特徴（Table 2） 周産期において脳障害に影響を与えると思われ る主な合併症について3群間で比較すると，1群 の呼吸窮迫症候群の発症率がII群に比して有意 （p〈0．05）に高率である以外は，各群の特徴と．な る重大因子は認められなかった．しかし，粗大な 神経学的後障害を認めた3例はすべてIII群に属し た．
2．VLBW児とC群の姿勢反応異常数の分布
（Fig．1）C群では，6−7項目異常を示した例が1例
（3．0．％）であるめに対し，．VLBW児では9例 （23．1％）と多く，両群間に統計的有意差（p〈 0．05）が認められた．3．4三間でのBNBASの比較
1）Habituation（Table 3）Table 2 Main characteristics of 39 VLBW infants Group I in＝8）． Group II in＝22） Group III in＝9） Sex male 3 12 5 female 5 10 4 Gestation（ws） 29．9±2，19 30．1±3．31 27．9±1．90 Birth weight（gm） 1，095±353 Toxemia of pregnancy 3（37．5） 8（36．4） 1（11．1） Fetal distress 1（12．5） 5（22，7） 1（11．1） Cesarean section 6（75．0） 15（68，2） 5（55．6） SFD1 4（50．0） 11（50．0） 2（22．2） Asphyxia2 0 1（4．55） 0 Sepsis 2（25．0） 1（4．55） 1（11．1） Hypoglycemia 3（37．5） 8．（36．4） 2（22．2） Polycythemia 0 3（13，6） 0 Respirat◎ry problems Respiratory distress syndrome 5（62．5） 5（22．7） 3（33．3）
L＊＿＿」
Wilson・Mikity syndrome 0 3（13．6） 1（11．ユ） Mechanical ventilation 5（62．5） 11（50，0） 6（66，7） Prolonged apnea 5（62．5） 19（59．1） 8（88．9） Major neurological defects 0 0 3（．33．3） 1；Small for daξes infant 2：Apgar score at 5min 6≧ Number of parenthesis is percent． 准：p〈0．05 50 望 器40 旨 ＝ 93。 器 9 ＆20 10 0 0 ［＝］ ControI囮VLBW
1 2 3 4 5 6 7 Fig．1Distribution of number of abnormal postural reactions for VLBW infants and full−terrn control infants Habituationの群で睡眠中のそれぞれの刺激に 対する反．応と反応抑制の能力が調べられる． Response decrement to rattle（反復されるガラ ガラの音刺激に対する児の慣れ現象を調べる項 目）で，II群はC群に比して有意（p＜0，01）に高 い反応を示した． 2）Orientation（Table 4） Orientationの群で刺激の方向へ振り向く能力 が調べられる．Inanimate visual（乳児の目から約 30cm離れた位置にある赤いボールを追視する能 力を調べる項目）で，II群は1群とC群に，． III群 はC群に比して有意（すべてp＜0．01）に低い反 応を示した．Inanimate auditory（乳児の視野外 から振られたガラガラの音に対する反応を調べるTable 3 Comparison of habituation items between VLBW infants and full・term control infants
Cluster Item
iScore range） Group I Group II Group III Control
Habi亡uation Light（1−9） 8．71±0．48 8．00±1．27 8．33±1．21 7．87±1．32 Rattle（1−9） 8．33±0．81 8．53±0．64 8．17±0．40 7，32±L81 L＿＿．＿、二＿＿」 Bell（1−9） 7．57±2．15 8．08±0．99 8，83±0．40 7．82±1．28 Pin−prick（1−9） 6，33±1．37 6．47±1．36 5．83±1．17 5．50±1．43 傘：p＜0．05 Table 4 Comparison of orientation items between VLBW infants and fuil−term control infants Cluster Item
iScore range） Group I Group II Group III Control
Orientation Inanimate viSUal 5，63±0．91 4．29±0．68 4．00±1．73 5．74±1．52 （1−9） L喰＊＿＿」
L＊＊■
ネ串 Inanimate auditory 「一纏一一一7一一『「 V．75±1．28［537±1．50i5．00±1．291
7．04±1．23 （1−9） L寧＊一
L零串一
寧＊ Inanimate ViSual 6，13±1。361 4．95±1．351 5．14±1．211 6，22±1．44 and auditory（1−9） 窄＊ Animate visual 6．25±1．041 5．33±1，611 4．00±1．531 6．59±1，32 （1−9） ＊＊ 榊＿」 Animate auditory 6．63±1．501 5．56±1．501 4．86±1．351 7．18±1．30 （1−9） L＊索■
寮＊ Animate visual 6．50±1．0唄 5．63±1．34｝ 4．71±ml 6．74±1．02 and auditory（1−9） ＊L糧
」
Alertness（1−9） 4．13±1．811 3．68±1．671 3．43±1．131 5．03±1．34L＊■
零：p＜0．05 ＊唯：p〈0．01 項目）で，II群とIII群は，1群とC群に比して有 意（すべてpく0．01）に低い反応を示した．Inani一 血ate visual and auditory（乳児の目から約30cm 離れた位置で軽く振られた赤いガラガラに対する 反応を調べる項目）で，II群はC群に比して有意 （p＜0．01）に低い反応を示した．An童mate visual （乳児の目から約30cm離れた位置にある検者の 顔に対する反応を調べる項目）で，III群は1群と C群に比して有意（p＜0．05，p＜0。01）に低い反 応を示した．Animate auditory（検者が児の視線 から顔をずらして，約15cm離れて乳児の一側か らやさしく話しかけた時，どう反応するかを調べ る項目）で，II群はC群に，、 III群は1群とC群に 比して有意（p＜0．01，p〈0．05， p＜0．01）に低い 反応を示した．Animate visual and auditory（乳 児の目から約30cmの位置で，声をかげながら顔 を動かした時の反応を調べる項目）で，III群は1 群とC群に比して有意（p＜0．05，p＜0．Ol）に低 い反応を示した．Alertness（目を開いて，はっき り覚醒している状態で，いろいろな刺激に対して 反応する状態をalertnessという．検査している 30分のうちにalertnessの状態がどのくらいある かにより評価される）で，III群はC群に比して有 意（p〈0．05）に低い反応を示した． 3）Motor performance（Table 5） Motor performanceの群で運動の実際と運動Table 5 Coinparison of motor performance items between VLBW infants
and full−term control infants
Cluster Item
iScore range） Group I Group H Group III
Control Motor 垂?窒?Ermanρe
L＊
4．03±1，05 @ 1． Tonus（1−6） laturity（1−9） oull・to・sit（1−9） cefense（1−9） `ctivity（1−5） 3．75±1．39 S．50±1．60 S．63±1．06 U。83±0．98 R．50±0．53 3．56±1．10 S．05±1．08 R．68±1．35 U．80±0．63 R．79±0．71． 3．13±0．99 S．43±1．40 Q．86±1．46 U．00±2．92 S．29±L80 4．70±1．40 S．07±1．30 U．00±L90 R．97±0．89 ＊：p＜0．05 Table 6 Comparison of range of state items between VLBW infants and fulLterm control infants Cluster ItemiScore range） Group I Group II Group III Control
Range of Peak of 3．88±0．64 3．68±0，88 3．75±1．04 3，74±0．89 state excitement（1−5） Rapidity of 2．63±1．40 3．50±1，38 3．25±2．19 3．07±1．44 build−up（1−6） Irritability（1−6） 4．50±2，35 5．08±1．85 4．2G±2．49 5．42±1．51 Lability of state 3．38±1，51 3．37±i，57 3．00±1．71 3．71±1．69 （1−5） Table 7 Comparison of regulatlon of state items between VLBW infants and full−term control infants Cluster Item
iScore range） Group I Group II Group III Control
Regulatlon 盾?@state Cuddliness（1−9） bonsolability（1−9） relf・quieting（．1−9） gand−to−mouth（1−9） 6，13±エ．36 T．60±1．95 S．57±3．74 Q．25＝ヒ1．49 4．．83±1．65 @ ＊ S．54土1．05 S．00±2．21 R．21±2．10 3．43±1．99 S．67±2．73 S．86±3．24 Q．38±2，39 4，57±1．63 S．38±1．01 S．58±2．90 Q．84±2．．08 ＊． 吹q0．05 の質と緊張が調べられる．Tonus（安静時と取り扱 われる時の緊張の総括的評価）で，III群はC群に 比して有意（p〈0．05）に低い値を示した． 4）Range of state（Table 6） Range of stateの群で全体的な覚醒レベルや覚 醒しやすさをはかる．どの項目にも有意差を認め なかった． 5）Regulation of state（Table 7） Regulation of stateの群で覚醒レベルを下げ るための能力や，検者からの入力に反応する能力 が調べられる．Cuddliness（検者の肩に縦抱きの場 合と，胸に横抱きの場合の両者における反応）で， III群は1群に比して有意（p＜0．05）に低い反応を 爪した． 6）Autonomic stability（Table 8） Autonomic stabilityの群で神経系の恒常性維 持に関連するストレスの徴候を知ることができ る．どの項目にも有意差を認めなかった． 7）BNBASの7群の比較（Table 9） Orientation， motor performance， reflexeSの 群で有意差を認めた． Orientationの群．では， II群とIII群は1群とC
Table 8 Comparison of autonomic stability items between VLBW infants
and full・term control infants
Cluster （ Item
rcore range） Gro．up I
噛
froup II 「frOup III Control ● `utonomic 唐狽≠b奄撃奄狽 Tremors（｝9） rtartles（1−9） 7．38±1．92 U．13圭2．53 6．67±0．57 U．67±1．88 6．00±2．38 U．50±1．93 6．78±2．32 U，77±234 Table 9 Comparison of neonatal behavioral assessment scale clusters between VLBW infants and full−term control infants Cluster Habituation Orientation Motor performance Range of state Regulation of state Autonomic stabillty Reflexes
Group I Group II Group HI
7．78±．0．87 7．56±0．82 7．83±0．29
「一一7＊＊一
6ユ8±0．7315，22±1，0214，58±0．39 L 一．＿」 Contro1 7．11±1．23 6．45±0．99 4．63±0．60 3．．61±0，78 4．36＝±＝1．28 6．75±1．31 2．50±1．60 4．36±0．57 3．85±1．19 4．16±1．12 6．67±1．35 2，86±1．49 3．8・±0．7714．62±0．64 L。＿」 3．55±1．34 3．88＝ヒ0．78 3．75±1．55 4．13＝ヒ1．31 6．41±1．10 6．72±1．98 4．．00±1．94 2．16±1．48 L ■ ＊ p＜0．05 榊 p〈0．01 Table 10 Neonatal data and neurologlcal outcome of 3 VLBW infants w．ith major handicaps PatientiNo．） ．Sex iws）GA
BW
i9） Perinatalモ盾高垂撃奄モ≠狽奄盾Neurologica1 、 @ outcome 1
M
29 1，410 Mech． vent．（13h） Spastic quadriplegia Prolonged apnea Severe MR 2 F 27 1，152 Mech． vent．（3d） Spastic quadriplegia Prolonged apnea Severe MR 3 F 27 1，210 Mech． vent．（6d） Spastic quadriplegia Pro星onged apnea Severe MR Abnormal EEG GA：Gestatiσnal age， BW：Birth weight， Mech． vent．：Mechanical ventilation， h＝hour， d：day， MR：Mental retardation， EEG：Electroencephalogram 群に．比して有意（p＜0．05∼p〈0．01）．に低い反応 を示した．Motor performanceの群では， III群は C群に比して有意（p〈0．05）に低い反応を示した． Renexesの．群では， III群はC群に比して有意（p＜ 0．05）に異常反射数が多かった．4．粗大な神経学的後障害を認めた3例の
BNBAS
粗大な神経学的後障害を認めた3例．について， 周産期合併症およ．び後障害の内容についてTable 10に示した．全例出生体重1，000∼1，499gの AFD児で，周産期に人工呼吸管理と遷延性無呼吸 に対しての薬物治療を受けたが，人工呼吸管理期 間は13時間から6日間と比較的短期間であり，無 呼吸も重．症ではなかった．しかし，双胎児の症例2と3は，日齢2週から3週の頭部超音波断層検
査で脳室周囲性白質軟化症と診断された．次に，粗大な神経学的後障害を認めた3例のBNBAS
の群値を，正常発達を遂げた極．小未熟児の群値と9 8 書7 お6 5 4 3 2 1 o Case 1＝O Case 2：△ Case 3＝▲
レ▲
Habituation Orien匙ation Motor Range of Regulation Autonomic Re「lexes per歪ormance s量ate of state stability 王；Mean虚standard deviation in VLBW inねnts who had normal development． Fig．2Results of neonatal behavioral assessment scale clusters of 3 VLBW infants with major handicaps 比較検討した（Fig．2）．症例1はorientation， range of state， r組exesの群で，症例2はorienta− tion， motor performance， range of state， reHexesの群で，症例3は， motor performance， range of state， regulation of state， reHexesの 群で低い傾向にあった． 考 察 最近，わが国では，新生児集中治療室（NICU： neonatal intensive care unit）をもつ施設の増加 と充実，そしてそれらの運営の地域的システム化 の進歩13）によりVLBW児の新生児死亡率は著明に低下し，VLBW児として出生しても十分に生
存しうる時代になった．したがって，生存退院したVLBW児の精神運動発達の予後に関する問題
は非常に重要視されてきている．最近の長期追跡 研究によると，粗大な後障害の発生頻度は徐々に 減少し，一般的には8∼18％1）2）14）∼20）である．しか しながら，粗大な後障害なく成長して学童期に達したVLBW児に，微細脳損傷児や学習障害児が
成熟対照児と比較して多いという報告が多くあ る．Calameら2）は， VLBWで出生したAFD児50例とSFD児33例，そして成熟対照児41例の3群
間で8歳の時点の神経発達学的評価を行った．粗大な後障害はAFD群16％， SFD群6％とAFD
群に多く発生し，精神異常や行動異常も含む微細 な後障害はAFD群40．0％， SFD群57．6％で，対 照群の31．7％と比較して統計的に有意（p〈0．05， p〈0．05）に高率であった．Abel Smithら3）は，VLBW児43例と彼らと同じ学校に通学中の社会
階層をマッチさせた成熟児43例を対象にして，5 歳の時点でMcCarthy知能発達検査を行った．VLBW児は全例粗大な脳障害を認めなかった
が，一般認知，遂行，運動，言語，数量，記憶の すべての領域で対照群と比較して有意に劣ってい た．Huntら4）は，粗大な後障害のないVLBW児 108例のうち，8歳の時点で18例（16．7％）に学習 障害を認めたと報告した．Kenworthyら5）は， VLBW児の言語発達について検討し，266例のう ち，約3分の1に聴力障害と言語機能障害のいず れかを認めたと報告した．さらに，評価年齢が2 歳なので信頼性に問題はあるが，Astburyら6）は， 213例のVLBW児のうち，73例（34％）に注意欠 陥障害を認めたと報告した． 今回の研究の目的は，VLBW児に対してVojtaの提唱した姿勢反応とBNBASの2つの検査法
を施行して神経学評価を行い，発達障害児の早期 診断を確実にすることである． 発達診断において，姿勢反応は，正常児では到 達した発達段階の客観的な基準を，また，発達障 害児では，姿勢反応能の障害を評価するための客観的な基準を提供することから重視されている． 6ヵ月児1，365例に7つの姿勢反応を施行した Lajosiら21）によると，すべて正常反応30．4％，微 軽症中枢性協調障害63．5％，軽症中枢性協調障害 5．6％，中等症および重症中枢性協調障害0．5％で あり，すべて正常と微軽症を合わせると93．5％に 達した．また，Vojta11）は，中枢性協調障害児を治 療せず放置した場合，自然に正常化する確率は， 微軽症93．3％，軽症71．3％，中等症と重症はただ ちに治療が行われるために正確な値は不明である が，中等症50％以下，重症はさらに低いと述べて いる．さらに，Imamuraら22）は，中等症と重症中 枢性協調障害児が自然に正常化する確率を検討し たところ，中等症46．2％，重症12．5％であったと 報告した．これらの結果から，異常反応の数が3 つまでの児が姿勢の反応能の面からは正常児と考 えられ，逆に，中等症と重症が訓練の適応になる のは，妥当と考えられる．今回の検討では，対象
児に重症例は認められなかったが，中等症は
VLBW児9例23．1％，対照群1例3．0％と，
VLBW児が有意（b＜0．05）に高率であった．すなわち，VLBW児の約4分の1は，すでに生後早
期から中枢性に運動あるいは知能，さらにはその 両老に障害を残す危険性があった． 一方，Brazelton12）は，新生児の行動能力を環境 との適応過程を通して評価するBNBASにより，微細な脳障害が発見できると述べている．
BNBASは，元来，成熟児を対象に，新生児行動 の個人・人種・文化問の特性や胎児期，周産期の 諸要因が新生児行動に及ぼす影響，母子相互作用 についての研究に利用されてぎたが，最近は，ハ イリスク児の評価にも多く臨床応用されている．VLBW児は早産による未熟性と諸種の周産期合
併症によりハイリスク児に属する．未熟児の行動 評価については，すでにいくつかの報告23）∼27）があ り，神経行動発達が健康満期産児と比較して劣る とする報告が多い．Kurtzbergら23）は，出生体重， 在胎今回，周産期合併症がheterogeneousや未熟 児118例（在胎罪数28∼39週，出生体重820∼2，410 g）の胎齢40週での行動を健康満期産児76例と比 較検討したところ，約3分の2の未熟児はOrien・ tationの群で低い反応を示したと報告した．また， Ferrariら24）は，主な周産期合併症がなく，かつ生 後12ヵ月の時点で発達正常が確認された未熟児20 例（在二二数28∼33週，出生体重880∼1，550g）の 行動発達を胎齢38∼41週に評価し，20例の健康満 期産児と比較検討したところ，未熟児はorienta− tion， motor performance， regulation of state， autonomic stabilityの群で有意に低い反応を示 したことより，早産であることは新生児行動の組 織化に影響を与えると述べている．さらに，Stjer− nqvistら25）は，超未熟児18例（在胎丁数24∼30週， 出生体重500∼900g）の行動発達を出産予定日に 評価し，健康満期産児20例と比較検討した．超未 熟児はresponse decrement to pin−prick， tonus， motor maturity， activity， self−quieting， hand−to− mouth， startlesの7項目で有意に低い反応， ani− mate auditoryの項目で有意に高い反応を示し，・ なかでも脳内出血を伴った児の行動能力の低さが めだったと報告した． 今回の研究から，1群の神経行動発達は，対照 群と同等であったが，orientationの群はIIおよび III群よりも優っていた．また， II群はorientation の群で，III群はorientation， motor performance， reHexesの3群で対照群よりも劣っていた．すなわち，微軽症のVLBW児は神経行動発達に異常
はなかったが，軽症と中等症のVLBW児は神経
行動発達が障害され，特に，中等症のVLBW児の 障害は顕著であったことより，姿勢反応能の評価 から，児の神経行動発達が予測できる可能性があ ると思われた．次に，III群には粗大な神経学的後 障害を認めた3例が含まれていたので，この3例 の神経行動発達を検討した．正常発達を遂げた VLBW児と比較して， habituation， autonomic stabilityを除いた群では，低い傾向を示した．1回のBNBASの検査は新生児の中枢神経系の機
能障害のスクリーニング検査であるが，何回か検 査をすると，中枢神経系や自律神経系を再組織化 してゆく児の能力を知ることができ，将来の精神 発達を予測できることより12），各項目の得点や三 値の経時的変化の検討が今後重要である． 以上より，姿勢反応とBNBASを評価することにより，運動発達障害ないし知的発達障害の可能 性のあるVLBW児を早；期発見することができる
が，積極的な発達援助によりVLBW児の予後が
改善するであろうか．今までの低出生体重児に対 する治療的研究の多くは，治療により予後が改善 すると報告している28）∼33）．Grossら33）は，8施設 の低出生体重児985例（2，001∼2，500gの児362例， 2，000g以下の児623例）を対象にして，乳幼児健康 発達プログラムを受ける群と小児科的なフォロー アップだけを行う群に無作為に分類し，包括的早 期治療が低出生体重児の発達予後に及ぼす影響に ついて検討した．この乳幼児健康発達プログラム での治療計画とカリキュラムは，社会的に不利な 状況下にある正常満期産児に対して早期治療に成 功した2つの縦断的な研究を参考にして，低出生 体重児用に修正され使用されたものである．修正 月齢36ヵ月の時点で，治療を受けた群の幼児は フォローアップのみの幼児より平均IQは有意に 高く，母親の申告による行動上の問題も有意に少 なかった． 今回の研究から，姿勢反応能の障害が大きいVLBW児は，新生児期にすでに神経行動能力が
低下していることより，生後早期より適切な発達 援助が必要であり，それによってその児の能力を よりひきだすことができると思われた．今後はわが国においてもVLBW児に対する早期治療プロ
グラムの確立が望まれる． 結 論 1）VLBW児39例に対して，胎齢39週から40週にVojtaの提唱した7つの姿勢反応とブラゼル
トン新生児行動評価法の2つの検査法を同時に施 行し，姿勢反応能と神経行動発達との関係を，健 康満期産児33例と比較しながら検討した．2）軽症と中等症中枢性協調障害のVLBW児
は，微軽症中枢性協調障害のVLBW児と健康満
期産児に比し，orientationについて有意に低い反 応を示した．さらに，中等症中枢性協調障害の VLBW児は， motor performanceとre且exesに ついて，健康満期産児に比し有意に低い反応を示 した． 3）姿勢反応能の障害が大きいVLBW児は，胎 齢39週から40週の時点ですでに神経行動発達も障 害されていることより，生後早期より，発達援助 をする必要がある． 稿を終えるに当り，終始御指導，御校閲を賜りまし た福山幸夫教授，ならびに終始御指導，御助言を賜り ました山口．規容子教授，仁志田博司教授に心より感謝 申し上げます．また，本研究に全面的に御協力頂いた 当教室の諸先生，母子総合医療センターの諸先生，小 児リハビリ室の皆様，至誠会第二病院産婦人科の皆様 に感謝致します。 本論文の要旨の一部は第94回日本小児科学会学術 集会（平成3年4月，京都）および第33回日本小児神 経学会総会（平成3年5月，大分）において発表した． 文 献 1）Yamaguchi K， Hara H， Nishida H et al： Clinical study on intrauterine growth retarda・ tion． Part 1． Outcome for small・for・ gestational−age infants with very low birth weight（＜1500g）． Acta Paediatr Jpn 29： 742−748， 1987 2）Calame A， Fawer CI．， Claeys V et al： Neuro− developmental outcome and school perfor・ mance of very−low−birth−weight infants at 8 years of age． Eur J Pediatr 145：461−466，1986 3）Abel・Smith AE， Knight・Jones EB：The ab三lities of very low−birthweight children and their classroom controls． Dev Med Child Neu− ro玉32：590−601， 1990 4）Hunt JV， Cooper BAB， Tooley WH：Very low birth weight infants at 8 and ll years of age：Role of neonatal lllness and family status． Pediatrics 82：596−603， 1988 5）Kenworthy OT， Bess FH， StaMman MT et al： Hearing， speech， and language outcome in ， infants with extreme immaturity． Am J Otol 8：419−425， 1987 6）Astbury J， OrgiH AA， Bajuk B et al： Neonatal and neurodevelopmental significance of behaviour in very low birthweight children． Early Hum Dev 11：113−121，1985 7）Scott D：Premature infants in later child− hood：Some recent follow−up results． Sem Perinatol 11：191−199， 1987 8）Prechtl HFR：The Neurological Examina． tion of the Full−term Neuwborn Infant，2nd ed， Clinics in Developmental Medicine， No 63． SIMP with Heinemann Medical， London（1977） 9）Dubowitz LMS， Dubowitz V： The neuro一logical examination of the preterm and term newborn infant. Clinics in Developmental
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