原 著
〔書女騒離灘巻議望載言〕
膵癌に対する集学的治療の臨床的検討
東京女子医科大学 放射線医学教室（主任：重田帝子教授） タ ナカ マ キ コ 田 中 真 喜 子 （受付 平成元年5月22日）E丘icacy of Multimodal Treatment for Pancreatic Cancer
Makiko TANAKA
Department Qf Radiology（Director：Prof． Akiko SHIGETA）
Tokyo Women’s Medical College
From July 1983 toJune 1987， sixty patients of pancreatic cancer treated by multimodal treatment
at Tokyo Women’s Medical College． The treatment modalities are surgery， intra・operative radio−
therapy（25 Gy）， post−operative radiotherapy（40 Gy／4−4．5 W）and intra−arterial infusion or systemic
chemotherapy． The survival were analized according to ciinical stage of general rules of Japan
Pancreatic Society and treatment method． Nine cases were assigned to stage II，14 cases to stage III and 37 cases to stage IV， and the median survival was 12 months，7months and 7 months respectively． The overall median survival was 7 months． In 19 patients with distant metastases， it was 3．5 months and 8 months in 41 patients without metastases． The median surviva互was ll months in the patients treated by curative surgery，8．5 months by palliative surgery and 7 months by no resection． Post−
operative radiotherapy and chemotherapy prolonged the median survival from 3 to 7 months in non・
resected patients， and from 4 to 9 months in palliatively resected patients．
The data suggested that multimodal treatment for advanced pancreatic cancer was effective． But， further advancement of the detective technique of early diagnosis and new therapeutic modalities are neccessary for cure．
はじめに 膵癌は悪性腫瘍のなかでもとくに予後不良の疾 患のひとつであり，ほとんどの患者が診断時より 1年以内に死亡している．これは，症状が出現し た時はすでに進行癌であるためや，比較的早期か ら周囲組織へ浸潤し，腹膜播種や肝転移を起こし やすいためである．膵癌は年々増加の一途をた どっておりD，膵癌の診断技術の向上，治療法の確 立は急務である． 膵癌に対する放射線治療は1950年代より痛みや 黄疸に対する対症療法として行われ，その有用性 は評価されており2｝31，最近では延命効果も報告さ れるようになった4｝． 一方，外科的には術式の改善による切除率の向 上に伴い，手術成績の改善が期待されたが，遠隔 成績にはほとんど寄与しなかった5）6）．そのため最 近では，手術と放射線治療，化学療法を組み合わ せた集学的治療が試みられるようになった． 東京女子医大放射線科臨床腫瘍部では，1983年 7月より，局所限局型膵癌の治療成績の向上を目 的として消化器病センター外科との共同研究を組 織し，手術，放射線治療，化学療法を組み合わせ た，prospective studyを行っている．今回，その 治療成績について検討し報告する． 対象および方法 1983年7月より，放射線科臨床腫瘍部では，膵 癌に対し，消化器病センター外科との共同プロト コールによる集学的治療を開始した．
Surgery IOR POR lA卜CT Maintenance CT
1．Po之帥tially cura価ve resectbn 25Gy 一 識鼎、騰壽一忌塾。，a，、ve） 十
ll． Palliative reSeCtiOn
川．Non−resection
25Gy 40Gy／4−5w Cerlac a．（post−operative） 十
Week
12345678
■OR ▼25Gy POR Chemotherapy P。ﾙ，黙認旦e「ative）ウ はト MMC IOmg／m・ ウ 5−FU 250mg／body 昌ll購千 榊柵ll lOR＝iロtra−operative radiotherapy POR＝post−operative radiotherapylA【一CT＝intra−arterial lnfusion chemotherapy 零；5−FU 300mg／day（po｝
Fig． l Protocol of multimodal treatment for pancreatic cancer
対象症例はCTスキャン，超音波検査，血管造 影，ERCP等の各種画像診断により，原則として 遠隔転移の認められない局所限局膵癌で，全身麻 酔下開腹術可能な症例とした． 治療方法は，手術，放射線治療（術中照射およ び術後照射）と化学療法を組み合わせた（Fig，1）． 全例，全身麻酔下に開腹し，肉眼的病期分類を行っ た．肉眼的に肝転移および腹膜播種の認められな い症例に対しては，可能な限り根治的手術を施行 した．術中照射はLinac電子線を用い，電子線エ ネルギーは術中所見による病巣深度に合わせて 6∼18MeVを症例により選択し，1回照射線量は 25Gyとした．照射筒は直径6cm，8cm，10cmの円 形，および10×8cmの楕円形を準備し，腫瘍の大 きさ，周囲浸潤型により選択した．加療は切除例 に対しては腫瘍摘出後に腫瘍床に対して行い，切 除不能例に対しては，胃部分切除後に腫瘍塊を露 出して行い，消化管は可能な限り照射野外にはず すように努めた．術中照射終了後には，術後照射 時の指標とするために，腫瘍床または腫瘍辺縁に マーキングを施行してから消化管再建術を行っ た．外部照射は術後10∼14日より開始した．線源 はLinac 10MV X線を用い，照射部位は術中所見 および術中のマーキングを参考として，原発巣お よび所属リンパ節を含めた．照射方法は腫瘍の占 拠部位により，前後二門照射または前方および左 右の三門照射とした．照射線量は1．8∼2．OGy／日， 週5日法で，総線量は40Gy／4∼4．5週とした． 化学療法は術中に肝転移の予防を目的として門 脈内注入を行うか，動注療法を併用した．動注療 法は術中に胃十二指腸動脈から直接，動注チュー ブを総肝動脈に挿入するか，または，術後に大腿 深動脈分岐より逆行性に腹部大動脈内に挿入， チューブ先端を腹腔動脈輪始部に留置した．使用 薬剤はMitomycin C（MMC）および5−FUとし， 全身状態が良好な場合は術後外部照射と同時併用 を行った．また，動注療法は原則として3回以上 行い，その後は5−FU 200∼300mg／日の経口的投 与を行った． 膵癌の病期分類は膵癌取扱い規約7）（1986年，以
下JpSと略， Table IA），および， American Joint
Committee8）（以下AJCと略， Table IB）に従っ て分類し，生存率は，Kaplan−Meier法を用いて算 出し，有意差検定は生存率の標準誤差に基づくZ 検定を行った． 症例の背景因子 1983年7月から1987年6月までの4年間に集学 的治療が施行された膵癌は60例である．全例に摘 出標本または生検材料で組織学的に膵癌の診断が なされている．60例の背景因子をTable 2に示
Table IA JPS staging for pancreatic cancer
Stage Tumor＊
@size Lymph node高?狽≠唐狽≠唐?
Anterior 撃獅魔≠唐奄盾 Posterior 奄獅魔≠唐奄盾 Portal V， 撃獅魔≠唐奄盾 111mW Tl s2 s3 s4 N（一） m1（＋） m2（＋） m3（＋） SO rl r2 r3 RpO qpl qp2 qp3 PVO oVl oV2 oV3 累T！：0−2cm， T2：1−4cln， T3：4．1−6cm， T4：6cm〈
Tab監e IB AJC staging for pancreatic cancer Stage I
Stage II：
Stage III：
Stage IV：
T1， T2， NO， MO−No（or unknown）direct extension， or limited direct extension
of tumor to adjacent viscera， with no（or unknown）regional node extension and absence of distant metastases． Limited direct extension was de丘ned as involvement of organs adjacent to the pancreas（duodenum， common bile duct， or stomach）that could be removed en block with the pancreas if a curative
resection was atternpted，
T3， NO， MO−Further direct extension of tumor into adjacent viscera， with no
（or unknown）lymph node involvement and no distant metastases， which
precluded surgical resection．
T1−3， N1， MO−Regional node metastases without cli凱ical evidence of distant
metastases．
T1−3， NO−1， M1−Distant metastatic disease in liver or other sites present．
す，男性46例，女性14例で，年齢は37∼82歳，平 均59歳であった．腫瘍占拠部位は膵頭部34例，膵 頭体部14例，膵体部5例，膵体尾部6例，膵全体 1例であった． 1）病期分類
JPSによる原発腫瘍のT分類は， T1（0∼2
cm）：2例， T2（2．1∼4cm）：16例， T3（4．1∼6 cm）：22例， T4（6．1cm以上）：20例であり， T3 およびT4が42例，70％を占めていた．病期分類は1期0例，II期9例， III；期14例， IV期37例であり，
IV期37例中19例には，肝転移または腹膜播種を認 めた． AJCによる病期分類では，1期6例， II期7例， III期28例， IV期19例であった．腫瘍占拠部位と病 期を比較すると（Table 3A， B），膵体尾部癌11例 はJPSで全例IV期に分類され， AJCではII期1 例，III期3例， IV期7例であった．これに対し， 膵頭部および膵頭体部癌48例では，JPSではII期
9例，III期14例， IV期25例であり， AJCでは1期 6例，II期6例， HI期25例， IV期11例とな：り，少 数ではあるが1期およびII期の早期例が認められ た． 2）手術 手術方法は，膵頭十二指腸切除術27例，膵体尾 部切除術2例，およびby−pass手術のみ31例であ り，肉眼的切除度は，肉眼的治癒切除（surgery I） 17例（28．3％），肉眼倍加治癒切除（surgery II） 12例（20．0％），非切除（surgery III）31例（51．7％） であった．切除度と病期の関係をTable 4A， Bに 示す．JPSでは，肉眼的治癒切除はII期：6／9 （66．7％）， III期：8／14 （57．1％）， IV期：3／37
（8．1％），肉眼夢心治癒切除はII期：3／9
（33．3％）， III期：4／14 （28．6％）， IV期：5／37 （13．5％），非切除はII期：0／9， III期：2／14 （14．3％），IV期：29／37（78．4％）であった． AJC では，肉眼的治癒切除は1期：5／6（83．3％），II 期：0／7，III期：12／28（42．9％）， IV期0／9，肉眼 的非治癒切除は，1期：1／6（16．7％），II期：1／ 7（14。3％），III期：8／28（28．6％）， IV期：2／19 （10．5％），非切除は，1期：0／6，II期：6／7 （85．7％）， III期：8／28 （28．6％）， IV期：17／19 （89．5％）であった． 3）術中照射および術後照射 全例に術中照射が施行された．電子線のエネルギーは6MeV 2例，9MeV11例，12MeV19例，15
MeV12例，18MeV16例であり，照射筒の大きさは 6cmφ1例，8cmφ30例，10cmφ2例，10×7cm27 例であった．照射線量は原則として25GyとしたTable 2 Pancreatic cancer at TW．M．C． （1983．7 ．一1987．6．）
Table 3A Tumor site and JPS stage
Number of patients Sex Age Male Female 37−82yr，（mean 59yr．） Intra−operative負ndingS Site JPS T−stage JPS stage AJC stage Limited cases＊ Extensive cases＊＊ Ph Phb Pb Pbt Ph−t T1（0−2cm） T2（2．1−4cm） T3（4．1−6cm） T4（6．1cm＜） I II III IV I II III IV Treatment Surgery
I． Potentially curative resection ．II． Palliative resection III． NOn−reSeCtiOn Radiotherapy IOR alone．
10R十POR
Chemotherapy 60cases 46 14 34 14 5 6 1 2 16 22 20 0 9 14 37 6 7 28 19 41 19 ！7 12 31 31 29 33 JPS stage 1 II III IV TotaI Ph ohb ob obt oh−t 00000 63000 13 @1 O00 ／5 P0 T6 1 34 P4 T 6 1 Total 0 9 14 37 60 Table 3B Tumor site alld AJC stageAJC stage 1 II III IV Tota1 Ph ohb ob obt oh−t 33000 42010 22 56341 34 P4 T6 1 Tota1 6 7 28 19 60
Table 4A JPS stage and surgical procedure
JPS stage 1 II III IV Tota1 Surgery I＊ rurgery II＊串 rurgery III＊＊＊ 000 630 842 3 @5 Q9 17 P2 R1 Total 0 9 14 37 60 Table 4B AJC stage and surgical procedure
＊ ：10calized advanced without metastases
＊＊@：with distand metastases
IOR ：intra−operative radiotherapy POR：post・operative radiotherapy が，腫瘍浸潤のために十二指腸が照射野内に含ま れた4例に対しては20Gy（3例），15Gy（1例） を照射した． 術後照射が併用されたのは29例であり，残りの 31例は，治療拒否，退院希望等のために施行され なかった．総線量は40∼50Gyで，27例は40Gy／4．5 週であった．非切除例の．2例には局所進行例のた め50Gy／5．5∼6週の照射が行われた． 4）化学療法 化学療法は33例に施行され，術中門脈内注入は AJC stage 1 II III IV Tota1 Surgery I＊ rurgery II＊＊ rurgery III榊 51⑪ 016 12 @8 @8 0 @2 P7 17 P2 R1 Tota工 6 7 28 19 60
＊ ：potentially curative resection
＊＊@：palliative reSeCtion 累＊＊ FnOn−reSeCtiOn 11例，動注療法は19例，全身化学療法は6例であっ た．術中門脈内注入の11例中1例は動注療法，2 例は全身化学療法が併用された．残りの27例は， 治療拒否や患者の希望による退院のため施行され なかった．すなおち，術後照射および術後化学療 法は最初は予定されていたが，結果的にできな
10R 7吼。．（1−26mo．） n＝60 一一・4：1：：：：：：：：：：：1：斗ii；lll：1｛；1：l n＝14 CT（＋） 7mo．（5−9mo，） ロヨフ
ー副：1：1：：1：1：：∴4i｝i：iiiil：：1：l
n＝9Fig．2 Median survival of multimodal treatment for pancreatic cancer IOR：intra−operative radiotherapy， RT：radiotherapy， CT：chemotherapy
かった症例を含んでいる． 結 果 1．治療成績 全体のmedian survivalは7ヵ月であり，病巣が 膵および周囲臓器に限局するlimited caseでは 8ヵ月，遠隔転移を有するextensive caseでは 3．5ヵ月であった（Fig．2）． Limited caseでは術 後照射施行例（以下RT（＋）群）で8ヵ月であり， 非施行群（以下RT（一）群）で9ヵ月であり， extensive caseではRT（十）群で7ヵ月， RT（一） 群で2．5ヵ月であり，extensive caseにおいては， 術後照射施行例に延命効果が得られた．また，こ れらextensive caseで術後照射施行例9例中7 例は化学療法も併用されていた． 1）病期 JPSによる病期別のmedian survivalはII期12 ヵ月，III期7ヵ月， IV期7カ．月であり，1年生存
率はII期77．8％， III期28．6％， IV期5．4％であった
（Fig．3A）．ただし， II期については9例中6例が 経過観察中であり，生存期間の延長が期待される． 次に，AJCによる病期別のmedian survivalは1 期9ヵ月，II期7ヵ月， III期9ヵ月， IV期4ヵ月 であり，1年生存率は1期50％，III期37．9％であ り，II期とIV期例では1年以上の生存例は認めら れなかった（Fig．3B）． 経過の良いのはJPS分類のII期であった．すな わち，腫瘍の最大径が4Cm以下であり，リンパ節 10Q 80 歪6。 三 コ、。 § 註 20 、五
瓶
Stage l【；n＝9 Stage111ir臨＝14 L L9ヨ§劇ヒ』載3691215182124
Mo口ths after Dperation
Fig．3A Survival curves of pancreatic cancer
classified by JPS staging 100 80 要6。 ≡i コ §⑳ 厘 20
覗
1㌔し
し Stage lin讐6 Stage飴η箒19、 LL
1⊥L エ・鉦⊥＿⊥⊥讐 Stage l聾，nζ28 ，Stage ll・n雪7 @一一■L．⊥」．⊥ じ 口聰唖三旦三至9］3691215182124
Months after operation
Fig．3B Survival curves of pancreatic cancer
100 80 要，。 ≡ コ じ るむ 婁 ￡ 20 21 24
MOnthS after OperatiOn
Fig．4A Survival curves of limited cases with or without post−operative treatment
100 80 夏，。 三 コ 140 歪 20 Surgery l；n＝17 Surgery l1；「膿＝12 Surgery l11；n置31 3 6 9 12 15 18 21 24
Months after operation
Fig．5 Survival curves of pancreatic cancer by surgical procedure 100 80 要60 塞 葛40 皇 20 RT（一， CT【一】； n量9 RT（十｝CT（勃；n＝7
3691215182124
Months after operatio口
Fig．4B Survival curves of extensive cases with or without post−operative treatment
転移は所属リンパ節1群にとどまっており，周囲 臓器への明かな浸潤のないものであった． 2）術後療法（術後照射と化学療法） 術後照射施行例のほとんどは，化学療法施行例 であるため，術後療法として一括し検討した． Limited caseの術後療法の有無による治療成績 は，術後療法施行群のmedian survivalは8ヵ月， 非施行例で7ヵ月と差はみられなかった（Fig． 4A）．Extenive caseの術後療法の有無による治療 成績は，術後療法施行群ではmedian survivalは 7ヵ月，非施行群では2ヵ月であり，3∼6ヵ月 の生存率でp＜0．01で有意に延命効果が認められ た（Fig．4B）． 3）切除度と術後療法 腫瘍切除度による治療成績は，median survival では肉眼的治癒切除例で11ヵ月，明かな癌遺残の ある肉眼的非治癒切除例で8．5ヵ月，非切除例では 7ヵ月であった（Fig．5）． 肉眼的治癒切除例における術後療法施行の有無 による治療成績を検討すると，median survival はRT（十）群で8ヵ月， RT（一）群で11ヵ月で あった（Fig．6A）．術後化学療法（以下CT）施行 群では11．5ヵ月，CT（一）群では9ヵ月であった． 肉眼的治癒切除例における術後療法による延命効 果は明らかでなかった．肉眼墨書治癒切除におけ る術後照射の有無による治療成績は，RT（＋）群 ではmedian survivalは9ヵ月で， RT（一）群で
は4ヵ月であり，3∼6ヵ月の生存率で有意に
（p＜0．05），RT（十）群に延命効果が認められた （Fig．6B）．なお，肉眼的非治癒切除例では1例を 除き全例に化学療法が施行されている． 非切除，すなわちby−pass術のみの群の術後療 法の有無による治療成績は，median survivalは RT（十）で7ヵ月， RT（一）で3ヵ月， CT（十） で7．5ヵ月，CT（一）で4ヵ月であり，3∼6カ 月の生存率で有意（p＜0．05）にRT（＋）， CT（＋） 群に延命効果を認めた（Fig．6C）．この群では， RT（＋）例のほとんどにCTも行われている． 術後療法により明らかな延命効果の認められた のは，遠隔転移を有する症例と切除不能例であっ た，このことは，進行例においては局所への放射 線治療と化学療法が有効であったことを示してい る，しかし，肉眼的治癒切除例においては術後療100 80 歪6・ ≡i 慧40 屋 20 「1 ヒ L−1 1 RT（一｝…n；12 L＿一＿＿⊥＿＿」、 I I l I C丁〔一lln＝7 1 LL＿⊥L＿＿＿＿＿＿＿」＿＿＿＿1 CTを十，；n司0 RT‘刊ζn＝5 L
3691215182124
MonthS after operation
Fig．6A Survival curves of resected cases with or without post・operative treatment
100 80 歪・。 甕 §40 ま 20 RT←，；n＝4 RT〔十｝；n雪8
3691215182124
Months after operation
Fig．6B Survival curves of palliatively resected cases with or without radiotherapy
100 80 歪・・ 霧
ヂ
卍20 ！ 1 L l−r ニ ロ しヨ r L i し h L「 I l ㌧ r Lr I L 「 」一一一「RTI一｝；n＝15 r CT垂÷｝；n罵≡12 RT‘十，ln昌16 CT←，；n＝19 ｝ 、1 、髄 1」 1一一一一一一一 一一一髄一一一一一『冒3691215182丁24
Months after operation
Fig．6C Survival curves of non−resected cases with or without post−operative treatment
法による延命効果は認められなかった． 2．副作用
Table 5 Major complication of multimo− dal treatment for the pancreatic cancer 10R alone Gastro−intestinal bleeding IOR十POR Gastro−intestinal tract Ulcer Bleeding Pancreatitis 2cases 1cases lcases lcases 10R：intra−operative radiotherapy POR：postっperative raiotherapy 副作用としては，術中照射のみを行った31例中 2例に消化管出血を認めた．術後照射併用例29例 では，1例に消化管潰瘍，1例に消化管出血を認 めた．術後照射を加えることにより副作用の出現 頻度が高くなることはなかった（Table 5）． 考 察 膵癌は診断時にはすでに周囲臓器へ浸潤を有す る局所進行癌であることや，遠隔転移を伴うこと が多い．今回の60例においても，術中所見による 病期分類では，1期およびII期の早期例はJPSで 9例（15％），AJCで13例（22％）と少なく，その ほとんどがIII期およびIV期の進行癌であった．ま た，膵体尾部に発生した癌は初期の自覚症状に乏 しく，症状発現時にはすでに進行癌となっており， 早期診断がより困難であると考えられる．遠隔転 移は主に肝転移や腹膜播種であるが，これらが術 前に確認されず，術中に発見されたのは60例中19 例（3L7％）であった．このことは，各種画像診 断の進歩にもかかわらず，術前に微小肝転移や腹 膜播種を診断することがいまだ困難であるととも に，膵癌の遠隔転移は非常に早期から起こること を示唆するものと思われる．このように，局所進 行癌および遠隔転移を伴う例が多くを占める膵癌 に対する外科的治療は，その多くが姑息的手術に おわり，根治的手術が施行される割合は少なかっ た．諸家9）10）の報告では切除率は1∼26％であり， 治癒切除率となるとさらに低かった．1970年代の 中頃から膵全摘術や拡大手術等が行われるように なり，近年切除率は向上したll＞帽16）．日本膵臓癌登 録調査報告17）では，1986年度症例1170例の切除率 は35．1％，治癒切除率は20．6％である．女子医大
消化器病センターにおいても拡大手術を行うよう になって切除率は飛躍的に向上し，1978∼1982年 の膵頭部癌の切除率は69％，治癒切除率は33％で あった14）．しかし，1期II期の治癒切除例では長期 生存例が出てきているが，III期IV期の進行例にお いては，切除率の向上が必ずしも遠隔成績の改善 をもたらしたとは言えず，III期治癒切除例の平均 生存期間は10ヵ月であった18）． 一方，放射線治療はMiller2）やGallitanoら3）が 膵癌に対する有効性を示して以来，手術不能進行 例に対する根治的放射線治療の報告は数多くあ り19＞∼25），進行癌における根治手術の成績と同等で あるとするものもある．外部照射単独，術中照射＋ 外部照射，組織内照射＋外部照射等が行われてお り，いずれも有効で，特に組織内照射は局所制御 率が高いようである．しかし，長期生存は期待で きず，数ヵ月の延命効果にとどまっている．局所 制御率をさらにあげるための試みとして，術中照 射時の放射線増感剤の投与26＞や高しET放射線に よる治療27）∼33）も行われている．
膵癌の化学療法としては，MMCや5−FUを中
心としたものが行われているが34）∼39），その有効率 は満足できるものではないのが実状である． このような状況にある膵癌の治療成績の向上の ためには各種治療による単独アプローチには限界 があり集学的アプローチが必要であると考えられ る．そこで，東京女子医大においては1983年7月 から共同研究によるprospective studyを開始し た．この研究で目指したところは，切除不能例だ けでなく，切除例にも術中照射を施行し，腫瘍床 の顕微鏡面癌遺残を根絶すること，非切除例，非 治癒切除例には術後外部照射を加え，原発巣の根 治を計る，同時に化学療法を併用して放射線の抗 腫瘍効果を高めるとともに，遠隔転移を防止する ことであった．術中照射は全例に行われたが，術 後照射が行われたのは約半数であった．また，こ の多くは動注を含めた化学療法が施行された．全 例に術後照射ができなかったのは，膵癌という予 後不良疾患のため，患者や家族の退院希望や自宅 静養の希望を重視したための結果である．すなわ ち，RT（一）CT（一）例は，術中照射後早期に 自宅静養となった．このことはRT（＋）CT（＋） 群とRT（一）CT（一）群はランダム抽出ではな いので正確には結論づけることはできないが，比 較に値すると考えられた．以後，それぞれの項目 について検討する． 病期別の治療成績では，JPS分類のII期9例で は，1年生存率77．8％で，治癒i切除された6例中 5例は現在生存中であり，遠隔成績の向上が期待 でぎる．すでに死亡した3例は，いずれも遠隔転 移が原因であった．III期では14例中8例が肉目艮的 治癒切除されているが，1年生存率は28．6％であ る，生存中の3例は，2例が治癒切除例，1例は 非治癒切除で術後照射施行例である．IV期37例で は1年生存率5．4％で，生存中の2例中1例は門脈 合併切除による肉眼的治癒切除例で，1例はby− pass術と術中照射のみの症例であり，これは現在 癌性腹膜炎の状態である．JPS分類の病期は予後 を反映しているが，現在生存中の11例中8例が治 癒切除例であり，切除できたか否かが予後を左右 しているともいえる．AJC分類の病期は今回の症 例では予後と一致しなかったが，これは，AJCで はresectabilityの有無で1期とII期を分けてお り，所属リンパ節転移があれぽIII期となるが， III 期でも治癒切除可能なものが含まれるためと考え られる．以後，病期についてはJPSを用いて論ず る． 遠隔転移の有無と予後についてみると，遠隔転 移を有する症例の予後は当然のことながら極めて 不良であって，そのmedian survivalは3．5カ，月で ある．これを術後照射および化学療法の有無でみ てみると，RT（一）CT（一）群のmedian survival は2．5カ，月であるが，RT（＋）CT（＋）のmedian survivalは7ヵ月であった（Fig．4B参照）． RT （一）CT（一）群には，転移が高度であるものや， 全身状態の悪い症例もあるが，RT（＋）CT（＋） 群は転移のない症例と同じくらいの延命が得ら れ，転移があっても局所への放射線治療と化学療 法は延命に効果があると思われる．遠隔転移のな い群ではRT（十）CT（十）とRT（一）CT（一） の間に治療成績の差がみられなかった（Fig．4A 参照）．しかし，RT（一）CT（一）群では14例中7例に肉眼的治癒切除がされており，一方，RT （＋）CT（＋）群では治癒切除は18例中3例と少 なかったため，今後の検討を要する． 手術の違いによる治療成績の差は明瞭で，肉眼 的治癒切除では，1年生存率51．5％，非治癒切除 22．2％，非切除で6．4％であった（Fig．5参照）． 肉眼的治癒切除17例は，II期6例， III期8例， IV 期3例で，II期の6例中5例は生存中である． III
期8例のうち3例は8ヵ月，1年1カ，月，1年9
ヵ月でそれぞれ生存中であるが，5例は5∼8カ 月で死亡している．IV期3例はいずれもPV3の ため門脈合併切除を施行した症例で，2例は4カ 月，11ヵ月で死亡，1例は1年7ヵ月で生存中で ある．プロトコールでは治癒切除例には術中照射 と化学療法を行い，術後外部照射はしない予定で あったが，1986年からは遠隔成績の向上を期待し て，治癒切除例にも術後療法を確実に行うため RTを施行するようにした．しかし，未だ症例数も 少なく，結論は得られていない．Gastro−intestinal Tumor Study Groupでは40）41）治癒切除例に術後 外部照射と化学療法施行群と手術単独のコント ロール群とのrandomized trialを行い，術後照 射＋化学療法群の成績向上を得ている．彼らは， 40Gyの照射と同時に5−FU 500mg／m2の点滴静注 3日間を2週間隔で2回行い，照射後は4週毎に 行っている．これにより，2年生存率はコントロー ル群で18％であったが，照射群では43％と良好で あったという． 女子医大消化器病センター外科では，1978年か ら門脈血管合併切除による拡大手術をとりいれて おり，肉眼的治癒切除例の50％生存期間は16．1カ 月，非治癒切除例では8ヵ月であった18）．本研究の 症例においても，積極的に拡大手術を行っており， 肉眼的治癒切除例の50％生存期間は20ヵ月であっ た．手術単独よりはやや成績は良く，術後照射の 有無では差はみられないので，術中照射による効 果が示唆された．非治癒切除例の50％生存期間は 本研究では8ヵ月であり，手術単独の報告と差は みられていない．しかし，症例数が少なく結論は だせない．非切除例においては，RT（十）CT（十） 群が，3∼6ヵ月の生存率でRT（一）CT（一） 群より良好であった（Fig．6C参照）．非切除例の RT（十）はIII期1例， IV期15例で， RT（一）は III期1例， IV期14例でこの2群間の病期に差はな く，術後療法により，延命効果があると判断して よいと思われる． 膵癌の治療成績は，わずかつつではあるが改善 してきている．今後，さらに成績向上を得るため には，まず，早期診断の技術の進歩と治癒切除率 を高める努力が重要である．放射線治療において は，増感剤や温熱療法などとの併用を含めて，抗 腫瘍効果を増強する手段の進歩が望まれる．さら には，転移防止に有効な化学療法剤や免疫療法の 開発と，それらの至適な組合せによる投与法の確 立が必要である． ま と め 1983年7月より1987年6，月までに，共通プロト コールにより，手術，放射線治療（術中照射およ び術後照射），化学療法による集学的治療がなされ た膵癌60例について検討し，以下の結果を得た． 1）腫瘍占拠部位は膵頭部34例，頭体部14例，体部 5例，体尾部6例，膵全体1例であった．術中所 見による肉眼的病期分類は膵癌取扱い規約では1 期0例，II期9例， III期14例， IV期37例であり， AJC分類では1期6例， II期7例， III期28例， IV 期19例であった．膵体尾部癌では全例膵癌取扱い 規約IV期の進行癌であり，1期およびII期の早 期例は膵頭体田富にみとめられたにすぎな：い． 2）手術による切除度は，肉眼的治癒切除17例，非 治癒切除12例，非切除31例であった．病期が進む につれ，切除度は不良であった．全例に術中照射 が施行され，術後照射は29例，化学療法は33例に 行われた． 3）Median surviva1は全体で7ヵ月であり，局所 進行型のlimited caseでは8ヵ月，遠隔転移を有 するextensive caseでは3．5ヵ月であった． 4）肉眼的治癒切除がなされた例では，非切除ある いは非治癒切除例に比べ，生存率は明かに良好で あった． 5）切除不能例においては，術中照射のみ施行した 例に比べ，術後療法（術後照射および化学療法） を行った例では明かな生存期間の延長がみられた． 6）膵癌においても早期診断と適切な集学的治療 が必要である． 稿を終えるにあたり，御校閲をいただいた重田帝子 教授，池田道雄教授，羽生富士夫教授に深謝いたしま す．また，終始御指導いただきました大川智彦助教授 に心より感謝いたします． なお，本論文の内容の一部は第43回日本医学放射線 学会において発表した． 文 献 1）厚生統計協会：厚生の指標．臨時増刊「国民衛生 の動向」 33：53−61，1986
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