2013.11.29
一般財団法人 流通システム開発センター
医療トレーサビリティの制度作り資料
(一財) 流通システム開発センター
医療トレーサビリティの確立に向けた提言
―標準化の視点から―
医療トレーサビリティの確立に向けた提言
―標準化の視点から―
提言内容
(1)医療トレーサビリティにおける国際標準を正確、かつ
修正なく業界として導入、制度化すべきである。
(2)諸外国の医療トレーサビリティ法制度と均等の制度
を正確に、かつ修正なく導入すべきである。
【理 由】
→ヘルスケア製品(薬・機器)は既に「国際流通製品」である
→医療(診断・治療・手術等)・研究開発業務は既にグローバル化
→我が国への諸外国制度の「修正」導入はやがて非関税障壁と
なることから回避し、正確に準拠して導入すべきである。
→個別、任意、独自の標準や制度導入は業界の「全体適正」
とならない。また国内外での「競争有利」を約束しない。
3医療トレーサビリティの構成要素である「いつ、どこで、だ
れが、だれに、何を、どうするどうした」については、ISO規
格や国際標準規格によって標準規格が制定されており、
その公共性は確保されている。
●いつ
→ 標準時刻表示・タイムスタンプ・電子署名
●どこで
→ 国際標準の事業体・場所識別コード(GLN)
※グローバルロケーションナンバーISO／IEC 15418規格適合●だれが
→ 医療従事者マイナンバー(医療連携IDを含む)
●だれに
→ 患者利用者マイナンバー(医療連携IDを含む)
●何を(製品)
→ 国際標準製品コード
(医薬品と医療機器共にGTIN)●何を(病名) → 国際的統計標準病名コードICD-10
(WHO公表 International Classification Diseases国際疾病分類第10版)
●どうする・どうした → 手術処置標準コードICD-9-CM
臨床検査項目分類コードJLAC10
標準画像検査コードJJ1017
●いつ
→ 標準時刻表示・タイムスタンプ・電子署名
●どこで
→ 国際標準の事業体・場所識別コード(GLN)
※グローバルロケーションナンバーISO／IEC 15418規格適合●だれが
→ 医療従事者マイナンバー(医療連携IDを含む)
●だれに
→ 患者利用者マイナンバー(医療連携IDを含む)
●何を(製品)
→ 国際標準製品コード
(医薬品と医療機器共にGTIN)●何を(病名) → 国際的統計標準病名コードICD-10
●どうする・どうした → 手術処置標準コードICD-9-CM
臨床検査項目分類コードJLAC10
標準画像検査コードJJ1017
→ 総務省に制度あり → 法 制度なし → 策定中 → 策定中 → 法制度不徹底 → 全国普及の途上 → 全国普及の途上 → 全国普及の途上 → 全国普及の途上 5いつ
総務省・日本データ通信協会制定の、タイムスタンプ・電子署名
がある →信頼できるタイムスタンプサービスを安心して利用するため に「タイムビジネス認定制度」も用意されている。 6どこで
国際標準として、事業所・場所識別番号
グローバルロケーションナンバー
がある ○自治体の全部 ○医療・介護機関 診療所、クリニック、市町村病院 国公立病院、大学病院 グループ病院、介護施設 その他関係する組織 さらに、明細に診療科、薬剤部、検査部、中央滅菌供給部、資材倉庫、事務部門等 の「場所」をすべて識別できる 国際呼称： グローバルロケーションナンバー(Global Location Number: GLN 13桁 ISO/IEC 15418規格)
ポイント： ●厚生労働省管理の「処方せん発行医療機関コード」より
明細型
●事業所以外に物理的な、現存する
場所も番号で特定
できる。●有機的に連携できる情報通信技術(ICT)導入の第一関門である。
診療所・クリニック
(診療科・事務部門すべて) 事業者・場所識別番号： 13桁 例：4987379903599国公立病院
(診療科・事務部門すべて) 事業者・場所識別番号： 13桁 例：4901085067147厚生労働省・
医薬品医療機器総合機構
事業者・場所識別番号： 13桁 例：451256789558調剤薬局
(本部・店舗) 事業者・場所識別番号： 13桁 例：4512345678912卸売業(医薬品/医療機器)
(本社・支店・物流センター・営業所) 事業者・場所識別番号： 13桁 例：4533025587943医療法人病院
(診療科・事務部門すべて) 事業者・場所識別番号： 13桁 例：4533872500021支払基金(本部・支部)
事業者・場所識別番号： 13桁 例：4512345678912市町村病院
(診療科・事務部門すべて) 事業者・場所識別番号： 13桁 例：4800025697756製造業(医薬品/医療機器)
(本社・工場・物流センター・営業所) 事業者・場所識別番号： 13桁 例：4512345678912全国 福祉・介護施設
事業者・場所識別番号： 13桁 例：4922501147556 事業者・場所識別番号 データベース事業者・場所識別番号(GLN)の利活用範囲
Global Location Numberグローバルロケーションナンバー
都道府県・市・町・村
事業者・場所識別番号： 13桁 例：4530423855211
9
メーカー・卸・病院・調剤薬局における
医薬品・医療機器流通で
GLN
の法制度化は必須条件
病院・調剤薬局 病院・ 調剤薬局へ 卸売業・メーカー 製品マスター 見積依頼 入 札 発 注 支 払 請 求 出 荷 受 領 事前出荷明細通知 返 品 売 掛 製品 発注 製品ﾏｽﾀｰ 整 備 消込・支払 買 掛 入荷 検品 製品 受注 製品出荷 製品ﾏｽﾀｰ 整 備 返品受領 返品 請求・消込 卸・メーカーから 卸・メーカーへ 病院・ 調剤薬局から 製品の見積依頼、入札、発注、受注、納品、受領、請求、支払、返品では、「事業所・ 場所識別番号」(GLN)の制定なしに相手先を特定できず、これらの業務はできない。 現行は ①メーカー卸売 業SPD業者が設 定した独自番号 で物流作業 ②漢字・カタカ ナ入力で目で見 て作業GLN=Global Location Number：事業所・場所識別コード
医療機関の各診療科、部署、調剤薬局をあらわす国際標準コード(ISO/IEC-15418規格)
英国の病院GLN制定の例
(リストの一部抜粋)
事業体(総体)GLN 病院名称 連絡先電話番号・ サイトアドレス GS1事業者コード(=JAN メーカーコード部分に同じ) ＝事業体 GLNは総体 コードで、そ の下に診療 科、事務部門 等々のGLN を病院が業 務に合わせ て別途設定し、 英国保健省 NHSにデータ 登録する。 ※英国では 各病院が診 療科、事務部 門の明細 GLNを鋭意 登録整備中 事業体(総体)GLN 5051298000017 心臓外科 2051298000024 泌尿器科 以下略 事業体(総体)GLN 5051414000013 神経内科 5051414000020 内科 以下略 事業体(総体)GLN 50552097000010 第1病院薬局 50552097000027 第2病院薬局 以下略 事業体(総体)GLN 50552095000016 耳鼻咽喉科 50552095000023 糖尿病科 以下略 11 ルール： 事業体GLNは、13桁の右端から2桁目が0となる 例 5051298000000GLNを活用予定：
英国保健省の病院GLN整備による電子調達戦略
“NHS eProcurement Strategy”
英国保健省政務官・英国下院議員 ダニエル・ポールター博士（Dr. Daniel Poulter） 2013 年8 月、英国保健省は「より良い調達、より良い価値、より良い医療ガイドライン」を発行し、 新たな「調達開発プログラム」の実施を定めた。 本プログラムは、NHS（国民保健サービス）傘下の医療機関・施設の給与・報酬以外の支出を安定化 させるべく2015年～2016 年度末までに、これらの支出を現状レベルに抑え、それによって15 億 ポンドの調達効率化を図るというものである。 これまで数多くの政策や指導を通じて調達効率化を試みてきたが、今回はビジネスの視点に立ち、 実際の医療現場により多くの資金を充当できるよう効率化を図る決意である。 こうして達成する新たな調達効率を維持・促進するため、この度「NHS 電子調達戦略NHS eProcurement strategy）」を策定した。 本戦略では、医療業界とそれを支えるメーカー・卸売業等の納品サプライチェーン全体にわたり、 ●GS1 国際流通標準規格 及び●PEPPOL （Pan European Public Procurement Online：全欧州公共調達オンライン）電子取引標準規格
を採用する。この2 つの標準規格に準拠し、 さらに 調達マスターデータを共通化 調達データの交換を電子化 することによって、NHS 傘下の医療機関・施設での支出を管理する。 つまり、NHS の調達費用データを他の医療機関・施設の調達費用データと比較しベンチマーキングする。 NHS 電子調達効率化に向けたこれまでの取組みでは、中央省庁からの指示が無く、徹底した改善が行われなかった。 そのため、英国保健省はこの度、このNHS 電子調達戦略の遵守を徹底するため、現行のNHS標準契約を修正の上、GS1規格 及びPEPPOL 規格の使用を強制とし義務付けた。
また、納品サプライヤーに対しては、「物品供給及び役務提供に関するNHS 諸条件（NHS Terms and Conditions for the Supply of Goods and the Provision of Services）」を修正の上、GS1 認定データプール(データベースセンター)への製品データ登録を強制とし、義務付けた。
英国保健省政務官・英国下院議員 ダニエル・ポールター博士
（Dr. Daniel Poulter）
英国保健省
“NHS eProcurement Strategy”の表紙
英国保健省政務官・英国下院議員 ダニエル・ポールター博士の巻頭言
14
グローバルロケーションナンバーGLN
(事業所・場所識別番号) 英国保健省作成“NHS eProcurement Strategy” 16ページから説明抜粋 英国NHS傘下の医療機関では、過去から現在まで、納入業者(卸やメーカー)番号の作成が進んでいる。この納入 業者(卸やメーカー)番号は、同じ納入業者(卸やメーカー)番号でもプ医療機関によって、それぞれ異なっている。 逆に、医療機関の番号は、同じ医療機関番号でも納入業者(卸やメーカー)によって異なった番号となっている。 GS1 標準には「グローバルロケーション番号（Global Location Number：GLN）」と呼ばれる事業所・場所識別番号 があり、製造工場から臨床部門、調剤薬局にいたるまで、サプライチェーン上のあらゆる場所に対し世界で固有 のGLN が付与できる。 納入業者(卸やメーカー)の出荷書類及び包装ラベルに表示されるバーコードに含まれるGLN は、NHS傘下医療 機関が、購入品受領の時点でスキャナーで読み取り、物品受領プロセスの電子化を可能にする。 GLN データを記載したバーコードは、NHS 傘下医療機関が物品を発注する時に製品コードGTIN と併用して、発 注プロセスも電子化することができる。 → 日本はGTIN利用はあるが、事業所・場所識別番号GLNの医療業界内での利用は皆無と言ってよい。 英国保健省は、NHS 傘下医療機関及び納入業者(卸やメーカー)を対象とする「中央GLN登録制度」を導入する。 この登録データベースにアクセスすることにより、以下の確認が可能となる： 〇全ての納入業者(卸やメーカー)が使用する、NHS 医療機関ごとのGLN（1 つまたは複数のGLN)のデータ確認 〇全 NHS 傘下医療機関が使用する、納入業者ごとのGLN（1 つまたは複数のGLN)のデータ確認 〇医療機関と納入業者間における製品の見積依頼、入札、発注、受注、納品、受領、請求、支払、返品業務など の生産性向上(誤出荷・誤納品の削減、物流時間短縮)、作業精度向上、正確さ・迅速さ向上、などに貢献する。NHS傘下医療機関と納入業者(卸やメーカー)は、英国保健省作成のGS1 導入
計画では、GLN事業所・場所識別番号の早期導入を計画しなければならない。
GLNの活用事例
(実態有り)
：
米国ヘルスケア業界での活用事例
〇全米の病院、納品サプライヤー(メーカー・卸)、
共同購買機構(GPO)を含む産業界が事業所・場所識別として
約
450，000件
を登録済である
〇病院、納品サプライヤー(メーカー・卸)、
共同購買機構(GPO)のうち、
約
3，854組織/企業
がGLNを受発注・納品・
請求・支払に利用している
15誰が
→検討中
マイナンバー・医療
ID
の設定、標準化が必要 ○医療提供者として、医療活動を実施するためにマイナンバー・ 医療IDを国全体で標準化し、設定する必要がある。 ○自治体すべてのスタッフ ○医療・介護機関すべてのスタッフ 診療所、クリニック、市町村病院 国公立病院、大学病院 グループ病院、介護施設国際呼称： サービス提供者識別番号(Global Service Relation Number: Provider, 桁数 計22桁) ISO/IEC 15418規格 ポイント： ●日本ではマイナンバー・医療IDの制定の途上 ●患者にマイナンバー・医療IDはもちろん、医療提供者側にもマイナン バー・医療IDは双方共に必要である。 16
誰に
→ 検討中
マイナンバー・医療ID
の設定、標準化が必要 ○国民、住民の生涯にわたる健康情報を蓄積し、マイナンバー・ 医療ＩＤをもとに即時に参照し、医療機関が住民の健康を(例 え1人になっても)周囲が支えられ、はげまし合える生活を実 現できる ○地域住民と自治体組織との「新しいつながり」を構築 ○マイナンバー・医療ＩＤをもとに高齢者の健康を見守る在宅医 療や介護を国と自治体が情報通信技術(ＩＣＴ)を元に支援する 国際呼称：サービス受益者識別番号(Global Service Relation Number: Recipient,桁数 計22桁 ISO/IEC 15418規格)
ポイント： ●米国の「ソーシァル・セキュリティ・ナンバー」を始め、ヨーロッパや中国や アジア、南米、世界各国では、既に社会共通インフラとして番号体系を国 民が持ち、医療サービスに導入済み。
何を(医薬品)
個包装規定に未整備あり
国際標準として、医薬品の「共通商品コード」
がある○医家向け医薬品の国際標準の共通商品コードの制定 → 厚生労働省通知あり(平成20年9月15日発出) → 国際標準を採択、導入、普及拡大中
国際呼称： グローバルトレードアイテムナンバー(Global Trade Item Number:
略称GTIN(呼称：ジィーティン) 桁数 計14桁 ISO/IEC 15418規格) ●ポイント： 〇厚生労働省通知によって中箱、外箱に対して製品識別としてGTIN(商品コード)、有効期限、ロット 番号3項目のバーコード表示が進められている。個包装(PTPシート、アンプル、バイアル)はGTIN(商 品コード)のみのバーコード表示がある。 〇しかし、個包装(PTPシート、アンプル、バイアル)に商品コード以外に、さらに有効期限とロット番号2 項目のバーコード表示通知がないため、GTIN(商品コード)のみでは臨床現場での情報管理面でト レーサビリティ構築ができにくい。個包装について3項目の行政通知がない。 〇患者別疾病別投薬別有効期限別使用実績別に臨床データをトレースする環境を阻害している。 〇患者服用履歴にもとづく、製薬メーカー側のビックデータ二次利用のためにもPTPシート、アンプル、 バイアルにもGTIN(商品コード)、有効期限、ロット番号のバーコード表示は法制度化が必須。 〇新薬の開発、治験、承認などで製薬メーカーに大きく貢献する。→多大なメリットをもたらす。→ → 明細管理は自然体で必要である。 〇米国の2015年1月施行の「医薬品サプライチェーン安全保障法」と比較して、国内制度は未整備。18
米連邦「医薬品サプライチェーン安全保障法」
施行スケジュール
19
2013年11月
議会が the Drug Quality and Security Act (医
薬品品質及び安全保障法: H.R.3204) を制定
2015年1月1日
製造業者が 取引履歴TH取引情報 TI取引明細TS を流通業者に送り､直 接購買ペディグリーを開始する 2015年7月1日 卸販売業者が TH/TI/TS を受領する 候補となった流通業者向け の連邦許認可標準の制定 2023年11月ユニット･ レベルのトレーサビリ ティ開始(10年後) 2017年11月製造業者が製 品にシリアル番号を割り当 てる(4年後) 2018年11月再梱包業者リ･パッ ケージャーが製品にシリアル 番号を表示する(5年後) 2019年11月流通業者がロッ ト単位でのトレーサビリティ 開始(6年後) 2020年11月薬局がロット 単位のトレーサビリティ開 始(7年後) TH: Transaction History 取引履歴 TI: Transaction Information 取引情報 TS: Transaction Statement 取引明細医薬品のバーコード表示・登録・追跡規制の動向
規 制 国 規制施行時期 標準製品コ ー ド 表 示 ラン ダ ム 番 号 表 示 デー タ ベ ー ス 登録 医薬品の 追跡 施行済 または 施行予定 トルコ，第1ステップ 2010年3月 トレーサビリティ 実現 トルコ，第2ステップ 2012年1月 フランス 2011年1月 連邦政府「医薬品サプライ チェーン安全保障法」施行 2015年1月 トレーサビリティ 実現 中国政府FDA(SFDA) 2011年4月 トレーサビリティ実現 EU偽造薬対策 「運用細則法」公示 2014年末？ 2015年始？ トレーサビリティ 実現 EU偽造薬対策の施行 2018年各国対応 トレーサビリティ実現 2014年10月現在 20医薬品の表示・登録・トレーサビリティ規制の動向
規 制 国 規制施行時期 標準製品コ ー ド 表 示 ラン ダ ム 番 号 表 示 デー タ ベ ー ス 登録 医薬品の 追跡 施行済 または 施行予定 インド輸出用元梱包装単位 2011年3月 トレーサビリティ実現 インド輸出用販売包装単位 2012年7月 トレーサビリティ実現 インド輸出用調剤包装単位 2014年7月 トレーサビリティ実現 韓国 販売包装単位： ＧＴＩＮ・ロット番号・ランダム番 号・有効期限GS1-128または RFID 2015年1月 トレーサビリティ実現 ブラジル 販売包装・元梱包装単位： ＧＴＩＮ・国家保険償還番号・ ロット番号、ランダム番号・有 効期限の5項目 2015年12月開始 2016年12月施行 トレーサビリティ 実現 サウジアラビア ＧＴＩＮ・ロット番号・ 有効期限・ランダム番号 2016年3月 トレーサビリティ実現 2014年10月現在 21何を(医療機器)
厚労省通知の医療機器と本体表示の規定が未整備である
国際標準として、医療機器の「共通商品コード」
がある ○医療機器、材料の国際標準の共通商品コードの制定 → 厚生労働省通知あり(平成20年3月28日発出) → 国際標準を採択、導入、普及拡大中国際呼称： グローバルトレードアイテムナンバー(Global Trade Item Number:
略称GTIN(呼称：ジィーティン) 桁数 計14桁 ISO/IEC 15418規格) ●ポイント (1)厚生労働省通知によって医療機器の外箱、中箱、個包装には、製品識別としてGTIN(商 品コード)、有効期限、ロット番号3項目のバーコード表示がある。「箱」にはある。 (2)しかし医療機器「本体」へGTIN(商品コード)、有効期限、ロット番号のバーコード表示通 知はない。また複数回使用のために洗浄滅菌する医療機器本体(手術機器など)への二次 元バーコード表示通知はない。 (3)医療機関での機器の修理・保守管理、使用回数管理、または固定資産管理、減価償却 管理面での機器トレーサビリティの利用条件および実現環境を阻害している。 (4)日本は米国FDAの「医療機器ユニークデバイス識別規則」施行に遅れ、また欧州委員会 のトレーサビリティ構想にも遅れている事から早急に国際整合として制度作りが必要。 (5)米国FDA規則と厚生労働省通知の比較表は次ページ参照。 22
米国FDA医療機器規則と日本厚労省バーコード表示通知との違い
23項目
米国
FDA医療機器ユニークデバイス識
別規則
日本
厚生労働省
バーコード表示実施通知
規則のレベル
法律である
連邦規則集 CFR: Code of Federal
Registerに定義
根拠： 「FDA改正法・FDA安全性及
び革新法」による
厚労省の「省令」である
罰則の有無
罰則
あり
(業務停止、罰金など)
罰則
なし
目 的
・製品リコール
・医療安全
・流通の効率化・高度化
・医療安全
表示の対象
・
医療機器本体
・
手術器材本体
（鋼製器具本体）
・
ソフトウェア
（稼働CD, DVD等）
・
梱包材料
・
梱包材料のみ
(個包装・中箱・外箱)
つまり「箱」への表示のみ
米国UDI規則 厚生労働省 通知 医政経発0328001号､平成20年3月28日 医療機器 本体・手 術機器含 GS1ﾃﾞｰﾀﾏﾄﾘｯｸｽ 医療機器 本体・手 術機器含
通知なし
個装 GS1ﾃﾞｰﾀﾏﾄﾘｯｸｽ 個装 GS1-128ﾊﾞｰｺｰﾄﾞ 中箱 GS1ﾃﾞｰﾀﾏﾄﾘｯｸｽ または GS1-128ﾊﾞｰｺｰﾄﾞ 中箱 GS1-128ﾊﾞｰｺｰﾄﾞ 外箱 GS1-128ﾊﾞｰｺｰﾄﾞ 外箱 GS1-128ﾊﾞｰｺｰﾄﾞ (01)14912345678901 (17)150131(10)XAB-23 (01)04912345678904 (17)150131(10)XAB-23 (01)24912345678908 (17)150131(10)XAB-23 (留意点) 米国UDI規制には機器本体・手術機器への表示規制あり 厚生労働省通知には機器本体への直接表示なし。GS1データマトリックス表示の通知はなし。 (留意点) 米国UDI規制では埋込機器、救命装置、生命維持装置のうち、直接マーキング対象機器への恒久的表示 を義務化する。 技術方式は耐久性遡及の観点から、レーザー方式またはドットピン方式のいずれかで、 メーカーがGS1データマトリックスを表示するものと予想される。米国 UDI 規則バーコードと厚生労働省通知バーコードの比較表
(01)04912345678904 (17)150131 (10)XAB-23 (01)04912345678904 (17)150131 (10)XAB-23 (01)14912345678901 (17)150131 (10)XAB-23 (01)24912345678908 (17)150131(10)XAB-23 (01)24912345678908 (17)150131(10)XAB-23 24欧州連合 医療機器データバンク構想
EUDAMEDとは？ EUropeanDAtabank on MEdical Devices ヨーロッパ医療機器データバンク
ヨーロッパ医療機器データバンク (欧州委員会への提案資料) 医療機器 電子登録 システム UDI電子 システム 電子的 証明システム 電子的警 告・警戒シ ステム 電子的 市販後調査 システム 電子的 臨床試験シ ステム (留意点) UDIデータベースは、全体6システムの 1つである。具体イメージは次頁
欧州連合ユニークデバイス識別(UDI)データベース構想
製造業者 UDIコード ： 機器識別子 + 製造識別子 情報表示媒体 ： 一次元バーコード、二次元シンボル、RFID ユニーク・コード シリアル番号 ロット/バッチ番号 有効期限 データ交換 手順 グローバル が確保され 適性である こと 機器識別子コード 製造業者名 アレルギー情報 国際医療機器分 類コード(GMDN) 滅菌情報 ・・・ ・・・ UDIデータベース 規制当局 ﾃﾞｨｽﾄﾘﾋﾞｭｰﾀ 医療機関 調剤薬局 患 者 データ送信 製造識別子： 可変データ 機器識別子： 固定データDI: 機器識別データ
PI: 製造識別データ
製造業者名称 アレルギー情報 国際製品分類コード GMDN パッケージ階層レベル 滅菌性 ・・・・・・・・・ UDIコード： 機器識別データ + 製造識別データ (情報表示媒体：例 一次元バーコード、二次元シンボル、電子タグ) UDIデータベース DIコード ユニークコード 機器識別データDI: 静的情報 (固定)情報 シリアル番号 ロット番号/バッチ番号 有効期限 製造識別データPI: 動的情報 (可変)情報 データ交換 プロセス グローバル 最適化 データ転送 規制当局 ディストリビュータ 病 院 調剤薬局 患 者 製造業者 欧州連合として米国医療機器データベースとの連携相互利用、検索閲覧を、既に2011年10月に国 際会議でローランセレス委員長が公式表明グローバルロケーションナンバーとは
(事業所・場所識別番号：GLN)
28
グローバルロケーションナンバーとは
GLN = Global Location Number：(ISO/IEC-15418規格) グローバルロケーションナンバー（略称：GLN）は、 メーカー・卸販売業・医療機関・薬局の組織・場所を識別できる国際標準コード 製品の発注、受注、流通、使用、そして画像データ送受信等で相互に組織や場所を識別できるコード （注）GLNの内訳 = Ａ病院のGLN企業ｺｰﾄﾞは4594123456(10桁) + 第一外科のﾛｹｰｼｮﾝｺｰﾄ01(2桁) + ﾁｪｯｸﾃﾞｼﾞｯﾄ(1桁) 南関東物流センター A病院第一外科 A病院 手術部 B内科診療所 Cクリニック Ｄ病院 Ｅ内科 H内科 Ｇ病院 I歯科クリニック Ｆ胃腸科 診療所・クリニッ クでも連携利用 メリットが有る
29
