耳鼻咽喉科卒業試験（2002 年度） (1) （症例）：69 歳、男性 現病歴：1999 年 11 月、声門下型喉頭癌(T3N0M0、扁平上皮癌)で化学療法(Cisplation＋5-FU)と放射線 療法(70Gy)の併用療法を施行。2002 年 2 月に再発。 今回の検査所見 CT、MRI、頸部エコー上：頸部リンパ節転移を認めず、喉頭外浸潤なし。 骨シンチグラム：転移(－) 血液検査： 正常値 血清 Ca 12.1(mg/dl) (8.8~10.1) 血清 P 2.1(mg/dl) (2.6~4.4) 遊離 T3 2.88(pg/ml) (2.79~4.04) 遊離 T4 0.96(ng/dl) (0.85~1.61) TSH 0.30(μIU/ml) (0.63~3.89) SCC 0.9 (1.5 以下) 他の血液、生化学、尿検査値は正常 設問１ この症例では骨転移は無いと考えられる。高 Ca 血症の原因と考えられる疾患を２つ挙げなさい。 その後の検査で インタクト PTH 140(pg/ml) (10~65) PTHｒP－C 末端 22.0(pmol/l) (13.8~55.3) （副甲状腺ホルモン関連蛋白－C 末端） と判明した。最も考えられる疾患を記しなさい。 （解答） 高 Ca 血症を起こす原因として、①原発性副甲状腺機能亢進症、②悪性腫瘍（扁平上皮癌等に多い）、 の２つがまず考えられる。副甲状腺ホルモン関連蛋白（ＰＴＨｒＰ）は、１４１個のアミノ酸で構成される癌由 来のペプチドホルモンで、骨・腎に存在するＰＴＨ受容体と結合し、ＰＴＨ様作用を発揮して、高Ｃａ血症を 惹起する因子の一つと考えられている。この症例ではＰＴＨｒＰの値は低く、高Ｃａ血症は悪性腫瘍に由来 しないと考えられる。PTH の値が高く、骨転移がないことからも、①の原発性副甲状腺機能亢進症が最 も考えられる。 設問２ 高 Ca 血症症例では耳鼻咽喉科以外を受診することが多い。この場合の最も考えられる症状・所見を２ つあげなさい。 (解答) ・ 消化器症状：悪心、嘔吐（Ca↑により、ガストリン↑し、潰瘍を形成する。） ・ 尿路系症状：口渇、多飲、多尿（Ca は腎集合管において ADH 作用を阻害して多尿をきたす。他に、 尿路結石。） ・ 循環器症状：高血圧、QT 短縮
・ 神経症状：イライラ感、うつ傾向、意識障害 以上から２つ。 設問３ 悪性腫瘍が原因で高 Ca 血症をきたす病態は（ ① ）症候群と呼ばれ、この症候群の頻度の高い他 の所見として（ ② ）増多症がある。 (解答) ①傍(悪性)腫瘍症候群 paraneoplastic syndrome ②赤血球 悪性腫瘍が PTH 様の物質を出して高 Ca 血症になるが、同時にエリスロポエチン様の物質も出し、 多血になる。 (2)喉頭癌について正しいのはどれか。 (1).喉頭摘出後の発声法として、食道発声がある。 (2).声帯の固定があると TNM 分類では、T2 となる。 (3).声門癌は転移しやすいため、声門上癌と比較して予後が悪い。 (4).喉頭癌の主症状である嗄声は、反回神経麻痺で生じることが多い。 (5).早期癌に対しては、放射線治療が第一選択となることが多い。 a (1)(2) b(1)(5) c(2)(3) d(3)(4) e(4)(5) （正解）ｂ ○(1)代用音声として、食道発声、人口喉頭がある。 ×(2)声帯の固定があると T3 になる。 ×(3)声門癌はリンパ節転移はまれなので、喉頭癌の中で最も予後良好。転移しやすいのは声門上 癌。 ×(4)声帯が傷害されることでおこる。 ○(5)中期癌には喉頭部分摘出術、進行癌には喉頭全摘出術である。 (3)上咽頭癌について正しいのはどれか。 （1）.疫学的に香港、台湾、中国南部に罹患率が高い。 (2).この腫瘍は human papilloma virus との関係が深い。 (3).この癌は若年者にはまず認められない。 (4).一次治療としては手術が主体となる。 (5).初発症状として頸部腫脹、難聴、耳閉感で来院することも多い。 a (1)(2) b(1)(5) c(2)(3) d(3)(4) e(4)(5) (正解)ｂ ○(1).中国南部、東南アジア系に多い。 ×(2).EB ウイルスとの関係が深い。 ×(3).この癌は若年者にもあり、若年者で多発する頸部腫瘤の例では悪性リンパ腫ととも にこの腫瘍を疑う。
×(4).放射線治療が第一選択。 ○(5).自覚症状は鼻出血、鼻閉、耳閉感、頸部腫瘤が主である。 (4)上顎洞癌について正しいのはどれか。 (1).頭頸部癌の中でも増加の著しい癌腫である。 (2).鼻出血、鼻閉などの症状が出現しにくく、早期診断が困難である。 (3).一側性副鼻腔炎との鑑別が重要である。 (4).転移しやすく、死因は遠隔転移死が多い。 (5).治療法としては手術しかない。 a (1)(2) b(1)(5) c(2)(3) d(3)(4) e(4)(5) (正解) c ×(1).頭頸部癌の中で唯一減少傾向にある（衛生状態や栄養状態のため）。 ○(2).上顎洞は骨壁に囲まれており、腫瘍が進展、浸潤するまで自覚症状が現れにくい。 ○(3). ×(4).転移しにくい。 ×(5).化学療法(浅側頭動脈より動注)、放射線療法、手術の三者併用療法が行われる。 (5)舌癌について正しいのはどれか。 (1).女性に多い。 (2).好発年齢は 50～60 歳である。 (3).頸部リンパ節転移のコントロールが問題となることが少なくない。 (4).舌正中に発生頻度が高い。 (5).治療法は手術しかない。 a (1)(2) b(1)(5) c(2)(3) d(3)(4) e(4)(5) (正解)ｃ ×(1).男性に多い。男女比２：１。 ○(2).好発年齢は 50～60 歳である。 ○(3).舌はリンパ管網が豊富で、早期にリンパ節転移を起こしやすい。 ×(4).舌縁が約 90％を占める。 ×(5).放射線療法（外照射、組織内照射）と手術療法がある。 （１）～（５）担当： 五島佳子
(正解) ｂ (解説) ×（１）上咽頭癌は大半が低分化型の扁平上皮癌であり、放射線感受性が比較的良好なので、放射線 照射を第一選択とする。 〇（２）上咽頭癌の症状としては、頚部リンパ節腫脹、滲出性中耳炎、鼻出血、脳神経（特にⅤ、Ⅵ）など がある。 〇（３）間接喉頭鏡やファイバースコープで観察すると、癌でえぐれた患側の梨状陥凹に唾液が貯留した 所見 pooling が認められ、これより本症を疑うことができる。 〇（４）下咽頭癌の９５％以上が高分化型の扁平上皮癌である。 ×（５）下咽頭癌全体では男女の発生比率は２～４：１となっている。 (正解) ａ、ｂ、ｄ (解説)末梢性前庭性眩暈（内耳と前庭神経の障害に起因する）では原則として片側性であり多くは急性 に発症する。この場合激しい回転性眩暈をきたし、さらには蝸牛症状（感音性難聴や耳鳴）を合併する。 しかし例外的に前庭神経炎と良性発作性頭位眩暈症では蝸牛症状はみられない。 (正解) ｃ （６）次の中で誤っているのはどれか。 （１） 上咽頭癌の治療の原則は手術による全摘である。 （２） 上咽頭癌では滲出性中耳炎を併発することがある。 （３） 下咽頭癌では初期症状として一側梨状陥凹の唾液貯留がある。 （４） 下咽頭癌は放射線に感受性がある。 （５） 下咽頭癌は男女の発生比率が約１０：１である。 ａ （１）（２） ｂ （１）（５） ｃ（２）（３） ｄ（３）（４） ｅ（４）（５） （７）４０歳女性。激しい回転性眩暈で救急外来を受診した。眩暈と共に右耳の耳閉感が出現した。 純音聴力検査で右低音部の感音性難聴を認めた。考えられる診断はどれか（３つ）。 ａ 突発性難聴 ｂ メニエール病 ｃ 前庭神経炎 ｄ 外リンパ瘻 ｅ 良性発作性頭位眩暈症 （８） 温度眼振検査（カロリック検査）は主にどの部分の機能を反映するか。 ａ 前半規管 ｂ 卵形嚢 ｃ 外側半規管 ｄ 蝸牛 ｅ 後半規管
(解説) 温度眼振検査（caloric test）は、３０℃の冷水と４４℃の温水を片側ずつ外耳道に注入し、眼振 を観察する。この時に、３０°の枕を当てがい、外側半規管を垂直にした状態をとらせると、眼振が最も 起こりやすくなる。なお、この検査では左右の外側半規管の機能を個別に評価できる。 ・ 左耳に冷水を入れると、右に向かう眼振が起こる。 ・ 左耳に温水を入れると、左に向かう眼振が起こる。 ・ 右耳に冷水を入れると、左に向かう眼振が起こる。 ・ 右耳に温水を入れると、右に向かう眼振が起こる。 (正解) ｂ、ｅ (解説) 〇ａ．蝸牛管と前庭階は Reissner 膜、蝸牛管と鼓室階は基底板によって仕切られる。 ×ｂ．蝸牛管の最大振幅部位は音の周波数で異なっている。低音の場合は蝸牛の頂上近くで、高音で は蝸牛の底近くで、らせん膜が最もよく振動する。 〇ｃ．鼓膜と前庭窓をつなぐように３つの耳小骨が連鎖している。それらは鼓膜側からツチ骨、キヌタ骨、 アブミ骨の順になっている。アブミ骨は頭、脚、底に分かれ、底は前庭窓（卵円窓）にはまり込んでい る。 〇ｄ．聴覚伝導路は Corti 器（らせん器）→らせん神経節→橋の蝸牛神経節→外側毛帯を上行→中脳の下丘→ 視床の内側膝状帯→側頭葉の Heschl 回 である。 ×ｅ．Corti 器には３列の外有毛細胞と１列の内有毛細胞があり、蝸牛神経末端とシナプスしている。 (正解) ｅ (解説) 機能性難聴では、純音聴力検査から高度または中等度の難聴の所見が得られるにもかかわら ず聴性脳幹誘発反応（ＡＢＲ）の結果はほぼ正常となる。なお、アブミ骨筋反射の経路は蝸牛神経→蝸 牛神経核→顔面神経核→アブミ骨筋神経であり、この経路のどこが障害されてもアブミ骨筋反射は陰性 となる。その代表的な疾患として、顔面神経麻痺、伝音性難聴、後迷路性難聴が挙げられる。 （９）聴覚器官について誤まっているのはどれか（２つ） ａ ライスネル膜は前庭階と蝸牛管を隔てる膜である。 ｂ 高い音は蝸牛頂近くで感じられる。 ｃ アブミ骨は前庭窓についている。 ｄ 音刺激は下丘を経て聴覚中枢に達する。 ｅ 内有毛細胞は３列に並んでいる。 （１０）１０歳女児。学校の健康診断で難聴を指摘され精密検査を勧められた。純音聴力検査の結 果、両側の中等度感音性難聴であったが聴性脳幹誘発反応（ＡＢＲ）は正常で、両側アブミ骨筋反 射も見られた。診断はどれか（１つ）。 ａ 混合性難聴 ｂ 中枢性難聴 ｃ 突発性難聴 ｄ 騒音性難聴 ｅ 機能性難聴
(正解) ａ、ｄ (解説)感染によって内耳障害をきたすものとして、帯状疱疹ウィルス（Ramsay Hunt 症候群）、ムンプス ウィルス（流行性耳下腺炎）、胎児期の風疹やサイトメガロウィルスの感染、髄膜炎、内耳梅毒、麻疹な どが挙げられる。 (正解) ｃ (解説)選択肢のうち伝音性難聴をきたすのはａ、ｃ、ｄである。これらのうちチンパノメトリで B 型を示すの はｃの滲出性中耳炎である。滲出性中耳炎は５～６歳の小児に好発する。 耳管狭窄や耳管開放 によって上咽頭の細菌が中耳腔に送り込まれて発症すると考えられて おり、鼻・副鼻腔炎、アデノイド 増殖症、上咽頭腫瘍に合併しやすい。 (正解) Ｂ (解説) ×（１）喉頭を形成する軟骨は、喉頭蓋軟骨（弾性軟骨）、甲状軟骨（硝子軟骨）、輪状軟骨（硝子軟骨）、 披裂軟骨（弾性軟骨）の４つである。 〇（２）喉頭は迷走神経の枝である上喉頭神経と下喉頭神経（反回神経）が支配している。 下喉頭神経は輪状甲状筋（内喉頭筋の前筋）以外の内喉頭筋を支配している。 （１１）感染により内耳障害を最も起こしやすいものを二つ選べ。 ａ 帯状疱疹ウィルス ｂ インフルエンザウィルス ｃ ＥＢウィルス ｄ ムンプスウィルス ｅ エイズウィルス（ＨＩＶ） （１２）７歳男児。学校の健康診断にて右耳の難聴を指摘され、精密検査の目的で紹介された。純音 聴力検査で伝音性難聴を示し、インピーダンス・オージオメトリ（チンパノメトリ）にてＢ型を示した。診 断はどれか（１つ）。 ａ 耳硬化症 ｂ 突発性難聴 ｃ 滲出性中耳炎 ｄ 急性中耳炎 ｅ 機能性難聴 （１３）正しいものの組み合わせを記せ。 （１） 喉頭を形成する軟骨は全て硝子軟骨である。 （２） 内喉頭筋は前筋以外は反回神経の最終枝である下喉頭神経により支配される。 （３） 喉頭の知覚神経は上喉頭神経外枝である。 （４） 声門上部はリンパ網の発達がよく喉頭蓋前間隙から、上・中深頚リンパ節に注ぎ、この部 分の癌は転移しやすい。 （５） 間接喉頭鏡検査の場合「アー」と発声させると喉頭が挙上し、声帯の観察が容易になる。 Ａ： （３）のみ Ｂ： （２）、（３）、（４） Ｃ： （２）、（４） Ｄ： すべて Ｅ： （１）、（２）、（５）
〇（３）上喉頭神経は上喉頭の知覚と輪状甲状筋の運動を支配する。 〇（４）逆に声門癌はリンパ網が少ないため、この部分の癌は転移しにくい。 ×（５）間接喉頭鏡で発声すると声帯が振動しながら閉まってくるので、その動きや形態を観察する。 （６）～（１３）担当： 権藤 眞一郎 正解： D 出題ポイント： 喉頭の疾患についての問題 選択肢考察 ×(1) 急性声門下喉頭炎の治療において最も大切なことは気道の確保であり、呼吸困難が高度 ならば気管内挿管や気管切開も必要となる。 ○(2) そのとおり ×(3) 上肢や頸部に力を込めることで声門閉鎖不全の改善を目指す Pushing 法などが有効な場合 がある ○(4) 発声時に振幅のもっとも大きい声帯膜様部のほぼ中央（声帯全長の前 1/3 の部分）に、多く の場合両側性に生じる結節様の無茎性隆起を声帯結節という。 ○(5) 小児声帯結節は、多くの場合自然治癒するため、原則として保存的治療を行う（大声で怒鳴 ることをやめると自然に治まる）。一方、成人声帯結節では音声治療（声の安静と発声法の 矯正）を行うが、早期改善を希望する場合、効果がおもわしくない場合には手術的治療を行 う。 （14） 正しいものの組み合わせを記せ （1） 急性声門下喉頭炎（仮性クループ）は予後良好であるので、気管内挿管や気管切開の必 要はない。 （2） 急性喉頭蓋炎は欧米では小児に多く、日本人では成人に多い。 （3） 喉頭麻痺の場合、麻痺が改善しなければ嗄声は改善しない。 （4） 喉頭膜様部の中央部すなわち声帯の前方 1/3 の部分は、発声時もっとも振動し、声帯結 節ができやすい。 （5） 小児声帯結節と成人声帯結節では治療方針が異なる。 A： （4）のみ B： すべて Ｃ： （1）、（2）、（5） D： （2）、（4）、（5） E： （2）、（3）、（4） (15) 正しいものの組み合わせを記せ （1） 声帯ポリープはすぐ手術をする必要がある。 （2） 若年型喉頭乳頭腫は多発性であることが多い。 （3） 成人型喉頭乳頭腫は悪性化しない。 （4） 喉頭の位置は年齢によって変化しない。 （5） 外喉頭筋は発声時や嚥下時に喉頭の上下動を行う筋肉である。 A： （2）、（5） B： （2）、（4）、（5） Ｃ： すべて間違い D： （5）のみ E： （3）、（4）、（5）
正解： B 出題ポイント： 喉頭の疾患および解剖についての問題 選択肢考察 ×(1) まずは、発声指導・吸入療法・禁煙指導などの保存的療法をこころみる。 ○(2) 20 歳未満で発症した喉頭乳頭腫は、多発性・深在性に発生することが多く、再発が多いのが 特徴。 ×(3) 成人型喉頭乳頭腫はまれに悪性化する。 ○(4) 喉頭は第 4～7 頸椎の高さで、下咽頭と気管の間を宙に釣られた形で存在する。 ○(5) そのとおり 正解： e 出題ポイント： 病巣感染症についての問題。 病巣感染症とは「身体のどこかに限局した慢性の感染性炎症病巣があり、それ自体はほ とんど無症状か軽微な症状を呈しているにすぎないのに、原病巣から離れた諸臓器に反 応性の器質的あるいは機能的障害（二次疾患）をおこすもの」と定義される。 選択肢考察 ○a 慢性扁桃炎自体の症状はほとんどないか、咽頭違和感･熱感・慢性微熱など軽微であること が多い。. ○b. そのとおり。 ○c. そのとおり。他に、腎疾患としては糸球体腎炎をきたすこともある。 ○d. 口蓋扁桃の病巣感染症に対する治療は、陰窩洗浄・口蓋扁桃摘出術である。 ×e. 誘発試験が必ずしも確定診断とはならない。誘発試験陰性であっても、扁桃との関係（扁桃炎 症時に一致した症状の悪化）がみとめられれば病巣感染を考える。扁桃マッサージ法・超短 波法・ヒアルロニダーゼ法など、誘発試験は診断確定に有用であるが、症状を悪化させる恐 れがあるため、打ち消し試験を行うという方法もある。 正解： ｅ (16) 口蓋扁桃の病巣感染症について間違いはどれか。 a. 慢性扁桃炎自体の症状は軽微である。 b. 二次疾患として掌蹠膿胞症を来すことがある。 c. 二次疾患として IgA 腎症を来すことがある。 d. 口蓋扁桃摘出術の適応である。 e. 誘発試験や打ち消し試験は、診断確定に不可欠である。 (17) 嚥下について間違いはどれか。 a. 嚥下の第Ⅰ期は口腔期で、主体は舌運動である。 b. 嚥下の第Ⅱ期は咽頭期で、主体は嚥下反射である。 c. 嚥下の第Ⅲ期は食道期で、主体は食道蠕動である。 d. 嚥下反射は「舌咽神経→延髄→迷走神経」の反射である。
出題ポイント： 嚥下についての問題 選択肢考察 ○a. 嚥下の第Ⅰ期は口腔期で、随意運動による食塊の口腔から咽頭への移動。 ○b. 嚥下の第Ⅱ期は咽頭期で、嚥下反射による食塊の咽頭から食道入口部への移動。 ○c. 嚥下の第Ⅲ期は食道期で、蠕動運動と重力による食塊の食道入口部から噴門への移動。 ○d. そのとおり。 ×e. 嚥下訓練には水よりも粘調度の高いものが適している。水は嚥下しにくい食物の１つである。 摂食・嚥下障害がある場合の食べやすい食品の条件は、①密度が均一②適当な粘度があっ てバラバラになりにくい③口腔や咽頭を通過するとき変形しやすい④べたついていない など。 嚥下訓練には、食物を使わない間接的訓練と食物を使う直接的訓練とに分けられる。 正解： ｄ 出題ポイント： アデノイドの症状 選択肢考察 ○a. アデノイドによって後鼻孔が閉塞され、鼻閉を生じる。 ○b アデノイドは小児の睡眠時無呼吸の主要な原因であり、症状には睡眠時の激しいいびき･無 呼吸、昼間の傾眠等を呈する。. ○c. アデノイドを有する患児では滲出性中耳炎や反復性中耳炎の罹患率が高い。アデノイドが病 原菌の供給源になっていること、アデノイドによる耳管機能障害が原因と考えられている。 ×d. 咽頭扁桃は鼻咽頭にある扁桃組織で、鼻出血の原因とはならない。後鼻孔が閉塞され、鼻腔 の換気不良を招くことにより、鼻甲介や鼻粘膜のうっ血腫張をきたすことはある。 ○e. アデノイドを有する患児では、上気道閉塞によって睡眠時無呼吸となり、睡眠が浅くなるため に、夜尿症・夜驚症・悪夢の原因となる。 (18) アデノイド（咽頭扁桃の肥大）によって起こり得る病体として不適切なものはどれか。 a. 鼻閉 b. 睡眠時無呼吸 c. 滲出性中耳炎 d. 鼻出血 e. 夜尿症 (19) 50 歳男性。頭蓋単純エックス線撮影正面で、左上顎洞に異常陰影があり、内側壁の一部に 骨欠損を認める。考えられる疾患はどれか。（3 つ） （1） 真菌性上顎洞炎 （2） 急性上顎洞炎 （3） 歯性上顎洞炎 （4） 上顎癌 （5） 術後性上顎嚢胞
正解： （1）、（3）、（5） 出題ポイント： 一側性の上顎洞陰影の鑑別診断 選択肢考察 ○(1) ほとんどはアスペルギルスで、ムコール・カンジダがこれに続く。主に一側性におこる。鼻腔 内に乾酪性物質・壊疽性肉芽芽あり、ときに骨欠損を認める。 ×(2) 完全に片側のみということは少なく、骨破壊はほとんど見られない。 ×(3) う歯・歯槽膿漏の歯根炎・根尖肉芽腫より上顎洞に炎症が波及して発症する。一側性のこと が多く、第一大臼歯が原因歯であることが多い。骨欠損は起こらない。 ○(4) 扁平上皮癌が多く、浸潤性の骨破壊をきたす。 ○(5) 上顎洞手術後、長期間（十～数十年）を経て術後の上顎洞内にのう胞が発生し、頬部に疼 痛・腫脹をきたす。犬歯窩開窓部の骨欠損とのう胞による骨の圧迫壊死による骨欠損を認 める。 正解： （4） 出題ポイント： 鼻出血についての知識を問う問題 選択肢考察 ×(1) Kiesｓelbach 部位からの出血が多い。 ×(2) 思春期の男性に多い。 ×(3) 鼻腔の上部 1/3 は前後篩骨動脈から血液を供給される。 ○(4) 鼻出血用バルーン・ベロックタンポンは耳管咽頭口を閉鎖するため中耳炎をきたすことがあ るので、注意する。 正解： （4） 出題ポイント： 鼻腔の解剖についての問題 (20) 鼻出血について正しいものはどれか（１つ） （1） Kiesｓelbach 部位からの出血は稀である。 （2） 鼻咽腔線維腫は女性に多い。 （3） 鼻腔上部からの出血は顎動脈分岐からの出血が多い。 （4） べロックタンポンを使用する際は中耳炎に注意する。 （21） 中鼻道に開口する副鼻腔または管腔はどれか。 （１） 上顎洞 （２） 蝶形骨洞 （３） 耳管 （４） 鼻涙管
選択肢考察 上・中・下鼻道に存在する主な構造物 上鼻道 後部篩骨蜂巣の自然口 蝶形骨洞の自然口（蝶篩陥凹） 嗅裂には嗅神経が分布 中鼻道 前頭洞の自然口（鼻前頭管に開口） 前部篩骨蜂巣の自然口 上顎洞の自然口（篩骨漏斗に開口） 半月裂孔 鈎状突起 篩骨胞 下鼻道 鼻涙管の開口部 ○(1) ○(2) ○(3) ×(4) （１４）～（２０）担当： 斉藤 舞
耳鼻咽喉科卒業試験 再現 2003 年 1)外耳道・中耳の機能について誤っているものを一つ選べ。 槌骨とあぶみ骨の面積比の違いは音圧を増幅している。 槌骨ときぬた骨はてこを利用して音圧を増幅している。 耳管の機能としては音圧を増幅することができるのみである。 2)耳鏡で観察することができるものを二つ選べ。 a. つち骨 b.あぶみ骨 c.きぬた骨 d.卵円窓 e.光雄 3)鼻鏡診で観察できるもの（過去問と同一問題） 4)アレルギーの三徴候でないものを全て選べ。 くしゃみ、水溶性鼻汁、鼻閉、結膜掻痒感 5)めまい＋低音障害型感音性難聴の 30 代半ばの女性で考えられないもの。 突発性難聴、メニエール病、良性発作性頭位眩暈、前庭神経炎 6)耳硬化症できたさないものを全て選べ。
Schwaltze 徴候、鼓膜穿孔、Willis 錯聴、Carhart notch 7)伝音性難聴をきたすものを全て選べ。 耳硬化症、耳小骨奇形、真珠腫性中耳炎、心因性難聴、突発性難聴 8)咽頭の痛みを自覚し、その後、嚥下痛、声のかすれが３～4 日で増悪してきた中年女性。 問診で重要なものを選べ。 頚部CT、胸部 X 線、血液検査、咽頭の検査、喉頭の検査 9)突然、声のかすれを自覚した 30 代女性。次第に嚥下時にむせるようになった。喉頭鏡で は一側の声帯の固定がみられた。必要な検査を全て選べ。 頚部CT、胸部 CT、下位脳神経障害の検索などを含む５つから 10)上咽頭癌の問題（過去問通り） 11)7 歳子供が難聴を訴えたときの検査を３つ選べ。 モーロー反射、純音聴力検査、ティンパノメトリー、咽頭観察、条件詮索反応聴力検査
12)舌癌（過去問通り） 13)副鼻腔の問題 14)声帯ポリープ関連の過去問とほぼ同じ問題 15)喉頭の炎症（声門下喉頭炎や喉頭蓋炎）に関する過去問とほぼ同じ問題 16)嚥下について間違いはどれか（過去問とほぼ同じだが、Ⅱ期が喉頭期を×とする） 17)嗅覚障害をきたすものを選べ。 慢性副鼻腔炎、アレルギー性鼻炎などから 18)誤っているものを選べ。「鼻茸は真菌性副鼻腔炎で起こる」を×とする（多分）。 19)頭頸部癌で重複癌の発生する部位で多いものを３つ選べ。 食道、頭頸部、肺癌、皮膚、生殖器から 20)頭頸部癌で転移しやすい場所を選べ（過去問通り） 21)頭頸部癌について正しいものを選べ。 1cm の頭頸部癌は生物学的に単一細胞である。 頭頸部癌は進行が早く予後不良である。 【全体の感想】難化傾向がみられた。何個選択すればいいのかが記載されておらず、選択 に苦しむ問題が少なくなかった。症例問題は問題作成者が求める解答を導くのは難しいと 思われる。 【試験前の情報～ML より】形式は去年と相当似通ってるそうです。出題者は主にクルズス を担当した先生方＋教授だそうです。全て選択式です。過去問も含まれているそうですが、 新作問題のほうが多いらしいです。 耳鼻科としても落とす気はないし、例年通りやってくれれば誰も落ちないだろうとのこと ですが、60 点に達しなければ落とすことになるだろうともおっしゃっていました。
耳鼻咽喉科卒業試験 再現 2003 年 解答 2002 年の問題は回収されてしまったらしく、2001 年の耳鼻科卒試委員が思い出してくれた ものを載せています。 1) 外耳道・中耳の機能について誤っているものを一つ選べ。 ・槌骨とあぶみ骨の面積比の違いは音圧を増幅している (○) ・槌骨ときぬた骨はてこを利用して音圧を増幅している (○) ⇒中耳のおもな働きは伝音であり、音圧の増強作用は①耳小骨のてこ比で2.5dB、②鼓膜と あぶみ骨底板の面積比で25dB の合計約 30dB です。 ・耳管の機能としては音圧を増幅することができるのみである。 (×) ⇒通常は閉鎖しているが、口蓋帆張筋の働きによって嚥下時に開き、鼓室内と大気圧を一 定に保つ。管腔粘膜は線毛円柱上皮で、鼓室内の分泌物を咽頭に運ぶ働きがある。 2) 耳鏡で観察することができるものを二つ選べ 外耳道・鼓膜の診察は、耳鏡、乾電池式耳鏡、耳顕微鏡を用いる。正常鼓膜は半透明の白 い膜で中心部が最も深く周辺部が浅く、弛緩部より緊張部のほうが深く傾斜し、つち骨柄・ 短突起・光錐が観察できる。外耳道軟骨道には毳毛があり、耳垢が多くみられる。 ⇒a,e(去年の人は光雄と書いていたんだが光錐のことなのだろうか…) 3) 鼻鏡診で観察できるもの ⇒「過去問と同一」とあるが、そのような問題は見当たらないので解説しますと… 前鼻鏡検査には第一頭位と第二頭位があり、 第一頭位で観察できるもの…総鼻道、下鼻甲介、下鼻道、鼻中隔下部 第二頭位で観察できるもの…下鼻甲介上方、中鼻甲介、中鼻道、嗅裂、鼻中隔上部 4) アレルギーの三徴候でないものを全て選べ。 アレルギー性鼻炎の３徴は、「くしゃみ発作、水様性鼻漏、鼻閉」です。通年性の抗原がハ ウスダスト・ダニで季節性の抗原が花粉です。機序はⅠ型アレルギーと同様ですのでご存 知でしょうから割愛します。鼻鏡所見としては鼻粘膜蒼白浮腫やポリープを認めます。抗 原検査として、特異的IgE の検出(RAST)、皮内反応、スクラッチテスト、鼻粘膜誘発反応 があります。治療は原因抗原からの回避。および抗ヒスタミン薬・抗アレルギー薬内服。 局所ステロイド剤の点鼻。手術(広範下鼻甲介粘膜切除)。合併症は気管支喘息(20-30%)。 ⇒結膜掻痒感(×) 5) めまい＋低音障害型感音性難聴の 30 代半ばの女性で考えられないもの めまい＋感音性難聴より、内耳の障害が考えられる。各疾患について簡単に解説すると
突発性難聴：内耳の脳溢血による。突発性に片側性の高度感音性難聴を呈する。内耳障害 が強ければ、末梢の回転性めまいを伴う。ただし、反復しないのがMeniere との違い。 Meniere 病：内リンパ水腫による。症状は末梢性の回転性めまい(閉眼により増悪 Vertigo)、 感音性難聴、耳鳴り(聴覚補充現象陽性)。これらの症状が反復し、中枢神経疾患を除外でき ること。検査としてグリセロール内服、フロセミド静注で軽快する。 良性発作性頭位眩暈症：耳石器の疾患。ある特定の頭位をとると、数秒間の激しいめまい を訴える。難聴・耳鳴を伴わない。中枢神経症状もない。 前庭神経炎：前庭神経へのウイルス感染と考えられている。激しい回転性めまい発作が突 然起こり、悪心」、嘔吐を伴う。難聴・耳鳴・耳閉塞感などは全く随伴しない。発症時から 健側の自発眼振が認められる。 ⇒答えは良性発作性頭位眩暈症・前庭神経炎(×) 6) 耳硬化症できたさないものを全て選べ。 耳硬化症：アブミ骨底固着がおこりアブミ骨の可動性がなくなる中耳疾患。 【症状】伝音性難聴(A-B gap 有り) Willis 錯聴(うるさい場所のほうがよく聞こえる) Schwartz 徴候(鼓膜岬が血管拡張するため赤色に見える)
【所見】Carhart の凹み(Carhart’s notch)：純音聴力検査で 2000Hz 付近で骨伝導低下。 【治療】アブミ骨手術 ⇒答えは鼓膜穿孔(×)ちなみに Carhart の凹みは、鼓膜が凹むことではありません！ 7) 伝音性難聴をきたすものを全て選べ。 伝音性難聴…音を「伝える」異常であるから、中耳の疾患である。 ⇒中耳性の疾患を選べばよい。答えは、耳硬化症、耳小骨奇形、真珠腫性中耳炎である。 8) 咽頭の痛みを自覚し、その後、嚥下痛、声のかすれが 3～4 日で増悪してきた中年女性。 問診で重要なものを選べ。 問診というか、行うべき検査、と考えていいと思います。 咽頭の痛み、嚥下痛、嗄声をきたしていることから、考えられるのは下咽頭癌(梨状陥凹癌)、 急性喉頭炎、喉頭癌(声門癌・声門上癌)など。咽頭痛・嚥下痛はおもに咽頭でみられ、嗄声 はおもに喉頭の症候として見られることが多い。これらの鑑別が必要である。 下咽頭癌、喉頭癌とも間接喉頭鏡、ファイバースコピーを用いて、それぞれ咽頭、喉頭を 検査する必要があると思われる。急性喉頭炎に対しても、ファイバースコープを用いて喉 頭の発赤を確認する。頚部CT は外来ですぐ行うべき検査ではない。また、喉頭癌は喫煙と 大いに関係あるため、胸部X 線も有効であるがまず行うべき検査ではない。 ⇒答えは咽頭の検査、喉頭の検査
9) 突然、声のかすれを自覚した 30 代女性。次第に嚥下時にむせるようになった。喉頭鏡 では一側の声帯の固定が見られた。必要な検査を全て選べ。 声のかすれ→嗄声(下咽頭癌梨状陥凹癌および喉頭の病変) 次第に嚥下時にむせる→増悪する嚥下困難(腫瘍か。嚥下障害はおもに咽頭の病変) よって、下咽頭癌梨状陥凹癌ではないか？と考える。 しかし一方で、たとえば食道癌(進行癌)の反回神経浸潤による嗄声や球麻痺による嚥下困 難・嗄声も考慮に入れる必要がある。 ⇒必要な検査全て、であったら、記載はされていないが喉頭鏡、ファイバースコープ、そ して記載されている中では頚部CT も確定診断に必要であると思われる。また食道癌の浸潤 の程度を見るために胸部CT(?)、球麻痺(=下部脳神経障害)の検索も必要であると思われる。 10) 上咽頭癌の問題(過去問通り) ⇒過去問通り、とありますので2002 年度(3)または(6)と同一ということでしょうか。 11) 7 歳子供が難聴を訴えたときの検査を３つ選べ ⇒まず、感音性難聴、伝音性難聴の鑑別を行うために純音聴力検査を行う必要がある。 また、ティンパノグラムを行うことにより、伝音性難聴を鑑別することができる(例：滲出 性中耳炎→B・C 型,耳硬化症→As 型)ので有用である。また、幼児(3-6 歳時)に多い難聴の 原因として滲出性中耳炎があり、これは咽頭扁桃(アデノイド)が耳管咽頭開口部を圧迫し、 耳管が閉塞され鼓室内圧が上昇し、滲出液が貯留することによると考えられている。よっ て咽頭観察が必要であると思われる。 よって答えは、純音聴力検査、ティンパノグラム、咽頭観察。 ※幼児を対象とした聴力検査として、条件詮索反応聴力検査(COR)がある。これは自覚的聴 力検査において、子供は検査音に対する応答が出来なかったり不確実で、信頼のおける結 果が得られないため、遊びながら聴覚を検査する方法である。具体的には、左右にスピー カーを置いて、その上に光るぬいぐるみを置く。一方のスピーカーから大きな音を出し、 その１秒後に同じ側のぬいぐるみを光らせる。これを何回か繰り返すと、被検児は音のし たぬいぐるみを見るよう条件付けられる。こうして、音をだんだん小さくしていって、つ いに音のするぬいぐるみを向かなくなった音圧を聴覚閾値とする。この設問では必要ない と思われる。。。 ※滲出性中耳炎 【原因】耳管の閉塞により、中耳腔内に非化膿性滲出液が貯留。 副鼻腔炎、耳管狭窄(アデノイド)、上咽頭癌、急性中耳炎、アレルギー
【症状】伝音性難聴(A-Bgap+) 鼓膜内陥(耳管狭窄と同じ) ティンパノメトリーでB 型(C 型もある) 【治療】鼓膜テフロンチューブ挿入、など。 12) 舌癌(過去問通り) ⇒過去問通り、とあるのでおそらく2002 年度(5)と同一だと思われます。 13) 副鼻腔の問題 ⇒これしか情報がなかったのでどういう問題かはわかりかねます。。。 14) 声帯ポリープ関連の過去問とほぼ同じ問題 ⇒2002 年度の(15)に近いという感じでしょうか。 15) 喉頭の炎症(声門下喉頭炎や喉頭蓋炎)に関する過去問とほぼ同じ問題 ⇒2002 年度の(14)に近いという感じでしょうかね。 16) 嚥下について間違いはどれか(過去問とほぼ同じだが、Ⅱ期が喉頭期を×とする) ⇒2002 年度の(17)に近いという感じですね。 17) 嗅覚障害をきたすものを選べ。 嗅覚障害は、大きく①末梢性の嗅覚障害と②中枢性の嗅覚障害に分けられる。 ① 末梢性嗅覚障害 1) 呼吸性嗅覚障害：嗅裂が閉鎖し嗅素が到達しないために、においを感じない。鼻炎、副 鼻腔炎などでの炎症性粘膜腫脹、鼻汁、良性・悪性腫瘍によるもの。原因の排除で嗅裂 の閉塞が解消すると回復。おもな疾患は急性鼻炎、慢性鼻炎、慢性副鼻腔炎、上顎癌な ど。アレルギー性鼻炎ではみられない。 2) 嗅粘膜性嗅覚障害：嗅裂部の嗅細胞が障害を受け、嗅覚障害を起こす。篩骨洞炎などの 炎症による障害、揮発性刺激性ガスによる障害、インフルエンザウイルスのよる障害、 加齢による嗅細胞の減少などがある。感覚細胞障害のため回復しにくい ② 中枢性嗅覚障害 嗅覚中枢が腫瘍、外傷などで障害を受けたもの。 18) 誤っているものを選べ。「鼻茸は真菌性副鼻腔炎で起こる」を×とする。 ⇒問題がないので他の選択肢について何とも言えませんが、 ※ 真菌性副鼻腔炎について（憶える必要なし!）
1. 上顎洞，篩骨洞が好発部位。 2. 糖尿病，担癌患者，ステロイド使用，免疫不全症候群などでおこりやすい。 3. CT では石灰化や限局性高濃度領域がみられる。菌塊内で鉄やマンガンの凝集が起こる ためである。 4. T1WI や T2WI では，低信号域を示すのが特徴である。 鼻茸を生じるのは慢性(細菌性)副鼻腔炎である。 【症状】鼻閉(分泌物、粘膜のうっ血や腫脹、鼻茸による)、鼻漏(膿性、粘液膿性、粘液性)、 後鼻漏、頭痛・頭重感、嗅覚障害、記憶力減退・集中力散漫(鼻閉による)。前鼻鏡検査では 粘膜の発赤・腫脹、中鼻道・嗅裂からの膿汁排泄、鼻茸形成を認める。 19) 頭頸部癌で重複癌の発生する部位で多いものを３つ選べ。 ⇒口腔癌、中、下咽頭癌に重複癌が多くみられる。頭頸部を除くと、多い順に食道(特に上・ 下咽頭癌と。よって内視鏡による検査が必要)、胃、肺(ほとんどの頭頸部癌は喫煙と関係し ているため)となっている。 おそらくもうひとつは「頭頸部との重複癌」だと思うのですが。。。 20) 頭頸部癌で転移しやすい場所を選べ(過去問通り)。 ⇒過去問には載ってないのですが。。。「場所」というのがまた曖昧な表現なのですが、リン パ節転移でしたら頚部リンパ節転移が最多です。遠隔転移ということでしたら多い転移先 臓器は、肺、肝臓、骨、脳となっています。 21) 頭頸部癌について正しいものを選べ。 1cm の頭頸部癌は生物学的に単一細胞である (?) ⇒すいませんこれはちょっと分かりかねます。どなたか知っていたら教えてください。 頭頸部癌は進行が早く予後不良である (○) ⇒頭頸部癌では、転移(-)であるならば５生率は 65%、リンパ節および遠隔転移が見られた 場合の５生率は35%以下である。「頭頸部癌は進行癌が多く予後が悪い」(by 佃教授)
耳鼻咽喉科 卒業試験 2004 （１）耳管の機能に関して正しいものを二つ選べ a 中耳内圧と外気圧との圧差を補正する。 b 内耳に伝えられた外リンパ液の振動を外に逃がす。 c 大音響によるアブミ骨筋の激しい振動をやわらげる。 d 中耳腔の感染を排除する。 e 中耳腔内の気体による鼓膜振動の抑制を減弱する。 a ○ 嚥下運動により口蓋帆張筋を収縮させ、耳管を開口して圧差を補正する。 b × c × 顔面神経→アブミ骨筋神経→アブミ骨筋の収縮 によって音響外傷を防ぐ。 d ○ 耳管は上咽頭と鼓室をつないでいるが、耳管頬部で閉鎖することにより感染を防ぐ。 e × これは乳突蜂巣の働きである。 答え：a,d （２）他覚的聴力検査の目的として正しいものを三つ選べ a 気導骨導差の測定。 b 詐聴の診断 c 心因性難聴の診断 d リクルートメント（補充）現象の測定。 e 乳児の聴覚スクリーニング。 a × 純音聴力検査（オージオグラム）にて測定する。 b ○ b,c は機能性難聴であり、オージオグラムで難聴であるのに他覚的聴力検査では正 常となるのが特徴。 c ○ d × SISI テストや自己オージオグラムを行う。 e ○ 他覚的聴力検査の一つである ABR（聴性脳幹反応）を行う。 答え：b,c,e （３）耳鏡検査で観察できる部位はどれか 1) ツチ骨 2) キヌタ骨 3) アブミ骨 4) 卵円窓 5) 光錐 a 1),2) b 1),5) c 2),3) d 3),4) e 4),5) 外耳道・鼓膜の診察は、耳鏡、乾電池式耳鏡、耳顕微鏡を用いる。正常鼓膜は半透明の白 い膜で中心部が最も深く周辺部が浅く、弛緩部より緊張部のほうが深く傾斜し、つち骨柄・
短突起・光錐が観察できる。外耳道軟骨道には毳毛があり、耳垢が多くみられる。 答え：e （４）7 歳男児。学校の健康診断にて右耳の難聴を指摘され、精密検査の目的で紹介された。 耳痛、耳漏は無い。純音聴力検査で伝音性難聴を示し、インピーダンス・オージオメトリ ー（ティンパノグラム）にてB 型を示した。診断はどれか？（一つ） a 耳硬化症 b 突発性難聴 c 滲出性中耳炎 d 急性中耳炎 e 機能性難聴 インピーダンス・オージオメトリーは正常、感音性難聴でA 型を示す。 a × As 型を示す。 b × 感音性難聴であり、A 型を示す。 c ○ B 型または C 型を示す。 d × e × 他覚的聴力検査において機能性難聴は正常と同じ結果を示す。A 型 答え：ｃ おまけの語呂 ティンパノメトリーと対応疾患は？ 天パー 教 師、 死 亡 事故で 明日は 骨離断の アドバイス 天パー・・・ティンパノメトリー 教・・・耳管狭窄症 師・・・Ｃ型 死・・・しん出性中耳炎 亡・・・Ｂ型 事故で・・・耳硬化症 明日は・・・Ａｓ型 骨離断の・・・耳小骨連鎖離断 アドバイス・・・Ａｄ型 （５）次に挙げる検査のうち、平衡機能評価に用いられるものを選べ a 注視眼振検査 b カロリックテスト c スクラッチテスト d 書字検査
e チンパノメトリ a ○ 前庭眼反射をみる b ○ 三半規管の機能をみる c × アレルギーの検査であり、プリック法とも呼ばれる。 d ○ 上肢の偏倚検査 e × 鼓膜の張り具合を見る。難聴に対する検査 答え：a,b,d （６）不適切なものをあげよ 1) アレルギー性鼻炎では下鼻甲介が蒼白で浮腫状となる。 2) 視神経管は蝶形骨洞の上外側壁を走ることが多い。 3) 鼻中隔弯曲症では鼻閉は一側性である。 4) 一側性副鼻腔炎では腫瘍の可能性も考慮する。 5) 鼻出血の基本は圧迫である。 a ３)のみ b 1),2),3) c 1),2) d 全て e 2),3),4) 1) 正しい 2) 正しい 3) × 片側性に左右の鼻腔が交互に詰まることが多い。 4) ○ 副鼻腔癌の中でも 90％以上が上顎洞に発生する上顎癌である。 5) ○ アドレナリンを浸した綿球や Bellocq タンポンにより圧迫する。動脈性の出血に対 しては電気凝固を行うこともある。 答え：a （７）自然口が中鼻道に開口している副鼻腔を挙げよ。 1) 前頭洞 2) 上顎洞 3) 前篩骨洞 4) 後篩骨洞 5) 蝶形骨洞 a ３)のみ b 1),2),3) c 1),2) d 全て e 2),3),4) 前頭洞、上顎洞、前篩骨洞は中鼻道に開口する。 後篩骨洞、蝶形骨洞は上鼻道に開口する。 鼻涙管が下鼻道に開口する。 答え：ｂ （８）慢性副鼻腔炎の手術で起こりうる合併症として不適切なものを一つ挙げよ a 失明
b 髄液鼻漏 c 眼窩内出血 d 複視 e 鞍鼻 a ○ 眼窩損傷による b ○ 硬膜損傷による c ○ 眼窩損傷による d ○ 眼窩損傷による e × Wegener 肉芽腫症などに見られ、鼻骨が損傷されることによる。 答え：e （9）口蓋扁桃の病巣感染症について間違いはどれか a 口蓋扁桃とは離れたところに、反応性の二次疾患を引き起こす病態を言う b 扁桃炎自体の症状も比較的強い。 c 二次疾患として糸球体腎炎や掌蹠嚢胞症が知られている。 d 誘発試験や打消し試験は診断の参考になる。 e 口蓋扁桃摘出術の適応となる。 出題ポイント： 病巣感染症についての問題。 病巣感染症とは「身体のどこかに限局した慢性の感染性炎症病巣があり、それ自 体はほとんど無症状か軽微な症状を呈しているにすぎないのに、原病巣から離れ た諸臓器に反応性の器質的あるいは機能的障害（二次疾患）をおこすもの」と定義 される。 a ○ そのとおり。」 b × 慢性扁桃炎自体の症状はほとんどないか、咽頭違和感･熱感・慢性微熱など軽微で あることが多い。. c ○ その通り。 d ○ 扁桃マッサージ法・超短波法・ヒアルロニダーゼ法など、誘発試験は診断確定に有 用であるが、症状を悪化させる恐れがあるため、打ち消し試験を行うという方法もある。 ちなみに誘発試験陽性→即確定診断 とはならない。（2002 年過去問参照） e ○ 口蓋扁桃の病巣感染症に対する治療は、陰窩洗浄・口蓋扁桃摘出術である。 答え： ｂ （10）間違いはどれか。 a. 嚥下の第Ⅰ期は口腔期である。 b. 嚥下の第Ⅱ期は喉頭期である。 c. 嚥下の第Ⅲ期は食道期である。 d. 喉頭は第Ⅱ期に最も挙上する。 e. 嚥下に大きく関与する脳神経は舌咽神経と迷走神経である。
＜嚥下＞ chart p.109 第1 相（口腔相）：舌で食物を後方に押し込む 第2 相（咽頭相）：食物が鼻腔に入らないように軟口蓋が上に持ち上がる 食物を食道に送り込むために喉頭が前上方に挙上する 第3 相（食道相）：蠕動で食物を胃に下ろす 嚥下反射に関与する神経：求心性神経は三叉N、舌咽 N、迷走 N 遠心性神経は三叉N、舌咽 N、迷走 N、舌下 N (正解) b× （11）間違いはどれか。 a. アデノイドの正式名称は耳管扁桃である。 b. アデノイド、口蓋扁桃とも小児では大きいが、成長とともに縮小する。 c. アデノイド増殖症、口蓋扁桃肥大により胸郭奇形をきたすことがある。 d. 小児の睡眠時無呼吸はアデノイド増殖症、口蓋扁桃肥大が原因であることが多い。 e. 大人の睡眠時無呼吸は肥満者に多い。 ＜アデノイド増殖症＞ step p.167 アデノイドは咽頭扁桃のこと。 全ての扁桃は、ある時期まで増殖し、その後は萎縮するが、 アデノイドは6 歳前後で最も大きくなり、思春期以降はほとんど消失。 症状 ・鼻 鼻閉、慢性副鼻腔炎を併発、気管支炎を反復 ・耳 滲出性中耳炎 ・睡眠時無呼吸症候群 治療 アデノイド切除 (正解) a× （12）末梢性顔面神経麻痺について正しいものを選べ。 1 特発性が最も多い。 2 真珠腫性中耳炎が原因となることがある。 3 額のしわ寄せは障害されない。 4 Ramsay-Hunt 症候群の原因は単純ヘルペスウイルスである。 5 アブミ骨筋反射は消失する。 A: 1 のみ B: 1, 2, 5 C: 1, 4 D: 2, 3, 4 E: 3, 4, 5 ＜顔面神経麻痺＞ step p.95 額など顔面上部の表情筋は左右の顔面神経の二重支配を受けているので、 中枢性麻痺では、顔面下部の表情筋は麻痺し、上部の表情筋は保たれる。 末梢性麻痺では、全部の表情筋が麻痺する。 原因頻度 1 位：Bell 麻痺(特発性麻痺)70％ 2 位：Ramsay Hunt 症候群(水痘･帯状疱疹ｳｲﾙｽ)20％ あとは中耳真珠腫とか。 検査 アブミ骨筋反射の消失 1○、2○、3×、4×、5○ (正解) B
（13）正しいものを選べ 1 急性喉頭炎の患者に禁煙を指導し、沈黙療法とネブライザー法を行った。 2 声帯肉芽腫症にはかならず気管内挿管の既往がある。 3 頚静脈孔症候群は混合性喉頭麻痺のひとつで、 舌咽・迷走・舌下神経が侵された疾患である。 4 喉頭(反回神経)麻痺の原因の 4 割は特発性である。 5 ポリープ様声帯には喫煙は無関係である。 A: 1 のみ B: 1, 3, 5 C: 1, 4 D: 2, 3, 4 E: 3, 4, 5 ＜急性喉頭炎＞ chart p.137 喉頭粘膜へのウイルス感染がおこり、インフルエンザ菌、肺炎球菌、ブドウ球菌が二次 感染する。喉頭が発赤腫脹。声の安静、消炎薬、去痰薬、鎮咳薬などの対症療法を行う。 ＜急性喉頭蓋炎＞ついでに。 急性喉頭炎の経過中に高熱を発し、嚥下痛、吸気性喘鳴を伴う呼吸困難を呈する。ふく み声となり窒息をきたすこともある。副腎皮質ステロイドと抗生物質を使用。 ＜声帯肉芽腫症＞？ ＜混合性喉頭麻痺＞ step p.212 迷走N が隣接して走行する舌咽 N、副 N、舌下 N が同時に障害された状態。 （喉頭の運動は迷走N 支配。） ○頚静脈孔症候群：舌咽N(9)、迷走 N(10)、副 N(11)が障害されている。 これらの脳神経は頚静脈孔を通って頭蓋骨の外に出る。 別名はVernet 症候群。 ＜反回神経麻痺＞ step p.212 原因不明が半数を占める。 症状は気息性嗄声（息切れを伴い、音声の持続時間短縮）。 両側麻痺で、両側声帯が正中位で固定すると、呼吸困難。 ＜声帯ポリープ＞ step p.200 声帯縁に生じた有茎性の浮腫性腫瘤（クラゲみたい）。 誘因は声帯の酷使・喫煙、症状はガラガラ声。ポリープ切除。 ＜ポリープ様声帯＞ 声帯が全長にわたって浮腫状に腫脹した状態。 誘因･症状は声帯ポリープと同じ。声帯粘膜を切開し、浮腫状病変を吸引除去。 1○?、2？、3×、4○?、5× (正解) C （14） 60 歳、男性。1 ヶ月前より声がかすれるようになり、持続している。近医内科よ
り精査の目的で耳鼻咽喉科を紹介された。喉頭ファイバースコープの観察にて、一 側声帯の白色隆起性病変を認めた。 最も考慮しなければならない疾患を2 つあげよ。 1. ＜喉頭癌＞ step p.205 耳鼻咽喉科の悪性腫瘍で最多(15％)。 声門に発生して嗄声を自覚して来院するから、発見が早くて予後良好。 2. ＜喉頭結核＞ step4 巻 p.254 痰に混ざって吐き出された結核菌が原因となって生じる。なにいろ・・？ 3. ＜喉頭乳頭腫＞ step p.203 母親の尖圭コンジローマ中のHPV に産道感染。 乳幼児に、赤みを帯びた柔らかそうな腫瘤が多発。→× 4. ＜声帯ポリープ＞ step p.200 前述。クラゲっぽい。 5. ＜慢性喉頭炎＞ 急性喉頭炎の反復による。粘膜の発赤、腫脹。→× (正解) 1, 4 （15）次の中で気管切開の適応にならないものを 1 つあげよ。 a 重篤な急性喉頭蓋炎 b 脳疾患による繰り返す嚥下性肺炎 c 喉頭癌の浸潤による声門近くの気道狭窄 d 食道癌手術による呼吸困難を伴う両側反回神経麻痺 e 気管支喘息発作医 ＜気管切開＞ step p.222 気道確保の最後の手段。 適応 1. 長期間に及ぶ気管内挿管（3 日以上だと声帯障害の可能性があるので。） 2. 気道内分泌物が多く、喀痰喀出困難の場合 3. 上気道に何らかの狭窄があって、気管内挿管を行えない場合 幼児の気管切開はできるだけ避けたい。成長するに従って、気管切開部位が盛り上が り、気道狭窄が生じる恐れが強いので。 a○ 前述 b○ 分泌物 c○ 気管内挿管しても、長期に及ぶので○？ d○ 前述 e× 気管内挿管はしても、発作性なので、気管切開はしない・・？ (正解) e× （16）上額洞癌について正しいのはどれか。 (1) 頭頸部癌の中でも増加の著しい癌腫である。 丸ごと既出！
(2) 鼻出血、鼻閉などの症状が出現しにくく、早期診断が困難である。 (3) 一側性副鼻腔炎との鑑別が重要である。 (4) 転移しやすく、死因は遠隔転移死が多い。 (5) 治療法としては手術しかない。 a (1)(2) b(1)(5) c(2)(3) d(3)(4) e(4)(5) 解説 ×(1) 頭頸部癌の中で唯一減少傾向にある（衛生状態や栄養状態のため）。 ○(2) 上顎洞は骨壁に囲まれており、鼻出血、鼻閉などの症状が出現しにくい。 ○(3) 一側性副鼻腔炎との鑑別が重要である。 ×(4) 転移しにくい。 ×(5) 化学療法(浅側頭動脈より動注)、放射線療法、手術の三者併用療法が行われる。 (正解) c （17）上咽頭癌について正しいのはどれか。 (1) 疫学的に白色人種に罹患率が高い。
(2) この腫瘍は human papilloma virus との関係が深い。
(3) この癌は若年者にも認められ、癌は高齢者に多いとの概念は間違えである。 (4) 頚部転移が多く、この癌の一次治療としては手術が主体となる。 (5) 初発症状として頸部腫脹、難聴、耳閉感で来院することも多い。 a (1)(2) b(2)(5) c(2)(3) d(3)(5) e(4)(5) 解説 ×(1) 香港、台湾、中国南部に多い。 ×(2) EB ウイルスとの関係が深い。 ○(3) この癌は若年者にも認められ、癌は高齢者に多いとの概念は間違えである。 ×(4) 放射線治療が第一選択。 ○(5) 初発症状として頸部腫脹、難聴、耳閉感で来院することも多い。 (正解) d （18）中咽頭癌について正しいのはどれか。 (1) 嗄声、嚥下困難で早期発見され予後がよい。 (2) 病理組織型は腺癌がほとんどである。 (3) 中咽頭は悪性リンパ腫の頻度が高く、癌との鑑別を要する。 (4) 部位では梨状陥凹型の癌が多い。 (5) 舌根部癌もこの癌に含まれる。 a (1)(4) b(2)(5) c(2)(3) d(3)(5) e(4)(5) step p.176, chart p.106 解説 ×(1) 患者は咽頭炎や扁桃炎と思い受診が遅れ、すでに進行しているケースが多い。 咽頭はリンパ組織が豊富で、頚部リンパ節転移が 80％に見られる。 ×(2) ほとんどが腺癌。 ○(3) 上皮性の癌と、リンパ組織由来の悪性リンパ腫ができうる。 類問既出！ 解説を丸覚えしましょう
×(4) 梨状陥凹は下咽頭。 ○(5) 中咽頭は、口蓋垂、口蓋扁桃、咽頭側索、舌扁桃。舌扁桃は舌根部にある。 (正解) d （19）喉頭癌について正しいのはどれか。 (1) 喉頭摘出後の発声法として、食道発声がある。 (2) 声帯の固定があると TNM 分類では、T2 となる。 (3) 声門癌は転移しやすいため、声門上癌と比較して予後が悪い。 (4) 喉頭癌の主症状である嗄声は、反回神経麻痺で生じることが多い。 (5) 早期癌に対しては、放射線治療が第一選択となることが多い。 a (1)(2) b (1)(5) c (2)(3) d (3)(4) e (4)(5) 解説 ○(1)代用音声として、食道発声、人口喉頭がある。 ×(2)声帯の固定があると T3 になる。 ×(3)声門癌はリンパ節転移はまれなので、喉頭癌の中で最も予後良好。 転移しやすいのは声門上癌。 ×(4)声帯が傷害されることでおこる。 ○(5)中期癌には喉頭部分摘出術、進行癌には喉頭全摘出術である。 (正解) b （20）頭頚部癌について正しいのはどれか。 (1) 頭頚部領域の癌は早期に出現するため、根治治療が可能で、予後が良い。 (2) 頭頚部扁平上皮癌の主たる腫瘍マーカーは SCC と CEA である。 (3) 頭頚部癌の質的診断には、一般的に CT の方が MRI より有用である。 (4) 頭頚部扁平上皮癌の症例では食道癌、胃癌、肺癌などの重複癌が多く、予後を悪く している。 (5) 一次治療後の経過で再発は、原発部位、所属リンパ節が早く、遠隔転移はそれより 遅れる傾向がある。 step p.176, chart p.106 解説 ○(1) 頭頸部癌は進行が早く予後不良である ×(2) SCC は扁平上皮癌のマーカー、CEA は腺癌のマーカー。 (3) ×？ ○(4) 頭頚部扁平上皮癌は、食道癌、胃癌、肺癌との重複癌が多い。喫煙がリスク。 (5) ×？ 遠隔転移は、肺、肝、骨、脳へが多い。 (正解) (1),(4) (1)は既出 丸ごと既出！
耳鼻科卒業試験2005 注：解答は1 つとは限らない。 1. 聴覚器官について誤っているもの (1) アブミ骨は前庭窓についている (2) 外耳道は共鳴により音圧を増幅できる (3) 有毛細胞は内有毛細胞が 1 列、外有毛細胞が 3 列である (4) 高い音は蝸牛頂近くで感じる (5) 耳小骨はテコ比により音圧を増幅する 解答 (4) 解説： (1) 中耳にはツチ、キヌタ、アブミ耳小骨があり、前庭窓(卵円窓)につながる。 (2) 外耳道は共鳴効果により 3000Hz 付近を中心に音圧を増幅する。 (3) 3 列の外有毛細胞と 1 列の内有毛細胞は、折れ曲がることにより脱分極を起こし、 電気的刺激を蝸牛神経に送る。 (4) 高い音ほど前庭窓に近い部分が感じ、低い音ほど蝸牛頂に近い部分が感じる。 (5) 耳小骨は、面積比とテコ比により音圧を増幅させている。 2. リクルートメント現象陽性になるものは？ (1) 突発性難聴 (2) 真珠腫性中耳炎 (3) 耳硬化症 (4) 聴神経腫瘍 (5) メニエール病 解答 (1)、(5) 解説： リクルートメント現象(聴覚補充現象)とは、内耳性難聴と後迷路性難聴との鑑別に用い られる。陽性であれば内耳性難聴、陰性であれば後迷路性難聴と診断できる。 内耳性難聴では音が小さいときは聞こえないが、聴力閾値をこえたとたんに急激に大 きい音に感じる。 突発性難聴とメニエール病は内耳性難聴を引き起こすので、リクルートメント現象陽 性となる。 3. 内耳毒性の強い薬は？
(1) ペニシリン (2) ブレオマイシン (3) ゲンタマイシン (4) シスプラチン (5) ストレプトマイシン 解答 (3)、(4)、(5) 4. 伝音性難聴をきたすものは？ (1) 慢性中耳炎 (2) 心因性難聴 (3) 滲出性中耳炎 (4) 耳硬化症 (5) 耳小骨奇形 解答 (1)、(3)、(4)、(5) 解説： 伝音性難聴とは外耳、鼓膜、中耳の障害による難聴。 (2)心因性難聴は、機能性難聴(非器質性難聴)のひとつで、検査にて中耳伝音系の障害は 認められない。 5. メニエール病に関連の深いものを選べ。 (1) 指標追跡検査で眼振が誘発される。 (2) 温度眼振検査で反応の低下が認められる。 (3) 純水平回旋眼振が見られる。 (4) X 線検査で内耳道の拡大がみられる。 (5) 低音域の感音性難聴である。 解答 (2)、(3)、(5) 解説： メニエール病とは突然の回転性めまい(末梢性前庭性めまい)、耳鳴り、難聴を主症状と する内耳性の疾患で、内リンパ水腫によりCorti 器の有毛細胞が圧迫されることが原因 と考えられている。 (1) 末梢性前庭性めまいであるため、眼振は閉眼時に誘発される。指標追跡検査は、小 脳半球障害などで異常が現れる。 (2) 温度眼振検査では、患側半規管麻痺 CP となる。
(3) 方向固定性水平回旋性眼振が見られる。 (5) 発作時には低音域の聞こえが悪くなる。 6. 中枢性病変を強く疑わせる症状は？ (1) 手足と口がしびれる (2) 一側の感音性難聴 (3) ろれつが回らない (4) 垂直性眼振が見られる (5) 純回旋性眼振が見られる 解答 (1)、(3)、(4) 解説： (1) 手だけでなく口の周りもしびれる場合は、手掌口症候群と言い、脳梗塞などの脳血 管障害が疑われる (2) 感音性難聴の後迷路性難聴には中枢性のものも含まれるが、強く疑わせる所見では ない。 (3) 舌が滑らかに動かないために話しにくく、言葉が不明瞭になることを意味し、主に 非流暢性失語症や運動障害性構音障害によって起こる。 失語症は左大脳半球の障害によってもたらされる。 構音障害は、球麻痺、小脳障害などで見られる。 (4) 垂直性眼振は中枢性前庭性眼振の可能性が高い。 (5) 末梢性眼振に多い。 7. 平衡機能評価に用いられるものは？ (1) 書字検査 (2) ティンパノメトリー (3) 重心動揺検査 (4) アブミ骨筋反射 (5) カロリックテスト 解答 (1)、(3)、(5) 解説： (1) 動的体平衡機能検査の一つ。四肢偏奇を調べる。 (2) ティンパノメトリーとは、外耳道圧を変化させ鼓膜のコンプライアンスを調べる。 (3) 重心動揺検査は静的体平衡機能検査の一つ。 (4) アブミ骨筋反射は、鼓膜のコンプライアンスを調べる。
(5) 前庭眼反射の検査。 8. 末梢性顔面神経麻痺について正しいものを選べ (1) 特発性が最も多い。 (2) 真珠腫性中耳炎が原因となることが多い。 (3) 額のしわ寄せは障害されない。 (4) Ramsay-Hunt 症候群の原因は単純ヘルペスである。 (5) 聴覚過敏をきたすことがある。 解答 (1) (2) (5) 解説： (1) 末梢性顔面神経麻痺の大半は、Bell 麻痺(特発性末梢性顔面神経麻痺)である。その 他には、VZV、ギラン・バレー症候群、糖尿病、頭蓋底部の病変、サルコイドーシ ス、ライム病、耳炎、乳様突起炎、骨折などがある。 (2) 中耳内から発生する角化上皮の層状堆積物が骨破壊性に増殖し、顔面神経管を破壊 すると、末梢性顔面神経麻痺が起こる。 (3) 顔面上部の筋は両側性支配を受けるため、中枢性顔面神経麻痺では額のしわ寄せは 障害されない。末梢性では障害される。 (4) 水痘・帯状疱疹ウイルス(VZV)である。 (5) アブミ骨筋機能が障害されると、聴覚過敏をきたす。 9. 慢性副鼻腔炎について正しいものを選べ (1) 鼻茸を合併しやすい。 (2) 真菌性が多い。 (3) 蝶形骨洞に発生しやすい。 (4) 後鼻漏が見られる。 (5) 嗅覚障害をもたらすことが多い。 解答 (1) (4) (5) 解説： (1) 鼻茸は鼻腔にできる炎症性ポリープで、鼻炎や慢性副鼻腔炎などにより鼻粘膜が浮 腫状に肥厚して生じる。 (2) 細菌性が大半。 (3) 上顎洞と篩骨峰巣に発生しやすい。 (4) 鼻閉をきたし、後鼻漏が起こることがある。 (5) 慢性炎症により嗅細胞の廃用性萎縮がおこり、末梢性嗅覚障害に至ることがある。
10. アレルギー性鼻炎について正しいものを選べ (1) 誘発反応で抗原を特定する。 (2) 近年増加傾向である。 (3) 食事性抗原が多い。 (4) 吸入抗原としてはハウスダスト、花粉、真菌が多い。 (5) 鼻茸合併はない。 解答 (1) (2) (4) 解説： (1) 抗原エキスをしみこませたディスクを鼻腔内に挿入。アナフィラキシーに注意。 (2) その通り。 (3) 抗原の大半は空気中に漂う吸入抗原である。 (4) その通り。花粉は粒子が大きく鼻腔でトラップされるため喘息は引き起こさない。 (5) 慢性炎症により、鼻腔にポリープを作ることがある。 11.一側性の上顎洞異常陰影を呈するものを 3 つ選べ (1)慢性副鼻腔炎 (2)歯性上顎洞炎 (3)アレルギー性鼻炎 (4)上顎癌 (5)真菌性上顎洞炎 解答 (2) (4) (5) 解説： (2) 虫歯や歯槽膿漏などの炎症が上顎洞に波及する。片側性（step 耳鼻咽喉科 p130） (4) 片側性に発症。高齢者の片側性副鼻腔炎をみたら本疾患を疑うこと。（step 耳鼻咽喉科 p134） (5) 乾酪性副鼻腔炎のこと。原則として片側性。（step 耳鼻咽喉科 p130） 12.嚥下に関して誤っているものを選べ (1)第Ⅰ期は口腔相である (2)第Ⅱ期は喉頭相である
(3)第Ⅲ期は食道相である (4)第Ⅱ期に喉頭が最も挙上する (5)嚥下に最も関与する脳神経は迷走神経と舌下神経である 解答 (2) (5) 解説：第１相は口腔・咽頭相、第２相は咽頭・食道相、第3 相は食道相である。(step 耳鼻 咽喉科p190) (4) 第２相で喉頭が前上方に挙上する。喉頭の挙上障害があると誤嚥をきたす。 (5)最も関与するのは迷走神経と舌咽神経か？ 13.扁桃炎の病巣感染について正しいのを選べ(慢性扁桃炎のことだと思われます) (1)二次的な疾患として掌蹠膿胞症がある (2)扁桃自体の症状も強い (3)口蓋扁桃とは離れたところで反応性の二次性疾患を引き起こす病変をいう (4)誘発試験や打ち消し試験で確定診断できる (5)扁桃摘出の適応である 解答 (1) (3) (5) 解説： (1) 二次的な疾患として IgA 腎症、掌蹠膿胞症、胸肋鎖骨過形成症などがある。（step 耳鼻 咽喉科p165） (2) 慢性偏等炎の場合病巣はほとんど自覚症状を伴わない。（step 耳鼻咽喉科 p165） (3) 記述通り（step 耳鼻咽喉科 p165） (4) 検査後の測定値の評価に対して意見が一致しておらず、近年は廃れる傾向。(step 耳鼻 咽喉科p166) (5) 記述通り（step 耳鼻咽喉科 p166） 14.誤っているものを選べ (1)小児のアデノイド増殖症は滲出性中耳炎の原因となる (2)小児のアデノイド増殖症は開鼻声の原因となる (3)小児のアデノイド増殖症と口蓋扁桃肥大症は夜尿症の原因となる (4)小児のアデノイド増殖症と口蓋扁桃肥大症は胸郭奇形の原因となる (5)小児のアデノイド増殖症と口蓋扁桃肥大症は SAS の原因となる 解答 (2)
解説： (1) 記述通り（step 耳鼻咽喉科 p167） (2) 閉鼻声の原因となる。(step 耳鼻咽喉科 p167) (3) 記述通り(step 耳鼻咽喉科 p168) 口蓋扁桃症も夜尿症の原因となる。 (4) 漏斗胸になることも(step 耳鼻咽喉科 p168) 口蓋扁桃症も胸郭奇形をおこす。 (5) 記述通り(step 耳鼻咽喉科 p146) 15.喉頭ファイバースコープで一側の声帯固定があった場合に必要な検査を選べ (1)下位神経に対する神経学的検査 (2)頭部 MRI (3)頭頸部 CT (4)嚥下造影 (5)上部消化管内視鏡 選択肢 a,(1) (2) b,(2) (3) c,(2)～(4) d,(1)～(3) e,(1)～(5) 解答 e？ 解説： 喉頭癌を想定した問題なのでしょうか？よくわかりません。 16. 正しいものを選べ (1)声帯結節の患者にささやき声で話すように指導した (2)アデノイド増殖症は耳疾患を起こす (3)気管挿管では頚部・胸部の手術以外は喉頭障害をきたさない (4)異物は Xp の Holz sign でみる (5)喉頭軟弱症は 1～1.5 年で自然治癒するので対症療法でよい 選択肢 a,(1) (2) (3) b,(2) (3) (4) c,(1) (2) (5) d,(2) (4) (5) e,(3) (4) (5) 解答 d? 解説； (3)以外正しいと思われます。先輩の解答はｄとなっていました。 (1) 声帯結節の場合、声帯の安静が必要。(step 耳鼻咽喉科 p199)
17.正しいものを選べ (1)頭頸部早期癌の一次治療の主たるものは化学療法である (2)喉頭癌、下咽頭癌は食道癌や胃癌などの重複癌が多い (3)喉頭癌は扁平上皮癌、下咽頭癌は腺癌が多い (4)口腔癌をはじめとして発癌には多段階説が唱えられている (5)頭頸部進行癌の一次治療の主たるものは放射線療法である 解答 (2) (4) (5) 解説； (1) 根治治療は放射線治療 and/or 手術（授業プリント） (3) 下咽頭癌は扁平上皮癌(step 耳鼻咽喉科 p177) 18.中咽頭癌について正しいものを選べ (1)嗄声、嚥下困難で早期発見され予後がよい (2)病理組織型は腺癌がほとんどである (3)中咽頭癌は悪性リンパ腫の頻度が高く癌との鑑別を要する (4)部位では梨状陥凹の癌が多い (5)舌根部癌もこの癌に含まれる 解答 (3) (5) 解説； (1) 予後不良(step 耳鼻咽喉科 p177) (2) 扁平上皮癌である。(step 耳鼻咽喉科 p176) (3) 口蓋扁桃の 50％が悪性リンパ腫(授業プリント) (4) 口蓋弓に多い(step 耳鼻咽喉科 p176) (5) 記述通り(授業プリント) 19.上顎癌について正しいものを選べ (1)頭頸部癌の中でも増加の著しい癌腫である (2)鼻出血、鼻閉などの症状が出現しにくく、早期診断が困難である (3)治療は化学療法、放射線療法、手術の三者併用療法が行われる (4)転移しやすく死因は遠隔転移死が多い (5)眼窩進展例では手術適応はない
解答 (2) (3) 解説； (2) 初期には自覚症状に乏しい(step 耳鼻咽喉科 p134) (4) 頭頸部癌の中で最も頸部リンパ節転移を起こしにくい癌腫(step 耳鼻咽喉科 p135) (5) 上顎全摘出術もある。 20.下咽頭癌について正しいものを選べ (1)声帯癌より予後がよい (2)予後は大きさで決まる (3)発声は手術をしても保たれる (4)食道、胃などの重複癌が多い (5)中高年に多く、性差は少ない 解答 (4) 解説； (1) 喉頭癌に比べ予後が悪い。（授業プリント） (5) 男性：女性＝４：１ （授業プリント） 問題１１～２０ 文責 大場
