冠動脈バイパス手術における内視鏡的
大伏在静脈採取術の初期成績
瀬 尾 浩 之
堤
泰
史
門
田
治
沼
田
智
山 崎 祥 子
吉 田 昇 平
大 橋 博 和
近年，手術の低侵襲化や機器の進歩もあり，CABG 手術における大伏在静脈グラフト（SVG）採取は内視 鏡下での採取が普及している．内視鏡下大伏在静脈採取（EVH）は，創部合併症や美容的な面での利点が多 いが，中長期において従来の直視下グラフト採取法と比べるとグラフトの開存率が低下するとの報告もあ り，まだその評価は定まっていないのが現状である．当院でも 2011 年 4 月以降，EVH を積極的に導入して おり，その初期成績を直視下開創採取（OVH）群と比較検討した．対象は 2011 年 4 月〜2012 年 12 月に CABG 手術を施行した 115 症例で，うち 62 例が EVH 群，53 例が OVH 群であった．EVH 群は男性 50 例， 女性 12 例で，平均年齢は 71.3±7.8 歳であった．冠動脈バイパス総吻合数は 211 カ所であり，そのうち SVG を用いて吻合した 109 カ所を退院前に冠動脈造影検査または造影 CT 検査を行ってグラフトの開存性 を評価した．EVH による SVG 採取時間は 26.0±8.1 分で，修復を要する枝ぬけ本数は 0.34±0.59 本であっ た．グラフトの早期開存率は 95.4%（104/109）であり，創部合併症は 1 例（1.6%）に皮下血腫を認めた． OVH 群ではグラフトの早期開存率は 92%（92/100）で，EVH 群との間に有意差は認められなかったが （p＝0.235），創部合併症においては感染 3 例，リンパ漏 3 例，皮下血腫 1 例の計 7 例（13.2%）認め，EVH 群と比べて有意に多かった（p＝0.038）．EVH の初期成績は良好で，OVH と比べて美容，創部合併症にお いて優れており有用であると考えられる．日心外会誌 42 巻 5 号：364-368（2013） キーワード：冠動脈バイパス術，大伏在静脈，内視鏡的静脈採取術，グラフト開存率，創合併症Early Results of Endoscopic Saphenous Vein Harvesting in Coronary Artery Bypass Grafting Hiroyuki Seo, Yasushi Tsutsumi, Osamu Monta, Satoshi Numata, Sachiko Yamazaki, Shohei Yoshida and Hirokazu Ohashi（Department of Cardiovascular Surgery, Fukui Cardiovascular Center, Fukui, Japan）
Recently, with the advent of medical devices and minimally invasive operations, endoscopic saphenous vein harvesting（EVH）in coronary artery bypass grafting has been widely accepted. Although EVH has short-term advantages of less wound morbidity and better cosmetic results compared with open vein harvesting（OVH), several studies have demonstrated that the mid- and long-term patency rate of EVH veins is significantly lower than that of OVH veins, therefore the role of EVH is currently controversial. The purpose of this study was to investigate the early results of EVH compared with the OVH group. Between April 2011 and December 2012, 115 consecutive patients underwent coronary artery bypass grafting（CABG）in our institution. Of these, EVH was performed in 62 patients and OVH in 53. In EVH groups, all 50 patients were men, and mean age was 71.3±7.8 years. A total of 211 coronary anastomoses, 109 SVGs anastomoses were assessed for patency postoperatively by angiography or enhanced computed tomography before discharge. The mean vein harvesting time was 26.0±8.1 min, and the mean number of ostial branch tear was 0.34±0.59. The overall SVG patency rates at discharge were 95.4% in EVH and 92% in OVH, respectively（p＝0.24). There was a significant reduction in the incidence of legwound complications in the EVH group（EVH : 1.6% ; OVH : 13.2% ; p＝0.038). In conclusion, the short-term result of EVH was satisfactory. EVH reduces legwound complications compared with OVH. Jpn. J. Cardiovasc. Surg. 42 : 364-368（2013）
Keywords：CABG, SVG, endoscopic vein harvesting, graft patency rate, wound complication
は じ め に
近年，手術手技や機器の進歩もあり手術の低侵襲化が普 及してきている．心臓外科手術においても同様であり，冠 動脈バイパス手術におけるグラフト採取時の内視鏡的静脈 採取術（endoscopic vein harvesting; EVH）はそのひとつ である．使用されるグラフトには内胸動脈や橈骨動脈，大 伏在静脈（SV）などがあるが，SV は依然として頻用され
2013 年 1 月 28 日受付，2013 年 4 月 16 日採用 Correspondingauthor : Hiroyuki Seo
福井循環器病院心臓血管外科
〒
910-0933 福井市新保 2-228本研究において一切の利益相反や研究資金の提供はない． None of the authors of this manuscript has any financial or personal relationship with other people or organizations that could inappropriately influence their work.
るグラフトであり，同採取法は今後ますます普及してくる ことが想像される．しかし，EVH は特に美容面や創部痛， 創合併症の減少1)などの利点がある一方で，静脈内膜への 障害2)やグラフト開存率の低下3)などの問題も報告されて おり，まだその評価が定まっていないのが現状である．当 院では 2011 年より EVH を用いた冠動脈バイパス術を積 極的に施行しており，その初期成績を報告する． 対象と方法 2011 年 4 月〜2012 年 12 月までに当院にて冠動脈バイパ ス術を行った 115 例を対象とした．62 例に Vasoview 7
system®（Guidant Inc., USA）を用いた EVH にて大伏在静
脈グラフト（SVG）を採取し，53 例には従来法である直 視開創下に静脈採取（open vein harvesting; OVH）を行っ た．EVH 導入当初，EVH または OVH どちらを選択する かは主治医の判断にて決定していたが，7 月以降は基本的 に全例 EVH にて採取を行った．EVH 群と OVH 群の患者 背景を Table 1 に示す．両群間背景の各項目において有意 差は認めなかった．EVH 群は男性 50 例，女性 12 例で， 平均年齢は 71.3±7.8（49〜84）歳であった．Body mass index（BMI）は 22.3±3.6（15.4〜35.5）kg/m2で，BMI ＞25 を 12 例に認めた．手術は conventional CABG を 44 例に，off-pump CABG を 18 例に施行し，合併手術を 13 例に行った．術者は一人で，合併手術は大動脈弁置換術と 僧帽弁形成術がそれぞれ 4 例であり最も多かった．バイパ ス総吻合数は 211 カ所あり，そのうち SVG を用いて吻合 した箇所は 109 カ所であった．SVG の吻合部位の内訳は， 左回旋枝領域が 53 カ所と最も多く，ついで右冠動脈領域 が 49 カ所，左前下行枝/左対角枝領域が 7 カ所であった （Table 2，3）．これらすべての SVG 吻合部について退院 前にグラフトの開存性を冠動脈造影検査または冠動脈造影 CT 検査にて評価した．また，同時期に施行した OVH 群 を対照群とし EVH 群と比較検討した．連続値は平均±標 準偏差で表し，統計学的比較には χ2検定，Fisherʼs exact
test, Studentʼs t-test を用い，有意水準 p＜0.05 を統計学的
に有意とした．
Table 1 Patient characteristics EVH group
（n＝62） OVH group（n＝53） p-Value
Age（year） 71.3±7.8 70.5±8.4 0.56
Male 50（81%） 41（77%） 0.67
Body mass index＞25 12（19%） 7（13%） 0.38
Hypertension 40（65%） 39（74%） 0.30
Hyperlipidemia 36（58%） 31（58%） 0.96
Diabetes mellitus 30（48%） 22（42%） 0.46
Smoking36（58%） 24（45%） 0.17
Chronic obstructive pulmonary disease 2（3%） 3（6%） 0.86 Renal insufficiency（Creatinine＞1.5 mg/dl） 11（18%） 6（11%） 0.33
Atrial fibrilation 6（10%） 5（9%） 0.96
Cerebrovascular disease 25（40%） 18（34%） 0.48
Peripheral vascular disease 8（13%） 8（15%） 0.74
Aneurysm 8（13%） 6（11%） 0.80
Fractional shortening＜25% 6（10%） 5（9%） 0.96
Acute myocardial infarction 13（21%） 6（11%） 0.17
Prior cardiac surgery 1（2%） 1（2%） 0.55
Intraaortic balloon pumping8（13%） 6（11%） 0.80
Table 2 Operative data EVH group
（n＝62） OVH group（n＝53） p-Value
Conventional CABG 44（71%） 38（72%） 0.93
Off-pump CABG 18（29%） 15（28%） 0.93
Operative time（min） 299±76 288±74 0.42
Cardiopulmonary bypass time（min） 125±41 116±38 0.30
Cross-clamp time（min） 85±28 76±26 0.15
Emergent/Urgent 8（13%） 8（15%） 0.74
静脈採取法 静脈採取は術者 A，B の 2 人により行った．術者 A，B のこれまでの手術経験数は OVH に関してはともに 50 例 以上であったのに対し，EVH の手術経験数は他施設での 経験を含め，術者 A が 80 例，術者 B が 3 例であった． EVH を行う症例は術前に静脈エコーを施行し，SV の走 行・分枝を確認した．グラフトとして使用可能であれば， 膝関節上の大腿内側にて SV の走行に沿ってマーキングを 行った．EVH は全例 Vasoview 7 system®（Guidant Inc.） を用いて左右どちらかの大腿部より採取し，基本的に大腿 部全長を採取するようにした．まず，マーキングした部位 に沿って約 2 cm の皮膚切開をおき，SV を露出しポート を挿入した．つづいて，ポートより CO2ガスを送気し （流量 4 l/min，圧 12 mmHg），ディセクションチップを装 着した 7 mm のエンドスコープを用いて SV を剝離した． 剝離の後，シザーを用いて静脈分枝の処理を行い，分枝の 処理が終了したら中枢側の大腿部皮膚より内視鏡下に SV が結紮できることを確認しながら針を刺入し結紮した．最 後に中枢側の SV を切離し，SVG を採取した．採取した静 脈の枝は熱焼却処理のみであり，採取後にクリップにて結 紮処理を追加し，枝抜け部位がある場合には 7-0 polypro-pylene 糸を用いて修復した．膝上部の閉創は採取直後に 閉創すると皮下トンネル内に血液の貯留が生じる可能性が あるため手術終了直前まで開創したままとし，十分に血液 を排液した後に閉創した．その後，採取部位を弾性包帯に て約 3 日間圧迫し，大腿部の結紮糸は術 3 日目に抜糸を行 った．OVH は大腿または下腿より直視下に採取し，大腿 部から採取するさいには基本的に skin-bridging technique にて行った．OVH の閉創はグラフト吻合前に終了し，大 腿部の皮下脂肪織が多い患者では閉創時に持続吸引皮下ド レーンを留置した． 結 果 EVH による静脈採取 62 例のうち，術者 A が 41 例に， 術者 B が 21 例に施行した．EVH による平均採取時間は 26.0±8.1（15〜50）分で，修復を要する枝抜け本数は 0.34 ±0.59（0〜2）本であった．術者 A の採取時間は 23.4 ±5.5（15〜39）分，修復を要する枝抜け本数は 0.17±0.44 （0〜2）本で，術者 B の採取時間は 31.0±10.0（15〜50） 分，修復を要する枝抜け本数は 0.67±0.73（0〜2）本であ った．採取時間，修復を要する枝抜け本数ともに術者 A のほうが術者 B に比べて有意に少なかった（p＜0.01）．術 者 B の採取時間を Fig. 1 に示す．採取時間は当初は 40〜 50 分程度要していたものが，10 例ほど経験した頃から 20〜30 分にまで短縮していた．実際，術者 B の早期 11 例 と後期 10 例を比較したところ，早期採取時間は 37.3±9.1 分，早期枝ぬけ本数は 0.91±0.83 本であったのに対し，後 期採取時間は 24.0±5.2 分（p＜0.001），後期枝ぬけ本数は 0.20±0.42 本（p＝0.025）と有意に改善していた（Fig. 2）． 退院前に SVG 吻合部，全 109 カ所のグラフト開存性の評 価を行ったところ，5 カ所が閉塞しており，開存率は 95.4%（104/109）で あ っ た．ま た，創 部 合 併 症 は 1 例 （1.6%）に皮下血腫を認めたが，その他の症例ではみられ なかった．術後の離床までの期間は 2.5±1.3 日であり，創 部痛に関しても皮下血腫を形成した症例を除いて離床に影 響がでる程度のものは認めなかった．同時期に行った OVH 群とグラフト開存率，離床までの期間，創部合併症 について比較検討を行った．OVH 群では SVG 吻合部，全
Fig. 1 EVH time by novice harvester
Fig. 2 Comparative datas of EVH time and number of ostial branch tear between early 1-11 case and late 12-21 case by novice harvester
Table 3 Number of CABG anstomoses
EVH group OVH group No. of total anastomoses 211 180
No. of SVG anastomoses 109 100
LAD/Diagonal branch 7（6%） 9（9%）
LCX 53（49%） 44（44%）
RCA 49（45%） 47（47%）
LAD, left anterior descendingcoronary artery ; LCX, left circum-flex coronary artery ; RCA, right coronary artery.
100 カ所のうち 8 カ所が閉塞しており，開存率は 92% （92/100）で，グラフト開存率において EVH 群と OVH 群 の間に有意差は認められなかった（p＝0.24）．また，離床 期間においても OVH 群は 2.3±1.5 日であり EVH 群との 有意差は認められなかった（p＝0.31）．しかし，創部合併 症においては OVH 群では，創部感染 3 例，リンパ漏 3 例，皮下血腫 1 例の計 7 例（13.2%）認め，EVH 群と比べ て有意に多かった（p＝0.038）（Table 4）． 考 察 EVH は以前より米国をはじめとする海外にて普及して いたが，本邦でも 2003 年 11 月より使用可能になって以 来，近年の手術低侵襲化の流れもあり広く普及してきた． 現在，本邦で使用可能な EVH 機器としては Vasoview® （Guidant Inc., USA）と VirtuoSaph®（Terumo Inc., Tokyo,
Japan）があるが，ともに多くの施設で使用されておりそ の報告も散見される4, 5)．EVH が広く普及した背景には， その利点である①創の美容面，②創合併症の少なさがあげ ら れ る1)．従 来 の 直 視 下 開 創 静 脈 採 取 法 で は，skin-bridging technique を用いたとしても，その皮膚切開長は 大きく，また術後に皮下血腫やリンパ漏，感染といった創 部合併症に悩まされることがしばしばあった．実際，An-dreasen ら6)によれば OVH で採取した際，27% に創部合併 症を認めたとの報告もある．EVH では皮膚切開は送気 ポートが挿入できる約 2 cm 程度でよく，当院の方法では SV 中枢側の処理にも皮膚切開を必要としないため創は膝 上部のみとなる．もちろん皮下には剝離したスペースが存 在し，感染や血腫などの合併症を引き起こす可能性はある ため，膝上部の創閉鎖は手術終了前まで行わず十分に皮下 トンネル内に貯留した血液などを排出した後に行うことと し，最後に弾性包帯にて圧迫するようにしている．同方法 にて 1 例に軽度の皮下血腫は認めたものの，その他の合併 症は認めなかった．また，創部痛も OVH と比較して少な いと思われるが離床までの期間において EVH 群と OVH 群に差は認めなかった． 本研究では EVH での早期グラフト開存率は 95.4% であ った．これは，Perrault ら7)の 84.4% の報告と遜色のない 結果であり，OVH と比較して開存率に有意差は認めず良 好であった．しかし，中・長期におけるグラフト開存率や 心血管イベント発生率は OVH と差がないという報告8〜10) と，OVH と比べ不良であるという報告3, 11, 12)もあり，その 評価はまだ定まっていないのが現状である．Rousou ら2) は EVH 時の静脈の牽引や分枝の熱処理，CO2送気が静脈 内膜に障害を引き起こす可能性があり，それが OVH に比 べグラフトの開存率が低い理由ではないかと報告してい る．実際，静脈採取後に剝離による静脈外膜の損傷や牽引 による枝抜け，静脈本幹と近接した分枝処理が確認できる こともあり，この点は十分に注意を払って行う必要がある と思われる． EVH は OVH と比べ 2 次元のモニター下での操作やそ の特殊な器具を使用するため，手技習得にはある程度の時 間が必要である．われわれの施設では DVD 講習ならびに ドライラボでの研修を行った後，まず経験数の豊富な術者 とともに EVH を経験し，その後 EVH を単独で行うよう にしている．Matsuyama ら4)の報告によると，30 例程度 の EVH 経験で採取時間は 30 分程度に安定してくるとさ れ，また，Fujii ら5)の報告では 10 例程度の経験で採取時 間の短縮と安定がみられている．当院でも経験の少ない術 者 B が同手技を施行した際，当初，採取時間は 40〜50 分 程度の時間を要しており引き抜き枝損傷数も多かったが， 10 例程度の手術経験をすると採取時間は 20〜30 分程度に 短縮し，採取時間の安定もみられた．また枝の引き抜き本 数も減少していた．Desai ら13)は EVH のグラフト成績は learningcurve によって影響をうけると報告しており，十 分な症例を経験していくことでこの点は解消できるのでは ないかと思われる．また，EVH は特殊な器具を使用する ためこれまでの心臓手術では経験しなかったような合併症 に遭遇する可能性がある．特に CO2を送気してワーキン グスペースを確保するため，その影響で皮下気腫や血中 CO2の上昇が認められることがある．自験例でも 3 例に Table 4 Postoperative data
EVH group OVH group p-Value
Duration of bed rest after operation（day） 2.5±1.3 2.3±1.5 0.31
SVG graft patency rate（%） 95.4% 92.0% 0.24
Total 109 100
Patent 104 92
Occlusion 5 8
Wound morbidity rate（%） 1.6% 13.2% ＜0.05
Infection 0 3
Hematoma 1 1
術中 End Tidal CO2の上昇が認められた．幸いそのことで 循環動態には影響はなかったものの，なかには CO2塞栓 を引き起こした症例も報告されており14)，十分な注意が必 要であるものと思われた． 当院では大腿部に対して EVH を行い静脈グラフトを採 取している．大腿部は一般的に皮下組織が十分あり，静脈 の剝離や分枝処理が容易なため EVH の際に好んで選択さ れる．しかし，なかには静脈径の大きい症例もあり冠動脈 との口径ミスマッチに悩まされることもある．Shah ら15) はグラフトの開存性において口径差の少ない下腿からの SV がグラフトとして適当であると報告しており，今後 EVH を下腿にまで適応させることが課題であると思われ る． 結 語 EVH による術後早期のグラフト開存率は OVH と比べ て有意差は認めず良好であった．また，創の美容面や合併 症の観点からも有用なものであった．手技経験による影響 や熱による静脈内膜障害，中・長期開存率の低下や心血管 イベントリスクの増加などの報告もあり今後検討していく 点も多いが，いっそう普及していくことが望まれる． 文 献
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