Parkinson 病の精神症状について

弘 前 医 学 35:3 50‑364,1 983

Pa r ki ns o n 病 の精神症状 について

｣̲.･

口

村 伊 保 子

抄録 Par ki ns on 病4 0 例の病歴学的研究に よ り,精神症状 を検討 した.3 4 例において, 経過 車に精神症状が み られた.20 例では抗 Par ki ns on ( 以下抗パ)剤投 与抑 こもみ られ,その症状は記憶 ･記銘力障害, 抑 うつ 状態,神経症状態,性格変化,幻覚 な どであ った.抗パ剤で治療 し経過観察 された2 4 例では全員に,せん妄, 痴呆,幻覚,妄想,抑 うつ,不安,焦燥,神経症状態,軽操状態,過食,性的行動異常, 多幸, 反社会的行 動 な どのいずれかがみ られた.

Par ki ns on病 の経過 中にみ られた上記精神症状 は次の 3 群に分け られた. すなわち, ( 1 )心理的要因に基 づいて生 じた神経症状態や抑 うつ状態な ど.( 2)痴呆, ( 3)抗パ剤 に よる中毒 性精神症状 である.

したが って,Par ki ns on 病患者の治療 に際 しては,心理的, 環境的因子を十分に考慮す る必要性があるこ とを述べた.

くわえて,痴呆 を伴 った 2 例 の剖検例を報告 し,Par ki ns on 病 の痴呆 の発生病理における大脳皮質病変の 役割について も呈示 した.

弘 前医学 3 5:3 5 0‑3 6 4,1 9 83 KEY W ORDS:Par ki nson' sdi s eas e p s yc hi a t r i c s y m

t o m s

ps ychogeni cf act or s

e me n t i a

PSYCHI ATRI CASPECTSI N PARKI NSON' SDI SEASE

I HOKO YosHI MURA

Abs t r ac t Ps yc hi at r i cs ympt omsi n4 0cas esofPar ki ns on' sdi s eas ewer eana l i z ed. Oft hepat i ent s , 85% had some ps yc hi at r i c s ympt oms i n t hei r cour s es . Bef or e t r eat mentwi t h ant i par ki nson' s dr ugs ,50% oft hepat i ent ss howed s uchs ympt omsasmemor ydi s t ur banc e,depr es s i ves t at e,ne u‑

r ot i cst at e,c hangeofper sonal i t y,orhal l uc i nat i on. On t heot he rha nd,24pat i e nt st r eat edwi t h ant i par ki nson' sdr ugss howeddel i r i um,dement i a,depr es s i ves t at e,neur ot i cs t at e,hypomani cs t at e , anxi et y,agi t at i on,hyper phagi a,hyper s exualbehavi or ,r es t l es s nes s ,euphor i a,orant i soc i albehavi or .

Thos eps ychi at ri cs ympt omswer ec l as s i 丘ed i nt o3gr oups:

① ps yc hoge ni cdi s or der sduet ot heenvi r onme nt aldi Bi cul t i est he ywe r econf r ont e dwi t h.

@ deme nt i a

@ t oxi cs i dee f f ectofa nt i par ki ns on' sdr ugs .

Ther ef or e,ps yc hogeni c ande nvi r onment alf ac t or sar ever y i mpor t antt or egar d i n t het r e ‑ at me ntofPar ki ns oni an pat i ent s .

Twoaut ops y c as esofPar ki ns on' sdi s eas ewi t h dement i awer eaddi t i onal l y r e por t ed t oi ndi ‑ c at et hec er e br alcor t i c all es i onst hatpl ayedarol ei n t hepat hoge ne s i sofdement i a.

Hi r os akiMed.J. 35:3 50 ‑364,1 983

弘前大学医学部神経精神医学教室 ( 主任 鮭藤時治 郎教授)

昭和 58 年 4 月 1 5 日受付

°ept .ofNeur ops yc hi at r y,Hi r os akiUni v.Sch 1 . ofMed･( Di r ect or:Pr o f .T .SATO),Hi r os aki , Japa n

Rec ei vedf orpubl i c at i on,Apr i l 1 5,1 983

昭和 58年 9月 弘前医学 3 5 巻 3 号

は じ め に 1 )

CoTZI AS ら ( 1 9 6 8 年) に よ る Ldopa の 治療投与 が開始 されて以来 2 ) ,Pa r ki ns on 病 の 治療 には多 くの進歩が得 られ て き た. しか

3 )

し,その治療 中に ジスキネ ジーを主 とす る不 4 )

随意運動 , Onl 0f E現象, あるいは精 神 症 状 を呈す る こともあ り,また,長期投与 での抗 パ ーキ ンソン剤 ( 2 ) 以下抗パ剤 と略す) の効果 減退 もみ られ るな ど, 日常臨床 において治療 の限界 を 感 じ る こ と も少 な くな い. 特 に

5 ‑8 )

Pa r ki ns on 病 の精神症状 につ いては,その存 在が注 目され なが らも,抗パ剤 に よる副作用 と考 え られて処理 され る場合 が多 く,精神病 理学 的見地か らの研究や治療 は未 だ少ない よ

うにみ える.

著者 は今 回 ,Pa r ki ns on 病患者 の精神症状 とその精神症状惹 起因子 に関 して ,4 0 例 につ いて分析 し, 2 例 の吾l ｣ 検所見 を加 えて検討 し た.その結果 ,若干の知見 を得 たので ここに 報告す る.

1. 対 象 と 方 法

対象は過去 1 6 年 間 ( 1 9 6 6‑1 9 81 年) に弘前 大学 医学部附属病 院神経精神科 ( 以下当科 と 略す) を受診 した Pa r ki ns on 病 3 2 例 と ,1 9 81 年 に近隣 の関連病院 あるいは施設 に入院 して いた Pa r ki ns on 病 8 例 の計 4 0 例 で あ る, 男 性 2 4 例 ,女性 1 6 例で あ り ,Pa r ki ns on 病 の発 病年齢分布は 4 0 ‑6 9 歳が 8 5% を占め ,2 4‑3 9 歳の若年発症が 5 例 と ,7 3 歳の高年発症が 1 例 であ った.

大学病 院受診例 におけ る発症 か ら受診 まで の期 間は 3 カ月 〜1 2年 ( 平均 3 年 6 カ月)で,

9 ) 身体症状 は Ya hr の臨 床 的 症 度 分 類 ( 以下 Ya hr 分類 と略す) Ⅱ 〜 †に相 当 した. 受診 目的は,当科の性質上 , (1) 他科 か ら の 脳 波依頼, (2)他科か らの精神症状 の 確 認 と 治療 の依頼 , (3)患者 自らが精神 神 経 症 状 に悩 んでの受診 ,な どに大別 された ( 表 1).

他病院 ･施設入院例 の身体症状 は Ya hr 分

Pa r ki ns o n 病 の精神症状について 表 1 Pa r ki ns o n 病

受 診 目 的 ^{: 患者} r A

3 5 1

弘前大学 神経精神科

① 脳波 ･

④ 神経 ･精神症淡 他病院 ･施設 l 精神症状

症 例 数

2 1 9 1 1 ‑I :. 川 ･.

榊 墜 ‑ 11

888 矧 l

叫 ]

類 甘〜 Ⅴで,発症 か ら 2 カ月〜1 1 年 を経過 し てお り,いずれ も精神症状 が重症 で持続す る ために入院 した もので ある. したが って,冒 集 団 としての Pa r ki ns on 病 に偏 りが あ り, 精神症状 発現率が他 の報告例 よ りも高 くかつ 重症 と思 われ る.

これ ら 4 0 例 中,抗パ剤投与 の有無 にかかわ らず ,経過 中に明 らか な精神症状がみ られた のは 3 4 例 ( 8 5%) で あ った. まず ,4 0 例 を対 象に抗パ剤投与前 の精神症状 の有無 につ いて 検討 した.次 に,精神症状 が み られ た 3 4 例 中, 当科 で治療観 察 ( 1‑1 2 年) された 2 4 例 につ いて,抗パ 剤 投与 中の精神症状 を検討 し た. この うち 1例の剖検 を得, さ らに他病院 で死亡 し病歴学 的には不詳 な 1 例 を あ わ せ て, 2例 の神経病理学的所見か らの考察 を加 えた.

Ⅰ Ⅰ . 結 果 抗 パ剤投与前 の精神症状

抗パ剤 に よる治療前 ,身 体の不調が次第 に 顕化す る頃か ら ,4 0 例 中 2 0 例 になん らかの持 続性 の精神症状がみ られた.それ らは,記銘 力障害 ( 1 1例),神経症状態 (6 例),拘 うつ 状態 (6 例),性格 変化 (4 例),幻覚 (3 例) な どで あ り,患者 は病院 を転 々とし, 3 例は 祈祷師 を訪れ るに至 っていた.

この うち,記銘 力障害 は初期 には軽〜 中等 度 で,その後 の経過が追跡調査 された 6 例 で は全例 にせ ん妄状態 または 痴 呆 が 観 察 され た.

神 経症状 態 と診断 された 6 例 はすべ て中〜

高年 の女性 で,家庭 内で対人葛藤 が ある こと

3 5 2 吉 村

J . : i( ･ : . l 什 J ; I . F' ; ･ ･ : 晶 t ‑ ･ ∴

1 l女 ; r 6 5 雪 8年 鳩 嘉 だ慧 去習若い と言 われた 3 J可 6 0 : 8 ほ 需品 慧 雷管品票 ず る

Se pt e mbe T ,1 9 8 3 Hi r os a kiMe d. ∫ . 3 5( 3 )

表 2 抗 パ 剤 投 与 中 に み ら 抗 パ剤投与前

精 神 症 状 神経衰弱状態

抗 パ剤投与 中の精神症状

せ ん妄 ,抑 うつ, 自若企 図,痴

呆 , ^錯覚

不安状態‑

抑 うつ状態 パ レイ ドリア,幻 視 心気症 ,幻 聴 偽 幻覚 ,幻聴 ,独語,不眠 47 5 1祈祷 師に よる暗示

6 1可 5 2 . I l o tJ 良子 の結婚

女 68 J 7 1夫 の死 亡, レイ プ

11

8 3 男

11

神経衰 弱状 態 ,

体感幻覚

神経衰 弱状 態 体 感 幻 覚 , 抑 うつ, 自殺企 図,

拒 食, 痴 呆 ^,失禁

不安,焦燥 ,苦 悶,幻視,痴呆 体 感異常

神経豪弱状態 抑 うつ状態

神経衰 弱状態 ,L ‑ dopa･ DCI の 離脱症状 ( 抑 う つ)

妄想反応,抑 うつ 抑 うつ状態

抑 うつ状態

記銘力 障害

幻視,痴呆 ,せ ん妄 ,過食

l 抑 うつ･記銘 力障害

幻 視 , ^{易怒 ,脱抑 制,} 果 , 失 ^{禁 ,軽操}

易怒,興奮 ,痴呆 ,過食 ,多動 不眠 ,焦燥 ,希死念膚,易怒 , 嫉 妬妄想 ,関係念慮 ,痴呆

幻視,不眠 ,易怒

痴呆 ,性的行動異常,過食 ,脱 抑 制,失禁,軽操

記銘力 障害 i r 幻視,痴呆 ,せ ん妄

22 ;女

2 3 1男 !5 6 .l l

24 1 女 ■ i 6 ⁰ 6

記銘力 障害 記銘力 障害

記銘 力障害, 堕墜 変些̲

記銘力 障害

幻 視 ,パ レ イド リ ^{ア,せ ん妄 ,}

匝 墨 ^ー̲ 易 怒 , 興 奮 ^,鎧翼‑

神経衰 弱状態

⊆ せ ん妄,幻視,痴呆 体感異常 ,痴呆 ,せ ん妄 多幸,抑 うつ, 算力低下

痴呆 ,性 的行動異常 操 ,体感幻覚 ,失禁 せ ん妄,痴呆 ,過食

力障害 ,計

ya hr 分類 :臨床 的症 度分類 ( Ⅰ‑Ⅴ) ,病 歴期 間 の最終時 の障害度 を記 載

心 理 検 査 I .検査施行時は病 歴期 間 の最終時 とはか ぎらない. WAI S ( 言語性 IQ), 長谷川 ( 長谷川式

が示唆 され た .性格 的には,内向的,凡帳面, 神経質 ,勝気 とい う傾 向を もち,精神的柔軟 性 に欠け,被暗示性が高い者が多 く,身体 的 不調に固執 し,心気,抑 うつ ,不安 ,神経衰 弱状態 を呈 していた. これ らの症例 にはその 後抗パ剤 に関係 な く,反応性抑 うつ状態 ( 症

例 2)や,祈祷師に よる暗示 と関係 のある内 容 の幻聴 ( 症例 3) あ る い は 体 感 幻 覚 ( 症 例 4) を生 じた症例が あ った.上記 の 3 症例 の症状 は持続性 で,症例 4 で は a ma nt a di ne

･HCl 投与後 に拒食 , 自若企 図がみ られた .

症例 1 は医師になお らない と言 わ れ た こ と

昭和 5 8年 9 月 弘前 医学 35 巻 3 号

れ た 精 神 症 状

Pa r ki ns o n 病 の精神症状 について 35 3

合 併 身 体 症 状

右 両 両

高血圧 ,腔 反射冗 進 神経 因性膜朕

Ⅲ l記 名力 8. 2

高 血圧 ジスキネ ジ‑

弓高血圧,冠不全 I

と腺 反射冗 進 l

記 名力 5. 3 長谷 川 7. 5 順 唱 3 長谷 川 2

簡易的精 神機能評価 ス ケール),記銘力 ( 順 唱),数 のj r P 昌 ( 柿 ).

辛,せ ん妄状態にな った ことを苦 に し,予期 不安 と家庭 内孤立 のために何度 も自殺 を企 図 した.症例 5,6 は身体症状 の軽減 につ れて, 一時的に小康状態 を得 たが,長期経過 の中で 時 々神経症状 態 に陥 っていた.

抑 うつ状 態 を呈 した 6 例 ( 女性 3 ,男性 3)

の抑 うつ症状 の特徴 は,抑 うつ気分の他 に不

安,焦燥,心気症状 がみ られたが,精神運動

制止 や 自責傾向はめだたず,妄想 的 とな る症

例 もあ った.症状 の 日内変動 はみ られ なか っ

た. この抑 うつ症状 の重症度 は Pa r ki ns on 症

状 の重症度 とは関係 な く,全例が Ya hr 分類

3 5 4 吉 村

∬〜 n lの時期 に発症 していた. 6 例 中 4 例が 対象喪失,すなわち夫や子供 の死亡 とか職場 の解雇 な どの事件後 に顕化 し, 1 例 ではその 抑 うつ状態 は夫 の態度 に対 して反応的 に増悪 した と考 え られた. また, 6例 中 5例が家庭 内または社会的に孤立 していたか,一人暮 し の者 で あ り,その症状発生 の背景は了解可能 で,反応性 うつ病 または神経症性 うつ病 とみ な し得 る もので あ った.

幻覚 は 3 例でみ られ たが, 1 例 は両眼失明 者 に認め られた体感異常 ( 心臓,腸 ,葦丸な どの臓器か ら全身 に しびれが拡が ってい くと い うもの) であ った.

2 伊掴ま前述 した ごと く,祈祷師に暗示 を受 けた後 に発症 した体感異常 ( 頭か ら虫がで る.

蛇がつ いて頭や腹 をか きまわす な どとい うも の) と幻聴 ( 病気 をなお して もらえ とい う神 の声) で あ り, これ らは抗 パ剤 と向精神薬 に よる治療 中 も持続 した.

性格変化 として家族が 訴 え た もの は, 短 気,気分易変 で あ り,すべ ての症例が60 歳以 上 であ った.

抗パ剤投与中 にみ られた精神症状 ( 表 2) 24 例 において抗バ剤投与 中に精神症状がみ られたが,治療 開始か ら精神症状発現 までの 期 間は数 日か ら6 年 と多様 であ った. この中 には投与 前にみ られた症状 が遷延 した もの, 変化 した もの,または新たに出現 した ものが 含 まれ ていた.

精神症状 は,意識障害 を伴 うもの (1群) と意識障害 を伴わ ない もの (≠群) に大 別 さ れ た. 1群 は大多数が急性 精 神 病 の 形 を と り,せ ん妄状態 を呈 した. Ⅰ群 は,幻覚,妄 想,痴呆 ,抑 うつ,不安,焦燥,不眠,性 的 行動異常,脱抑制,軽繰 ,多幸,過食,反社 会 的行動 ,人格障害 な どであ り,大部分は慢 性持続性 に,一部は抗パ剤が過量授与 された 時 のみに認め られた. これ らの症状 は単独 に 出現 す るのではな く,い くつ かの症状 が重複

してみ られた.

以下 ,各症状 につ いて詳述す る.

Se pt e mbe r ,1 9 8 3 Hi r os a kiMe d.J .3 5( 3 )

Ⅰ群 :せん妄状態 を呈 した症例群 (8 例) の精神症状

主 として夜間せ ん妄 の形 を とった. まず, 落着 きが な く不眠が ち とな り,幻視,錯覚が 活発 とな り幻聴 を体験 す る場合 もあ った. さ らに進む と,嫉妬,被害 ,迫害 な どの妄想 を もつ に至 り,運動不穏 は 著 明 と な り, 俳 梱 し,両便失禁 を呈 した例 もあ った.

せ ん妄発現時 年 齢 は60‑74 歳で,Pa r ki n‑

s on病発症 か ら第 1 回せ ん妄 までの期 間は 1

‑1 4 年 と多様で あ った.全例 にせ ん妄発症以 前 か ら記憶 ･記銘力障害がみ られ,せ ん妄発 現 とは別に意識障害 を伴わない幻視の体験 を もつ ものが 4 例 あ った ( 症例 8,1 6,1 8, 20) . 8 例の身体症状 はいずれ も Ya hr 分類 皿‑ Ⅳ であ った.その うち 6 例 が入院 中に生 じ,忠 性精神病 の型 を とった.他 の 1 例 ( 症例1 8) は幻視,錯視が慢性 にみ られ,外来治療 中に 拝 聞性 に症状 が出没 した.残 りの 1例 ( 症例 24)は外来治療 中に精神症状 が発現 したため 入院 し,抗パ剤 を中止す ることに よって軽快

した.

入 院 中にせ ん妄がみ られた上記 6 例 中, 5 例 では入院早期 (4‑ 7日) にせん妄が出現

し,Ldopaの 減 量 , ま た は amant adi ne･

HCl の投与 中止 あるいは退院に よ って 精 神 症状 は消過 した.残 る 1 例 ( 症例2 0) では不 安 ･焦燥感 のために, 自ら常用 量 の 倍 の L‑

dopa4, 500mg/ / 日を 1日間服 用 した 後 に せ ん妄が生 じた. この例 では,抗パ

の中止 に もかかわ らず症状 は 2 カ月半持続 し,各種 向 精神 薬 で も難 治 で あ り, 軽 快 した 時 に は Par ki ns on症状 の増悪 と高度 の痴呆 を残 して いた. また,全例 にせ ん妄時 の健忘がみ られ たが,軽症者 においてのみ一部の記憶が保 た れていた.

せ ん妄発現時 に授与 されていた抗パ剤 は, 4 例 が 抗 コ リ ン 剤 ,amant a di ne ･HC 1200‑.

300mgお よ び Ldopa ( 750‑1, 200mg , 1

例は 4, 500mg) の三者併用,2 例が amant a ‑

di ne ･HC 120 0 mg と L‑ dopa ( 1, 50 0 mg ,

昭和 5 8年 9 月 弘前医学 3 5 巻 3 号

DCI 合剤 750mg) , 1 例が t r i he xyphe ni dy1 6mg , 1 例は不明で あった.

Ⅰ Ⅰ群 :意識障害 を伴 わない症例 の精神症状 幻覚.幻視が主で あ り ,1 2 例が これを体験 していたが,その中の 6 例で一過性 に意識障 害がみ られた ことが あった ( 前述).意識障害 を伴わない場合 の幻視の初期 あるいは軽症時 には,要素的な幻視を訴 える場合が多 く,糸 屑,蜘妹 の巣状 な どの幾何学的模様がみ られ た り,閉眠時 に赤や青の色彩 を帯びた不鮮明 な形状が一過性 に出現す るもの もあった. こ れ ら幻視は Ldopa の投与開始や増量時に好 発 したが,その投与量 には 必 ず し も関 係 せ ず,少量投与 を受けた例 に もみ られた ( 症例 1 3, 1 4) . さらに幻視が重症 にな ると複合幻覚 とな った.す なわち,夕暮れ になる と小 さい 良,犬 ,人形 な どが現われて動 きまわ るとい うものであ った.初期 には この幻視に対 して 批判力を持 ってい るが,慢性 になるにつれて パ レイ ドリアや錯視 も加わ り,異常体験 に対 す る批判力 も失なわれ,せ ん妄状態 を経験す る者 もいた ( 症例 1 8).

体感異常は次 の 4 例 にみ られた.それ らは 抗パ剤投与前 に祈祷師に暗示を受けた後 に生 じた もの ( 症例 4. 治療後 も症状 は持続 して い る),投与 中に一過性 に体がふ くれ あ が る と訴 えた もの ( 症例 5 , 21 ) , お よ び Ldopa を服用 させ ると ｢頭に釘が さ さ って 流 血 す る.頭の中に ガス が で て きた｣ と訴 え, L dopa の中止 に よって この異常体感が 消 失 し た 1 例 ( 症例 23) であった.

せ ん妄時以夕日こ幻聴がみ られたのは症例 3 のみであった.

妄 想.内向的性格 の女性 2 症 例 に み られ た ( 症例 7 ,1 2). 内容は嫉妬妄想や関係念慮 であった.両者 の夫の態度は妻 に対 して冷淡 で あ り,症例 1 2 は家庭内で孤立 した結果,柄 院や施設 を転 々 としていた.妄想 の発症年齢 は 4 2 歳 と 6 0 歳で,症状は持続性で あった.

抑 うつ状態. 6 例で抑 うつ気分が強 く, 1 例 のみ抗 コ リン剤投与 中にやや多幸 になるこ

Pa r ki ns o n 病の精神症状について 3 5 5 とが あった.抑 うつ症状 の特徴は,前記 した 抗パ剤投与前 にみ られた もの とほほ同様であ った.抗パ剤投与前 に抑 うつ状態 を呈 した 6 例 の うち,抗パ剤投与後 も追跡調査 されたの は 4 例で,いずれ も症状 は持続性であったが その中で も 2 例 ( 症例 7,9) で抑 うつ 症 状 が強 く,他の 2 例 は幻視,痴呆 な どの他 の精 神症状 におおわれて抑 うつ性がめだたな くな る傾向がみ られた. また,初期に神経症状態 と診断 されていた 2 例 ( 症例 1,4) は 自殺 企 図を くりか えした.症例 6 では感 冒時に抗 パ剤 を休薬 し, 1 週 間後 に離脱症状 と考 えら れ る神経症状 ( 特 に振戦) の悪化に伴 って, 不安 ･焦燥感の著 明な抑 うつ状態を呈 し,抗 パ剤投与 に よって身体症状の軽快 とともに精 神症状 は消失 した.

痴呆. Pa r ki ns on 病 の経過 につれて,進行 性 の記憶 ･記銘力障害,思 考 ･判 断 力 の 低 下,状況把握困難 な どを指摘 された者が多か った.抗パ剤投与前 に記銘力障害 を訴 えた 1 1 例 中 6 例が追跡調査 されたが,抗パ剤投与 に よって記銘力障害が軽快 した 者 は い な か っ た. また,経過観察 された 24 例 中 1 4 例 ( 5 6, 6

%) に軽‑重度 の知的水準の低下が認め られ た. それ らの 症 例 の 心 理 学 的 検 査 に は, WAI S ,鈴木 ビネ一,記銘力 テス 上 長谷川 式簡易的精神機能評価 スケ ール が 用 い られ た.

痴呆があるとみ られた 症 例 は, 4 0 歳 以 下 (1 例) ,4 0‑59 歳 (4 例), 6 0 歳 以 上 (9

ユ 0 )

刺)であ り,痴呆 の重症分類では軽症 6 ,中 等症 4 ,重症 4 例 であった. この重症例 の中 には ,24 歳で発症 し10年後の鈴木 ビネ‑知能 テス tで I Q 3 0 ( 身体症状が最 も良い時間帯 に,時間因子 を無視 した方法で検査 を施行 し た) とい う値 を示 した 若 年 性 Pa r ki ns on 病 の 1 例 ( 症例 1 5) が含 まれてい る.

性格変化.多 くの症例で,多少 とも情動の

変化が強 く, よ り敏感 になるか あるいは鈍麻

化す る傾向が あ った. しか し,周囲の人か ら

特 に苦情がでた り,その他 に社会的問題 を生

35 6 吉 村

じた例 は定位脳手術 を受けた 3 例 のみで,共 通 した憤 向は易怒性 の変化であ った.

その他. 少数 の症例 にみ られた特異 な症状 として,過食 (5 例)が あ り,鴫下障害が著 明に もかかわ らず食物 を要求 した. これ らの 症例 ( 症例 8,1 0 ,ll ,1 5, 24)はすべて痴呆が み られ,抑制が欠如 していた. また, 4 例 に おいて Ldopaが過量 に授与 され ていて ( L dopa 3 , 00 0 mg,Ldopa･c ar bi dopa ( DC I ) 50 0 mg ,75 0 mg,1 . 50 0mg)その うち 2 例で は定位脳手術 を受けてい た. 残 りの 1例 で は,授与 され て い た Ldopa と t r i he xyphe ‑ ni dyl は少量 であ った. さらに, 性的行動異 常がみ られたのは 34 歳 と 67 歳 の痴呆男性 ( 症 例1 5, 23)で,女性 を追いかけた り抱 きつ い た りした. 67 歳 の例 では夜這いに入 り,追い か えされ る と 3 回にわた る放 火 を 試 み て い る. この 2症例 では,Ldopa投与 に よ っ て 軽快状態 となる傾向が認 め られた.

合併身体症状

24 例 中,高血圧症や低血圧症 で治療 を要 し たのは,おのおの 4 例であ った. ジスキネ ジ ーが認め られた者 は 5例 で,その うちの 2例 が ヒポ トニ ーを呈 した.L‑ dopa ･DCI1 , 5 00 mgが授与 され ていた者 ( 症例11 ) には,重 症 の ヒ ョレア様不随意運動 も加 わ っていた.

そのほか, 四肢 の鹿反射 克進 2例 ,著 明な 消化管 の 自律神経症状 2例 ,神経 困性勝朕 3 例 ,冠不全 1 例がみ られた.

検査所見

脳波 は精神症状が認め られた 3 4 例 中 2 0 例 で 検査 され, 5 例が正常範 囲 ,1 5 例が異常 と診 断 された. この異常例 中,1 1例が痴呆例 であ った. また,異常例 の中には初診時正常脳波 で あ ったが,数年 後に異常 を指摘 された者が 3 例 あ った.異常脳波 の共通所見 は全汎性 の 徐波化所見 と di s or gani z a t i onであ り, 加 え て,特 に前頭葉 または側頭葉領域 に限局性 の 徐波の増加 がみ られた例が 6 例 あ った.

Se pt e mbe r ,1 983 Hi r os a kiMe d. J . 35 ( 3)

CT スキ ャンは 9 例で施行 されたが, 4 例 では異常が な く, 4例 で軽度 の大脳 皮質萎縮 と側脳室 の拡大 , 1例で中等度 の皮質萎縮 と 側脳室お よび第三脳室 の拡大がみ られた.

定位脳手術例 について ( 症例1 0 ,ll ,1 2) 3 例 中, 2 例 は 1 年 間の間隔 をおいて両側 の t ha l amot omy を, 1例は右側 ( 劣位側) のみの t ha l a mot omyを受け, それぞれ術後 5,7,8 年 を経過 していた. 3 例 とも術後 に 増強 した中〜高度 の構音障害がみ られた.

術後 4‑ 5年 を経 て知的荒廃が明 らか とな り,症例1 1は軽愚 であ った ものが高度障害 と な り,他 の 2 例は比較的軽度 の痴呆 を呈 して いた. しか し,構音障害が強 く,意志伝達に 困難 を生 じる場合が 少な くなか った. 3 例 と も易恋的 な情動反応 を呈 しやす く,周囲の人 と協調で きず,人格面での 問 題 が そ の 社 会 的,家庭的孤立化 を促進 してい るよ うに見 え た.

剖検例 について

剖検例 Ⅰ ( 症例 8).73 歳 ,女性

6 8 歳時 に,天 の死亡お よび強姦 され る とい

う事故 を実機 として抑 うつ 状 態 に 陥 り, ま

た,些細 な ことに怯 えるよ うにな った. この

頃か ら,振戦,寡動,筋固綿が著 明 とな り,

Par ki ns on病が発症 した.当初,t r i he xyphe ‑

ni dy 16 mg,i mi pr ami n 3 0 mg ,脳代謝賦活剤

な どの投与 を受けていたが,数 カ月後 に某病

院に入院 した.入院 1週 間後 に特 に薬剤 の変

更 な しに,幻視,不安,不眠,夜 間せん妄 を

呈 して当科 を受診 した.痴呆 ,抑 うつ状態 を

伴 った Par ki ns on病 として,少量 の 鎮 静 剤

の投与 を受け,せ ん妄状態 は 軽 快 し退 院 し

た.死亡前 の 2‑ 3 年 間は Ldopa3, 0 0Omg ,

t r i he xypheni dy 16 mg,amant adi ne ･HC120 0

mg が授与 され た. 時 々, 幻 視 を 訴 え, 健

忘,過食 ,抑 うつ状態 な どが持続的にみ られ

ていたが,死亡数 日前か ら脱 力,噴下 困難の

増強 をみ,食事 中に呼吸困難 を呈 して死亡 し

昭和 5 8 年 9 月 弘前医学 35 巻 3 号

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Par ki ns on病の括神症状について 35 7

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図 1 剖 検 例 1,穿 海 鴨固 . アル ツノ＼イマ ‑神経 原線 維 変 化 を/ = J ' <す . ( Hol me s 染色. ×3 6 0)

図 2 剖検 例口,前頭葉前額断.皮質の萎縮が明瞭である. (KB染色)

た.

病理解剖 の結 果,食道 アカ ラジアのため, 食塊 が全般的 に拡張 した食道腔 を充満 して喉 頭部 を閉塞 したための窒息死 と判 明 した.脂 蓋 は 1, 2 00 g で,前頭葉 と側頭 葉 の 前 方 部 へ向 うは と明瞭 なび漫性 の大脳 皮質萎縮 がみ られた. これ らの部位 の大脳 皮質お よび淡蒼 球では,神経細胞 の数 は減 少 してお り,残存

す る ものの多 くは顕著 な消耗色素 の増加 を伴

い,明瞭 な萎縮 を呈 していた. また,Ammon

負,努海馬回に限 られ てはいたが,かな り多

数 の アル ツハ イマ ー原線維変化が観 察 され た

( 図 1) . 一方,視床 下部,無 名値 ,黒質,育

斑核 ,迷走神経背側核 ,脳幹網様体 の諸核 ,

交感神経節 では Lewy 小体 を伴 う神経細胞 の

変性 が明瞭 で あ り,脊髄 中間外側 角 も変性 し

Se pt e mber ,1 9 83 Hi r os a kiMe d ∫ . 35( 3)

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図 3 剖 検 例 H,阜前頭集皮質,奄側頭葉皮質.神経細胞内にみられた Lewy小体.

( HE染色, ×7 2 0)

ていた.

剖検例 Ⅰ Ⅰ 7 0 歳,男性

50 歳頃か ら Par k】 ns on病 として 治 療 を 受 けていた. また,死亡 の数年前 か ら痴 呆に気 づ かれ ていた.死亡 の 4 0 日前 よ り,発 熱,棉 下 困難 ,歩行不能 とな り意 識 障 害 もみ られ た.入院加療 に よ り嘩下困難 と意識障害は軽 快 したが ,嘩下性肺 炎の増 悪 の た め 死 亡 し た. この症例 では,精神症状 と治療 内容 の詳 細 が不 明なので,本研究 の対象症例 の 4 0 例 中 には含 めていない.

脳 重 は減少 し ( 1 ,1 0 0 g) , 大脳 皮質 はび漫 性 の萎縮性所 見 を示 し ( 図 2) ,神 経 細 胞 の 萎縮 ,脱 落 と Le wy 小体 を伴 う神 経細胞 変性 像が前頭葉 ,側頭葉 お よび島皮質 に認 め られ た ( 図 3) .黒質 と青舞核 では変性 が 最 も強 く, メラニ ン含有細 胞 は Le wy 小体 の形成 を 伴い,著 明な変性 を呈 していた.

同様 の変化は,視床下部 ,無 名質 ,迷走神 経背側核 ,その他 の脳幹網様体 の諸核 に認 め

られ た.

考 案

PARKI NSON は 著 書 H Es s a y ol l S haki ng pal s y l 'の中で ,s ha ki ngpal s yの末期 には軽 度 のせ ん妄や嘩眠 傾向 を呈 す る ことは あ って

l l ) ら,知覚 と知能 は侵 され ない と述べ た. しか し,その後 ,多 くの研 究 に よって,痴呆 その 他 の精神症状 を呈 す る Par ki ns on病 症 例 が

1 t l . i , ) 少な くない ことが 明 らか に され て きた. これ

ら精神症状 は抗パ剤 の副作用 で あ る と主張 す 7 , 1 4 ‑1 S )

る もの も多 いが,最 近では,Par ki ns on病本 来 の症状 としてみ られ る場合 も少なか らずあ って,モ ノア ミン系物 質 の代 謝障害 に よるで

6 , 1 q ) あろ うと考 え られ てい る.

ことに近年,新 しい抗 パ剤 や神経 伝達物質 の研究 ･開発 は著 し く進み,薬剤 に よる Par ‑ ki ns on病 の治療学 は大 きな進歩 を とげ て き た .しか し,それ だか らとい って,､ ､ 病 む人 ^〝 を理解 しよ うとす る努力が稀薄 にな ってほ な らない と信 ず る.

本研究 では,Par ki ns on病患者 の精神症状 につ いて個 々の症例 を詳細 に検 討 した.

初 めに述へ た よ うに,扱 った対象 には,精 神科 の治療 が求 め られ た とい う特徴が ある. 5 . 1 4 , 】 5】 8 ) したが って,精神 症状発現率 は他 の報 告 よ り も高 く 85% で あ り,その症状 も重篤 な者が多 い. いわば,内科 あ るいは神経 内科 的治療 か ら脱 落 した症例群 で あ り, この よ うな症例群 こそが Par ki ns on病 の臨床病理像 の 全 貌 を 示 す もの と考 え られ る.

個 J Qの症例 の観察 を通 して,明 らかにな っ

昭和 5 8 年 9 月 弘前 医学 35 巻 3 号

た Par ki ns on病患者 の精神症状発 現 に 関 与 す るで あろ う要 因を,以下 の( ら‑@ につ いて 検討 す る ことにす る.

①心理 的,環境的因子 について.

まず,心理 的,環境 的 因子 として重要 と考 え られ る ことは,患 者 は Par ki ns on病 に よ る運動障害 に よ り,長期 間身体的 に閉 じこめ

2 U ) られた状態 にあ り,一種 の感覚遮 断の状態 に ある と言 って よい患者 もい る で あ ろ う. ま た,初老期 ,老年期 に身体 的不 自由を強い ら れ る場合 の老人 の心性 も無視 で きない. この よ うな場合 の対象喪失,環境 の変化,家庭 的

･社会 的葛藤 あるいは孤 独は大 きな意味 を持 つ と言 わねは なるまい. なぜ な らは,環境 の 変化 に適応 で きずに,入院早期 にせ ん妄状態 を呈 した り, あるいは また,対象喪失,家庭 内緊張 ,孤独に よって抑 うつ状態や神経症状 態‑発展す る場合 が あるか らである.

従来,Par ki ns on病 に特徴的 な症状 として 1 2 , 2 1 )

抑 うつ性 と欲動 の障害が あげ られ て きた.特 にその抑 うつ性 に関 しては,モ ノア ミン系代 謝障害 の結果 として,発 症前期 に内向的,抑 t i , 1 9 ) うつ 的方 向への性格変化が生 ず るか, あるい

1 5 )

は Ldopa投与 の結果 として説 明 され てい る 2 2 ) ことが多い. しか し,SELBYは そ の 総 説 に おいて,身体的不 自由,活動範 囲の狭小 化 , 言語障害 な どの情況下 において, うつ病 の高 頻度 の発生 は驚 くに価 しない としてい る. ま た,精神病理学 的見地か ら, 2 こ り MOLLERI FAHR･

BUSCH はその病後歴研究例 にお け る 日内 生 活分析 の結果 ,脳疾患 の結果 として生 じるの ではな く,多 くの付随的事実 に基づ いて了解 され る反応性抑 うつ と考 え られ る とした.心

2 i )

身医学 的立場か らは,印克 ちが抗パ剤治療前 後 で不安指数 と抑 うつ指数 を検 索 し,治療前 か ら不安 ･抑 うつ状態 に陥 ってい る ものが多 く,Ldopa治療 中に も持続 し,治療 とは あ ま り関係 しない ことを指摘 してい る.一方 ,

1 2 )

MI NDHAM は感情障害 の治療 として,抗 うつ 剤 の効果が得 られ る ことを示 した.

本研究 において,その性格変化 として指摘

Pa r ki ns on病の精神症状について 359

され たのは,易怒,短気,気分変動 な どで あ り,抑 うつ性‑ と向 った変化ではなか った.

そ して,初期 に明 らか に性格変化 を指摘 され た症 例は,む しろ痴呆へ と移行 す る傾向 を示 した.一方 ,病初期 に神経症 あるいは抑 うつ 状態 を呈 した症例 の性格 は,若年時 よ り神経 質で あ り, この性格 を核 として身体症状 の発 現 と同期 して,家族 内葛藤 ,社会的孤立 ,喪 失体験 ,老齢へ の不安 ,適格 に診断 され ない ことの不満 のために医師や祈祷師 を転 々 とす る.そ して,神経症 あるいは反応性 うつ病 の 病像がで きあが り, そ の 後 の Pa r ki ns on病 治療 に も抗 して精神症状 の 持 続 あ る い は 悪 化,変遷 がみ られ た. なぜ な らば,患者 を と りま く付随因子 は決 して良い方へ と向 ってお らず,む しろ時 とともに身体症状 が悪化 し, この身体症状 の増悪が一方では心理 的に も増 悪因子 として作用す るよ うに な る か ら で あ る.抗パ剤投与前 に神経症状態 あるいは抑 う つ状態 を呈 した症例 の症状 は,む しろ複雑 , 重症化す る例が多 く, 自殺企 図 も2 例 にみ ら れ てい る. また, これ らの症例 は,被晴示性 が高 く,初期 に祈祷師 に よる暗示 を受けて幻 覚 を得た 2 症例 の症状 は向精神薬 に も抵抗性 を示 し,抗 パ 剤 に よって悪影響 を受け る よ う であ った.医師 の不用意 な言葉に よって抑 う つ傾 向を強 め る場合 もあ り,注意 を要 す る.

また,せ ん妄 を呈 した 8 例 中, 5 例が入 院 早期 に抗パ 剤 の大 きな変更 な しに意識障害 を 呈 した ことは,治療学 的にみ て重 要である.

この ことは,抗パ剤 のみが意識障害 の原 因 と 2 二 ) )

なるのではない ことを示 してい る.奥村 らは

3 2 例 の老年期せ ん妄状態例 を検討 した結果 ,

性格 的素 因,予備機能 の低下 ,心 因,身体 因

をあげてい る. これ らの因子 は Par ki ns on 病

患者 にお いて もあてはまる.Par ki ns on病 と

い う身体 的不 自由が あ り,加齢 と Par ki ns on

病 の脳変化 を併有 し,脳 お よび身体 の予備機

能 は著 し く低下 してい る と考 え られ る.それ

故 ,環境 の急変 には適応 Lが た く, また,入

院 自体が家族 か ら見離 された とい う阻害 ･失

3 6 0 吉 村

望感 を抱かせ るよ うにみ える.それ らの症例 の幻覚 ･妄想内容が,嫉妬,被害 ,迫害 に関 した もので多 くを 占め られ てい るの もその心 理 的裏づ け とい え よ う. したが って,家族か ら切 り離 して治療 す る場合 ,特 に注意が必要 で ある. また,意 識障害が生 じた場合,それ が長びげは長び くだけ痴呆 の程度 を増強 し, あるいは心理 的負担を感 じさせ る一 因 ともな る場合が ある.早急 に適切 かつ 十分 な処置 を 講 ず るべ き所 以 とい え よ う.

④Par ki r L S On 病 a] 有 の器 質的脳障害 特 に, Pa r ki ns on 病 固有 の症状 として,痴 呆 を生 じ得 るか どうかが あげ られ る.近年 の 文献例 に よる と,約 1 5‑3 0% の Pa r ki ns on 病 患者 に痴呆化がみ られ る と さ れ る こ とが 多

8 , 1 2 , 1 3 , 2 2 )

い.そ の 病 理 学 的 裏 づ け の 一 つ と し て, 2 6 )

HAKI M らが 34 例 の Pa r ki ns on 病剖検例 ( 1 9 例 に痴呆が認 め られていた)か ら,年齢相応 の対照脳 に比 して Pa r ki ns on 病脳 で は 脳 重 が少 な く, Par ki ns on 病 と し て の 所 見 の 他 に, アル ツノ､イマ ‑病的所 見が対照脳 よ り優 位に出現 していた ことを示 した. しか し,飯

2 7 )

塚 らも指摘 した よ うに ,Par ki ns on 病 では仮 面様顔貌 とその身体症状 ,言語障害 ,抑 うつ その他 の精神症状 や抗パ剤 の影響 のために, 正確 に知的水準 を測 りがたい側面を持つ.加 えて,脳動脈硬化症 やその他 の加齢脳変化 も 生 じてい る可能性が ある. したが って,その 判 断 に関 しては, きわめで隈重で な くてはな

らない.

今 回 の研究資料 におけ る痴呆 の判定 は,忠 者 の診察 に加 えて,家族や看護者か らの情報 もあわせ ,思考 ･判断力障害 ,見当識障害, 健忘や情動変化 の有無 ,行動 の変化 な どの主 に長期 間にわた る臨床症状 の推移か ら判断 さ れ た もので ある.補助 的に WAI S その他 の 知能検査 を行 った症例 もある.そ して,明 ら か に知 的荒廃 が認 め られ る場 合 に 痴 呆 と し た.結果 として ,24 例 中 1 4 例 に明 らか な荒廃 状態がみ られ た .60 歳以上 の一般人 口におけ る老 化性痴呆 の出現頻度 は 4% 前後 とされ て

Se pt e mbe r ,1 9 8 3 Hi r os a ki Me d.J .3 5( 3 ) 1 0 , 2 8 )

い るので, Pa r ki ns oI l病 の痴呆発生率 は明 ら かに高度 と言わ な くてはな らない.

対象例 1 4 例 中, 9 例 は 60 歳以上 で痴呆 を指 摘 で きたが, 5 例 は 60 歳以下 で あ った .6 0 才 以下 の場合 の 3 例が Pa r ki ns on 病 若 年 発 症 例 で,発症後 1 0年余 を経過 していた. 2 例 は 40 歳代 の発症 で,発症 5 年後 には痴呆 を指摘 され た.若年発症例 では,経過年数 を経 るに つ れて,特 に 6. ‑ 8 年後か ら知的障害が 目立 って くる傾 向がみ られ た .60 歳以降 の発症例 では,知的荒廃 の重 症 度 は Par ki ns on 病 の 経過年数や重症度 とは関係 し な い よ うで あ る. また,若年発症 の 3例 中 2例 が定位脳手 術 を受 けてい るので これか ら除外 して も ,24 歳発症例で, 1 0年後には I Q 3 0 と著 明 に 知 能が低下 していた .Ldopa が著効 し た この 症例 は経過 中に L‑ dopa を 1 年 間あま り休薬 した期 間が あ ったが,その間 も痴呆化 は進行 していた. したが って,痴呆化は加齢変化 あ るいは抗パ剤 の作用 のみに よる もの とは考 え に くい.それ故, Par ki ns on 病本来 の‑症候 として,痴呆が存在 しえる ことの証左 とな り える‑症例 といえ よ う.

これ ら痴呆 と判定 された症例 の特徴 は,多 少 とも人格障害 を伴 っていて,状況把握 の困 難,判断力や思考力の低下 ,記憶 ･記銘力障 害がみ られ た.重症例 では高度 の計算障害や 構成行為 の障害がみ られたが,概 して,失語

･失認 ･失行 な どの巣症状が前景 に出て こな い ことが特徴で あ った.

Par ki ns on 病 に比較 的高率 に痴呆がみ られ る以上 ,今後 の問題 として, なぜ痴呆化 を生 じるのか とい う問題 の解 明が必要かつ重要 と なるで あろ う.

2 6 ) 病理学的見地 か らみれば, HAKI M が Pa r ‑ ki ns on 病脳 に アル ツノ､イマ ー病 的 変 化 が 同 時 に生 じえる可能性 を示唆 した ことをすでに 述べ た. また,古典 的 Pa r ki ns on 病 の 所 見 のほかに,大脳皮質 に も Le wy / J ＼体 を 多 数 認め,加 えてアル ツハ イマ ー病 あるいは ピッ 2 9 ･ ‑ 3 2 )

ク病 的所見 を併せ もつ とい う報告が ある.

昭和 5 8年 9 月 弘前医学 3 5 巻 3 号

これ らの非定型初老期痴呆 あるいは非定型 Pa r ki ns on 病 の疾患 的位置づけは末だ確立 さ れ ていないが ,小 坂 ら は これ を De me nt i a ‑ Par ki ns oni s m Syndr ome ( DPS) と命 名 し, 古典 的 Par ki ns on 病 も含 めて, 3 3 ) " Lewy 小体 柄" として一括 で きる とした.一方 ,吉村 ら は,古典 的 Pa ki ns on 病 といわゆ る DPS と は ,Le wy 小体 の分布様式 か ら 3 群 に分類 し える とし, また これ らの 3 群 の間には直線 的 3 ‑ i ) 移行 が ない もの と考 え られ る と述べ てい る. 3 5 ) LI EBERMAN らは520例 の臨床例 を 分 析 した 結果 ,痴呆 を伴 う Pa r ki ns on 病 と痴 呆 を 伴 わ ない Pa r ki ns on 病 は異 な った疾 患 単 位 で ある と推測 してい る. しか し,本研究対象 の 4 0 症例か らは,痴呆 の有無 に よって 2 つ の疾 患単位に分 け る ことは困難で あ った.む しろ 直線的移行 を呈 した症例 あるいは中間的症例 とで もい うべ き事例が存在 したのである.チ なわち,症例 1 5 はその臨床像 と経過か ら,前 半は典型 的 な Par ki ns on 病像 を 呈 し, そ の 後 は経過 とともに高度 の痴呆 を呈す るに至 っ てい る. したが って,その病理像 を推測すれ ば,古典 的な脳 病 理 像 を 呈 す る Par ki ns on 病か ら,前記 の特殊 な病態へ と移行 した もの

と推測 され る. また,本研究 の 2 剖検例 の病 理所見か らみ る と, 2 例 とも前葉頭 と側頭葉 の神経細胞 の変性脱落がみ られ,剖検例 Ⅰで は年齢 に比 してやや高度 な 神 経 原 線 維 変 化 が,剖検例 止では大脳 皮質 に もか な りな量 の Lewy 小体 がみ られ た. したが って,療呆 を 呈 す る Pa r ki ns on 病 と呈 さない場 合 の 移 行 型 を想定す る立場 に立 ては, この 2 症例 と も それに近い状態 といえ よ う. この よ うな症例 が存在す る ことは ,Pa r ki ns on 病 の痴呆 の発 生病理 を考 える上で興味深 く,今後 の症例集 積 に よる新たな解 明が必要 である.

Par ki ns ol l病脳 では,黒質 ･線状体 系を主 とし,視床 ,視床下部,青斑核 ,無 名質,脂

3 6 , 3 7 ) 幹網様体 の諸核 も障害 され てい る. したが っ て, これ ら相互 間 あるいは大脳 皮質 との伝導 路 は機能不全 に陥 ってい る といえ よ う.それ

Pa r ki ns on 病 の精神症状について 3 6 1 故,古典 的 Pa r ki ns on 病 の変性病 変 の み に

よって も痴呆化 を呈 しえる もの と考 え られ る. しか し,上記剖検例 の 大 脳 病 変, あ る いは臨床例 の CT ス キ ャン上 の 大 脳 皮 質 萎 柿 ,脳波異常 な どか らも示唆 され るよ うに, Par ki ns on 病 の大脳病変 に関 しては今後 とも 十分 に注 目され るべ きで ある. この ことは, 従来やや もすれ ば ,Pa r ki ns on 病 の病理像 の 中で,痴呆 の問題が見逃 されて きただけに重 要 な課題 である と考 え られ る.

④加齢 ･退行性脳変化

無 論,症例 に よっては,上記 の痴 呆化 を促 進す る因子 として,血管性脳変 化や その他 の 老人性変化,抗パ剤が及 ぼす非可逆 的変化が 存在 す る場合 もあ りえるで あろ う. しか し, 多 くの場合 ,Par ki ns on 病脳 では病理組織学 的にみて動脈硬化性変化は軽 く,血管病巣 を 認め る ことは 少ない.それ故, これ らは環境 の刺激減弱 とい う要素 とともに,付加 的促進 因子 ではあ って も ,Pa r ki ns on 病 の痴呆 のす べ てを説 明す る因子 とはな りえない と考 え ら れ る.

④抗パ剤 の影響

次 に,抗パ剤が どの症状 に対 して どこ迄作 用 してい るのか を論ず る ことは非常に難か し い問題 とい える.一般に,抗 パ剤 の副作用 と しての精神症状 は約 1 0‑50%に発現 す る とい われ る. そ し て ,conf us i on,de l i r i um,del u‑

s i on,ha l l uc i na t i on,de pr es s i on,hypomani a ,

ove r ac t i vi t y , de me nt i a, r es t l es s l l e S S ,a gl t a ‑

t i on,pa r a noi d,hype 5 r , 1 s 5 e , 1 xua 6 , 1 8 , 3 lbe 8 ) havi or その

他 の症状 が あげ られ てい る. しか し, これ ら

のすべ てが抗パ剤 の作用 に よる もの と限 らな

い ことは,今 まで述べ て きた ことか らも十分

推察 され よ う.薬剤 に対す る感 受性 は個 々の

症例 で差が あ り,経過 の時期 において も異 な

ってい る. た とえは ,t r i he xypheni dy16mg

のみで意識障害 を呈 して も,その後 に他剤 を

併用 す る ことで意識障害 を示 さなか った症例

もある ( 症例 8). しか し,一般 に高 齢 者 ほ

ど意識障害 を生 じやす く,特 に多剤併用時や

3 6 2 吉 村

P a r k i n s o n 病 患 者 加 も /

脳の退行性 ･組織学的変化

↓

予備力の低下 → 新 たな環境への

抗パ剤

Se pt e mbe r ,1 9 8 3 Hi r os a kiMe d. ∫ . 3 5 ( 3)

〜

身体的 ･心理的 に閉 じ込 め られた状態

キ の ) [ 重富芸況

精神症状

図 4 Pa r ki ns on病の精神症状発現因子.

多量投与時 にその危険性が高い.副作用発現 のためには Par ki ns on病 あるいは そ れ に 併 発 す る脳障害が必要条件 と考 え られ る.器質 的脳障害 にお け る欲 動 障 害 や 脱 抑 制 が L dopaの過量に よって賦 活 され, また, 行 動 を容 易な らしめる ことに よって,過食 ,性的 行 動異常 あるいは社会的逸脱行 為に まで も及 ぶ よ うにみえる. この ことは,特 に前頭葉お よび側頭葉障害が脳波 あ る い は CT ス キ ャ ンで示唆 された症例 で認 め られ た. 身 体 的 には,抗バ 剤 の過量 に よっ て 一 時 的 あ る い は持続的 に ジスキネジーや ヒ ポ トニ ー を 生 じた,いわゆ る 3 9 , 4 0 ) l evodopa ps yc hos i s ‑ dys ki ne‑

s i acompl e xが 4 例 にみ られた. この場 合 の ps yc hos i sもすべ てを抗パ剤 の副作用 で 説 明 す るわけにはいか ない と考 える.

一方 ,Ldopa ･DCl を休薬 した場 合 の 反 応 として, 1週 間後 に著 明な全身のの振戦 を 主 とした Par l i i ns on病症状 の急 性 増 悪 と, 激 しい不安 ･焦燥 を呈 した事例が あ った ( 症 例 6).

何 らかの理 由で休薬す る場合 には,身体症

状 のみな らず精神症状 に もと くに留意 すべ き で あろ う.

以上 に述べた 4 つ の要 因は相互 に関連 しあ って働 き ( 図 4), そ の 結 果 ,Par ki ns on 病 の精神症状 が発現す る もの と考 え られ る.

そ してその精神症状 を大別す る と,( 1 ) 心理 的問題 を核 として生 じた神経症状態や抑 うつ 状態 な ど,( 2) 痴呆,( 3) 器質的脳障害 に抗パ剤 が作用 して発現 す る中毒性精神症状 ,に要約 され る.

それ故 , この三者が複雑 に相互 に関連 しあ って,Par ki ns on病 の精神 病理像が形成 され てい る と言 って よいで あろ う. この中で,早 期 の治療 を最 も必要 とされ なが ら もなお ざ り に され,以後 の治療 に困難 を生 じるよ うにな るのが( 1 ) の問題 で ある.

したが って,最後 に強調 したい点 は,Par ‑

ki ns on病 の治療 に際 して患者 と患 者 を と り

ま く生活環境 を よ く理解 し,心理学的要 因に

関 して も十分 に注意 を払 いなが ら長期治療 に

臨む ことの必要性 である.それ と同時 に,玩

パ剤 の投与量 は,可能 なか ぎ り必要最 少限度

昭和 5 8 年 9 月 弘前医学 35 巻 3 号

に とどめ てお くこ とが望 ま しい と考 え る.

なお ,定 位脳 手 術 施行 例 は 3 例 の み な の で , そ の長期 影響 につ い て論 じる こ とは 困難 で あ った . 3 例 とも Par ki nson 病 が 重 症 で あ り,手 術 の影響 を除 い て も種 々の精神 症 状 を呈 しえ る と考 え られ る か ら で あ る. し か し, 印象 としては ,非手術 例 とは異 な った重 症 の構 音 障害 が み られ ,情 動 反応 を呈 しや す く周 囲 の人 々か ら孤立 しやす い傾 向が うか が われた.

結 論

par ki nson 病 患者 40 例 中 34 例 にみ られ た精 神 症 状 を,抗 パ 剤投 与前 後 の個 々の症状 につ い て,症候 学 的 ,病歴 学 的 に検 討 した.

その結 果 ,精 神症状 発 現 には,抗 パ 剤 の副 作 用 あ るいは器 質 的脳 障害 に よる以 外 に,心 理 的 国子 も重 要 で あ る こ とが 明 ら か に な っ た . また, Par ki nson 病 にお け る痴 呆 発 生率 が比較 的高 い こ と,脳 障害 が高度 の場合 に は 少量 の抗 パ 剤 で も副作用 が 発 現 し や す い こ と ,60 歳以上 の場 合 に意 識 障 害 を 呈 し や す く, そ の際 に も心理 的 因子 が強 く作 用 す る場 合 が 少 な くない こ とが 明 らか とな った.

さ らに, Par ki nson 病 の痴 呆 発 生病 理 にお い て,大脳 皮質病 変 も無 視 で きない こ とを 2 例 の剖検 例 の所 見 か ら呈 示 した.

本論文の要旨を,第 3 0 回 日本神経学会東北地方会 ( 1 982 年 3 月1 7 日,仙台市)において発表 した.

稿を終えるにあた り,御指導を頂 きました弘前大 学神経精神医学教室佐藤時治郎教授,福島 裕助教 授,ならびに研究の機会を与えて下 さいました青森 県立さわらび園佐々木淳園長に御礼申しあげます.

また,研究に御協力を頂きました弘前精神病院桜 田 高院長,青森県立つ くしが 丘 病 院 後藤 昭院 長,西北中央病院敷島分院村本幸栄分院々長,大館 市立総合病院神経精神科林進科長に深謝 します.

文 献

1 )CoTZI AS,G. C . ,PAPAVASu･ O L ‑ ,P･S.and GELLENE ,R.: Modi f ic at i onofPar ki ns on‑

i s m, c hr oni ct r eat me ntwi t hLDOP A.

N.Eng l .∫ .Med. ,280:33 7‑ 34 5,1 969.

Par ki nson 病の精神症状について 3 63 2) 安藤一也 :抗パ ーキンソン剤. 脳神経 ,3 2:

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